肝脏疾病的学习资料

肝脏疾病的学习资料第1页/共109页肝脏外科大家----吴孟超院士第2页/共109页肝脏解剖肝是人体内最大的实质性脏器重约1200～1500g左右径约25cm前后径约15cm上下径约6cm第3页/共109页肝脏部位与形态位于右上腹部隐匿在右侧膈下和季肋深面左外叶横过腹中线而达左上腹呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄第4页/共109页肝脏毗邻凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻第5页/共109页肝脏韧带左、右三角韧带冠状韧带镰状韧带肝圆韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带第6页/共109页第7页/共109页第8页/共109页肝蒂门静脉肝动脉胆总管淋巴管淋巴结和神经第9页/共109页肝门第一肝门:门静脉、肝动脉和肝总管第二肝门:三条肝静脉第三肝门:不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉第10页/共109页静脉系统门静脉系统:被包裹在Glisson纤维鞘内的门静脉、肝动脉和肝胆管的管道肝静脉系统：肝血液的流出管道第11页/共109页肝裂肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界线正中裂将肝分为左、右两半叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶第12页/共109页Couinaud分段法临床上常用分段方法以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础将肝分为8段：尾状叶为Ⅰ段左外叶为Ⅱ、Ⅲ段左内叶为Ⅴ段右前叶为Ⅴ、Ⅷ段右后叶为Ⅵ、Ⅶ段第13页/共109页第14页/共109页肝脏显微结构肝小叶中央静脉肝动脉门静脉胆管肝细胞索肝窦Kupffer细胞第15页/共109页肝脏血液供应肝动脉:25％～30％,供氧量40％～60％门静脉:70％～75％第16页/共109页肝脏生理代谢功能解毒作用

凝血功能免疫作用

第17页/共109页肝脏再生肝的再生能力和潜力很大动物实验将正常肝切除70～80％，仍可维持正常的生理功能,6周后修复生长到将近原来的重量人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量第18页/共109页肝脏缺血耐受对缺氧非常敏感常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过10～20分钟第19页/共109页肝脓肿肝受感染后未及时或正确处理而形成有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种第20页/共109页细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别

阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史 有胆道等感染病史症状起病缓，病程长 起病急，全身脓毒症体征肝大显著 肝大不显著脓肿较大，单发 较小，多发脓液巧克力色，无臭 黄白色脓液检查找到阿米巴滋养体 涂片及培养见细菌血象白细胞可增加 白细胞明显增加粪便检查找到阿米巴滋养体 无特殊发现诊断性治疗抗阿米巴药物有效 抗阿米巴药物无效第21页/共109页细菌性肝脓肿致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等单个性肝脓肿容积有时可以很大多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间数个脓肿也可融合成一个大脓肿第22页/共109页病因病理胆道： 胆道感染，是主要原因肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨 髓炎、中耳炎、痈等门静脉：门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒 栓子脱落进入肝内肝毗邻感染病灶的细菌循淋巴系统侵入开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝第23页/共109页临床表现常继发于某种感染性先驱疾病，起病急主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振、黄疽和周身乏力第24页/共109页实验室检查与影像学表现白细胞计数增高，明显左移，可有贫血X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧反应性胸膜炎或胸腔积液左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶放射性核素肝扫描第25页/共109页第26页/共109页并发症膈下脓肿向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸向腹腔穿破，发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血第27页/共109页诊断病史，寒战高热、肝区疼痛、肝肿大X线B型超声检查诊断性穿，抽出脓液第28页/共109页鉴别诊断阿米巴肝脓肿肝癌右膈下脓肿胆道感染第29页/共109页治疗原则：早期诊断积极治疗营养支持和对症疗法合理应用抗生素手术治疗第30页/共109页抗生素治疗大剂量使用未确定病原菌以前，可选用青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类及甲硝唑等药物根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素第31页/共109页手术治疗大的单个脓肿，应施行切开引流B型超声引导下脓肿穿刺置管引流病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗但对其中较大的脓肿，也可作切开引流第32页/共109页常用的手术途径经腹腔切开引流经腹膜外切开引流第33页/共109页肝脓肿经腹腔切开引流术切口穿刺分开引流第34页/共109页较大肝脓肿的处理对口引流灌注冲洗经后侧腹膜外切开引流术钝性分离显露脓肿第35页/共109页手术治疗注意事项脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶第36页/共109页肝脏肿瘤分良性和恶性两种良性肿瘤少见恶性肿瘤常见的是肝癌原发性继发性（即转移性）第37页/共109页原发性肝癌我国常见的恶性肿瘤之一以东南沿海地区为多见高发于40～49岁年龄组男＞女根据中国恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位第38页/共109页第39页/共109页病因和病理病因和发病原理尚未确定目前认为与下列因素有关肝硬变病毒性肝炎黄曲霉素等某些化学致癌物质水土因素有关第40页/共109页大体类型结节型 最常见，且多伴有肝硬变巨块型 由许多密集的结节融合而成，较少伴有肝硬变或硬变程度较轻微弥漫型 最少见，全肝满布无数灰白色点 状结节，肉眼难以和肝硬变区别第41页/共109页组织病理分类肝细胞型（91.5％）胆管细胞型混合型第42页/共109页转移途经肝内播散 极易侵犯门静脉分支，引起门静脉高压的临床表现血行转移 肺＞骨＞脑淋巴转移 肝门淋巴结＞胰周＞腹膜后＞主动脉旁＞锁骨上淋巴结直接蔓延 向横膈及附近脏器腹腔种植 少见第43页/共109页临床表现早期缺乏典型症状常见的临床表现肝区疼痛，食欲减退乏力、消瘦、腹胀全身和消化道症状及肝肿大第44页/共109页临床表现——肝区疼痛多为持续性钝痛、刺痛或胀痛累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，可突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现第45页/共109页全身和消化道症状表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状晚期则出现贫血、黄疽、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等第46页/共109页肝脏肿大为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95％质地坚硬，边缘不规则位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升第47页/共109页其他临床表现如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症等特殊表现第48页/共109页并发症肝性昏迷癌肿破裂出血继发感染上消化道出血第49页/共109页诊断病史：特别是有乙肝病史典型症状及体征实验室检查：甲胎蛋白（-FP）检测影像学检查：B超、放射性核素肝扫描、CT检查、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查、X线检查、磁共振成像（MRI）肝穿刺行针吸细胞学检查第50页/共109页定性诊断血清甲胎蛋自（-FP）测定血液酶学及其他肿瘤标记物检查第51页/共109页血清甲胎蛋自（-FP）测定对诊断有相对的专一性，诊断的正确率可达90％以上，可用于普查定量＞500g/L，应考虑为肝细胞癌排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，第52页/共109页血液酶学及肿瘤标记物检查-谷氨酰转肽酶碱性磷酸酶乳酸脱氢酶同功酶5’－核苷酸磷酸二酯酶1一抗胰蛋白酶酸性同功铁蛋白异常凝血酶原等但缺乏特异性，多作为辅助诊断第53页/共109页新型肝癌肿瘤标志物-GP73，可用于肝癌的早期诊断GP73是存在于细胞高尔基体的一种跨膜蛋白，存在于正常人体的肝组织细胞中。GP73主要由胆管上皮细胞表达，肝细胞表达很少甚至不表达。当肝细胞受到病毒感染时，可出现GP73高表达。经过继续深入研究，学者们发现无论是由何种原因引起的肝病，患者的GP73水平均显著上调。

肝癌组患者的血清GP73水平显著增高(P增多0.43)。依据GP73诊断肝癌的敏感性为76.9%，特异性达到92.79%。第54页/共109页定位诊断超声检查放射性核素肝扫描CT检查选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查X线检查磁共振成像（MRI）肝穿刺行针吸细胞学检查剖腹探查第55页/共109页超声检查可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等诊断符合率可达84％，能发现直径2cm或更小的病变是有较好定位价值的非侵入性检查方法第56页/共109页第57页/共109页放射性核素肝扫描阳性符合率为85％～90％直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来放射性核素发射计算机体层扫描（ECT）可提高诊断符合率，能分辨1～2cm病变第58页/共109页图象第一幅为pet图象，第二幅为ct图象，第三幅为pet及ct的融合图象。第59页/共109页

胆囊多发高密度结石影右肾多发高密度结石影，最大大小约1.9cmx1.6cm第60页/共109页左肾见两个囊性低密度影，下极最大，大小约6.8cmx6.3cm，ct值为7.3hu，pet于相应部位见放射性摄取减低第61页/共109页CT检查检出直径约2.0cm左右的早期肝癌，增强扫描可提高分辨率诊，断符合率可达90％有助于鉴别血管瘤费用昂贵第62页/共109页第63页/共109页第64页/共109页第65页/共109页选择性腹腔动脉或肝动脉造影对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约lcm对＜2.0cm的小肝癌其阳性率可达90％最优的小肝癌定位诊断方法第66页/共109页核磁共振成像诊断价值与CT相仿费用昂贵第67页/共109页CT——巨块型肝癌第68页/共109页增强CT——巨块型肝癌第69页/共109页CT——结节型肝癌第70页/共109页CT——弥漫型肝癌第71页/共109页MRI——巨块型肝癌第72页/共109页肝穿刺针吸细胞学检查有确定诊断意义有出血、肿瘤破裂和针道转移等危险对经各种检查而不能确定诊断，又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人第73页/共109页鉴别诊断肝硬变继发性肝癌肝良性肿瘤肝脓肿肝包虫病与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤第74页/共109页第75页/共109页治疗早期发现早期诊断早期治疗综合治疗根据不同病情选择个体化放案是提高疗效的关键积极手术手术切除仍是最有效的治疗方法第76页/共109页方法：外科和非外科3种常用：切除、TACE、PEI第77页/共109页（一）肝癌的治疗方法及其选择外科：手术切除(肝切除术)

肝动脉结扎(HAL)

肝动脉化疗栓塞(HAE)

肝动脉化疗泵置入(DDS)

微波、激光、射频、冷冻肝移植第78页/共109页非外科：经皮肝动脉化疗栓塞(放射介入治疗、

TACE)

经皮瘤体内注射无水酒精(PEI)

经皮多极射频和微波固化超声聚焦放疗全身化疗免疫和生物治疗中医中药第79页/共109页手术治疗适应症癌肿局限，未超过半肝无严重肝硬变，肝功能代偿良好癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉无心、肺、肾功能严重损害者第80页/共109页手术禁忌证明显黄疸、腹水、下肢浮肿远处转移全身衰竭等晚期症状第81页/共109页术式选择局限于一个肝叶内，可作肝叶切除累及一叶或刚及邻近叶者可作半肝切除累及半肝，但没有肝硬变者可考虑作三叶切除位于肝边缘区的肿瘤亦可根据肝硬变情况选用肝段或次肝段切除或局部切除第82页/共109页肝切除量及切除边界一般至少要保留正常肝组织的30％有肝硬变者，肝切除量不应超过50％伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获满意的效果第83页/共109页术式：根治性切除规则性切除肝段切除姑息性切除疗效：5年生存率

16.0%(70年代以前)36.1%(80年代以后)第84页/共109页小结肝癌发病我国高肝炎黄水是祸苗高危人群早期找定期甲胎加B超手术酒精和栓疗早期综合方见效第85页/共109页继发性肝癌许多脏器的癌肿均可转移到肝以腹部内脏癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等为多见乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝第86页/共109页肝转移癌CT所见第87页/共109页转移性肝癌的CT表现CT:大部分多发结节影,少数单发,呈软组织密度；增强可出现牛眼征，环形增强。几乎不形成门脉瘤栓。第88页/共109页第89页/共109页诊断有肝外原发性癌肿所引起的症状部分病人出现继发性肝癌的症状后，其原发癌灶仍不易被查出临床表现常较轻，病程发展较缓血清-FP测定多为阴性第90页/共109页预后病变转移到肝，其原发癌肿已属晚期一般多已不能手术切除预后较差第91页/共109页手术治疗孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶，原发癌灶又可以切除时，则肝继发性癌可与原发癌同期或二期手术切除原发灶切除一定时期后才出现肝内转移癌，局部病灶符合切除条件，又无其他部位转移，也可手术切除第92页/共109页不能切除的继发性肝癌治疗肝动脉结扎术或肝动脉插管安置皮下埋藏式灌注装置行肝动脉灌注化疗肝动脉栓塞术全身化疗，放射治疗，中医中药治疗等第93页/共109页肝良性肿瘤临床上少见如肝细胞腺瘤较常见的是海绵状血管瘤第94页/共109页肝海绵状血管瘤病程长，常见于中年患者多为单发，也可多发左、右肝的发生率大致相等肿瘤生长缓慢达数年第95页/共109页临床表现瘤体较小时无任何临床症状增大后表现为肝肿大或压迫症状，引起上腹部不适、腹胀、暖气、腹痛等体检：表面光滑，质地柔软，有囊性感压缩感第96页/共109页诊断临床表现B型超声肝动脉造影CT放射性核索扫描MRI第97页/共109页肝血管瘤CT表现CT平扫低密度影,增强表现为(1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期始终高于肝实质(2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈(3)动脉期瘤体无强化,门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢

第98页/共109页手术治疗肝部分切除或肝叶切除术直径小于15cm者，可采用血管瘤捆扎术病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞，或术后加放疗第99页/共109页肝海绵状血管瘤第100页/共109页并发症最危险的并发症是肿瘤破裂引起腹腔急性大出血常可导致死亡第101页/共109页肝囊肿第102页/共109页

肝囊肿的分类非寄生虫性肝囊肿：单发或多发（多囊肝）寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蚴病）第103页/共109页肝囊肿的诊断影像学检查：

1.非寄生虫性肝囊肿

2.肝细粒棘球蚴病(肝包虫病)X线检查:大的包虫囊致肝影增大,右膈肌抬高,

外囊可显示环形或弧形钙化影。

B超、CT、MRI与X线检查有类似发现，对母子囊型可见有囊中子囊征象。包虫囊液皮内试验阳性第104页/共109页肝囊肿CT平扫第105页/共109页病例分析

患者，男，55岁。1个月前患者出现发热，体温以下午最高，波动在37一39℃之间。伴右上腹胀痛不适，休息后能够稍缓解。伴有食欲减退，无恶心、呕吐、腹泻、皮肤黄染、咳嗽及咳痰等症状。曾在当地医院行B超检查发现肝脏右叶低回声占位，部分呈无阿声区，穿刺抽出咖啡色液体，考虑为阿米巴性肝脓肿，但送检标本中未检出阿米巴滋养体，给予抗炎治疗（具体不详），效果不佳，遂来我院就诊。门诊查AFP47.6ng/nl,B超检查考虑肝脏恶性肿瘤的可能性大，以肝癌收人院。自发病来，患者感乏力，近1个月体重减轻约skg．大、小便正常。既往有“乙型肝炎”病史2余年。平时服用保护肝脏功能药物。

查体：T38℃，P78次／分，R22次／分，即140/80