腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座

腹腔镜手术适应症、

禁忌症和操作技巧民勤县人民医院赵伯元腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第1页基本操作方法形成气腹穿刺技术分离技术切割技术缝合技术止血技术举宫技术腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第2页输卵管粘连分离术

首先分离肠管粘连，然后将肠管向上腹部推开，方便充分暴露盆腔器官。从暴露最充分部位开始，由简单到复杂进行分离。先分离膜状粘连，再分离致密粘连。重点区分粘连组织与其下方器官关系。粘连分离范围以能够完全恢复输卵管正常解剖为度。

腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第3页输卵管造口术

输卵管造口术是在封闭输卵管上创建新开口。进行输卵管通液检验，首先排除输卵管近端阻塞，另首先也使远端闭锁输卵管末端膨胀。在尽可能靠近原输卵管开口部位作一新切口。腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第4页腹腔镜输卵管绝育术

高频电凝方法（1）单极电凝：在输卵管近端和中间1/3处进行电凝，使输卵管破坏长度最少长达3cm。（2）双极电凝：电凝部位要在离开子宫最少2cm处，并需要同时凝固其邻近组织。绝育部分输卵管破坏长度要到达3cm。

腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第5页腹腔镜输卵管绝育术机械套扎法（1）

硅化橡胶环：将输卵管峡部夹住，套入环内。（2）

夹子绝育：夹子用在输卵管峡部，离子宫角约2cm长。

输卵管结扎术由一侧套管置入套圈后放在输卵管中部，对侧套管内置入无损伤抓钳钳夹输卵管峡部，收紧套圈，套圈上方最少有1～2cm输卵管，用另外一个套圈加固后，剪断套扎线。对侧同法处理。

腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第6页输卵管吻合术

（1）检验输卵管走向，识别绝育处输卵管断端。（2）在阻塞部位断端以垂直方向横向剪断输卵管，使断面有正常粘膜皱壁。（3）经宫颈注入美蓝液，观察输卵管是否通畅，然后快要端和远端断端合拢，尽可能使管腔准确对合。（4）将剪开阻塞段输卵管自其下方系膜上剪掉。腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第7页输卵管吻合术（5）用6-0～8-0不吸收缝线缝合近端和远端输卵管粘膜与肌层，第1针缝线在相当于管腔6点处，沿输卵管系膜缝合，全部缝合线结要打在管腔外面。普通粘膜和肌肉层需要缝合3～4针。（6）缝合输卵管浆膜层。缝合后即进行输卵管通畅度检验。

腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第8页异位妊娠

输卵管电凝切除术：自伞端开始用双极电凝钳靠近输卵管钳挟、电凝输卵管系膜，然后用剪刀剪断系膜，这么逐步剪断系膜直至输卵管宫角部，切除患侧输卵管。输卵管套扎切除术：是使用已做好套扎圈放入腹腔，将输卵管系膜套扎，然后切除输卵管。输卵管部分切除术或电凝术：首先用双极电凝钳将妊娠部位两侧输卵管电凝后剪断，用抓钳将病变部分提起，再电凝并剪断其系膜，从而将妊娠部分输卵管切除。

腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第9页异位妊娠输卵管切开取胚胎及修补术：

输卵管壶腹部妊娠最适合行输卵管切开取胚胎及修补术，部分峡部妊娠也可行这种手术。首先在输卵管系膜处注射一些血管收缩剂，以降低输卵管充血程度。在输卵管系膜对侧缘、妊娠包块最突出部分，沿着输卵管长轴纵行切开，管壁切开后即见管腔内血块及绒毛组织突出于切口。水压分离法排出管腔妊娠组织及血块。用生理盐水重复冲洗输卵管腔，以确定有没有绒毛组织残留。切口不需缝合。

腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第10页卵巢囊肿剥除术

用有齿抓钳钳夹卵巢韧带，侧面旋转暴露卵巢。用单极钳在卵巢门系膜边缘，卵巢包膜最薄部分切一个小口，以暴露下面囊肿壁。用有齿抓钳钳夹卵巢包膜边缘，腹腔镜剪刀尖插入卵巢包膜和囊壁之间，轻轻分离，用锐性切割或单极电切将卵巢包膜上最初切口扩大，在囊肿顶端做一个环行切开。

腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第11页卵巢囊肿剥除术助手钳夹卵巢包膜缘，术者钳夹囊壁，轻轻向相反方向牵拉。用连接单极腹腔镜剪刀钝性和锐性分离，囊肿从卵巢包膜上切割分离。用单极或双极电凝止血，卵巢切口无须缝合。

囊肿放入标本袋中，经过腹壁取出。

患者采取头高臀低位，腹腔和盆腔用生理盐水充分冲洗-吸引。检验手术创面并止血。

腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第12页腹腔镜打孔治疗多囊卵巢综合征

在器械接触卵巢表面时开启开关进行卵巢打孔，使器械尖部进入卵巢皮质2～5mm深，孔直径约2～3mm。

打孔数目：20~25个8~10个腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第13页子宫肌瘤剔除术

适应证

（1）显著出血，疼痛或因为肌瘤所致压迫症状。

（2）不孕症。（3）习惯性流产。（4）盆腔包块，子宫大于12孕周，肌瘤外突，且增加快速。腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第14页子宫肌瘤剔除术

禁忌证(1)弥漫性子宫肌瘤或子宫腺肌病。(2)粘膜下肌瘤突入宫腔50%以上。(3)肌瘤直径大于10cm。患者要求行子宫切除术。

腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第15页子宫肌瘤剔除术——手术步骤逐出肌瘤：

应用穿刺针和注射器，将稀释子宫收缩剂注入肌层表面。单极电铲在肌瘤表面打开纵向切口。用有齿抓钳钳夹肌瘤；旋转牵拉肌瘤同时，应用电切或钝性分离，迫使肌瘤与假包膜分离，继续向肌瘤面切割，使肌瘤以较少出血自腔隙组织或相互连接组织桥处剥离。腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第16页子宫肌瘤剔除术——手术步骤剥离肌瘤后将其置于直肠子宫陷凹，待手术结束时取出。若肌瘤有蒂，则可在切割肌瘤前阻断肌瘤血供。用抓钳固定肌瘤，应用双极电凝或套圈结扎，于蒂部锐性分离。

腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第17页子宫肌瘤剔除术——手术步骤修复子宫创面：

单极电凝凝固创面，小心止血，特殊出血处可应用冲洗-吸引器帮助识别。子宫上大出血点应在缝合创面前电凝。创面间断或8字缝合关闭；若创面较大，缝线下可能形成死腔，故应进行两层缝合。

腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第18页子宫肌瘤剔除术——手术步骤取出肌瘤：肌瘤置于标本袋中经腹取出经阴道取出（后穹隆）可用手动或电动粉碎机，自腹腔取出肌瘤腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第19页腹腔镜子宫切除术

适应证：

普通适应证：子宫肌瘤，子宫内膜异位症，保守治疗失败严重月经过多，良性卵巢病变，CIN3级，宫颈微小浸润癌。特殊适应证：阴道子宫脱垂患者行腹腔镜子宫切除术，穹窿悬吊术，盆底重建术。早期子宫内膜癌时腹腔镜子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术，仅专业医生可完成。腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第20页腹腔镜子宫切除术禁忌证：子宫大小：腹腔镜子宫切除术时较适当子宫大小为12周至14周以内，大子宫手术风险大、时间长、难度大。粘连程度：若致密粘连包裹主要脏器（如输尿管、肠管），造成份离困难，选择开腹手术更为安全；对于既往外科复杂肠道手术史，或急性腹膜炎，多发子宫肌瘤剔除术后，严重子宫内膜异位症，也更适合选择开腹手术。

腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第21页腹腔镜子宫切除术——手术步骤处理圆韧带和骨盆漏斗韧带：钳夹牵张展开一侧圆韧带，于中部切断，打开后腹膜通路，剪刀直接或单极电剪剪开阔韧带前叶。分离子宫与卵巢：在切断圆韧带后，朝向卵巢分离阔韧带中段，应用双极电凝钳夹止血后切断，今后进行小切割，如没有充分电凝则可能发生令人棘手出血，故应贴近卵巢进行切割

腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第22页腹腔镜子宫切除术——手术步骤下推膀胱：自圆韧带断端向尾端切割阔韧带至膀胱子宫腹膜交界，无损伤钳钳夹膀胱子宫腹膜反折并向前腹壁提拉，同时应用举宫器向头端牵张子宫，剪刀或单极电切分离膀胱与子宫、宫颈与阴道上段连接处，下推膀胱。使用双极电凝，防止可能出血及额外电流损伤膀胱，如不确切，应用缝线缝合止血。

腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第23页腹腔镜子宫切除术——手术步骤处理子宫血管：阔韧带分离至子宫血管下方，临近宫体宫颈交界，在宫旁子宫动脉分为上行支和宫颈支时钳夹，用双极电凝处理子宫血管。腹腔镜手术的适应症禁忌症和操作技巧专家讲座第24页腹腔镜子宫切除术——手术步骤应遵照以下标准以防止输尿管损伤

①应在前、后、外侧切割子宫血管。②选择子宫动脉上行支进行电凝。③尽可能缩短电凝时间，短时间、重复电凝优于长时间、连续电凝。同时阴道助手在关键时刻帮助向头端推举子宫，使子宫血管远离输尿管，以降低电热损伤累及输尿管。

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