病历书写规范解读新

病历书写规范解读

徐富刚病历书写规范解读新第1页一、住院统计书写规范住院统计是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，经过归纳分析书写而成统计，是最完整统计模式。实习医生、进修医生、住院医生必须掌握。包含：普通资料、病史、体格检验、辅助检验、病历小结、诊疗等六部分。病历书写规范解读新第2页一般资料：包含姓名、性别、年纪、婚姻、出生地（写明省、市、县）、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明与患者关系）、入院日期（急、危、重症患者应注明时、分）、统计日期等。需逐项填写，不可空缺。注意：可靠程度此书中未作要求。病历书写规范解读新第3页病史主诉（chiefcomplaints）：指患者就诊最主要原因，包含症状、体征及连续时间。主诉多于一项则按发生先后次序列出，并统计每个症状连续时间。主诉要简明精练，不超出1-2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊疗，住院目标是为进行某项特殊治疗（化疗）者可用病名，如白血病入院化疗。病历书写规范解读新第4页比如：

1、主诉：口渴、多饮、多尿3月，加重伴咳嗽、发烧2天2、主诉：乳腺癌术后化疗3、主诉：发觉血糖升高十天

注意：主诉应造成第一诊疗病历书写规范解读新第5页现病史（historyofpresentillness）主要内容应包含：（1）起病情况（围绕主诉写）（2）主要症状特点（3）病情发展与演变（4）伴随症状（5）记载与判别诊疗相关阴性资料（6）诊疗经过（7）普通情况：当前食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。病历书写规范解读新第6页（8）凡与现病直接相关病史，虽年代久远亦应包含在内。（9）若患者存在两个以上不相关未愈疾病时，现病史可综合统计。（10）凡意外事件或可能包括法律责任伤害事故，应详细客观统计，不得主观臆测。病历书写规范解读新第7页既往史（pasthistory）

是统计患者在住院以前健康情况和疾病情况。主要内容包含：（1）预防接种及传染病史；（2）药品及其它过敏史；（3）手术、外伤史及输血史；病历书写规范解读新第8页过去健康情况及疾病系统回顾主要内容应包含：1）呼吸系统2）循环系统3）消化系统4）泌尿系统5）造血系统6）内分泌系统及代谢7）神经精神系统8）肌肉骨骼系统病历书写规范解读新第9页个人史、月经史、婚育史个人史主要内容包含：（1）出生地及居留地，有没有血吸虫病疫水接触史，是否到过其它地方病或传染病流行地域及其接触情况。（2）生活习惯及癖好：有没有癖好（烟、酒、惯用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。（3）职业和工作条件：有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。（4）冶游史：有没有婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。病历书写规范解读新第10页婚姻史：统计未婚或已婚，结婚年纪、配偶健康情况、性生活情况等。月经史：统计月经量、颜色、有没有血块、痛经、白带等情况。格式以下：初潮年纪行经期天数月经时间（或闭经年纪）月经周期天数生育史：生育情况按次序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。并统计计划生育办法。病历书写规范解读新第11页家族史包含：（1）父母、弟兄、姐妹及儿女健康情况，有否患有与患者一样疾病；如已死亡，应统计死亡原因及年纪。（2）家族中有没有结核、肝炎、性病等传染性疾病。（3）有没有家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。病历书写规范解读新第12页体格检验体格检验应该按照系统书写：1、生命体征2、普通情况3、皮肤、粘膜4、淋巴结5、头部及其所属器官6、颈部病历书写规范解读新第13页7、胸部8、血管9、腹部10、肛门及外生殖器11、脊柱及四肢12、神经系统13、专科检验：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科等专科需写“外科检验”、“妇科检验”……。主要统计与本专科相关体征，前面体格检验中对应项目无须重复书写，只写“见专科检验”。病历书写规范解读新第14页辅助检验统计与诊疗相关试验室及器械检验结果及检验日期，包含患者入院后24h内应完成检验结果，如血、尿、粪常规和其它相关试验室检验，X线、心电图、超声波、肺功效、内窥镜、CT、血管造影、放射性核素等检验。如系在其它医院所作检验，应注明该医院名称及检验日期。病历书写规范解读新第15页病历小结

简明扼要、高度概述病史关键点，体格检验、试验室及器械检验主要阳性和具主要判别意义阴性结果，字数以不超出300字为宜。病历书写规范解读新第16页诊断诊疗名称应确切，分清主次，次序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于相关主病之后，伴发病排列在最终。诊疗应尽可能包含病因诊疗、病了解剖部位和功效诊疗。对一时难以必定诊疗疾病，能够病名后加“？”。一时既查不清病因、又难以判定在形态和功效方面改变疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病病名，如“发烧待查，肠结核？”病历书写规范解读新第17页临床初步诊疗：初步诊疗写在住院病历或入院统计末页中线右侧。临床确定诊疗：即入院诊疗，是主治医师48小时内查房时所确定诊疗。写在住院病历或入院统计末页中线左侧。修正诊疗：（包含入院时遗漏补充诊疗）凡以症状待诊诊疗以及初步诊疗、入院诊疗不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊疗”，修正诊疗写在住院病历或入院统计末页中线左侧，并注明日期，修正医师署名。病历书写规范解读新第18页医师署名

在初步诊疗右下角签全名（注明职称），字迹应清楚易认。上级医师审核署名应在署名医师左侧，并以斜线相隔。病历书写规范解读新第19页二、入院统计（入院志）书写规范入院统计是住院病历缩影。是患者入院后由经治高年资医生经过问诊、查体、辅查经过归纳分析而书写而成统计。要求标准上与住院病历相同，能反应疾病全貌，但内容要重点突出，简明扼要。在病人入院后24小时内完成。

无系统回顾，体格检验也无需每器官单列行书写，无病历小结。病历书写规范解读新第20页三、再（多）次入院统计书写是指患者因同一个疾病再次或屡次收入同一医院时书写统计。要求及内容基本同入院统计，其特点：主诉是统计患者此次入院主要症状（或体征）及连续时间；现病史中要求首先对此次住院前，历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再写此次入院现病史。既往史、个人史、家族史书写要求同入院统计（不能写为“同第一次入院统计”）。因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和入院统计，应按住院病历和入院统计要求格式书写。可将过去住院诊疗列入既往史中。在病人入院后24小时完成。病历书写规范解读新第21页四、24小时内入出院统计书写患者入院不足24小时出院，能够书写24小时内入出院统计。在病人出院后24小时内完成。由住院医师书写，上级医师审阅修改署名。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师署名等。病历书写规范解读新第22页患者入院超出8小时，应该书写首程。如已写了入院统计者，需写出院统计并写明出院原因及出院医嘱。注意：出院情况要注明24小时内出院原因，必要时要写沟通统计，必须文字通知“随时到医院复诊”。病历书写规范解读新第23页五、24h内入院死亡统计书写

患者入院不足24小时死亡，能够书写24小时内入院死亡统计。在患者死亡后24h内完成。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗、医师署名等。超出8小时死亡，还应该书写首程。病历书写规范解读新第24页六、首次病程统计书写规范首次病程统计是指患者入院后经治医师或值班医师（含有正当执业资格医师）书写第一次病程统计，应于患者入院后8小时内完成。首次病程统计需要另页书写，书写时首先注明书写统计日期和时间，同行居中位置注明“首次病程统计”字样。首次病程统计内容必须包含：1）病例特点：要求含患者入院主诉、现病史摘要、普通情况、体检阳性体征、判别诊疗相关阴性体征和相关辅助检验资料。病历书写规范解读新第25页2）初步诊疗：依据病例特点作出初步判断，应与入院病历初步诊疗一致。3）诊疗依据并列出主要判别诊疗：对诊疗不明确病例做诊疗讨论，列出拟诊依据及主要判别诊疗。4）制订诊疗计划及施行诊疗办法。检验计划：按患者需要列举可能常规、必要或主要检验项目。治疗计划：简明统计治疗标准，拟进行主要治疗方案、可能实施手术方案及主要药品等。应高度概括，突出特点，不能简单重复入院统计内容。抓住重点，有分析，有看法，充分反应住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划内容（如“完成病历书写”、“请示上级医师”等）。病历书写规范解读新第26页七、上级医师查房统计书写

上级医师查房统计是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法疗效分析及下一步诊疗意见等统计。详细要求：1、上级医师查房统计分为主治医师首次查房统计和科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计。

病历书写规范解读新第27页2、主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定，普通为每七天2次，内容包含：（1）查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征；（2）诊疗依据与判别诊疗分析（3）诊疗计划及更改诊疗计划详细意见等。3、科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计内容包含：（1）查房医师姓名、专业技术职务、对病情诊疗分析；病历书写规范解读新第28页(2)对下级医师诊疗计划更正；(3)新诊疗意见；（4）教学查房相关内容等。时间要求每七天1-2次。4、下级医师应如实统计上级医师查房情况，尽可能防止书写“同意诊疗、治疗”等无实质内容统计。5、统计医师署名，查房医师审阅并署名。病历书写规范解读新第29页八、日常病程统计书写规范

日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。1、由经治医师书写，也可由实习医师或试用期医师书写，并署名。实习医师或试用期医师书写病程统计需由带教上级医师及时给予审查、修正并署名。2、对于病危患者应依据病情改变随时书写病程统计，最少每日1次，统计时间应详细到分钟；对于病重患者应最少每2日书写1次病程统计；对于病情稳定患者应最少每3天统计1次病程统计，病历书写规范解读新第30页对病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次病程统计。3、日常病程统计要反应出三级医师查房统计，包含主治医师首次查房统计和日常查房统计，主任或副主任医师查房统计。4、日常病程统计内容包含患者自觉症状、情绪改变，心理状态、睡眠、饮食情况，新症状出现及体征改变，深入问询主要病史或症状，治疗计划执行情况，治疗效果，各项辅助检验结果及分析、判断，主要医嘱更改及理由，上级医师对诊疗和治疗意见，确定诊疗统计及分析，补充诊疗病历书写规范解读新第31页及对原有诊疗修改，并进行分析，值班医师在其值班期间所做诊疗活动，包含病情改变、处置及后果，最终一次病程统计应统计出院时患者病情，并交待门诊随访、治疗等注意事项。格式：先标明统计日期，另起一行统计详细内容。统计结束后另起一行右侧签署统计者姓名。病历书写规范解读新第32页九、交（接）班统计书写规范1、经治医师发生变更之际。2、交班前由交班医师完成交班统计，接班统计由接班医生接班后24h内完成。3、内容：入院日期、交（接）班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、交班注意事项、接班诊疗计划、医师署名。4、交（接）班统计应列标题，由本院有资质医师书写，可替换阶段小结病历书写规范解读新第33页

十、转出（入）统计书写规范

1、患者在住院期间出现他科疾病，经专科会诊需要转科治疗，书写转出、转入统计。2、转出统计：转出前完成，包含：当前病情和治疗、会诊意见及转科事项。患方意见并签字统计。3、转入统计于患者转入后24h内完成，急诊患者应及时完成。另起新页统计。4、转出（入）班统计应列标题，由本院有资质医师书写，可替换阶段小结。病历书写规范解读新第34页十一、阶段小结书写规范

阶段小结是指患者入院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗经过总结。重点内容：住院期间病情演变、诊疗过程及结果、当前诊疗办法、今后诊疗方案。列标题，由本院有资质医师书写。病历书写规范解读新第35页

十二、会诊统计书写规范

会诊统计：申请会诊统计、会诊意见统计申请会诊统计：简明病情、诊疗情况、会诊理由和目标。申请会诊应由该病区主治医师以上人员签署同意。急诊会诊要加注时间，注明急诊。会诊意见统计：会诊时间、会诊科别、会诊意见及会诊医师署名。病程统计中应统计会诊意见采纳情况。由本院有会诊资质医生完成会诊，统计在专用表格上。病历书写规范解读新第36页十三、疑难病例讨论统计疑难病例讨论统计是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，召集相关医务人员对确诊困难或疗效不满意病例讨论统计。疑难病例讨论内容包含：讨论时间，地点，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，经治医生病情介绍，病情分析，讨论意见，主持人总结，主持人和统计者署名等。也能够对手术适应证、术前准备、术式等进行讨论。病历书写规范解读新第37页十四、危重症病例讨论统计

危重症病例讨论统计是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，相关医务人员参加，为明确诊疗，制订最正确治疗方案，争取良好疗效而对危重症病例进行讨论统计。内容包含：时间（统计到分钟），地点，主持人姓名，专业技术职务，参加人员姓名，专业技术职务，病情介绍，参加人员讲话纪要，主持讨论人员总结意见，统计者及支持讨论人员署名等。凡有危重医嘱和汇报患者，均应该有危重症病例讨论统计，能够在病程中右本院有资质医师书写。病历书写规范解读新第38页十五、死亡病例讨论统计死亡病例讨论统计是指在患者死亡一周内，由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论，分析统计。若有纠纷或特殊病例应及时讨论。内容包含：讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见，总结意见和署名等。详细要求：对死亡病例一律进行讨论并统计。参加讨论者讲话重点是诊疗意见，死亡原因分析，抢救办法意见，经验总结，国内外对本病在治疗上先进方法等。死亡病例讨论统计单另立页书写，由本医疗机构有资质住院医师统计，主持人审阅并署名。病历书写规范解读新第39页十六、抢救统计1、抢救统计是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计，统计抢救时间应该详细到分钟。2、因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。3、内容包含病情改变情况、办法、一次抢救成功或死亡、参加抢救医务人员姓名、专业职称。4、若抢救无效死亡者，应统计死亡时间。首页、抢救统计不记，影响抢救成功率。病历书写规范解读新第40页十七、术前讨论统计-1术前讨论统计是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对办法所做统计。术前讨论内容包含术前准备情况，手术指征，手术方案，可能出现意外及防范办法，参加讨论者姓名，专业技术职务，讨论日期，统计者署名等。中等以上手术（依据手术分级管理标准）都要有术前讨论统计，由由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，手术讨论统计要在手术前完成。病历书写规范解读新第41页重大、疑难及新开展手术要有审批汇报。术前准备要详细，术前患者身体情况及不利手术原因控制，术前检验情况等。术前检验未作或结果未回报准许手术。术前讨论应全方面，详细，术中可能出现困难和危险要明确提出，如术中发觉情况与术前讨论有所偏差时需暂时改变手术方案，以及术中出现意外情况应对办法等。病历书写规范解读新第42页十七、术前讨论统计-2术前讨论内容:⑴术前准备情况：术前准备要详细，术前患者身体情况及不利于手术原因控制，术前检验情况等。术前检验未做或结果未回报，不允许手术。病历书写规范解读新第43页十七、术前讨论统计-3⑵手术指征：不能写“诊疗明确”。不能写“家眷要求手术”。⑶手术方案：⑷可能出现意外及防范办法。不能写“精心操作、彻底止血”预防肠粘连→下地活动。作术前讨论仍需有术前小结。病历书写规范解读新第44页十八、术前小结书写术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所做总结。内容包含简明病情，术前诊疗，手术指证，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项等。择期手术必须有术前小结，应在手术前完成。如属急诊手术，因病情危急，确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结内容必须在首次病程统计中反应出来。病历书写规范解读新第45页十九、麻醉前（后）查房统计（1）麻醉医师应于手术前往病室查看患者，进行麻醉前访视，并签署麻醉协议书。麻醉前访视内容包含：详细复习全部住院病史统计，有目标追询与麻醉相关病史。1）了解发病以来症状，体征及演变过程，治疗用药及效果；尤其要了解与麻醉用药有相互作用药品用药时间、剂量；2）依据手术采取不一样麻醉，重点了解。全麻：牙齿松动、意识情况、张口度、下颌及颈部情况、气管位置。椎管麻醉：凝血系列、头痛及腰痛史、脊柱情况、穿刺部位情况。病历书写规范解读新第46页十九、麻醉前（后）查房统计（2）3）术后访视统计：⑴连续三天访视。⑵全麻重点观察呼吸循环、声音改变等情况。⑶椎管麻醉：穿刺部位有没有红肿等，头痛、腰痛、肢体活动、肌力感觉等。4）应注意问题⑴书写手术过程中用药时间、剂量。⑵手术过程中出血、输血与手术统计保持一致。⑶单位时间输液量。病历书写规范解读新第47页二十、麻醉统计书写（1）麻醉统计是指麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过及处理办法统计。麻醉统计应该在专用表格上书写。麻醉统计内容包含患者普通情况，麻醉前用药，术前诊疗，术中诊疗，麻醉方式，麻醉期间用药及处理，手术起止时间，麻醉医师署名等。除一些由手术者兼行局部麻醉外，凡施行其它麻醉方式者，都必须填写麻醉统计单。麻醉统计单有麻醉医师书写，特殊情况麻醉助手书写统计应有主要麻醉医师检验并签字。病历书写规范解读新第48页二十、麻醉统计书写（2）麻醉统计单基本书写规范以下：1）及时麻醉统计单完成时间同患者离开手术室时间；麻醉小结应在麻醉结束后24小时内完成。2）准确麻醉医师必须科学，客观，准确无误书写麻醉统计单，统计内容必须实事求是，统计符号必须按统计板要求书写，不准自造符号。3）清楚字体工整，字迹清楚，规范用字，大小不要超格，不能涂改。4）完整每一项都必须有统计内容或写未查，未用，不能空项。病历书写规范解读新第49页5）麻醉统计单基本项目不得空项，术中检测脉搏，呼吸，血压按要求符号每5-10分钟统计一次，特殊情况时随时监测并注明实际统计时间。体温按病情或麻醉需要统计。麻醉用药名称，浓度，剂量及给药路径，应统计在对应时间栏内。通气方式应统计方法名称，应用呼吸机要写明潮气量，呼吸频率，气道压力等参数，注明吸氧浓度。输液要注明液体名称，数量，起止时间，输血要注明成份，血型，数量，起止时间。附记栏填写关键手术步骤（如脏器切除），主要病情改变（大出血，气胸，心跳骤停等），特殊治疗办法和治疗用药。麻醉方法统计全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉统计穿刺部位，置管方向，深度及阻滞平面。注明体位及术中变更情况。病历书写规范解读新第50页6）麻醉统计单后面（复写页）内容，麻醉总结：对患者进入手术室后生命体征和精神状态，麻醉前用药效果；麻醉诱导是否平稳，麻醉操作是否顺利；血流动力学，呼吸管理，体液平衡，麻醉深浅，组织供氧等指标监测是否应用正确，合理；术中发生并发症或意外时，要对发生原因，处理办法及其效果等进行详细统计，分析和讨论；患者出手术室情况，如清醒程度，气道通畅程度，生命指证观察；交代术后随访重点注意事项，如各种插管，止痛泵或一些并发症防治。将麻醉统计单原件保留在病例中。病历书写规范解读新第51页二十一、手术统计书写1、手术统计是指手术者书写反应手术普通情况，手术经过，术中发觉及处理等情况特殊统计。应该在术后24小时内完成。2、特殊情况下由第一助手书写时，应该有术者署名。手术统计应该在专用表格上书写。3、手术统计内容包含以下几个方面：⑴体位⑵入路，切口。⑶探查经过，病灶情况（部位，大小，形态，硬度以及与周围组织关系等，必要时应绘图表示）；未能确定性质病变，术中进行快速冰冻病理，依据术中冰冻病理结果确定诊疗，决定术式；如与术前诊疗，拟施行术式不符，需要再一次与病人家眷沟通；如复杂或包括其它科室应术中会诊。病历书写规范解读新第52页⑷操作：①主要血管，神经，器官保护，引流物放置部位；甲状腺手术→喉返神经子宫切除术→输尿管②切除范围③缝合吻合方式，特殊补片或移植物种类起源、规格，标签粘在手术护理统计上。⑸病变去向。⑹病理病历书写规范解读新第53页二十二、术后首次病程统计术后首次病程统计是指参加手术医师在患者术后即时完成病程统计。术后首次病程统计内容包含：手术时间，术中诊疗，麻醉方式，手术方式，手术简明经过，术后处理办法，术后应该尤其注意观察事项等如甲亢术后→体温、脉搏；重症肌无力→呼吸、肌力等。术后首次病程统计应另起页开始，列标题统计。术后首次病程统计与手术统计非一人所写时，应该注意三项统计内容一致性。急诊术前小结应在术后首次病程统计中反应出来。病历书写规范解读新第54页二十三、出院统计（小结）出院统计是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结。应该在患者出院后24小时内完成。内容主要包含入院日期，出院日期，入院情况，入院诊疗，诊疗经过，出院诊疗，出院情况，出院医嘱，医师署名等。出院统计应该在专用表格上书写，一式两份，原始件存入病历，复写件交患者或亲属保留与使用。出院统计作为患者直接取得医疗信息，应该项目齐全认真详细地书写，详细书写内容以下：病历书写规范解读新第55页入院时情况包含主诉，简明病史，主要体格检验及辅助检验等。诊疗经过包含简明诊疗经过；主要治疗用药名称，疗程，用量等，特殊药品或放射治疗，尤其要注明药名，总剂量，时限及拟继续使用疗程，总剂量及详细使用方法；如做过手术，要注明手术名称，方式及病理检验结果；治疗过程中出现并发症或不良反应，诊治还存在什么问题均需说明。出院时情况包含患者自觉症状，出院时症状，体征及辅助检验结果，要说明外科手术后病人伤口愈合情况，是否留置引流管，石膏及拆线等情况。病历书写规范解读新第56页出院医嘱包含a.病休时间；b.继续治疗医嘱，药品治疗应详细写明药名，剂量，使用方法，疗程及总量，用药过程中需注意事项或需定时复查化验项目；如有伤口尚需交待出院后换药相关事项，消化道手术者需交代饮食注意事项或相关造瘘管道注意事项；进行康复活动和功效锻炼指导，包含恢复工作或劳动后注意事项；c.出院后相关随访以及其它需要尤其关照患者家眷注意事项。5．诊疗要用汉字名称，诊疗名称应该全方面，符合国际疾病分类ICD-10要求。病历书写规范解读新第57页二十四、死亡统计（小结）死亡统计是患者死亡后24小时内由经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过统计。内容包含入院日期，死亡时间，入院情况，入院诊疗，诊疗经过（重点统计病情演变，抢救经过），死亡原因，死亡诊疗，医生署名等；统计死亡时间应该详细到分钟。死亡统计应该单独立页，由本医疗机构有资质医师书写，上级医师审核后署名。诊疗经过要翔实记述患者住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化详细时间，病情恶化后抢救经过，上级医师指导抢救办法及其它科室会诊意见，临终前在场参加抢救医师，护士姓名及专业技术职务，也要统计亲属何人在场及其意愿等。

病历书写规范解读新第58页医嘱书写规范及要求

病历书写规范解读新第59页医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令。是医师依据患者病情需要而确定相关检验、治疗和护理书面嘱咐，由医护人员共同执行。不具备执业医师资格实习、进修