UANSTEMI诊治指南专题知识

UA/NSTEMI诊治指南（）李长江1青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第1页推荐类别（class）推荐类别定义ClassⅠ证实或一致公认有益、有效治疗或操作ClassⅡ

诊疗方法有效性和有益性证据有矛盾或存在不一样观点ⅡaⅡb相关证据和观点倾向于有益或有效相关证据和观点不能充分支持有益或有效ClassⅢ已经证实或一致公认无效，并在一些病例可能有害，不推荐使用2青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第2页证据水平（Level）Level定义A资料起源于多项随机临床试验或汇总分析B资料起源于单项随机试验或多项非随机试验C教授共识或小型试验结果3青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第3页概述急性冠脉综合症（ACS）是一组包含不一样临床特征、临床危险性及预后临床症候群，其共同病理特征是冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并造成病变血管不一样程度阻塞依据心电图有没有ST段连续性抬高，分为ST段抬高和非ST段抬高两类，前者即ST段抬高型心肌梗死（STEMI），后者包含不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）4青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第4页不稳定型心绞痛（UA）UA特征静息性心绞痛心绞痛休息时发作，连续时间通常超出20分钟初发劳力型心绞痛1月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛在Ⅲ级以上恶化劳力型心绞痛既往心绞痛病史，近1月内恶化加重，发作频繁、时间延长或痛阈降低5青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第5页加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级级别临床表现Ⅰ级日常体力活动不受限，如行走、上楼，但快速或连续用力可引发心绞痛发作Ⅱ级日常体力活动稍受限，普通速度平地步行200米以上或登一层以上楼梯受限Ⅲ级日常体力活动显著受限，平地步行100~200米或登一层楼梯可发作心绞痛Ⅳ级轻微活动或休息时可发作心绞痛6青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第6页概述NSTEMI症状与UA类似，疼痛程度加重，连续时间长UA和NSTEMI无特殊体征变异性心绞痛是UA一个特殊情况，发作时出现短暂ST段抬高，不会演变为心肌梗死，其原因主要为冠状动脉痉挛7青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第7页心电图表现静息心电图可有对应导联ST段压低≥0.1mv，T波倒置发作时心电图出现动态改变NSTEMI心电图改变较UA更显著，并呈动态演变心电图正常不能完全排除ACS，不过，胸痛发作时心电图完全正常，应考虑非心源性胸痛8青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第8页心肌损伤标识物NSTEMI时心肌损伤标识物增高时间肌红蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnTcTnI开始升高时间（h）1~22~42~46峰值时间（h）4~810~2410~2418~24连续时间（d）0.5~15~105~143~49青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第9页UA/NSTEMI危险分层项目高危（1项）病史缺血症状在48h内恶化疼痛特点静息性胸痛>20min临床表现肺水肿，低血压，>75岁，新出现二尖瓣关闭不全杂音或杂音加重，S3，新出现啰音或啰音加重，心动过缓或过速心电图静息性心绞痛伴一过性ST改变>0.05mV，新出现束支传导阻滞或连续性心动过速心脏标志物显著增高10青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第10页UA/NSTEMI危险分层项目中危（无高危表现，具备以下1项）病史既往MI，脑血管病，CABG，正服用阿司匹林疼痛特点>20min静息性胸痛已缓解，有高度或中度冠心病可能；静息性胸痛<20min，休息或含化硝酸甘油缓解临床表现年纪>70岁心电图T波倒置>0.2mV，病理性Q波心脏标志物轻度增高11青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第11页UA/NSTEMI危险分层项目低危（无高、中危表现，具备以下1项）病史疼痛特点过去2周内新发CCSⅢ或Ⅳ级心绞痛，但无>20min静息性心绞痛，有中度或高度冠心病可能临床表现心电图胸痛期间心电图正常或无改变心脏标志物正常12青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第12页UA/NSTEMI诊疗提议：Ⅰ类静息性胸痛>20min，血流动力学不稳定，近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS患者，马上急诊科就诊（LevelC）胸痛患者早期进行危险分层，重点在心绞痛症状、体征、心电图、心肌损伤标识物（LevelB）进行性胸痛患者即刻行12导联心电图检验，并动态观察（LevelC）全部患者均应测量心肌损伤标识物，胸痛发作6小时内阴性者，8-12小时重复测量（LevelC）13青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第13页UA/NSTEMI诊疗提议Ⅱa胸痛发作6小时内患者，除肌钙蛋白外还应测定肌红蛋白（LevelC）Ⅱb测定CRP及其它炎性标识物14青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第14页UA/NSTEMI抗缺血治疗提议：Ⅰ类静息性胸痛发作患者，连续心电监测（LevelC）舌下含服或静滴硝酸甘油快速缓解症状（LevelC）吸氧，SaO2>90%（LevelC）硝酸甘油不能缓解症状，或急性肺水肿，静注吗啡进行性胸痛且无禁忌，口服或静注β-B（LevelB）频繁心肌缺血，且β-B禁忌，无心功效障碍及其它禁忌时，开始非二氢吡啶类CCB治疗（LevelB）ACEI用于ACS合并高血压、心力衰竭、糖尿病患者（LevelB）15青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第15页无禁忌，硝酸酯类和β-B已应用足量，仍频繁发作缺血患者，口服长期有效CCB（LevelC）全部ACS患者使用ACEI（LevelB）强化药品治疗仍频繁发作缺血或连续缺血，或者冠脉造影前后血流动力学不稳定患者，使用IABP治疗（LevelC）UA/NSTEMI抗缺血治疗提议：Ⅱa类16青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第16页非二氢吡啶类缓释CCB替换β-B治疗（LevelB）二氢吡啶类CCB短效制剂与β-B适用（LevelB）UA/NSTEMI抗缺血治疗提议：Ⅱb类17青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第17页不推荐：使用西地那非24小时内应用硝酸甘油或其它硝酸酯类药品（LevelC）不推荐：没有β-B禁忌时使用短效CCB，变异性心绞痛除外（LevelA）UA/NSTEMI抗缺血治疗提议：Ⅲ类18青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第18页抗血小板与抗凝治疗提议：Ⅰ类快速开始抗血小板治疗，阿司匹林首选（LevelA）阿司匹林过敏或不能耐受，使用氯吡格雷（LevelA）不行急诊PCI患者，联合应用Asp和氯吡格雷9~12个月（LevelB）PCI者，药品支架联合应用Asp和氯吡格雷12个月，裸支架联合1月以上（LevelC）择期CABG，病情允许应停用氯吡格雷5~7天（LevelB）普通肝素或低分子肝素抗凝（LevelA）准备行PCI患者，除普通肝素、阿司匹林外，还可应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（LevelA）19青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第19页抗血小板与抗凝治疗提议：Ⅱa类连续缺血，肌钙蛋白增高患者，或不准备行有创治疗，但有其它高危表现患者，除阿司匹林、肝素、氯吡格雷外，加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（LevelA）不准备24小时内行CABG患者，使用低分子肝素作为抗凝剂（LevelA）已经使用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素，准备行PCI患者，使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；也可仅在术前使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（LevelB）20青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第20页抗血小板与抗凝治疗提议：Ⅱb类对于没有连续性缺血及高危表现患者，或不准备行有创治疗患者，除使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素或普通肝素外，加用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（LevelA）21青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第21页抗血小板与抗凝治疗提议：Ⅲ类无急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞患者，不推荐静脉溶栓治疗（LevelA）不准备行PCI患者，不推荐使用阿昔单抗（LevelA）22青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第22页他汀类药品在ACS中应用ACS早期应用他汀类药品能够改进预后，与其抗炎、稳定斑块作用相关23青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第23页UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗提议：Ⅰ类UA/NSTEMI有以下高危原因之一，行早期有创治疗（LevelA):已采取强化抗缺血治疗，仍有静息或低活动量心绞痛发作肌钙蛋白显著升高新出现ST段下移复发心绞痛发作时伴心力衰竭、S3奔马律、肺水肿或肺部啰音增多、恶化二尖瓣关闭不全血流动力学不稳定24青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第24页UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗提议：Ⅱa类治疗后仍有复发性ACS表现（胸痛发作），但无高危特征患者，实施早期有创治疗（LevelC）25青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第25页UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗提议：Ⅲ类对于多脏器病变、血管重建益处可能大于风险患者，不推荐行冠状动脉造影（LevelC）对不愿意行血管重建治疗患者，不推荐行冠状动脉造影（LevelC）26青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第26页UA/NSTEMI患者PCI/CABG提议：Ⅰ类严重左主干病变，尤其是左主干分叉病变，首选CABG（LevelA）三支病变合并左心功效不全或糖尿病患者，首选CABG（LevelA）单支或双支冠状动脉病变（不包含前降支近端），可首选PCI（LevelA）27青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第27页UA/NSTEMI患者PCI/CABG提议：Ⅱa类LAD近端严重狭窄单支病变患者，可行PCI或CABG（LevelB）对于外科手术高危顽固心肌缺血患者（LVEF<35%，年纪>80岁），PCI策略是主要处理缺血相关病变28青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第28页UA/NSTEMI患者PCI/CABG提议：Ⅲ类临床无心肌缺血症状单支或双支病变，不伴有LAD近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血患者，不推荐PCI或CABG（LevelC）非严重冠状动脉狭窄（狭窄直径<50%）者，不推荐PCI或CABG（LevelC）29青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第29页出院后提议：Ⅰ类无禁忌症，阿司匹林75-150mg/天（LevelA）阿司匹林过敏或不耐受，且无禁忌症者，氯吡格雷75mg/天（LevelA）联合应用阿司匹林和氯吡格雷9-12个月（LevelB）无禁忌症时，使用β-B抗缺血治疗（LevelA）β-B抗缺血治疗无效（LevelB），或β-B有禁忌或出现严重副作用（LevelC），使用CCB，防止使用短效二氢吡啶类CCB。变异性心绞痛除外口服他汀类降脂药和控制饮食，使LDL-C<2.59mmol/L(100mg/dl),高危患者<2.07mmol/L（80mg/dl)（levelA)30青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第30页出院后提议：Ⅰ类LDL-C达标后，HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)或合并其它血脂异常，可联合使用贝特类或烟酸类（LevelB）慢性心力衰竭、LVEF<40%、高血压、糖尿病患者，口服ACEI治疗（LevelA）控制高血压<140/90mmHg（LevelB）糖尿病患者严格控制血糖，HbA1C<6.5%（LevelB）硝酸酯类控制心绞痛（LevelC）戒烟（LevelB）控制体重（LevelB）给予患者运动指导（LevelC）31青岛市中心医院ICUUANSTEMI诊治指南专题知识第31页出院后提议：Ⅱ