抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展

抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第1页ESC指南更新：房颤自然进程和处理办法定位抗心律失常药品（ADDs）仍是房颤治疗主要伎俩抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第2页抗心律失常药品在房颤节律控制中研究进展PartI抗心律失常药品（ADDs）复律研究进展PartII抗心律失常药品（ADDs）维持窦律研究进展抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第3页抗心律失常药品复律应用概况多个小型临床研究证实一些Ic类及III类药能有效转复房颤，但仍缺乏大型临床研究证据药品复律较电复律简便，但成功率不如电复律，是不伴有血流动力学障碍房颤主要复律伎俩药品复律主要风险是ADDs毒性作用抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第4页节律控制中常见ADDs我国《心房颤动：当前认识和治疗提议》—用于复律ADDs：胺碘酮、普罗帕酮、多菲利特、伊布利特等用于维持窦律ADDs：胺碘酮、多菲利特、普罗帕酮、β受体阻滞剂、索他洛尔等抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第5页普罗帕酮在房颤复律中应用普罗帕酮

Ic类药品,转复律41%-91%适应范围：早期多个抚慰剂对照研究证实静脉注射普罗帕酮对于初发房颤有效，但对连续性房颤效果有限使用方法：2mg/kg，静脉注射，观察10min或口服450-600mg，口服转复时间：静注30min-2h；口服2-6h禁忌：器质性心脏病患者，心衰、严重肺部疾病抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第6页胺碘酮在房颤复律中应用胺碘酮静脉用药转复成功率为34%-69%；口服用药15%-40%合并器质性心脏病或心力衰竭时，胺碘酮复律相对安全胺碘酮心脏外不良反应多（甲功异常、肝功效损害、静脉炎等）抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第7页胺碘酮在房颤复律中应用静脉注射与口服胺碘酮房颤复律比较给药方式剂量转复时间成功率不良反应静脉注射3-7mg/kg，30-60min，静滴0.6-1.2g/d，改为口服，总量至6-10g后0.2-0.4g/d维持数天至数周34%-69%低血压、心动过缓、QT延长、消化道症状、便秘、静脉炎、扭转型室速（罕见）口服0.6-0.8g/d,总量至6-10g后改0.2-0.4g/d维持15%-40%静脉注射及口服胺碘酮，在复律成功率方面差异较大抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第8页胺碘酮多年来在欧美指南中地位稳定ESC指南中，静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤复律，证据等级为IAESC指南对此未作修改。ACCF/AHA/HRS房颤指南中对连续连续时间少于或超出7天房颤进行复律，可选取静脉或口服胺碘酮（IIaA）ACCF/AHA/HRS房颤指南对此未作修改抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第9页静脉胺碘酮在房颤中使用方法不论是转复还是控制室率，使用方法都是一样

——负荷量：5mg/kg，1小时给入

——维持量：50mg/小时用药至转复（或宣告失败）或室率控制在80-100次/分若需要，可接口服。抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第10页伊布利特在房颤复律中应用伊布利特III类药品适用范围：新近发作（数周内）房扑或房颤使用方法：静脉注射，1mg，等候10min，重复转复时间：普通在1h内禁忌：射血分数严重低下或心衰患者抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第11页

伊布利特心脏电生理作用伊布利特对心脏各部位作用比较对心房肌作用显著强于心室肌心房肌有效不应期延长90～110％心室肌有效不应期延长10～20%对房室结作用强于窦房结.

抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第12页

伊布利特心脏电生理作用伊布利特对预激综合征患者旁路水平影响旁路用药剂量用药前ERP用药后ERP显性旁路伊布利特2mgi.v275±40ms320±63ms隐匿旁路283±56ms345±82msCirculation,1996；94:1613～1621

抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第13页伊布利特临床应用中国教授共识共识1：1.房颤和房扑复律时首选（I，A）发作时间≤90天，房扑，54%～87%，房颤，31%～77%.2.疗效优于普罗卡因胺、普罗帕酮、索他洛尔，同时也防止了这些药品引发低血压，房扑转复率显著高于胺碘酮房颤复律疗效相当。3.房颤直流电复律前辅助用药，有效提升电转复律成功率和预防复律后房颤早期复发。4.对于心脏外科手术后发生房颤或房扑可作为药品复律首选药品。抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第14页伊布利特临床应用中国教授共识5.对血流动力学稳定房颤经旁路前传患者可使用伊布利特复律。6.伊布利特在老年患者（≧65岁）应用有很好安全性。7.可有效转复心力衰竭患者伴发房颤和房扑，但同时要亲密监测室性心律失常发生。8.可用于起搏器植入术中新发生房颤和房扑治疗.9.可用于心导管术中新发生房颤或房扑治疗，以及房颤导管消融术中和术后房颤复律。10.可试用于单形性房速、阵发性室上速、房颤消融术后房速，对室性心律失常应用有待探讨。抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第15页伊布利特临床研究进展在抚慰剂对照临床研究中，证实伊布利特能有效复律新近发作（数周内）房扑或房颤；但复律连续时间更长房颤，临床证据仍不充分ChiladakisJA等和Hongo等发觉伊布利特对普罗帕酮复律失败及Ic类ADDs（普罗帕酮和氟卡尼）复律后复发房颤可能有效多个研究发觉伊布利特复律可发生尖端扭转型室速ChiladakisJA,etal.JAmCollCardio.;44:864-8HongRH,etal.JAmCollCardio.;44:864-8抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第16页伊布利特造成尖端扭转型室速GowdaRM等发觉单独应用伊布利特，尖端扭转型室速（Tdp）发生率为4%，而且以女性多见两项伊布利特用于Ic类药品复律失败或复发临床研究中，Tdp发生率为1%，推测可能是Ic类药品抗心律失常作用所以，必须在有心电监护及心肺复苏设备情况下使用伊布利特复律，使用前常规检测血钾和血镁，使用后应最少连续心电监测4hChiladakisJA,etal.JAmCollCardiol.;44:864-8HongRH,etal.JAmCollCardiol.;44:864-8GowdaRM,etal.JAmCollCardiol.;95:219-22抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第17页伊布利特在房颤复律中应用我院利用伊布利特复律房颤一例患者女性，65岁，连续性房颤行射频消融术，术后房颤仍未转复，静注伊布利特复律。患者用1mg稀释成20ml静脉注射，在注射6min伊布利特后入0.6mg药时房颤复律，期间出现室性早搏多个及短阵室速一次，无需电除颤抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第18页12:52:45患者注射伊布利特12:57:29~12:57:32体表心电图统计到2种不同形态室性早搏抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第19页12:58:29（注射后6min）患者出现一次短阵室速（3个室性早搏组成）抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第20页12:58:46（注射后6min）心内电图清楚观察到患者从房颤心律转为窦性心律抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第21页连续监测患者心电情况4h，观察到患者基础节律为窦律，有房性早搏为下传及室性早搏，但未再观察到室速发生抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第22页维纳卡兰在房颤复律中应用维纳卡兰III类抗心律失常药品，含有高度心房选择性主要阻断心房特有Kv1.5通道，对其它多个通道有微弱阻滞效应动物试验表明，维纳卡兰主要电生理作用表现为降低心房传导速度，延长恢复时间，而不影响心室除极。当前已在欧洲上市，用于连续时间＜7d非外科术后房颤和连续时间＜3d外科术后房颤转复抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第23页维纳卡兰有效性临床研究进展研究设计患者数目房颤连续时间转复时间维纳卡兰VS.抚慰组或对照组对比CRAFT双盲、剂量研究、抚慰剂对照、二期临床试验563-72h61%vs.5%P<0.001ACTI双盲、抚慰剂对照、三期临床试验3363h-45d51.7%vs.4%P<0.001ACTII1603-72h及心血管外科手术后24h-7d47%vs.14%P<0.001ACTIII2653h-45d51.2%vs.3.6%P<0.001ACTIV非盲、四期临床试验1673h-45d50.9%AVRO双盲、对照、2323h-48h61%vs.5%P<0.001多个临床试验表明维纳卡兰能有效转复新近发作（一周内）房颤ACTIII、IV研究表明维纳卡兰对连续超出7天房颤无效抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第24页维纳卡兰安全性临床研究进展总体安全性：BuccellettiF等进行meta分析发觉，维纳卡兰比抚慰剂及胺碘酮更加快转复房颤，而且没有过高严重不良事件发生风险特殊人群安全性：Torp-Pedersen等对ACTⅠ-Ⅳ试验和Scene2研究数据分析后发觉缺血性心脏病病史并不影响维纳卡兰用药安全与药品联用安全性：ACTI-III研究中，76%维纳卡兰组患者同时应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛，还有24%只接收抗心律失常药品治疗，不良事件发生无显著性差异BuccellettiF,alet.JClinPharmaol,.Trop-Pederson,alet.IntJCadiol,.抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第25页维纳卡兰安全性临床研究进展ESC指南指出，维纳卡兰不应用于收缩压低于100mmHg、NYHAIII或IV级心衰、新近急性（<30天）冠脉综合症或严重动脉梗塞患者抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第26页维纳卡兰未来展望当前，维纳卡兰在多个临床研究中表现出良好有效性和安全性，是一个有希望新型ADD但维纳卡兰安全性及有效性临床证据仍比较局限，比如在亚洲人群中安全性及有效性问题尚不清楚，所以，仍需要更多临床研究深入证实。抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第27页多菲利特在房颤复律中应用III类药品

适用范围：能有效转复连续时间不足或超出1周房颤使用方法：口服，需依据肌酐去除率调整转复时间：普通在一周内美国指南多菲利特推荐口服剂量肌酐去除率（ml/min）剂量（mcgBID）＞6050040-6025020-40125＜20禁忌抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第28页ESC房颤指南新近发作房颤复律选择近期发作房颤血流动力学障碍无i.v.胺碘酮可电复律紧急复律患者或医师选择重度中度i.v.胺碘酮i.v.伊布利特维纳卡兰器质性心脏病电复律i.v.胺碘酮Pillinthepocket氟卡尼普罗帕酮i.v.氟卡尼伊布利特普罗帕酮维纳卡兰是否抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第29页抗心律失常药品在房颤节律控制中研究进展PartI抗心律失常药品（ADDs）复律研究进展PartII抗心律失常药品（ADDs）维持窦律研究进展抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第30页1、主要目标是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药品维持窦律效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只表达在降低房颤发作而非消除4、假如一个AAD无效能够选取另一个AAD5、药品致心律失常作用或心外副作用较常见6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效抗心律失常药品维持窦律标准ESC指南主要更新抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第31页ESC指南：药品维持窦律标准口服ADDs可用于复发房颤（阵发性或连续性）窦律维持长久应用ADDs维持窦律，安全性为首要考虑原因复律后口服ADDs短期疗法（4周）可能适合用于个别连续性房颤抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第32页维持窦律中常见ADDs我国《心房颤动：当前认识和治疗提议》—用于复律ADDs：胺碘酮、普罗帕酮、多菲利特、伊布利特等用于维持窦律ADDs：胺碘酮、多菲利特、普罗帕酮、β受体阻滞剂、索他洛尔等抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第33页用于维持窦律I、III类抗心律失常药品药品每日剂量不良反应适应症注意事项胺碘酮100-400mg肺纤维化、多发性神经病变、光敏感、消化道症状、肝毒性、甲状腺功效紊乱、眼并发症普通为二线用药，在左室肥大、心力衰竭、冠心病患者中作为首选心脏外副作用显著普罗帕酮300-900mg室速、心衰、房扑伴快速性心室率无或轻微器质性心脏病变器质性心脏病禁用多菲利特500-1000mg扭转型室性心动过速无或轻微器质性心脏病变、冠心病及心衰开始用药阶段应住院索他洛尔160-320mg扭转型室性心动过速、心衰、心动过缓、加重COPD或支气管痉挛无或轻微器质性心脏病变哮喘、心衰、肾衰及长QT防止使用抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第34页ESC指南维持窦性心律药品选择抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第35页胺碘酮是长久节律控制主要选择依据原发心脏疾病，以下药品均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（IA）。胺碘酮维持窦律疗效优于其它药品（IA），但因为其器官毒性，普通在其它药品治疗失败或禁忌时选取（IC）。NYHAIII-IV级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）NYHAII级心衰患者，应选择胺碘酮（IB）。抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第36页胺碘酮在心衰患者中应用严重(NYHAIII-IV级)或近期(4周内)不稳定心衰伴房颤患者，维持窦律抗心律失常药品仅限于胺碘酮（IC）胺碘酮是房颤药品复律或使电复律易化合理选择（IIaB）血流动力学不稳定急性心衰或低LVEF患者，推荐胺碘酮作为室率控制初始治疗（IB）抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第37页胺碘酮在特殊患者中应用静脉给予胺碘酮推荐用于减慢ACS患者房颤快速心室反应（IC）在含有术后房颤高危风险患者中，心脏术前应给予胺碘酮作为预防治疗（IIaA）胺碘酮应考虑用于肥厚型心脏病患者节律控制与窦律维持（IIaC）抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第38页ESC：胺碘酮在房颤窦律维持中选择

胺碘酮致室性心律失常作用低，适用范围最广，能用于伴有不一样程度器质性心脏病房颤患者因为其严重心脏外副作用，只有在其它ADD不能有效或不适用情况下作为维持窦律最终伎俩抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第39页Kathofer,etal.CardiovascDrugRev.;23:217-230.决奈达隆vs.胺碘酮决奈达隆CH3SO2HNO(CH2)3NOO(CH2)3CH3(CH2)3CH3胺碘酮O(CH2)2NOOCH2CH3CH2CH3(CH2)3CH3(CH2)3CH3II抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第40页决奈达隆vs.胺碘酮含有与胺碘酮相同结构，为多通道阻滞剂与胺碘酮相比无碘源性毒性维持窦律效果为中等抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第41页决奈达隆有效性临床研究进展研究人数患者剂量主要终点结果DAFNE199电复律后400mgb.i.d600mgb.i.d800mgb.i.d第一次房颤复发时间平均复发天数决奈达隆组vs.抚慰剂组：60vs.5.3(P=0.026)EURIDIS615阵发性或连续性房颤复律后400mgb.i.d第一次房颤复发时间平均复发天数决奈达隆组vs.抚慰剂组：96vs.41(P=0.01)ADONIS630阵发性或连续性房颤复律后400mgb.i.d第一次房颤复发时间平均复发天数决奈达隆组vs.抚慰剂组：158vs.59(P=0.002)决奈达隆能显著延长房颤复发时间抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第42页决奈达隆安全性临床研究进展研究入选人数入选患者剂量结果ATHENA4628阵发性或连续性房颤，中等程度心血管事件风险400mgb.i.d决奈达隆显著降低心血管事件相关住院率及全因死亡率ADROMEDA67（1000）充血性心力衰竭EF≦35%400mgb.i.d研究终止，因为决奈达隆组发生过多心血管相关死亡事件PALLAS3236（10800）永久性房颤伴有心血管事件风险400mgb.i.d研究终止，因为决奈达隆组发生过多心血管相关死亡事件相同临床研究却得出相反结论，决奈达隆安全性问题受到质疑抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第43页决奈达隆安全性问题解释关于PALLAS研究入选患者为永久性房颤患者，与其它研究没有可比性决奈达隆增加心衰患者死亡率原因可能与地高辛联合应用相关关于ANDROMEDA研究有充分证据显示，决奈达隆对NYHAIII~IV房颤患者有害；而决奈达隆对NYHAI~II或保留射血分数房颤患者有害证据尚不充分当前，在任何决奈达隆临床研究中，未明确提出其有致心律失常作用总结决奈达隆主要安全性问题存在于心衰患者应用中，当前，还不能充分解释其原因。除心衰外，决奈达隆仍是不一样程度器质性心脏病房颤患者维持窦律选择，但应防止与地高辛联用抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第44页ESC指南对决奈达隆指导决奈达隆可用于复发（阵发性或连续性）房颤窦律维持，效果中等（IA）抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第45页ESC指南对决奈达隆做出指导决奈达隆仍可用于轻度或无器质性心脏病、高血压性心脏改变伴或不伴左室肥大及冠心病房颤患者窦律维持，应防止对不一样程度心衰患者使用抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第46页复律后抗心律失常药品治疗策略选择

——长久还是短期治疗当前，口服ADDs维持窦律一直需要长久疗法，长久服用ADDs安全性问题未能处理最近，KirchhofP等发表了Flec-SL研究结果，一个在复律后服用ADDs4周短期疗法受到广泛关注KichhofP,alet.Lancet;380:238-246抗心律失常药物在房颤律控制中的研究进展第47页ADDs维持窦律新思绪——短期疗法Flec-SL（FlecainideShortLong）研究基础资料基线资料分组情况组别人数处理入组患者：635平均年纪：6