肝硬化正式的学习材料

肝硬化正式的学习材料第1页/共84页学习内容病例介绍疾病概要参考书目第2页/共84页病例介绍男性，48岁，公司经理。因“腹胀、纳差、乏力1月”入院。既往有“乙型肝炎”病史15年。因工作关系经常饮酒，平均每日400g左右。近1月来出现腹胀，食欲不振,恶心，时有呕吐，乏力明显，尿量减少，并出现双下肢水肿。身体评估：T36.8℃，P84次/分，R20次/分，Bp114/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色黝黑，巩膜黄染，左侧颈部有2枚蜘蛛痣，两手肝掌，乳房发育，乳晕色黑；心肺听诊未发现异常。腹壁静脉显露，全腹膨隆，脐部膨出，肝未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。辅助检查：WBC2.1×109/L，RBC2.4×1012/L,HGB82g/L,PLT64×109/L；HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc(+)；肝功能检查示ALT140U/L，血清清蛋白22g/L，球蛋白38g/L。钡餐透视显示食管下段静脉曲张。腹部B超显示肝脏体积缩小，回声不均质，脾脏增大，腹水。第3页/共84页病例介绍请分析病例：1.找出目前困扰病人的主要问题。2.列举减轻病人痛苦的有效措施。3.拟定该病人的饮食计划。4.谈谈对该病人及其亲属进行健康教育的内容。返回学习内容第4页/共84页疾病概要一、概述二、病因和发病机制三、临床表现四、并发症五、实验室和辅助检查六、诊断七、治疗八、预后返回学习内容你能归纳一下发病机制么？第5页/共84页一、概述（一）概念：肝硬化（cirrhosis）是由一种或多种病因长期或反复作用于机体，引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。（二）流行病学：

1、常见病、高发病，占内科总住院人数4.3%~14.2%。

2、发病高峰在35~48岁，男女比例为3.6~8：1。第6页/共84页一、概述（三）病理表现：（图示）小结节性、大结节性、大小结节混合性（四）组织学特征：假小叶形成（五）临床特点：代偿期无明显症状；失代偿期以肝功能减退(hepaticinsufficency)和门静脉高压（portalhypertension）为主要表现，可出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症。返回疾病概要第7页/共84页二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明返回疾病概要第8页/共84页（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积

1、是我国肝硬化最常见的原因

2、乙肝（3～10%）、丙肝（8～

33%）可以发展为肝硬化

3、流行病学肝炎到肝硬化返回疾病概要第9页/共84页二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明

每日摄入乙醇80克以上，超过10年就有可能引起酒精性肝硬化。乙醇克数=饮酒的毫升数×0.79×度数返回疾病概要第10页/共84页二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明

血吸虫卵顺门静脉血流到达肝小叶间汇管区的门静脉小分支-管腔狭阻塞，虫卵刺激纤维组织增生-血吸虫性肝纤维化返回疾病概要第11页/共84页二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明充血性心衰缩窄性心包炎肝静脉阻塞下腔静脉阻塞

淤血性肝硬化返回疾病概要第12页/共84页二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明持续性肝内、外胆汁淤积，高浓度的胆酸和胆红素导致肝细胞变性坏死——胆汁淤积性肝硬化返回疾病概要第13页/共84页二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明四氯化碳磷、砷双醋酚汀甲基多巴四环素

—中毒性肝炎—肝硬化返回疾病概要第14页/共84页二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明肝豆状核变性（铜代谢障碍）血色病（铁代谢障碍）α-抗胰蛋白酶缺乏半乳糖血症返回疾病概要第15页/共84页二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明慢性炎症性肠病、蛋白质、维生素缺乏，降低肝细胞对致病因素的抵抗力，成为肝硬化的直接或间接病因。返回疾病概要第16页/共84页二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明自身免疫性肝炎—肝硬化返回疾病概要第17页/共84页二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎（二）酒精中毒（三）血吸虫病（四）循环障碍（五）胆汁淤积（六）药物或化学毒物（七）遗传和代谢（八）营养失调（九）免疫紊乱（十）病因不明5-10%原因不明——隐源性肝硬化返回疾病概要第18页/共84页二、病因和发病机制1、广泛肝细胞变性坏死；2、残存肝细胞再生，形成再生结节；3、纤维组织增生，包绕再生结节，形成假小叶。假小叶的出现标志着肝硬化形成；4、肝内门静脉、肝静脉、肝动脉小支失去正常关系—肝血循环紊乱—一方面加重肝细胞营养，另一方面可以导致门静脉高压。返回疾病概要第19页/共84页病理返回概述第20页/共84页病理返回病因第21页/共84页三、临床表现（一）代偿期（二）失代偿期（图示）1、肝功能减退的表现（知识链接）2、门静脉高压的表现（知识链接）3、肝脏返回疾病概要第22页/共84页三、临床表现（一）代偿期（二）失代偿期（图示）1、肝功能减退的表现2、门静脉高压的表现1、表现缺乏特异性2、肝脏多增大3、脾脏轻度肿大4、肝功能基本正常第23页/共84页三、临床表现（一）代偿期（二）失代偿期（图示）1、肝功能减退的表现2、门静脉高压的表现1、全身症状营养不良(图示)2、消化道症状、黄疸（图示）3、出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤粘膜出血、胃肠道出血、颅内出血、月经量多（女）4、内分泌紊乱：雌激素增多、雄激素减少、糖皮质激素减少。表现：男性：性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房发育；女性：月经失调、闭经不孕另外：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着第24页/共84页营养不良（一）代偿期（二）失代偿期1、肝功能减退的表现2、门静脉高压的表现返回临床表现第25页/共84页门静脉高压的表现1、脾大、脾功能亢进2、侧支循环的建立与开放（图示）3、腹水返回临床表现第26页/共84页门静脉高压的表现1、脾大、脾功能亢进2、侧支循环的建立与开放（图示）3、腹水（1）脾大(splenomegaly)因长期淤血所致，多为轻、中度肿大，出血后可暂时缩小；（2）脾功能亢进(hypersplenia)脾大伴有白细胞、血小板和/或红细胞计数减少；第27页/共84页门静脉高压的表现1、脾大、脾功能亢进2、侧支循环的建立与开放（图示）3、腹水门静脉压力>30cmH2O

（1）食管和胃底静脉曲张（2）腹壁静脉曲张（3）痔静脉扩张第28页/共84页门静脉高压的表现1、脾大、脾功能亢进2、侧支循环的建立与开放（图示）3、腹水（1）是肝硬化最突出的临床表现（2）腹水的形成机制：门静脉压力升高、低白蛋白血症、淋巴液生成过多、继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多、肾脏排钠量和排水量减少（3）症状：腹胀、行走困难、呼吸困难（4）体征：腹部膨隆、腹壁绷紧发亮、蛙状腹、脐疝（图示）返回临床表现第29页/共84页肝掌(liverpalm)返回临床表现第30页/共84页蜘蛛痣返回临床表现第31页/共84页男性乳房发育返回临床表现第32页/共84页

（二）门静脉高压的临床表现胃底返回侧支循环建立会给病人的健康带来什么影响呢？第33页/共84页腹水(ascites)返回第34页/共84页返回临床表现第35页/共84页四、并发症（一）上消化道出血（二）肝性脑病(Hepaticcoma)（三）感染（四）肝肾综合征(hepatorenalsyndrome)（五）肝肺综合征(hepatopulmonarysyndrome)（六）原发性肝癌（七）电解质和酸碱平衡紊乱返回疾病概要第36页/共84页四、并发症（一）上消化道出血（二）肝性脑病（三）感染（四）肝肾综合征（五）肝肺综合征（六）原发性肝癌（七）电解质和酸碱平衡紊乱是肝硬化最常见的并发症我们将在本章第十二节学习第37页/共84页四、并发症（一）上消化道出血（二）肝性脑病（三）感染（四）肝肾综合征（五）肝肺综合征（六）原发性肝癌（七）电解质和酸碱平衡紊乱是肝硬化最严重的并发症我们将在本章第十节学习第38页/共84页四、并发症（一）上消化道出血（二）肝性脑病（三）感染（四）肝肾综合征（五）肝肺综合征（六）原发性肝癌（七）电解质和酸碱平衡紊乱1、原因：营养不良导致抵抗力低下，脾亢导致白细胞减少；2、部位：自发性腹膜炎、呼吸道、胃肠道、泌尿道、胆道、皮肤粘膜、肛周3、护理？第39页/共84页四、并发症（一）上消化道出血（二）肝性脑病（三）感染（四）肝肾综合征（五）肝肺综合征（六）原发性肝癌（七）电解质和酸碱平衡紊乱1、相关因素:（1）交感神经兴奋性增高；（2）肾素血管紧张素系统活性增强；（3）前列腺素合成减少，血栓素A2增加；（2）内毒素血症，增加了肾血管阻力；（3）白三烯产生增加，引起肾血管收缩；2、表现：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏却无重要病理改变。3、护理

？第40页/共84页四、并发症（一）上消化道出血（二）肝性脑病（三）感染（四）肝肾综合征（五）肝肺综合征（六）原发性肝癌（七）电解质和酸碱平衡紊乱1、概念：是指严重肝病、肺血管扩张和低血氧血症组成的三联征。2、机制：肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，造成通气／血流比例失调。3、表现：呼吸困难、低氧血症4、治疗：吸氧仅能暂改善症状5、护理？第41页/共84页四、并发症（一）上消化道出血（二）肝性脑病（三）感染（四）肝肾综合征（五）肝肺综合征（六）原发性肝癌（七）电解质和酸碱平衡紊乱1、表现：短期内肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、肝脏表面发现肿块和血性腹水-----高度怀疑原发性肝癌（图示）2、护理

？第42页/共84页四、并发症（一）上消化道出血（二）肝性脑病（三）感染（四）肝肾综合征（五）肝肺综合征（六）原发性肝癌（七）电解质和酸碱平衡紊乱1、低钠血症：（1）钠缺乏：摄钠不足、排钠过多——原发性低钠（2）稀释性：ADH增多导致水潴留超过钠潴留2、低钾低氯与代谢性碱中毒：摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿药第43页/共84页原发性肝癌返回并发症第44页/共84页五、实验室和辅助检查（一）血常规（二）尿常规（三）肝功能（四）免疫功能检查（五）腹水检查（六）影像学检查（七）内镜检查（八）肝穿刺活检返回疾病概要第45页/共84页五、实验室和辅助检查（一）血常规（二）尿常规（三）肝功能（四）免疫功能检查（五）腹水检查（六）影像学检查（七）内镜检查（八）肝穿刺活检1、代偿期正常2、失代偿期可有不同程度的贫血（红细胞减少、血红蛋白降低）3、脾亢时白细胞、红细胞、血小板计数减少第46页/共84页五、实验室和辅助检查（一）血常规（二）尿常规（三）肝功能（四）免疫功能检查（五）腹水检查（六）影像学检查（七）内镜检查（八）肝穿刺活检1、代偿期正常2、失代偿期可有蛋白尿、血尿、管型尿、尿胆红素阳性，尿胆原阳性第47页/共84页五、实验室和辅助检查（一）血常规（二）尿常规（三）肝功能（四）免疫功能检查（五）腹水检查（六）影像学检查（七）内镜检查（八）肝穿刺活检1、代偿期正常或轻度异常2、失代偿期：转氨酶、胆红素升高，总蛋白、白蛋白降低，球蛋白升高，白/球比例倒置。胆固醇脂常降低，凝血酶原时间延长。第48页/共84页五、实验室和辅助检查（一）血常规（二）尿常规（三）肝功能（四）免疫功能检查（五）腹水检查（六）影像学检查（七）内镜检查（八）肝穿刺活检1、病毒性肝炎者，肝炎病毒标记呈阳性反应，乙肝病人可出现HBSAg(+),HBeAg(+),抗-HBc(+)；丙肝病人可出现抗-HCV

(+)

。（化验单）2、部分病人可出现非特异性自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体等

第49页/共84页五、实验室和辅助检查（一）血常规（二）尿常规（三）肝功能（四）免疫功能检查（五）腹水检查（六）影像学检查（七）内镜检查（八）肝穿刺活检1、一般是漏出液2、并发自发性腹膜炎或结核性腹膜炎时，则腹水透明度降低、蛋白含量增高、白细胞增多。怀疑并发自发性腹膜炎时，应作细菌培养加药敏试验。3、血性腹水应高度怀疑发生恶变（图示）第50页/共84页五、实验室和辅助检查（一）血常规（二）尿常规（三）肝功能（四）免疫功能检查（五）腹水检查（六）影像学检查（七）内镜检查（八）肝穿刺活检1、X线：食管静脉曲张：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损、纵形粘膜皱襞增宽；胃底静脉曲张---菊花样充盈缺损；2、CT和MRI：早期肝大，晚期肝脏左右叶比例失调，肝左叶增大，右叶萎缩，表面不规则，脾大、腹水；3、B超：除CT和MRI的表现外，可见门静脉增宽，>13mm,脾静脉>8mm。超声多普勒：检测门静脉的血流速度、方向和血流量第51页/共84页五、实验室和辅助检查（一）血常规（二）尿常规（三）肝功能（四）免疫功能检查（五）腹水检查（六）影像学检查（七）内镜检查（八）肝穿刺活检1、胃镜：可以直接观察静脉曲张的部位和程度，可以观察出血部位和原因，并可进行止血治疗。2、腹腔镜：可以直接观察肝脏的外形、表面、色泽、边缘和脾脏情况，可以直视下取活检。第52页/共84页五、实验室和辅助检查（一）血常规（二）尿常规（三）肝功能（四）免疫功能检查（五）腹水检查（六）影像学检查（七）内镜检查（八）肝穿刺活检假小叶形成对肝硬化有确诊价值第53页/共84页腹水（ascites）第54页/共84页食管静脉曲张

(esophagealvarices)第55页/共84页CT和MRI第56页/共84页影像学检查B超：除CT和MRI的表现外，可见门静脉增宽，>13mm,脾静脉>8mm。超声多普勒：检测门静脉的血流速度、方向和血流量第57页/共84页食管静脉曲张点击图片观看视频第58页/共84页腹腔镜检查第59页/共84页六、诊断1.病史：病毒性肝炎病史或饮酒史；2.临床表现：有肝功能减退和门静脉高压的症状和体征；肝脏质地坚硬有结节感；3.辅助检查：肝功能异常；肝活检假小叶形成。返回疾病概要第60页/共84页七、治疗（一）一般治疗（二）药物治疗（三）腹水的治疗（四）门静脉高压的治疗（五）并发症的治疗（六）肝移植返回疾病概要第61页/共84页七、治疗（一）一般治疗（二）药物治疗（三）腹水的治疗（四）门静脉高压的治疗（五）并发症的治疗（六）肝移植1、休息2、饮食：原则：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食；肝性脑病：限制或禁食蛋白质；腹水：低盐或无盐饮食禁酒、忌食粗糙食物；禁用损肝药物。3、支持治疗：糖、氨基酸、蛋白质、新鲜血浆等第62页/共84页七、治疗（一）一般治疗（二）药物治疗（三）腹水的治疗（四）门静脉高压的治疗（五）并发症的治疗（六）肝移植

无特效药，不宜滥用药物。1、补充各种维生素：维生素C、E及B族维生素，亦可服用酵母片。酌情补充维生素K、B12和叶酸。2、保护肝细胞的药物：如肝泰乐、维丙肝、肝宁、益肝灵、肌苷等。10％葡萄糖液内加入维生素C、B6、氯化钾、可溶性胰岛素。3、中药：第63页/共84页七、治疗（一）一般治疗（二）药物治疗（三）腹水的治疗（四）门静脉高压的治疗（五）并发症的治疗（六）肝移植1、限制钠、水的摄入：2、促进钠、水的排出：利尿药（螺内酯和呋塞米）3、放腹水+输注白蛋白：每次放腹水4000~6000ml,同时输入白蛋白40~60g.4、提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注新鲜血浆和白蛋白。5、腹水浓缩回输6、腹腔-颈静脉引流7、颈静脉肝内门体分流术（TIPS）第64页/共84页七、治疗（一）一般治疗（二）药物治疗（三）腹水的治疗（四）门静脉高压的治疗（五）并发症的治疗（六）肝移植1、目的：降低门静脉系的压力和消除脾功能亢进2、药物：β受体阻滞剂类（心得安）、垂体后叶加压素类、生长抑素类、丹参3、手术：分流术、脾切除术4、介入：TIPS第65页/共84页七、治疗（一）一般治疗（二）药物治疗（三）腹水的治疗（四）门静脉高压的治疗（五）并发症的治疗（六）肝移植1、上消化道出血：2、肝性脑病：3、自发性腹膜炎：早期、足量、联合应用抗生素，疗程不得少于2周；

4、肝肾综合征：重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水以及服用损害肾功能的药物；5、肝肺综合征：吸氧，效果不好。6、原发性肝癌：7、水电解质酸碱平衡紊乱第66页/共84页七、治疗（一）一般治疗（二）药物治疗（三）腹水的治疗（四）门静脉高压的治疗（五）并发症的治疗（六）肝移植1、人类第一例正规肝移植是1963年完成的。由于采用更新的免疫抑制疗法、支持疗法的改善及手术操作的改进使肝移植的生存率不断提高。2、鉴于对晚期肝病患者，大多别无满意疗法，而肝移植后的生存率将继续提高。预计今后会有越来越多的各种慢性肝病患者接受肝移植。3、影响肝移植的因素主要是供肝问题第67页/共84页八、预后一、概述二、病因和发病机制三、病理四、临床表现五、并发症六、实验室和辅助检查七、诊断八、治疗九、预后1、与病因、病变类型、肝功能代偿程度以及有无并发症有关2、失代偿患者，黄疸持续不退，凝血酶原时间持续延长，以及出现并发症者，预后均较差。3、死亡原因常为肝性昏迷，上消化道出血与继发感染等。第68页/共84页第69页/共84页二、病因和发病机制（一）病毒性肝炎：是我国肝硬化最常见的原因30-50年慢性携带者恢复肝硬化恢复死亡静止期肝硬化急性感染慢性肝炎肝硬化肝癌死亡第70页/共84页参考书目1、叶任高主编《内科学》第6版，人民卫生出版社。2、《外科学》第6版，人民卫生出版社。3、Gastroenterology,EmmaLamMartinLombardWithWilfredYeoSeriesEditor.harcourtAsiaMosby.4、陈文彬主编《诊断学》第6版，人民卫生出版社。回顾病例第71页/共84页专业外语词汇CirrhosisPortalHypertensionSplenomegalyhypersplenia

EsophagealVaricesHepatorenalSyndromeHepaticcomaTrans-jugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS)Ascites返回学习要求第72