机会性感染医学知识专题讲座专家讲座

第7章机会性感染中国艾滋病临床培训教材中国疾病预防控制中心性艾中心机会性感染医学知识专题讲座第1页机会性感染22学习目标本课程结束时，学员应该能够:描述机会性感染与抗病毒治疗关系描述常见机会性感染临床表现解释常见机会性感染诊疗和治疗机会性感染医学知识专题讲座第2页机会性感染3机会性感染和CD4关系带状疱疹CD4TB口腔念珠菌病PCP口腔念珠菌病皮肤粘膜念珠菌病隐孢子虫病、PML弓形虫、隐球菌、MAC、巨细胞病毒、球孢子菌病OIs:某种病原体引发疾病，但对于免疫功效正常健康人，该感染通常不会引发疾病。CD4>500：许多疾病与普通人群相同,不过可能发生频率更频繁。机会性感染医学知识专题讲座第3页机会性感染44机会性感染治疗与ART

机会性感染医学知识专题讲座第4页机会性感染5OIs急性期开始ART?5OIs急性期开始ART?有利不利改进免疫功效有利于更加快治疗OIs预防其它OIs耐药毒性重合药品相互作用不宜预计药品剂量IRISPML/PCP/KS效果很好机会性感染医学知识专题讲座第5页机会性感染66预防机会性感染-复方新诺明何时开始？CD4<200或TLC<1200WHO临床IV期有口腔念珠菌感染史何时停止？抗病毒治疗后CD4升高到200以上，持续3-6月出现严重不良反应预防：

预防PCP，弓形虫病，疟疾，等孢球虫等剂量：TMP80mg+SMZ400mg，口服,2片/次,每日1次机会性感染医学知识专题讲座第6页机会性感染7机会性感染类型机会性感染类型细菌感染MAC寄生虫感染弓形虫真菌感染PCP/念珠菌/隐球菌/青霉菌病毒感染CMV/单纯疱疹/带状疱疹机会性感染医学知识专题讲座第7页机会性感染88非经典分枝杆菌感染(MAC)病原体为M.avium通过呼吸道吸入或消化道摄取传播CD4<50多见若无有效抗病毒治疗/预防,发病率为20-40%危险因素病毒载量高既往机会性感染史既往呼吸道/消化道感染机会性感染医学知识专题讲座第8页机会性感染99未进行ART时MAC临床表现脾肿大播散性多器官感染发热、夜汗体重下降、疲倦腹泻、腹部疼痛肝脾肿大淋巴结肿大贫血碱性磷酸酶升高Courtesyofwww.aids-images.ch机会性感染医学知识专题讲座第9页ART期间MAC临床表现通常为局部病变宫颈/肠系膜淋巴腺炎肺炎,心包炎骨髓炎皮肤或软组织脓肿生殖器溃疡

中枢神经系统感染需考虑MAC的可能性CD4<100并出现发热、体重减轻和腹泻时怀疑ART期间出现的任何脓肿，高度怀疑MAC免疫功能状态差且碱性磷酸酶升高出现贫血和全身症状机会性感染1010机会性感染医学知识专题讲座第10页机会性感染1111MAC诊疗临床表现+试验室检验检出非经典分枝杆菌血液/骨髓/淋巴结/其它正常无菌组织或体液右图：肿大淋巴结中巨噬细胞内充满了抗酸细菌MACCourtesyofwww.aids-images.ch机会性感染医学知识专题讲座第11页机会性感染1212MAC预防治疗指征CD4<50排除传播性MAC和活动性TB停止指征抗病毒治疗期间，连续3个月以上CD4>100推荐方案阿奇霉素1,200mg口服1次/周克拉仙霉素500mg口服2次/日阿奇霉素600mg口服2次/周机会性感染医学知识专题讲座第12页机会性感染1313MAC治疗MAC治疗未进行ART治疗MAC2周后才开始ART正在进行ART继续ART初始治疗(≥12月)克拉仙霉素500mg口服2次/天+乙胺丁醇15mg/kg口服1次/天

如出现下列情况，加利福布丁300mg口服1次/日CD4<50；高分枝杆菌载量(>2log10)；ART无效；耐药

机会性感染医学知识专题讲座第13页机会性感染1414弓形虫脑病病原学:刚地弓形虫(原虫)主要见于CD4<200病人(尤其CD4<50)弓形虫具中枢神经系统亲和力，脑外器官感染罕见AIDS晚期，未进行预防/ART，血清学阳性病人在1年中发病率为33%当前弓形虫病预后没有显著改进，仍危及生命Courtesyofwww.aids-images.ch机会性感染医学知识专题讲座第14页典型临床表现：灶性脑病癫痫(常为首发症状)、头痛精神状态异常、意识模糊、昏迷中枢神经系统异常行动减弱发热机会性感染1515弓形虫脑病临床表现头痛+发烧/低热应高度怀疑弓形虫脑病机会性感染医学知识专题讲座第15页机会性感染1616弓形虫脑病诊疗临床症状影像学脑组织活检确诊CT/MRI经典表现:对比增强损伤病灶周围出现环状强化影通常伴水肿带Credit:P.Volberding,MD,UCSFCenterforHIVInformationImageLibrary机会性感染医学知识专题讲座第16页弓形虫脑病预防与治疗预防治疗指征弓形虫血清学阳性,同时CD4<100推荐方案复方新诺明480mg1次/日推荐治疗方案磺胺嘧啶1000-1500mg4次/日+乙胺嘧啶50mg2次/日（3天后剂量减半)+亚叶酸45mg/周机会性感染1717机会性感染医学知识专题讲座第17页巨细胞病毒感染病原体：巨细胞病毒视网膜炎(最常见)结肠炎(5%-10%)食管炎(5%-10%)局限性肺炎(少见)神经性疾病危险因素CD4<50未进行抗病毒治疗既往机会性感染史高病毒载量机会性感染18机会性感染医学知识专题讲座第18页巨细胞视网膜炎临床表现外周视网膜炎:飞蚊症盲点视野缺失中中央电视台网膜/视觉神经受损视力下降中中央电视台野缺失机会性感染1919Credits:Left:P.Volberding,MD,UCSFCenterf或HIVInformationImageLibraryRight:D.Coats,MD,PediatricAIDSPictoralAtlas,Bayl或InternationalPediatric

AIDSInitiative机会性感染医学知识专题讲座第19页巨细胞视网膜炎诊疗与治疗眼底镜检查确诊黄白相间绒毛状视网膜病变，伴随/不伴随视网膜内出血很少伴玻璃体炎症玻璃体PCR:对鉴别诊断有帮助视力受损更昔洛韦眼内植入+口服缬更昔洛韦900mg口服1次/日或与外周病变的治疗相同外周病变口服缬更昔洛韦900mg口服2次/日4-21天然后900mg口服1次/日机会性感染20抗病毒治疗有帮助！机会性感染医学知识专题讲座第20页机会性感染2121巨细胞视网膜炎治疗(1)眼内植入更昔洛韦眼内注射更昔洛韦Courtesyofwww.aids-images.ch机会性感染医学知识专题讲座第21页巨细胞视网膜炎治疗(2)机会性感染22治疗前治疗4周后Dr.HelenO'KeefeCourtesyofwww.aids-images.ch机会性感染医学知识专题讲座第22页机会性感染2323巨细胞食管炎临床表现与诊疗临床表现：发烧、恶心、吞咽痛中度腹上部/胸骨后疼痛诊疗：内窥镜下食管末梢大面积大块浅表溃疡,和活检发觉内皮细胞核内包涵体,伴随溃疡边缘炎性反应Courtesyofwww.aids-images.ch机会性感染医学知识专题讲座第23页机会性感染2424巨细胞结肠炎临床表现与诊疗经典临床表现:发烧厌食,体重下降腹部疼痛严重腹泻萎靡不振严重并发症:大面积粘膜出血和穿孔内窥镜发觉粘膜溃疡直肠结肠活检发觉核内包涵体和胞浆内包涵体Credit:P.Volberding,MD,UCSFCenterforHIVInformationImageLibrary机会性感染医学知识专题讲座第24页巨细胞食管炎与结肠炎治疗机会性感染2525治疗方案更昔洛韦或磷甲酸，静脉滴注或口服缬更昔洛韦疗程21–28天或症状得到缓解机会性感染医学知识专题讲座第25页单纯疱疹(HSV)病原体为单纯疱疹病毒：HSV-1(60%)/HSV-2(70%)多数感染临床症状不明显HSV-1通过粘膜直接接触传播，可在口周引起瘙痒性水疱HSV-2通过性传播，引起疱疹样损伤若病变持续4周以上，属于艾滋病相关性疾病机会性感染2626机会性感染医学知识专题讲座第26页机会性感染2727HSV临床表现-口部疱疹口部疱疹(HSV-1)局部感觉痛/痒(前驱症状),接着丘疹进展成小囊泡，然后是溃疡和结痂自然病程:7–10天Courtesyofwww.aids-images.ch机会性感染医学知识专题讲座第27页机会性感染2828HSV临床表现-生殖器疱疹生殖器疱疹(HSV-2):前驱症状和病变类似唇部病变粘膜病变通常表现为排尿困难,阴道或尿道分泌物伴随腹股沟淋巴结肿大大面积,溃疡深,难治愈(CD4<100多见)慢性单纯疱疹造成溃疡Courtesyofwww.aids-images.ch机会性感染医学知识专题讲座第28页机会性感染29HSV临床表现-非粘膜感染非粘膜HSV感染

HSV角膜炎HSV脑炎HSV肝炎疱疹性甲沟炎HSV视网膜炎:急性视网膜坏死，短期内可造成失明29Courtesyofwww.aids-images.chDr.V.Sirisanthana播散性慢性单纯疱疹机会性感染医学知识专题讲座第29页HSV诊疗与治疗诊断依据临床表现如不能确诊，进行实验室诊断:病毒培养HSV抗原HSVDNAPCR血清病毒种类检测常规检测口部或生殖器疱疹治疗伐昔洛韦1g口服2次/日，伐昔洛韦500mg口服2次/日,或阿昔洛韦400mg口服3次/日

疗程:口部:5-10天生殖器疱疹:5-14天影响生殖器疱疹(HSV-2)治疗的因素复发频率和严重程度HSV-2传播给易受感染的性伴HIV和HSV-2潜在的相互作用机会性感染3030机会性感染医学知识专题讲座第30页带状疱疹病原体为水痘–带状疱疹病毒HIV感染者发病的危险增加15倍以上多数见于CD4<200抗病毒治疗不能减少带状疱疹的发生免疫重建过程中也可见到带状疱疹机会性感染3131机会性感染医学知识专题讲座第31页机会性感染3232带状疱疹临床表现-皮肤猛烈疼痛，多为沿单侧神经分支分布疱疹，破溃后形成结疤和溃疡胸部结节(40%–50%)头部神经(20%–25%)宫颈(15%–20%)腰部(15%)骶骨皮结(5%)Courtesyofwww.aids-images.ch机会性感染医学知识专题讲座第32页带状疱疹临床表现-并发症带状疱疹并发症:疱疹后神经痛(10%-15%)带状疱疹播散性疾病多数见于CD4<200主要靶器官:中枢神经系统CNS脉管炎、多灶性脑白质炎、脑室炎、脊髓炎和脊髓神经根炎、视觉神经炎、

脑神经麻痹、灶性脑干损伤和无菌性脑膜炎机会性感染3333Courtesyofwww.aids-images.ch外周视网膜坏死机会性感染医学知识专题讲座第33页带状疱疹诊疗与治疗诊断临床表现水痘疾病史病毒培养局部皮肤疱疹治疗(7-10天)更昔洛韦1,000mg3次/日伐昔洛韦500mg3次/日阿昔洛韦800mg口服5次/日大范围皮肤损伤或疑似累及内脏(10-14天)阿昔洛韦10-15mg/kg静脉滴注1次/8小时,直至临床缓解临床症状改善后，如没有出现新的皮肤病变，改用上述口服疗法机会性感染3434机会性感染医学知识专题讲座第34页机会性感染3535肺孢子菌肺炎(PCP)(1)病原体:P.jiroveci90%以上CD4<200WHO临床IV期危险原因:CD4<200或CD4%<14% 肺孢子菌肺炎史 鹅口疮

复发性细菌性肺炎原因不明体重下降高病毒载量Dr.V.SirisanthanaCourtesyofwww.aids-images.ch机会性感染医学知识专题讲座第35页机会性感染3636肺孢子菌肺炎临床表现典型三联征进行性呼吸困难+发热+干咳亚急性起病,数天/数周内恶化(急性肺炎少见)大多数病例发热明显，有些病人主要症状可能为发热。肺外疾病少见。常见合并感染:鹅口疮实验室检测结果血氧不足最典型表现乳酸脱氢酶（LDH）>500mg/dL常见但无特异性胸片(典型)双侧渗出对称肺门间隙浸润扩散，呈蝴蝶状机会性感染医学知识专题讲座第36页机会性感染37Credit:HIVWebStudy,,©UniversityofWashington肺孢子菌肺炎影像学表现X线胸片：右侧肺门含糊，间质显著,肺泡过分透亮

Credit:L.Huang,MD,HIVInSite经典胸部CT表现：斑状分布肺内磨玻璃样改变机会性感染医学知识专题讲座第37页肺孢子菌肺炎诊疗与预防确定性诊断检出肺孢子菌肺炎病原体诱导痰液/支气管肺泡灌洗液/支气管镜活检/开肺活检预防治疗指征：CD4<200或口咽部念珠菌病史；CD4%<14%或AIDS指征性疾病史复方新诺明480mg口服1次/日机会性感染3838机会性感染医学知识专题讲座第38页肺孢子菌肺炎治疗治疗复方新诺明(21天)轻度-中度480mg2片3次/日重度TMP15-20mg/kg/日和SMX75-100mg/kg/日静脉滴注或口服或

分开服用1次/6-8小时增加甾体类皮质激素中度-严重疾病(72小时内)氧分压<70mmHg或肺泡-动脉氧压差>35mmHg吸氧抗病毒治疗机会性感染3939机会性感染医学知识专题讲座第39页皮肤粘膜念珠菌病绝大多数为白色念珠菌阴道念珠菌病与HIV感染状态无关抗病毒治疗可显著降低口腔/食道和顽固性念珠菌病的发病率机会性感染4040机会性感染医学知识专题讲座第40页机会性感染4141口咽部念珠菌病临床表现Credit:PediatricAIDSPictorialAtlas,BaylorInternationalPediatricAIDSInitiativeCredit:D.Greenspan,DSC,BDS,

HIVInSite伪膜念珠菌病(上图)/红斑念珠菌病(下列图，较少见)通常依据临床表现诊疗,试验室检测确认：氢氧化钾(KOH)/标本培养推荐方案(7-14天)氟康唑100mg口服1次/日克霉唑口含片10mg口服5次/天位于口腔或口咽部粘膜或舌头无痛,白色脂类斑块，轻易被刮下前部/后部/上颚成片红斑，无白色斑块机会性感染医学知识专题讲座第41页机会性感染4242食道念珠菌病常见临床表现:胸骨后灼痛或感觉不适和吞咽困难内窥镜检验：白色斑块伴随或不伴随粘膜溃疡诊疗：内窥镜检验发觉损伤和检出经典念珠菌酵母(组织活检/真菌培养)推荐方案(14-21天):氟康唑100-400mg口服或静脉滴注1次/日Credit:P.Volberding,MD,UCSFCenterforHIVInformationImageLibrary机会性感染医学知识专题讲座第42页机会性感染4343隐球菌感染大多数为新生隐球菌播散性疾病常见多数

CD4<50IRIS发生率高，可危及生命Courtesyofwww.aids-images.chIRIS：坏死性肉芽肿性淋巴结炎机会性感染医学知识专题讲座第43页隐球菌感染临床表现最常见亚急性脑膜炎或脑炎发烧、萎靡不振、头痛20%-35%病人出现经典脑膜炎症状肺部感染：不经典肺炎，干咳，胸痛，呼吸困难,X线胸片异常皮肤损伤：疱疹、瘤、溃疡、浸润斑块机会性感染4444Courtesyofwww.aids-images.ch机会性感染医学知识专题讲座第44页机会性感染4545隐球菌感染诊疗Courtesyofwww.aids-images.ch血隐球菌抗原CSF血清

支气管肺泡灌洗液血培养墨汁菌株

(低敏感性)

机会性感染医学知识专题讲座第45页机会性感染4646隐球菌感染治疗治疗初始治疗诱导至少2周，且临床症状改善

两性霉素B0.7mg/kg静脉滴注1次/日+氟胞嘧啶25mg/kg口服1次/日脂类两性霉素B4-6mg/kg静脉滴注1次/日+氟胞嘧啶25mg/kg口服1次/日巩固8周或CSF培养无菌氟康唑400mg口服1次/日慢性维持疗法氟康唑200mg口服1次/日机会性感染医学知识专题讲座第46页青霉菌病病原体：马尔尼菲青霉菌东南亚流行:泰国北部及中国南部(广西)

经典临床表现:发烧,贫血,体重下降全身疱疹，疱疹中央凹陷肝部青霉菌病:发烧、腹部疼痛、肝肿大

血清碱性磷酸酶升高机会性感染4747Courtesyofwww.aids-images.chCourtesyofDr.V.Sirisanthane机会性感染医学知识专题讲座第47页青霉菌病细菌性培养机会性感染4848确定性诊疗:青霉菌病原体血液培养,或活检发觉临床菌株Courtesyofwww.aids-images.ch机会性感染医学知识专题讲座第48页青霉菌病诊疗与治疗机会性感染4949推荐方案两性霉素B0.6mg/kg/日静脉滴注2周,然后口服伊曲康唑400mg/日10周中度疾病口服伊曲康唑