急性心肌梗死并发心律失常专家讲座

急性心肌梗死并发心律失常

识别和处理策略急性心肌梗死并发心律失常第1页2内容介绍AMI相关性心律失常概述123常见快速和迟缓性心律失常识别和处理病例分享急性心肌梗死并发心律失常第2页3各种致死性心律失常是急性心肌梗死造成死亡主要原因之一。在急性心肌梗死病程演变及各种治疗伎俩应用过程中均可并发不一样类型心律失常，其发生时间和危害性是不可预知。

急性心肌梗死合并心律失常一直是人们关注重点问题之一。急性心肌梗死并发心律失常第3页4重点客筛选、分析点客户行动计划AMI并发心律失常种类

窦缓、窦停、窦房阻滞房室传导阻滞迟缓型心律失常左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博

窦性心动过速

房早、交界区早搏、房颤快速室上性心律失常房扑、室上性心动过速快速型心律失常快速交界区心律

快速室型心律失常-------室早、室扑、房颤

阵发性室性心动过速

室性心动过速快速性室性心律

扭转室速

急性心肌梗死并发心律失常第4页AMI并发心律失常发生率种类发病率（%）室性心律失常50%~95%室上性心律失常30%~70%窦性心动过缓10%~40%窦性心动过速15%~35%房室传导阻滞5%~15%束支传导阻滞5%~15%心脏停博0%~5%急性心肌梗死并发心律失常第5页

AMI并发心律失常机制心肌细胞损伤坏死造成患者全身和心肌一系列生理紊乱及病理改变，引发心律失常缺血性急性缺血直接作用自主神经活动改变代谢产物影响室壁张力改变急性心肌梗死并发心律失常第6页

AMI并发心律失常机制心肌局部缺血损难过肌再次得到血供时促发心律失常，源于再灌注损伤。再灌注缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结构、电生理功效和心肌完整性恢复不均再灌注时大量氧自由基释放造成心肌细胞损伤急性心肌梗死并发心律失常第7页常见快速性心律失常

识别和处理急性心肌梗死并发心律失常第8页“警告性心律失常”频发室早（每分钟超出5次）多形性室早RonT现象成对或连发性室早急性心肌梗死并发心律失常第9页室性早搏处理不需常规使用抗心律失常药品纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱对合并窦性心动过速时，可用

β受体阻滞剂急性心肌梗死并发心律失常第10页加速性心室自主节律多达20%AMI患者中可见这类心律失常再灌注成功后常短暂出现此种心律失常不影响预后急性心肌梗死并发心律失常第11页加速性心室自主节律处理不常规治疗加速性室性自主节律提升窦性节律阿托品心房起搏抗心律失常药品利多卡因普鲁卡因酰胺急性心肌梗死并发心律失常第12页13室性心动过速非连续性室性心动过速3个或更多连续室性早搏心率＞100次/分连续时间＜30秒连续性室速3个或更多连续室性早搏心率＞100次/分超出30秒或引发需处理血流动力学障碍急性心肌梗死并发心律失常第13页14急性心肌梗死并发心律失常第14页室性心动过速处理补钾补镁应维持血钾4.5mmol/L以上，血镁在2mmol/L以上早期静脉应用β受体阻滞剂电复律抗心律失常药品治疗其它治疗PTCACABGAICD急性心肌梗死并发心律失常第15页16急性心肌梗死并发心律失常第16页室颤急性心肌梗死并发心律失常第17页18急性心肌梗死并发心律失常第18页

有效→补钾、补镁、BBVF—电击无效→利多卡→电击无效→胺碘酮→电击

无效→胺碘酮负荷量↓电击

无效有效↓↓胺碘酮胺碘酮维持↓电击有效+利多卡因有效→胺碘酮维持

室颤处理急性心肌梗死并发心律失常第19页常见迟缓性心律失常

识别和处理急性心肌梗死并发心律失常第20页房室传导阻滞第Ⅰ度房室传导阻滞：每个P波后都有QRS波群，但p-R间期>0.20秒。第Ⅱ度房室传导阻滞：①莫氏J型（文氏现象）：p-R间期逐步延长，同时R-R间期逐步缩短，乃至P波不能传人心室时脱落一次QRS波群；心室脱漏后p-R间期又恢复以前时限，如此周而复始。②莫氏Ⅱ型：P-R间期固定，伴不规则心室漏搏。可呈4：3、3：1或2：1、3：1等房室传导阻滞医学教育网搜集|整理，此型传导阻滞部位在房室交界以下。第Ⅲ度房室传导阻滞：P波与QRS波完全脱离关系，F-P距离和R-R距离相等，心室串慢于心房串，QRS波群形态可正常或增宽畸形（心室起搏点在房室束分支以下）。急性心肌梗死并发心律失常第21页2023/4/25急性心肌梗死并发心律失常第22页急性心肌梗死并发心律失常第23页2023/4/25急性心肌梗死并发心律失常第24页25房室传导阻滞处理Ⅱ度和Ⅲ度Ⅰ型AVB时，平均心率45次/分以上时不需要治疗，多数病例临床过程属于良性，Ⅱ度Ⅰ型AVB发生于前壁心肌梗塞时，表明希浦系统损伤广泛，易发展为高度AVB，应该高度重视，Ⅱ度Ⅱ型AVB时，多数心室率偏低，轻易诱发低血压、休克系严左心衰竭，还可诱发心室停搏、心室颤动等，当心室率<50次/分，症状显著时需要用暂时起搏器治疗，心室率>50次/分，症状不显著者，能够亲密观察或给予提升心率药品治疗。AVB伴房性心律失常时，有时为了控制室性心律失常，可在药品治疗前预防性置入暂时起搏器急性心肌梗死并发心律失常第25页

需要暂时起搏器治疗指征

症状型窦性心动过缓、II度I型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏经阿托品治疗无效III度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏；双侧束支传导阻滞、新发生RBBB伴左前或左后分支阻滞，RBBB伴I度AVB;新发生LBBB；重复发生窦性停搏（>3秒），对药品无反应者。急性心肌梗死并发心律失常第26页2023/4/25急性心肌梗死并发心律失常第27页28窦缓/窦停急性心肌梗死并发心律失常第28页29特殊病例急性心肌梗死并发心律失常第29页病例汇报基本情况：患者，张某，女，40岁。主诉：发作性头晕、心慌、胸闷10余天。入院查体：体温36.4°C脉搏68次/分

呼吸18次/分血压172/80mmhg心肺听诊未见异常，查体无阳性体征，既往无高血压、糖尿病病史。辅助检验：心电图（窦性心律，心率68次分，大致正常心电图）急性心肌梗死并发心律失常第30页

初步诊疗：

1.高血压3级极高危2.冠心病？2023/4/25急性心肌梗死并发心律失常第31页

入院后第3天，血压平稳，行运动试验过程中突发意识丧失。室性逸搏心律，心率20次/分，血压测不出。心率升至40次/分，转为结性逸搏心律，可见下壁导联ST段抬高胸外按压补液升压后转至监护病房再次复查心电图考虑急性下壁、右室心肌梗死。经讨论后决定拟行冠脉造影急诊手术治疗。平车推入管室后，突发室颤急性心肌梗死并发心律失常第32页1）电除颤2）胸外按压3）药品给予倍他乐克、胺碘酮、利多卡因，但患者重复出现室颤，期间有结性逸搏、室性逸搏、室颤交替出现，血压下降至40/20mmhg气管插管，重复屡次除颤，及药品应用。恢复为窦性心律，血压升至90/60mmhg，转至介入手术室冠造提醒：三支病变，右冠脉近中段完全闭塞给予右冠置入支架1枚，给予暂时起搏器置入术中及术后仍重复出现再灌注心律失常，室速、室颤给予电除颤，药品胺碘酮及利多卡因应用术后1周好转出院急性心肌梗死并发心律失常第33页什么是心室电风暴心室电风暴（VES）又称交感风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴、电风暴。是因为心室电活动极度不稳定所造成最危重恶性心律失常，是心源性猝死主要机制。24h内心律失常发作≥三次(室性心律失常风暴如室速或室颤)急性心肌梗死并发