儿童鼻窦炎的诊断专家讲座

儿童鼻窦炎诊疗与治疗杜卓儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第1页儿童鼻窦炎诊疗儿童鼻窦炎是儿童临床常见多发疾病，常继发于上呼吸道感染，虽与上呼吸道感染一样普遍，但未得到应用重视。儿童鼻窦炎不但可引发鼻塞、流涕和继发听力损害，而且能够造成儿童认知能力和学习能力下降，同时也可能继发下呼吸道重复感染及小儿鼾症等，严重影响患儿及其家庭生活质量。其病因及发病机制还未清楚，已经有文件和临床实践证实，儿童鼻窦炎常由急性呼吸道感染迁延所致，而且与儿童期天然免疫发育尚不完善相关。遗传原因，如天然免疫异常、先天性呼吸道纤毛结构异常等，一些取得性免疫功效障碍，腺样体或扁桃体肥大等在儿童鼻窦炎发病中也起一定作用。现在已经认识到感染不是鼻窦炎主要原因，临床随访发觉，儿童鼻窦炎有自愈倾向。儿童鼻窦炎不是一个孤立疾病，诊疗要树立全局观念。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第2页儿童鼻窦炎诊疗包含5个方面：1.确定是否存在鼻窦炎；2.确定急性、慢性；3.确定病因；4.确定病程分级；5.其它疾病确实诊：如糖尿病、支气管扩张、肿瘤等。儿童鼻窦炎常伴有腺样体肥大、变应性疾病、慢性中耳炎和哮喘等。临床医师还应结合儿童鼻窦发育特点以及一些少见原因：过敏、免疫缺点、囊性纤维化、原发性纤毛不动综合征（PCD），胃食管返流（GER）、阿司匹林耐受不良和HIV等，最终做出诊疗。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第3页急性和慢性鼻窦炎依据症状连续连续时间划分：1.急性：症状连续时间小于12周，症状能够完全缓解。2.慢性：鼻部症状连续超出12周，症状未完全缓解，甚至加重。急性鼻-鼻窦炎常被当成感冒，临床上有三种表现常提醒存在鼻窦炎：1).感冒连续10天以上；2).感冒比以前严重；3).感冒好转几天再次加重。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第4页儿童慢性鼻-鼻窦炎症状主要症状：鼻塞，黏性、脓性鼻涕。次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。诊疗以上述两种或以上为依据，主症必须具备其一。很多小儿无法准确叙述自己感受，应重视家长介绍，70%-100%患儿变现为鼻塞和张口呼吸，71%-80%患儿表现为流涕,50%-80%患儿表现为咳嗽，约40%-68%有耳部问题，如重复发作慢性化脓性中耳炎。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第5页症状1.鼻塞：患儿不会主诉鼻腔通气不好时，家长会发觉患儿张口呼吸，或气粗，或夜内睡眠打鼾。2.流涕：可为脓涕，或粘稠白色分泌物。如分泌物积聚在鼻腔，或在鼻腔结痂，可表现为鼻塞。3.咳嗽：主要是分泌物倒流，刺激下呼吸道引发，或因伴粘膜变态反应引发。4.听力下降：因鼻腔粘膜炎症累及咽鼓管咽口，或腺样体肥大，阻塞咽鼓管口，造成中耳负压，鼓膜内陷，或引发分泌性中耳炎，造成听力下降。5.行为改变：包含注意力下降，学习成绩下降，易烦躁，较小儿可表现为易激惹等。病史中，有时儿童可能仅表现为行为上表现，易被忽略。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第6页体征专科检验：包含前鼻镜检验、鼻内镜检验或采取纤维鼻咽喉镜检验。检验过程中需考虑儿童耐受性及依从性，防止不配合引发器械造成鼻腔损伤。检验内容主要关注点为5点：1.鼻腔粘膜状态：充血、肿胀或水肿，或粘膜干燥、出血等。2.鼻腔分泌物定位:分泌物性状、位置和量，有利于判断鼻窦炎严重程度或性质。3.鼻腔新生物：鼻腔是否有息肉或其它新生物，鼻腔后部是否伴有腺样体肥大；4.咽部检验：扁桃体是否增生肥大，或伴有感染，以及咽后壁是否伴增生淋巴组织或有分泌物自鼻咽部倒流至口咽等；5.耳部检验：鼓膜是否完整或内陷，或有穿孔等，伴发分泌性中耳炎鼓膜可呈内陷、橘黄色，有积液征。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第7页辅助检验1.鼻通气功效检验：经过检测鼻气道阻塞程度、详细狭窄部位来判断病情轻重，惯用鼻测压计和鼻声反射计。2.鼻腔自洁功效检验：检测鼻粘膜纤毛传输功效，排除纤毛功效障碍，惯用糖精试验。3.嗅觉功效检验：包含嗅瓶试验、嗅域检验及嗅觉诱发电位。4.皮肤过敏原皮试和血清特异性IgE检测：用于了解患者是否有过敏体质，明确病因是否与过敏相关。5.听力学检验：查听力水平及声阻抗。判断是否累及中耳。6.免疫功效检测:血清IgA,IgM,IgG,及IgG亚群,即IgG1-4亚型水平较低可能造成儿童难治性鼻窦炎。7.细菌学检验：普通不需要进行微生物学评定，该检验需要用于：1）感染较严重；2）急性感染药品治疗48-72小时后未见好转；3）免疫功效缺点；4）出现眶内、颅内并发症。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第8页影像学检验鼻窦炎发病2周内，在影像学检验上表现不显著，所以急性鼻-鼻窦炎发病2周内如无怀疑其它疾病，可直接治疗，观察病情发展，不需影像学检验。X线片检验不能准确定位鼻腔和鼻窦内病变部位，尤其是比较主要而且精细结构，如鼻道窦口复合体等部位，而且图像不够清楚，轻易造成误诊，所以，临床已少用。当前多使用鼻窦CT来了解鼻腔及鼻窦病变，明确是否存在粘膜炎症或骨结构异常等。使用CT对鼻窦炎病情严重程度进行分型（Lund-Mackey分级)在临床上已经作为一个基本评定方法进行使用，主要用于了解含有临床症状慢性鼻窦炎患者病情。但临床上经CT检验发觉约60%正常儿童存在鼻腔或鼻窦粘膜水肿表现，所以，CT不能用作诊疗慢性鼻窦炎金标准，应结合病史、临床表现、专科查体和必要辅助检验共同确定诊疗。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第9页判别诊疗1.先天性疾病：1）后鼻孔狭窄或单侧后鼻孔闭锁：约2/3为单侧，右侧常见，90%为骨性闭锁，临床表现为双侧或单侧鼻腔脓涕、鼻塞，多在婴幼儿期就诊经纤维内镜检验发觉。2）鼻腔脑膨出：多为单侧，阻塞鼻腔引发鼻塞、脓涕，影像学检验对发觉和判别该病非常主要。3）不动纤毛综合征：由呼吸道粘膜上皮纤毛动力蛋白臂缺失造成功效异常。能够是家族性，临床表现为鼻窦炎、内脏反位和支气管扩张，可伴不育。确诊需组织活检检验纤毛活动度和超微结构。2.创伤：1）鼻骨骨折：可出现鼻窦炎症状，经过问询病史和专科检验加以明确。2）鼻腔异物：多表现为单侧带有恶臭脓涕，易误诊为鼻窦炎，需进行纤维内镜详细检验加以判别。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第10页判别诊疗3.炎症：1）腺样体肥大：临床表现为双侧鼻塞、粘脓鼻涕、睡眠张口呼吸和打鼾，或伴有听力下降、硬腭高拱及鸟嘴征等腺样体面容等，鼻内镜及纤维内镜检验可确诊。2）上颌窦或蝶窦后鼻孔息肉：多单侧出现，表现为脓涕、鼻塞、咳嗽和头疼等，经过鼻内镜或CT检验检验加以判别。以上二者常伴发鼻窦炎，或为鼻窦炎之病因。4.肿瘤：1）鼻咽纤维血管瘤：多单侧，鼻塞、脓涕，鼻出血症状，鼻内镜或CT检验可见鼻腔内红色、表面光滑、质韧或较硬新生物，多源于翼腭窝，增强CT可见新生物血供非常丰富，周围骨质，尤其是翼突根内侧受压变形或吸收。2）鼻咽畸胎瘤、横纹肌肉瘤和淋巴瘤等：可有鼻塞、脓涕，经鼻内镜或CT检验可发觉新生物，或粘膜局部坏死性肉芽肿，可判别。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第11页儿童鼻窦炎治疗儿童鼻窦炎治疗策略是以药品治疗为主。治疗急性鼻窦炎，主要是快速毁灭鼻-鼻窦中细菌，预防迁延成慢性鼻窦炎及并发症发生。慢性鼻窦炎药品治疗目标是控制感染，改进通气和恢复鼻-鼻窦生理功效，抗感染，抗水肿为治疗儿童鼻窦炎关键步骤，还包含抗过敏、促进粘膜纤毛传输以及改变机体免疫缺点等方面。儿童鼻腔和鼻窦粘膜对炎症反应程度比成人显著，对适当药品治疗反应快速，常可收到良好效果。抗生素和局部类固醇激素可同时抗感染和变态反应，为当前治疗首选药品。小剂量、长疗程大环内酯类抗生素因为其抗感染作用在慢性鼻窦炎治疗中值得推荐。其它如鼻内用糖皮质激素、粘液促排剂、鼻腔冲洗、抗胃食管返流和中药治疗等当前也为大多数医生接收和推荐。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第12页药品治疗1.抗生素：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、厌氧菌、卡他莫拉菌是儿童急、慢性鼻窦炎主要致病菌。阿莫西林克拉维酸钾、头孢二代、三代临床应用广泛。慢性鼻窦炎应注意选择对β-内酰胺酶稳定药品，必要时可应用抗厌氧菌药品。急性鼻窦炎和复发性急性鼻窦炎普通使用2周，或是在脓性引流消退后继续用药1周。对于一些曾经屡次用抗生素治疗仍连续有症状慢性鼻窦炎患儿，最好在停用抗生素1周后借助鼻内镜取样做细菌培养和药敏试验，有利于抗生素选取。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第13页药品治疗2.大环内酯类：长久、低剂量大环内酯类抗生素在手术治疗效果不理想或不能以糖皮质激素治愈慢性鼻窦炎有很好疗效，在不一样研究中其有效率为60%-80%。其作用机制当前普遍认为多与抗菌作用关系不大而与其抗感染作用相关，包含两方面：直接作用于主要炎性细胞因子和炎性物质，降低一系列炎症细胞因子和炎性物质释放、活化和表示，由此抑制炎性病变发生和发展；破坏和抑制细菌生物膜生成。连续性脓性分泌物而细菌培养阴性、无变态反应和局部类固醇激素疗效差患者通常对大环内酯类治疗反应很好。用量为常规抗菌剂量1/2，疗程需连续12周以上。注意可能造成消化道菌群失调，需配合使用调整消化道菌群制剂。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第14页药品治疗3.糖皮质激素：1）鼻用糖皮质激素：为治疗一线用药，联合抗生素同时使用，可缩短病程和延长第二次发作周期。多项研究证实标准治疗剂量鼻用激素对儿童骨密度无显著影响，长久应用是安全。应采取能有效控制症状最小剂量，以晨起用药为宜。急性鼻窦炎治疗时间为4-8周，对慢性鼻窦炎治疗最少应维持3-6个月以上。临床上应用后效果差原因多为依从性差、使用不妥、药品不能充分抵达病变部位（鼻甲肥大、息肉、感染、结痂），对这类患者应给予详细咨询和指导。注意定时检验鼻腔，给患者示范正确喷雾技巧降低鼻中隔穿孔等并发症。2）雾化吸入糖皮质激素：适合用于鼻腔鼻窦粘膜急性炎症或较重水肿患者，吸入后能快速为粘膜吸收，减轻鼻腔粘膜水肿、渗出，有利于鼻腔通气和引流。3）全身用糖皮质激素：对于严重、复发性鼻息肉，合并严重哮喘、变应性鼻炎或阿司匹林不耐受者可短期口服糖皮质激素。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第15页药品治疗4.粘液促排剂：鼻粘液纤毛消除功效对确保鼻窦引流和排除鼻腔异物有显著作用，在鼻炎、鼻窦炎发病中有主要意义，慢性鼻窦炎一个最主要病理改变是纤毛运动功效损害。该类药品罕见胃部不适或过敏反应，使用安全，普通用药4周以上。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第16页药品治疗5.其它药品治疗：1）减充血剂：因可引发药品性鼻炎，不推荐使用。急性期鼻塞严重者可短时间（7天以内）低浓度使用，以利于通气和引流，以0.5%麻黄碱或盐酸羟甲唑啉为主，禁用萘甲唑啉。2）抗组胺药：是治疗变应性鼻炎一线用药。鼻用剂型疗效普通略好于口服剂型。3）白三烯受体拮抗剂：适于慢性鼻窦炎合并哮喘及变应性鼻炎者，可改进鼻腔通气情况，且有抗炎作用。4）抗胃食管返流药品:对于伴随有胃食管返流患儿采取抗反流治疗有利于儿童慢性鼻窦炎治疗，主要是抑酸剂和促动力剂，首选奥美拉唑和多潘立酮。5）中药治疗。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第17页药品治疗6.鼻腔冲洗：鼻腔冲洗含有机械去除作用，去除鼻腔粘膜表面病原微生物以及产生各类化学物质，从疾病起源上阻断疾病发生和发展。另外鼻腔冲洗还可降低胶体层粘液，稀化粘液，增加纤毛摆动频率，加紧粘液层向鼻咽部移动，提升粘膜纤毛摆动功效，减轻粘膜水肿。当前临床上有鼻腔灌洗、鼻腔喷洗和鼻腔雾化式冲洗器三种，其中雾化式鼻腔冲洗器儿童易于接收，依从性好，鼻腔盐水冲洗液以高渗盐水冲洗效果好些。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第18页药品治疗药品治疗是否有效，需进行系统评定，近期疗效评定时间为3个月，远期疗效评定时间为1年。评定方法采取主观评定和客观评定，包含症状评分、鼻内镜检验和鼻窦CT扫描；还可进行生活质量评定，考虑到儿童了解和表示能力，需综合考虑患儿和家长意见进行评定。经充分药品治疗后，症状无改进或改进不满意时，考虑药品治疗无效，方可采取辅助性手术方法。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第19页手术治疗文件中对儿童鼻窦炎是否需内镜手术仍存在疑问，但临床上确实存在许多患有慢性鼻窦炎儿童，有严重鼻窦炎症状，常规药品治疗并未取得满意疗效，生活质量受到严重影响，尤其是对儿童学习能力及身心发育产生比较大影响。因为鼻塞造成呼吸道通气障碍，还可引发其它疾病，包含睡眠呼吸暂停低通气障碍、听力下降及颌面部发育畸形等，在采取恰当药品治疗后仍无法缓解情况下，经过外科伎俩干预，解除鼻腔鼻窦通气引流阻塞状态，对缓解鼻窦炎症状，消除对邻近器官及全身其它系统源头性影响，将会起到非常主要作用。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第20页手术治疗针对儿童鼻窦炎手术，并非仅限于鼻窦，鉴于扁桃体及腺样体对鼻窦炎发病影响，儿童鼻窦炎手术方式或内容也存在一个阶梯选择，对伴有腺样体和（或）扁桃体肥大者，如药品治疗不缓解，首先应考虑切成腺样体或扁桃体，即阶段选择第一级，只有第一级治疗无效后，无扁桃体及腺样体肥大，或合并比较严重鼻窦病变，才考虑采取第二或第三级手术方式。儿童鼻窦炎的诊断专家讲座第21页儿童慢性鼻窦炎手术类型第一级扁桃体切除