肝炎插图的学习教案

肝炎插图的学习教案第1页/共57页主要临床表现

乏力、食欲减退、厌油、恶心、腹胀、肝肿大及肝功能异常。部分伴有黄疸，少数发展为重型肝炎。无症状感染常见。预后急性肝炎预后好，多可痊愈，少数转为慢性；慢性病例预后欠佳，可能发展为肝硬化或肝癌；重型病例预后极差，死亡率70%-90%。第2页/共57页病毒性肝炎（一）病原学（１）

名称缩写甲肝病毒HAV乙肝病毒HBV丙肝病毒HCV丁肝病毒HDV戊肝病毒HEV基因组

RNADNARNARNARNA抗原抗体系统

15111

IgG保护性抗-HBs保护性既往或现症感染感染指标感染指标；保护性？第3页/共57页第4页/共57页第5页/共57页第6页/共57页病毒性肝炎（一）病原学（２）

乙肝病毒抗原表面抗原HBsAg前S1抗原前S2抗原e抗原

HBeAg核心抗原HBcAg

乙肝病毒抗原抗体系统

乙肝病毒抗体表面抗体抗-HBs前S1抗体前S2抗体e抗体抗-HBe核心抗体抗-HBc（IgM、IgG）第7页/共57页病毒性肝炎（一）病原学（３）乙肝五项常见血清模式及临床意义

sAgeAgsAbeAbcAb临床意义

++－－－新近感染

++－－+

病毒复制活跃，现症感染或无症状携带

+

－

－+

+复制水平降低或终止，恢复期或慢性携带

+

－

－

－

+复制水平低或无，缓解稳定期

－－－

－+既往感染或HBV低水平持续感染

－－+

+

+自然感染后的保护性免疫－－+－－接种疫苗后的保护性免疫第8页/共57页病毒性肝炎（二）流行病学

甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎感染率

80.9%57.6%3.2%不详18.1%传染源

病人病人及病毒携带者病人

传播途径

粪-口血液/母婴血液血液粪-口好发年龄儿童成人/儿童成人成人青壮年流行性

散发/流行散发散发散发流行/散发季节性

秋冬季无无无雨季/洪水第9页/共57页病毒性肝炎（二）五型病毒性肝炎临床特点甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎

潜伏期

15-45天

30-180天15-150天30-140天10-70天（平均）

（30天）（70天）

（50天）（40天）

起病

多较急多缓慢多缓慢多缓慢多较急

黄疸

多有多无多无多无多有慢性携带

无有有有无

慢性肝炎

无有有有无

第10页/共57页病毒性肝炎（三）发病机制

病毒直接作用免疫介导第11页/共57页①细胞毒性作用及中和抗体的释放（急肝）②HBV抗原的表达及分泌状况

HBsAg（无症状携带）

HBcAg（慢性肝炎）③重叠感染和细胞因子作用（重型肝炎）④抗原过剩的特异性免疫复合物沉积（肝外）⑤HBV与肝细胞的整和（肝细胞癌）乙肝发病机制病毒性肝炎（三）第12页/共57页病理基本特征

弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎细胞浸润及间质增生。病毒性肝炎（四）第13页/共57页病毒性肝炎（四）病理基本特征正常肝组织《HB-CBC》P15图2-1-1第14页/共57页病毒性肝炎（四）病理基本特征急性肝炎

小叶内：肝细胞变性，肿胀，气球样变，点、灶状坏死，嗜酸性变，凋亡小体，血窦淋巴细胞浸润及内皮细胞增生。汇管区：炎细胞浸润

无界面破坏（碎屑样坏死）第15页/共57页病毒性肝炎（四）病理基本特征急性肝炎（1）气球样变嗜酸性变↓凋亡小体↑《HB-CBC》P26图3-1-1第16页/共57页病毒性肝炎（四）病理基本特征急性肝炎（2）汇管区炎细胞溢出《HB-CBC》P27图3-1-4第17页/共57页病理基本特征病毒性肝炎（四）慢性肝炎

碎屑样坏死（界面炎症）桥形坏死

汇管区炎细胞浸润小叶结构改变（纤维间隔形成）第18页/共57页病毒性肝炎（四）病理基本特征慢性肝炎（1）汇管区炎细胞聚集无界面炎症《HB-CBC》P55图4-1-11第19页/共57页病毒性肝炎（四）病理基本特征慢性肝炎（2）汇管区炎细胞浸润界面炎症《HB-CBC》P51图4-1-3第20页/共57页病毒性肝炎（四）病理基本特征慢性肝炎（3）汇管区炎细胞浸润界面炎症《HB-CBC》P69图5-1-3第21页/共57页病毒性肝炎（四）病理基本特征慢性肝炎（4）

P-P桥形坏死《HB-CBC》P73图5-1-11第22页/共57页病毒性肝炎（四）病理基本特征慢性肝炎（5）

V-V桥形坏死《HB-CBC》P36图3-1-23第23页/共57页病毒性肝炎（四）慢性肝炎（6）纤维间隔小叶变形（浸银）

《HB-CBC》P80图5-1-27病理基本特征第24页/共57页病毒性肝炎（四）病理基本特征重型肝炎

肝细胞大块性坏死（急重）或亚大块性坏死（亚急重）网状纤维支架塌陷重度淤胆，胆小管增生（急重）肝细胞再生，纤维组织增生（亚急重）同时可见肝硬化改变（慢重）第25页/共57页病毒性肝炎（四）病理基本特征重型肝炎（1）肝细胞亚大块坏死《HB-CBC》P42图3-1-35第26页/共57页病毒性肝炎（四）病理基本特征重型肝炎（2）残存网状纤维塌陷《HB-CBC》P42图3-1-36第27页/共57页病毒性肝炎（四）病理基本特征重型肝炎（3）胆小管增生淤胆胆栓形成《HB-CBC》P42图5-1-35第28页/共57页病毒性肝炎（五）病理生理㈠黄疸㈡肝性脑病㈢出血㈣急性肾功能不全㈤腹水㈥肝肺综合征第29页/共57页病毒性肝炎（六）临床表现

因感染肝炎病毒种类及临床类型的不同而异。共同表现为乏力，食欲减退，腹胀，肝区疼痛，肝脾肿大，肝功异常。第30页/共57页病毒性肝炎（二）五型病毒性肝炎临床特点甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎

潜伏期

15-45天

30-180天15-150天30-140天10-70天（平均）

（30天）（70天）

（50天）（40天）

起病

多较急多缓慢多缓慢多缓慢多较急

黄疸

多有多无多无多无多有慢性携带

无有有有无

慢性肝炎

无有有有无

第31页/共57页病毒性肝炎（六）

临床分型黄疸型无黄疸型2.慢性肝炎3.重型肝炎急性亚急性慢性

4.淤胆型肝炎5.肝炎后肝硬化活动性静止性急性慢性

1.急性肝炎轻度中度重度第32页/共57页病毒性肝炎（六）

临床表现1.急性肝炎

(1)急性黄疸型肝炎

1)黄疸前期－起病较急，发热，伴乏力及消化道症状。

(5-7天)2)黄疸期－上述症状减轻,出现身目黄染,尿黄,肝区痛,(2-6周)肝大质软有叩压痛，可有脾大。

3)恢复期－消化道症状及黄疸减轻消失,肝脾回缩,肝功

(2-16周)复常。

第33页/共57页（2）急性无黄疸型肝炎:

较黄疸型肝炎多见，症状体征及肝功能异常程度较黄疸型轻，病程3个月。少数转为慢性。病毒性肝炎（六）

临床表现急性肝炎预后

甲型肝炎多于3个月内康复，不转为慢性；

戊型肝炎病死率1%-12%，妊娠后期可达10%-39%；

乙型肝炎10%、丙肝50%可转为慢性；第34页/共57页2.慢性肝炎*既往有乙丙丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，目前仍有肝炎症征及肝功异常者。*虽无肝炎病史，但影象学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变者。病毒性肝炎（四）

临床表现分度及预后

轻度多数预后良好，少数及部分中度、重度者可转为肝硬化或肝癌。第35页/共57页病毒性肝炎（六）

临床表现（1）慢性肝炎（轻度）

（2）慢性肝炎

（中度）

（3）慢性肝炎

（重度）病情较轻，症状不明显或虽有症状体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者。有明显或持续的肝炎症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或排除其他原因的肝脾肿大，但无门脉高压征，伴有肝功能反复或持续异常者。症状、体征及实验室检查居于轻度和重度之间者。第36页/共57页病毒性肝炎（六）

临床表现

3.重型肝炎

诱因:

过劳、饮酒、妊娠、精神刺激、服用损肝药物。

并发症：肝性脑病出血腹水感染

肝肾综合征电解质紊乱

死亡率：70%-90%早期表现：高度乏力及严重的消化道症状。第37页/共57页(1)急性重型肝炎（急性肝坏死或暴发性肝炎）

急性黄疸型肝炎起病，死亡病例病程多＜3周。*黄疸迅速加深*肝脏进行性缩小*10日内出现精神神经症状（肝性脑病Ⅱ度以上）*酶-胆分离*凝血酶原时间明显延长多因肝肾功能衰竭、脑水肿脑疝死亡。病毒性肝炎（六）

临床表现

第38页/共57页病毒性肝炎（六）

临床表现

（2）亚急性重型肝炎（亚急性肝坏死）

急性黄疸型肝炎起病，病程可达数月*10日以上（8周以内）出现急性重型肝炎症状肝昏迷多出现于病的后期*易发展为坏死后肝硬化（3）慢性重型肝炎（慢性亚急性肝坏死）表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化的病史、体征和肝功能损害。第39页/共57页病毒性肝炎（六）

临床表现

4.淤胆型肝炎(毛细胆管型肝炎)

起病似急黄肝，黄疸持续时间可长达2-4个月*症状轻,明显黄染及肝脏肿大,皮肤刺痒,尿黄灰白便*肝功能检查血清胆红素以直接胆红素升高为主，胆固醇、AKP、r-GT明显增高(1)

急性淤胆型肝炎：黄疸持续3周以上并除外其他肝内、外梗阻性黄疸者(2)

慢性淤胆型肝炎:

在慢性肝炎基础上发生上述表现者第40页/共57页病毒性肝炎（六）

临床表现

5.肝炎后肝硬化

除慢性肝炎表现外,有门脉高压征(腹水、腹壁静脉怒张、食道静脉曲张）、脾大、肝质地硬，肝功白/球蛋白比值倒置。（1）活动性肝硬化

：ALT升高，黄疸，白蛋白减低，脾脏进行性增大（2）静止性肝硬化

：ALT正常，无明显黄疸，白蛋白低，脾大第41页/共57页病毒性肝炎（七）

实验室检查

㈠肝功能检查(2)门冬氨酸转氨酶（AST正常值40u/L以下）(3)r-谷氨酰转肽酶（r-GT正常值5-54u/L）(4)碱性磷酸酶（AKP正常值15-112u/L）1.血清酶(1)丙氨酸转氨酶

(ALT正常值40u/L以下)第42页/共57页病毒性肝炎（七）

实验室检查

㈠肝功能检查2.白蛋白/球蛋白(A/G正常值36-56/20-30g/L)

3.胆色素血清（正常总胆红素17.1umol/L;直接<3.5umol/L）尿（正常尿胆红素阴性，尿胆原±）4.凝血酶原时间5.胆固醇（正常值3.4-6.0mmol/L第43页/共57页病毒性肝炎（七）

实验室检查

㈡肝炎病毒标记物检测（1）方法

被动血凝试验（PHA）反向被动血凝试验（RPHA）*酶联免疫吸附试验（ELISA）*放射免疫试验免疫电镜*分子杂交*聚合酶链反应（PCR）第44页/共57页病毒性肝炎（七）

实验室检查

（2）常用检测项目①甲型肝炎抗HAV-IgMHAVRNA②乙型肝炎乙肝五项HBVDNA③丙型肝炎抗HCVHCVRNA④丁型肝炎HDAg；抗HDV

（同时检测HBVM）⑤戊型肝炎抗HEV

（ELISA）（PCR）㈡肝炎病毒标记物检测第45页/共57页病毒性肝炎（七）其他检查

㈢肝活体组织检查㈣超声检查㈤其他实验室检查第46页/共57页慢性乙、丙型肝炎肝硬化肝癌急重、亚急重肝炎坏死后肝硬化淤胆型肝炎胆汁性肝硬化病毒性肝炎（八）并发症与后果

多系统多器官损害

重型肝炎的多种并发症第47页/共57页病毒性肝炎（九）

诊断临床诊断要点1.急性肝炎：有无肝炎病史，接触史，起病缓急，有无发热及黄疸型肝炎的三期表现。2.

慢性肝炎：病史,病程,慢性肝炎体征,肝功受损程度,肝纤维化指标等。

3.重型肝炎：急性黄疸型肝炎起病，出现肝性脑病的时间,有无慢性肝炎或肝硬化病史。第48页/共57页病毒性肝炎（九）[附]慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标

检查项目

ALT（U）Bil（umol/L）

A（g/L）

A/GrEP（%）电泳球蛋白

PTA（%）

轻度中度重度≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍

17.1-34.234.2＜-≤85.5＞85.5*≥3535＞-＞32

≤32*≥1.41.4＞-＞1.0≤1.0≤2121＜-＜26≥26

＞7070-61

60＞-＞40*第49页/共57页病毒性肝炎（九）

诊断病原学诊断要点

肝脏、血液或体液中的肝炎病毒标记物

血清中的特异性IgM抗体和/或抗HCV、抗HDV、抗HEV的IgG抗体病理学诊断要点参见病理解剖（略）第50页/共57页病毒性肝炎（十）鉴别诊断

（2）其它原因引起的肝炎

①其它病毒感染②感染中毒性肝炎③药物性肝损害④酒精性肝炎（1）其它原因引起的黄疸

①溶血性黄疸②肝外梗阻性黄疸第51页/共57页病毒性肝炎（十二）

治疗原则

充分休息，避免过劳，适当营养，辅以药物，禁止饮酒和应用损肝药物。方法

各临床类型肝炎的治疗重点有所不同第52页/共57页病毒性肝炎（十二）

治疗2.慢性肝炎：①基础保肝②免疫调节剂③抗病毒治疗(干扰素、