肾功能不全专题知识专家讲座

RenalInsufficiency肾功效不全医学生理学教研室1肾功能不全专题知识专家讲座第1页近端小管髓袢远端小管肾单位肾小球肾小囊肾小体肾小管肾功效解剖(复习)2肾功能不全专题知识专家讲座第2页肾脏生理功效

排泄代谢产物

排酸保碱

保持内环境恒定

泌尿

内分泌功效

分泌内分泌激素灭活内分泌激素

调整正常功效代谢

促胃液素甲状旁腺素胰岛素促红细胞生成素1,25-二羟D3前列腺素肾素

Introduction3肾功能不全专题知识专家讲座第3页肾功效不全(RenalInsufficiency)

当各种病因引发肾功效严重障碍时,会出现各种代谢产物、药品和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功效障碍临床表现。肾功效衰竭

(renalfailure)概念4肾功能不全专题知识专家讲座第4页

急性肾功效不全慢性肾功效不全尿毒症肾功效不全(RenalInsufficiency)

分类5肾功能不全专题知识专家讲座第5页患者,男，68岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染屡次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性降低。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白（++），尿比重1.015，尿钠64mmol/L，血肌酐809ummol/L，尿素氮16.2

mmol/L。ClinicalExample6肾功能不全专题知识专家讲座第6页2.患者少尿、无尿机制是什么？患者治疗后出现少尿、无尿和水肿等原因是什么？Questions3.少尿、无尿对机体有什么影响？7肾功能不全专题知识专家讲座第7页急性肾功效衰竭

概念病因和类型发病机制机体功效代谢改变(acuterenalfailure,ARF)防治标准8肾功能不全专题知识专家讲座第8页概念原因

肾脏泌尿功效急剧障碍内环境紊乱病理过程

少尿、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、水中毒等综合征表现9肾功能不全专题知识专家讲座第9页概念原因

GFR降低内环境紊乱病理过程

10肾功能不全专题知识专家讲座第10页病因与类型

肾性ARF(intrarenalfailure)

肾前性ARF(prerenalfailure)

肾后性ARF(postrenalfailure)

11肾功能不全专题知识专家讲座第11页

肾前性ARF

由肾灌流量急剧下降引发肾灌流急剧降低GFR降低有效循环血量肾血管收缩失血脱水创伤感染心衰

少尿内环境紊乱12肾功能不全专题知识专家讲座第12页及时治疗可恢复正常连续缺血肾性ARF特点无肾实质损害为功效性肾衰预后13肾功能不全专题知识专家讲座第13页由下泌尿道急性堵塞引发泌尿道结石盆腔肿瘤前列腺肥大前列腺癌泌尿道周围肿物压迫

肾后性ARF

原因尿路梗阻有效滤过压

肾灌流

囊内压肾间质压GFR

少尿

？压迫血管14肾功能不全专题知识专家讲座第14页特点早期无肾实质损害，属功效性肾衰晚期肾严重损伤15肾功能不全专题知识专家讲座第15页肾实质发生器质性病变

肾性ARF

肾小管坏死肾脏本身病变肾小球病变肾间质病变肾血管病变16肾功能不全专题知识专家讲座第16页连续肾缺血和再灌注损伤

急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis，ATN）功效性器质性重金属、有机毒物、药品、生物毒物、异型输血、疟疾、挤压综合症等肾毒物

体液原因异常

低钾、高钙、高胆红素血症等17肾功能不全专题知识专家讲座第17页临床上多见有肾实质损害(器质性)常有急性肾小管坏死

去除病因，肾功效不能快速恢复特点18肾功能不全专题知识专家讲座第18页肾泌尿功效急剧障碍

(少尿无尿)病因？GFR病因GFR？发病机制

以肾缺血、肾毒物所致肾性ARF为例：肾小球原因肾小管原因19肾功能不全专题知识专家讲座第19页肾血流本身调整GFR不变BP80~180mmHgGFR降低BP<80mmHg肾血流失去本身调整肾血管舒张或收缩肾血管舒张肾小球原因-----肾血流降低1.肾灌注压降低20肾功能不全专题知识专家讲座第20页肾血管收缩肾血流降低GFR降低病因CA，RAS，ET↑PG、kinin↓2.肾血管收缩GFR降低肾血管阻塞肾血流降低病因肾血管C肿胀、肾内DIC3.肾血管阻塞21肾功能不全专题知识专家讲座第21页肾小球原因-----肾小球病变病因（急性肾小球肾炎等）滤过面积降低GFR降低22肾功能不全专题知识专家讲座第22页肾小管原因-----肾小管阻塞原尿剥露小管表皮损伤小管上皮坏死细胞及碎片各种管型(细胞、蛋白)阻塞23肾功能不全专题知识专家讲座第23页原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb肾小管阻塞肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片药品结晶等管腔沉积管腔内压升高GFR↓有效滤过压降低24肾功能不全专题知识专家讲座第24页肾小管原因------原尿回漏GFR降低少尿病因肾小管损伤、坏死原尿漏入肾间质有效滤过压降低肾间质水肿25肾功能不全专题知识专家讲座第25页图原尿回漏26肾功能不全专题知识专家讲座第26页肾灌注压下降肾血管收缩肾血管腔阻塞病因肾血流减少肾小球病变肾小管阻塞原尿回漏GFR降低27肾功能不全专题知识专家讲座第27页发病机制---肾细胞损伤主要损伤肾小管C

是GFR连续和内环境紊乱基础28肾功能不全专题知识专家讲座第28页坏死性损伤（necroticlesion）

小管破裂性损伤肾小管上皮细胞坏死、脱落，基底膜受损肾毒性损伤上皮细胞大片状死，基底膜完整29肾功能不全专题知识专家讲座第29页凋亡性损伤(apoptoticlesion)

部位：远端肾小管表现：细胞核染色质边集，核断裂，出现凋亡小体30肾功能不全专题知识专家讲座第30页肾小管C受损肾小管细胞坏死肾小管阻塞原尿返流GFR31肾功能不全专题知识专家讲座第31页肾血管内皮C受损内皮细胞肿胀内皮细胞损伤血流降低血栓形成舒血管因子管腔变小内皮细胞窗变小GFR32肾功能不全专题知识专家讲座第32页球内系膜C受损系膜细胞收缩肾小球血管阻力肾小球滤过面积GFR33肾功能不全专题知识专家讲座第33页

系膜细胞肾小管上皮细胞缺血、中毒血管内皮细胞肾血管收缩管球反馈肾小管阻塞原尿返流囊内压↑间质压↑GFR↓↓↓肾血流↓34肾功能不全专题知识专家讲座第34页缺血缺氧ATP降低钠泵障碍细胞水肿细胞损伤自由基缺血再灌钙泵障碍钙超载磷脂酶激活发病机制---肾细胞损伤机制

35肾功能不全专题知识专家讲座第35页发病机制---

C增生与修复机制

缺血缺氧基因调整反应

应激蛋白产生与激活生长因子作用重建细胞骨架与小管结构

（自学）36肾功能不全专题知识专家讲座第36页

GFR是ARF中心步骤

不一样原因所致ARF机制不尽相同

肾细胞损伤是GFR病生基础小结37肾功能不全专题知识专家讲座第37页功效代谢改变

少尿型ARI发病过程少尿型非少尿型ARF少尿期多尿期恢复期38肾功能不全专题知识专家讲座第38页

“四高一低”低：少尿水高：水中毒K+高：高钾血症H+高：代谢性酸中毒N高：氮质血症少尿期

内环境严重紊乱39肾功能不全专题知识专家讲座第39页连续几天到几周1.尿改变

少尿或无尿

低比重尿尿钠高血尿、蛋白尿及管型尿40肾功能不全专题知识专家讲座第40页WhiteCellCasts41肾功能不全专题知识专家讲座第41页尿比重<1.015>1.020尿渗透压<400mmol/L>500mmol/L尿钠>40mmol/L<20mmol/L尿肌酐/血肌酐<20>40

尿常规蛋白、细胞、正常管型尿指标器质性功效性器质性与功效性ARI尿指标判别42肾功能不全专题知识专家讲座第42页少尿无尿分解代谢↑→内生水↑摄入或输入水过多水中毒低钠血症心功效不全,肺水肿,脑水肿等严密观察出入水量，“量出而入”2.水中毒

43肾功能不全专题知识专家讲座第43页少尿→K+排出↓分解代谢↑→K+释放↑酸中毒低钠血症医源性:库存血,输入K+过多高钾血症3.高钾血症

最危险改变：少尿期致死主因44肾功能不全专题知识专家讲座第44页GFR↓→固定酸排出↓肾小管分泌H+,NH4+↓肾小管重吸收HCO3-↓分解代谢↑→固定酸↑酸中毒高钾血症中枢神经系统、心血管系统、酶等受抑制进行性加重、不易纠正3.代酸45肾功能不全专题知识专家讲座第45页5.氮质血症（azotemia）血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮（nonproteinnitrogen,NPN）含量显著增高。GFR↓→肾脏排出↓蛋白分解↑→N↑氮质血症尿毒症(Uremia)46肾功能不全专题知识专家讲座第46页多尿期

尿量>400ml/d，可>3-5L/d连续约1-2周47肾功能不全专题知识专家讲座第47页肾血流及肾小球滤过功效逐步恢复尿素等大量滤过（渗透性利尿）肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除新生肾小管上皮浓缩功效较低机制48肾功能不全专题知识专家讲座第48页早期：仍有少尿期表现后期：尤其注意低钠、低钾、脱水

表现49肾功能不全专题知识专家讲座第49页肾功效渐恢复正常约需3个月~1年也可转为慢性恢复期

50肾功能不全专题知识专家讲座第50页尿量不降低（400~1000ml/d)尿比重低而固定，尿钠含量低氮质血症特点非少尿型ARF51肾功能不全专题知识专家讲座第51页GFR和肾小管损害程度较轻病程较短、症状较轻、预后很好非少尿型与少尿型可相互转化非少尿型ARF52肾功能不全专题知识专家讲座第52页消除病因判别ARF,采取不一样补液办法防治标准（自学）

1、病因学防治功效性：器质性：充分扩容量出而入，宁少勿多53肾功能不全专题知识专家讲座第53页防治标准（自学）

2、透析治疗标准:早做、多做

血液透析

腹膜透析54肾功能不全专题知识专家讲座第54页血液透析示意图55肾功能不全专题知识专家讲座第55页防治标准（自学）

高钾、代酸、氮质血症、抗感染等3、对症治疗56肾功能不全专题知识专家讲座第56页慢性肾功效衰竭

概念病因发病机制发展进程机体功效代谢改变(chronicrenalfailure,CRF)57肾功能不全专题知识专家讲座第57页病因进行性破坏健存肾单位内分泌严重障碍泌尿功效障碍内环境紊乱病理过程各种慢性肾疾病恶化最终止局概念

58肾功能不全专题知识专家讲座第58页病因

1、肾疾患：慢性肾小球肾炎多囊肾局灶性节段性肾小球硬化

糖尿病肾病高血压病59肾功能不全专题知识专家讲座第59页2、肾血管疾患3、尿路慢性梗阻尿路梗阻60肾功能不全专题知识专家讲座第60页病因死亡数%慢性肾小球肾炎37864.4慢性肾盂肾炎8714.8高血压动脉硬化183.1肾结核294.9多囊肾162.7胶原病467.8糖尿病30.5遗传性肾炎30.5其它71.1总计587100引发慢性肾功效衰竭常见病因61肾功能不全专题知识专家讲座第61页贮备功效降低期肾功效不全期肾功效衰竭期尿毒症期迟缓而渐进发展过程

62肾功能不全专题知识专家讲座第62页内生肌酐去除率氮质血症(GFR)30%以上无25%～30%轻或中度20%～25%较重20%以下严重代偿期不全期衰竭期尿毒症期慢性肾功效不全发展阶段63肾功能不全专题知识专家讲座第63页慢性肾衰255075100肾贮备功效降低肾功效不全肾功效衰竭尿毒症肾衰临床表现内生肌酐去除率占正常值%CRI临床表现与肾功效关系多尿夜尿乏力酸中毒轻度贫血症状加重电解质紊乱中毒症状症状加重

严重中毒症状无症状期{64肾功能不全专题知识专家讲座第64页健存肾单位学说

intactnephronhypothesis

肾小球过分滤过学说

glomerularhyperfiltrationhypothesis

矫枉失衡学说

trade-offhypothesis

发病机制

CRF三个学说65肾功能不全专题知识专家讲座第65页健存肾单位学说健存肾单位(intactnephron)：—残余功效（基本）正常肾单位健存肾单位足够功效性代偿内环境稳定

极少代偿不足内环境紊乱

66肾功能不全专题知识专家讲座第66页健存肾单位学说67肾功能不全专题知识专家讲座第67页肾小球过分滤过学说—健存肾单位肾小球滤过过分增加健存肾单位肾小球

结构功效受损CRF↓

加重长久负荷过分纤维化硬化单个肾小球滤过

破坏68肾功能不全专题知识专家讲座第68页矫枉失衡(trade-off)学说机体产生某种代偿机制，在发挥某种溶质平衡适应性反应同时，对其它系统产生有害作用，造成机体内环境紊乱。69肾功能不全专题知识专家讲座第69页机体损害(失衡)矫枉失衡(trade-off)学说GFR↓血中一些物质量↑(高磷血症)浓度正常(矫枉)体内一些激素分泌↑(PTH↑)(促进排泄)70肾功能不全专题知识专家讲座第70页CRF三个学说健存肾单位学说肾小球过分滤过学说矫枉失衡学说肾单位功效丧失{？71肾功能不全专题知识专家讲座第71页肾单位功效丧失原发病作用继发性进行性肾小球硬化各种原因渐进性破坏肾实质原发病因并非是主要原因系膜细胞过分生长细胞外基质蛋白过分积累肾内RAS激活氧化应激蛋白尿醛固酮{72肾功能不全专题知识专家讲座第72页肾素-血管担心素系统（RAS）激活AngⅡ肾小球毛细血管压↑细胞表型改变生物活性物质基因表示↑成纤维C等细胞内信号转导级联激活肾小球系膜细胞肥大和增殖肾小球硬化73肾功能不全专题知识专家讲座第73页氧化应激激活转录因子诱导单核巨噬C浸润增殖终末器官损伤对缩血管药敏感性↑肾血管内皮依赖性扩张受损氧自由基结合并失活NO活性氧炎症反应第二信使74肾功能不全专题知识专家讲座第74页高血压糖尿病肾脏损伤氧化应激氧化应激肾衰末期最主要两个原因75肾功能不全专题知识专家讲座第75页及早治疗蛋白尿大量蛋白滤过阻塞肾小管损伤小管细胞与间质激活近曲小管上皮细胞蛋白应激反应炎症和血管活性基因表示↑进行性肾功效丧失最终共同通路管型重吸收76肾功能不全专题知识专家讲座第76页夜间尿量白天尿量尿量>ml/d功效代谢改变

尿改变尿量夜尿:多尿:少尿:（晚期）肾单位及GFR极度降低机制：尿没浓缩—健存肾单位滤过—原尿流速过快—渗透性利尿—髓质高渗状态破坏

77肾功能不全专题知识专家讲座第77页稀释功效仍可正常功效代谢改变

尿渗透压早期—低渗尿晚期—等渗尿

（尿比重固定在1.008~1.012）78肾功能不全专题知识专家讲座第78页功效代谢改变

尿液成份蛋白尿:血尿和脓尿:79肾功能不全专题知识专家讲座第79页功效代谢改变

氮质血症

血浆非蛋白氮(NPN)

血浆尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）血浆肌酐（plasmacreatinine）

取决于生成量和肾排肌酐功效用内生肌酐去除率判断病情

与GFR改变呈平行关系内生肌酐去除率=尿中肌酐浓度×每分钟尿量血浆肌酐含量80肾功能不全专题知识专家讲座第80页功效代谢改变

水、电解质紊乱

钠水代谢障碍

摄入增加：水潴留、钠水潴留限制摄入：脱水、低钠血症肾保钠功效↓→钠排出↑↑→“失盐性肾”81肾功能不全专题知识专家讲座第81页功效代谢改变

水、电解质紊乱

钾代谢障碍

早期：血钾多正常低钾血症厌食而摄食不足呕吐、腹泻长久应用排钾利尿剂82肾功能不全专题知识专家讲座第82页功效代谢改变

晚期：高钾血症水、电解质紊乱

钾代谢障碍

早期：血钾多正常低钾血症尿少酸中毒、感染、溶血、长久应用保钾利尿剂含钾饮食或药品摄入过多83肾功能不全专题知识专家讲座第83页功效代谢改变

水、电解质紊乱

镁代谢障碍

晚期可引发高镁血症84肾功能不全专题知识专家讲座第84页功效代谢改变

水、电解质紊乱

钙磷代谢障碍

高磷血症：晚期磷排出

PTH加强溶骨作用85肾功能不全专题知识专家讲座第85页功效代谢改变

水、电解质紊乱

钙磷代谢障碍

低钙血症：？86肾功能不全专题知识专家讲座第86页毒性物质低钙血症:肠磷酸钙肠吸收钙低血钙1,25(OH)2D3血磷功效代谢改变

87肾功能不全专题知识专家讲座第87页功效代谢改变

代谢性酸中毒

晚期GRF降低继发性PTH分泌增多泌氢障碍88肾功能不全专题知识专家讲座第88页功效代谢改变

肾性高血压

钠依赖性高血压(sodium-dependenthypertension)

肾素依赖性高血压（renin-dependenthypertension)

89肾功能不全专题知识专家讲座第89页肾脏疾病

GFR↓

肾血液灌流量↓

肾实质破坏

钠水排出↓

肾素分泌↑

钠水潴留醛固酮↑

AngII↑

肾降压物质生成

↓

血容量↑外周阻力↑

心输出量↑

高血压

肾性高血压

90肾功能不全专题知识专家讲座第90页功效代谢改变

肾性骨营养不良(renalosteodystrophy)

----肾性骨病幼儿：肾性佝偻病；成人：骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。91肾功能不全专题知识专家讲座第91页慢性肾功效衰竭

1,25-(OH)2VD3生成↓

肾小球滤过率↓

肠钙吸收↓

低钙血症

排磷↓

高磷血症

PHT分泌↑

溶骨活性↑

肾性骨营养不良骨质脱钙酸中毒骨质钙化障碍肾性骨营养不良92肾功能不全专题知识专家讲座第92页佝偻病93肾功能不全专题知识专家讲座第93页肾性骨营养不良时指关节钙结节形成94肾功能不全专题知识专家讲座第94页肾性骨营养不良时骨质疏松（病理性骨折）95肾功能不全专题知识专家讲座第95页功效代谢改变

出血倾向

见于17~20%患者

血小板第3因子释放血小板粘聚功效

胍基琥珀酸毒性96肾功能不全专题知识专家讲座第96页功效代谢改变

肾性贫血

见于97%患者促红素生成毒性物质抑制红细胞生成红细胞破坏铁再利用障碍抑制Pt功效致出血97肾功能不全专题知识专家讲座第97页急、慢性肾功不全区分98肾功能不全专题知识专家讲座第98页尿毒症（Uremia）

概念发病机制机体代谢改变99肾功能不全专题知识专家讲座第99页概念ARF和CRF发展最终阶段水、电解质、酸碱平衡紊乱内分泌功效失调代谢终产物和内源性毒性物质本身中毒症状尿毒症100肾功能不全专题知识专家讲座第100页发病机制尿毒症毒素(uremiatoxin)—尿毒症症状相关毒性物质起源—正常代谢产物在体内蓄积—一些外源性物质进入体内未解毒—毒性物质经代谢产生新毒性物质—生理活性物质浓度连续升高101肾功能不全专题知识专家讲座第101页分类小分子毒素：分子量<500中分子毒素：分子量500~5000大分子毒素：分子量>5000发病机制尿毒症毒素(uremiatoxin)102肾功能不全专题知识专家讲座第102页常见尿毒症毒素:增多PTH肾性骨营养不良皮肤瘙痒和软组织坏死促溃疡形成胃泌素胃酸神经系统损害蛋白分解,血脂,贫血—促Ca2+进入轴突—破坏血脑屏障—促铝在脑内沉积发病机制103肾功能不全专题知识专家讲座第103页常见尿毒症毒素:胍类化合物(guanidinecompound)

甲基胍毒性最强胍基琥珀酸抑制Pt功效，促进溶血发病机制104肾功能不全专题知识专家讲座第104页厌食、头痛、恶心、出血倾向常见尿毒症毒素:尿素其它发病机制多胺、未知中分子量物质105肾功能不全专题知识专家讲座第105页水电解质、酸碱和内分泌紊乱尿毒症毒素各个系统器官机能代谢障碍发病机制尿毒症发生是多原因综合作用结果106肾功能不全专题知识专家讲座第106页机体功效代谢改变神经系统心血管系统呼吸系统消化系统内分泌系统皮肤改变免疫系统代谢紊乱107肾功能不全专题知识专家讲座第107页

1.中枢功效障碍(尿毒症性脑病)(1)毒物蓄积→脑水肿(2)高血压，脑血管痉挛→脑缺血