慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值

慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第1页BNP基础概念肾脏与BNPESRD时BNP改变及其原因ESRD各种状态下BNP改变BNP在ESRD时诊疗效能BNP与ESRD预后关系BNP与ESRD体液潴留关系BNP可否指导ESRD治疗小结慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第2页心室肌首先合成含134个氨基酸prepro-BNPprepro-BNP被切割成含108个氨基酸proBNP和一段信号肽proBNP再被切割成NT-proBNP和含有生物学活性、含32个氨基酸片段BNPBNP体内合成慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第3页各种造成循环BNP水平升高原因心源性慢性充血性心力衰竭无症状性左室功效不全

既往心力衰竭病史急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndromes）

房颤非心源性

高龄

肾功效不全

肺疾病（急性呼吸窘迫综合征、肺心病、肺栓塞）

缺血、出血性脑卒中，蛛网膜下腔出血感染性休克

肝硬化甲亢慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第4页特点BNPNT-proBNP氨基酸数32个氨基酸76个氨基酸分子量~3.5KD~8.5KD生物学活性有无半衰期20min120min去除机制中性内肽酶（NEP）、NPR-C去除受体、肾去除肾去除体外室温下稳定性4h72h心衰诊疗临界值<100pg/ml无心衰100-400pg/ml灰色区域>400pg/ml心衰<300pg/ml无心衰年纪<50岁者：>450pg/ml心衰年纪50-75岁者：>900pg/ml心衰年纪>75岁者：>1800pg/ml心衰BNP与NT-proBNP比较慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第5页BNP基础概念肾脏与BNPESRD时BNP改变及其原因ESRD各种状态下BNP改变BNP在ESRD时诊疗效能BNP与ESRD预后关系BNP与ESRD体液潴留关系BNP可否指导ESRD治疗小结慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第6页BNP-32与利钠肽受体A（natriureticpeptidereceptorA,NPR-A）结合产生生物学效应，与NPR-C结合而降解（主要路径）。中性内肽酶也是BNP-32降解主要路径（次要路径），它使BNP-32环状结构破坏，从而降解。肾脏是中性内肽酶发挥作用主要场所。所以，肾脏在BNP-32去除路径中有主要作用，但肾脏不是BNP-32去除主要器官。

慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第7页NT-proBNP没有环状结构，所以不经过中性内肽酶降解。BNP-32和NT-proBNP以相同量从心室肌中分泌，但在CKD患者，NT-proBNP与BNP-32百分比较其它人群更高。推测，肾脏在NT-proBNP去除过程中作用可能愈加主要。有研究表明，循环中NT-proBNP55–65%是由肾脏去除。所以，肾脏是NT-proBNP去除主要器官。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第8页肾脏在BNP-32和NT-proBNP去除中均占有主要地位，但终究何种机制造成ESRD患者循环NT-proBNP与BNP-32之比显著高于其它人群则仍不清楚。确定不一样肾功效状态下BNP-32、NT-proBNP参考值对于二者在ESRD患者中应用是非常主要，但当前这一参考范围仍不明确。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第9页BNP基础概念肾脏与BNPESRD时BNP改变及其原因ESRD各种状态下BNP改变BNP在ESRD时诊疗效能BNP与ESRD预后关系BNP与ESRD体液潴留关系BNP可否指导ESRD治疗小结慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第10页ESRD患者主要死亡原因是心血管疾病，其百分比可高达50%以上。早期识别心血管病高危ESRD患者，并有针对性地加强治疗，对于改进其预后含有主要意义。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第11页ESRD时BNP和NT-proBNP均经常升高

一项在无症状尚无需透析治疗ESRD患者中开展调查显示，超出半数患者循环NT-proBNP水平升高。另有研究显示，在几乎全部ESRD患者，BNP和NT-proBNP水平均高于正常值。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第12页造成ESRD患者BNP水平升高原因包含：左室收缩功效下降舒张功效不全左室肥厚和冠心病。在ESRD伴心衰患者，BNP水平与心导管法测定左室舒张末室壁应力呈独立性相关。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第13页支持肾脏为主证据：有研究表明，NT-proBNP与残余肾功效强烈相关，其次才与左室射血分数、左室质量亲密相关。在血透患者，血浆NT-pro-BNP水平与患者24小时尿量强烈相关。GFR与BNP和NT-proBNP独立相关。另一项在无症状慢性肾脏疾病患者中进行调查显示，GFR相比较于左室功效对血浆BNP水平影响更大。支持心脏为主证据有研究显示，尽管BNP与肾功效亲密相关，不过反应左室负荷一些指标如左室舒张末容积和压力仍是血浆BNP水平主要决定因子。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第14页BNP和NT-proBNP均伴随患者肾功效恶化而升高。终究是心脏疾病还是ESRD时肾脏去除异常推进了BNP升高仍有争议。这造成了BNP在ESRD患者中解读困难。BNP升高时，心脏科诊治

vs

肾内科诊治？慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第15页ESRD时心脏和肾脏异常可能共同造成了BNP水平升高，但在无症状性ESRD患者，BNP水平与患者不良心脏事件和死亡亲密相关，提醒心脏原因可能是造成BNP升高愈加主要原因。肾功效下降可能确实造成了BNP水平升高。所以，BNP-32和NT-proBNP在ESRD患者中诊疗左室肥厚和左心功效不全详细参考值应该依据其肾功效状态而定，但其临界值仍不明确。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第16页BNP基础概念肾脏与BNPESRD时BNP改变及其原因ESRD各种状态下BNP改变BNP在ESRD时诊疗效能BNP与ESRD预后关系BNP与ESRD体液潴留关系BNP可否指导ESRD治疗小结慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第17页参考普通人群BNP参考值，几乎全部血透患者BNP水平均是升高。有研究显示，99%血透患者NT-proBNP水平高于正常参考值。血透患者血浆BNP-32和NT-proBNP水平显著高于还未行透析治疗慢性肾脏疾病患者或已行肾移植患者。血透患者假如24小时尿量越少则循环NT-BNP水平越高。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第18页血透患者BNP-32水平往往显著高于腹透患者

。在腹透患者中，NT-proBNP水平是普通人群正常参考值高限10倍以上。

腹膜透析患者往往残余肾功效较行血液透析者好，所以其循环BNP水平相对较低。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第19页伴随时间推移，全部透析（血透、腹透）患者往往残余肾功效逐步丧失，所以其循环BNP水平逐步升高。伴随时间推移，透析患者彩超测定左室质量也逐步增加，这与逐步升高NT-proBNP水平呈正相关。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第20页绝大个别研究证实，不论血透患者采取何种透析膜，血浆BNP-32水平在血透后下降。相反地，NT-proBNP在低流量血透后要么不变，要么升高，而在高流量血透后下降或不变。高流量透析患者透析液中BNP和NT-proBNP水平较高。有研究报道，ESRD患者在造瘘后，BNP-32水平升高。腹膜透析者其BNP-32和NT-proBNP水平受透析过程影响不大。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第21页肾移植后BNP水平逐步下降。有研究显示ESRD患者在进行肾脏移植后血浆BNP-32水平由术前99ng/L下降至46ng/L，而NT-proBNP则由9607ng/L降至457ng/L另一项研究表明，在17个肾移植患者中，在移植3个月后，BNP-32水平显著降低。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第22页BNP基础概念肾脏与BNPESRD时BNP改变及其原因ESRD各种状态下BNP改变BNP在ESRD时诊疗效能BNP与ESRD预后关系BNP与ESRD体液潴留关系BNP可否指导ESRD治疗小结慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第23页大量研究证实，在ESRD患者BNP或NT-pro-BNP水平与左室质量和收缩功效亲密相关。

仅有极少研究探讨BNP和NT-proBNP在ESRD患者中对左室肥厚和收缩功效不全诊疗价值。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第24页CREED研究是迄今为止探讨BNP-32在ESRD患者中诊疗价值最大研究。入选无显性心衰腹透或血透患者，79%存在左室肥厚

，13%有左室收缩功效不全。

研究显示，BNP-32对左室肥厚有88%诊疗敏感性，阳性预测值为87%。诊疗特异性仅为50%，且阴性预测值也仅为53%。BNP-32对左室收缩不全诊疗敏感性为94%，但其特异性仅为15%。阴性预测值为96%，但阳性预测值为15%。在ESRD患者，BNP-32可用于发觉左室肥厚和排除左室收缩功效不全，但对于左室肥厚排除和左室收缩功效不全诊疗价值有限。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第25页BNP基础概念肾脏与BNPESRD时BNP改变及其原因ESRD各种状态下BNP改变BNP在ESRD时诊疗效能BNP与ESRD预后关系BNP与ESRD体液潴留关系BNP可否指导ESRD治疗小结慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第26页大量研究已经探讨了BNP和NT-proBNP对ESRD患者死亡和不良心血管事件预测价值。

BNP-32和NT-proBNP均对ESRD患者总死亡和心血管死亡含有极高预测价值。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第27页Apple等入选了399例行血透患者，测定透析开始前NT-proBNP水平，并平均随访24个月。研究显示NT-proBNP与死亡亲密相关，其预测价值高于cTnT和hs-CRP。另有研究入选240行腹透ESRD患者并平均随访3年，BNP水平位于最高4分位数区间者发生死亡、心脏性死亡和事件危险显著高于其它患者。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第28页不论在血透之前、之后还是在未血透休息日单次测定患者BNP-32或NT-proBNP水平，均可对预后做出很好预测。BNP或NT-proBNP在ESRD患者中预测价值是独立于左室肥厚、左室舒张功效等指标。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第29页心脏彩超测定左室质量和射血分数变异系数较大，到达了10%左右，所以稳定性不够。BNP-32或NT-proBNP检测稳定性高，其变异系数远低于10%所以，BNP-32或NT-proBNP对于识别一些被心脏彩超遗漏高危患者比较有帮助。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第30页有研究比较NT-proBNP和cTnT在无症状血透患者中对预后预测价值，研究显示，相比于cTnT，NT-proBNP与左室收缩功效不全相关性更高。在预测ESRD患者全因死亡和心脏性死亡方面，NT-proBNP较cTnT愈加优越。在腹透患者，NT-proBNP也显示出对总死亡、心脏死亡和心脏事件预测价值显著高于hs-CRP。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第31页NT-proBNP在ESRD患者中预后判断和危险分层方面优于其它心脏指标。理论上，NT-proBNP因其半衰期更长、愈加稳定，所以可能要优于BNP，不过尚无研究在ESRD患者中比较BNP-32、NT-proBNP终究孰优孰劣。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第32页BNP基础概念肾脏与BNPESRD时BNP改变及其原因ESRD各种状态下BNP改变BNP在ESRD时诊疗效能BNP与ESRD预后关系BNP与ESRD体液潴留关系BNP可否指导ESRD治疗小结慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第33页评定机体容量负荷伎俩有:生物阻抗下腔静脉直径左房容量指数体重改变BNP-32和NT-pro-BNP因室壁应力升高而分泌，所以推测BNP和NT-proBNP可用于容量负荷监测。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第34页但在血透和腹透患者中进行研究显示，BNP和NT-proBNP与机体容量负荷状态无显著性相关。所以，当前仍不能推荐使用BNP作为调整患者透析干体重指标。慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第35页BNP基础概念肾脏与BNPESRD时BNP改变及其原因ESRD各种状态下BNP改变BNP在ESRD时诊疗效能BNP与ESRD预后关系BNP与ESRD体液潴留关系BNP可否指导ESRD治疗小结慢性肾衰患者测定b型利钠肽的价值第36页BNP-32和NT-proBNP与ESRD患者预后亲密相关，所以一些主要假设应运而生：是否BNP-32或NT-proBNP