泌尿男生殖系疾病进展专家讲座

泌尿男生殖系疾病进展

泌尿男生殖系疾病进展第1页泌尿男生殖系疾病诊治，伴随科技进展脉搏，已深入到基因水平，延伸到微创阶段；同时对一些肿瘤手术则朝着扩大根治、手术彻底方向发展，处此之外，泌尿男生殖系近还有两次深刻革命，一是人体外冲击波碎石问世，使尿路结石治疗到达了新境界，二是Vigra（商品名万艾可）应用，使无数ED患者取得了新生。一些世纪难题如骨盆骨折后尿路破裂阳痿、尿道狭窄问题得到了彻底处理，一些传统手术如膀胱全切术也有巨大翔实进步，现分述以下。泌尿男生殖系疾病进展第2页第一节尿路结石诊疗与治疗进展尿路结石一直是危害人类健康常见病，或因肾绞痛而苦不堪言，或因肾毁损而作肾切除，更会因严重感染或尿毒症而吞噬病员生命。冲击波碎石问世是结石治疗一大革命，但并不能处理所以问题，还可能产生不可逆并发症。总之，尿路结石诊疗与治疗仍有许多有待处理问题。泌尿男生殖系疾病进展第3页一.尿路结石形态分类及其临床应用尿路结石依其成份可分成草酸钙、磷酸盐、尿酸、胱氨酸结石;按部分分肾、输尿管、膀胱、尿路结石;按大小分成大、中、小、微结石;按原因分异物结石、感染结石等等都有其特定意义.但这些分类均没有从整体上考虑,难以处理临床上深层次问题.笔者在系统研究结石形态、结构和生长方式后,依结石形态分成滚动、铸形和过渡形三类,只要阅读X线腹部平片即可回答许多临床上原先难以明确问题.泌尿男生殖系疾病进展第4页1.滚动性结石：其先决条件是结石不与尿路壁粘连固定,能在尿路腔内自由滚动.因结石周围与尿路均匀接触,故呈周围性生长。其形态只有两种：一是圆形（包含椭圆形），二是星（Jackstone）。泌尿男生殖系疾病进展第5页2.铸形结石：其先决条件是结石和尿路壁紧贴固定，循着尿路壁生长而成独特形态结石。因为结石固定、结石与尿液接触不均，与尿路壁紧贴部分生长迟缓，受尿液浸渍部分生长较快。肾乳头铸形结石呈帽状，多由Ramdall氏II型斑块生长而成，其关键位于内面中央；肾盂肾盏完全性铸形结石为鹿角形；输尿管、尿道铸形结石呈长条状；肾盂输尿管交界处憩室口、膀胱颈处铸造成哑铃状结石。既往常将鹿角状、分枝状、珊瑚状结石等同于铸形结石，实际上它们仅是铸形结石一个类型。泌尿男生殖系疾病进展第6页3.过渡性结石：是滚动结石与铸形结石之间相互转化中间状态。滚动结石向铸形结石过渡有两种情况:(1)滚动结石在一个特定尿路腔内长至足够大小时，结石就发生搁浅，其生长不再是周围性，而是循尿路壁逐步开始铸造；（2）是肾内或膀胱内滚动性结石下降至输尿管或尿道，然后开始循道铸造。铸形结石向滚动结石过渡只是一个情况，即铸形结石脱落并停留在较大尿路腔内：如肾乳头铸形结石至肾盏肾盂、输尿管长条结石降入至膀胱膈结石开始滚动性周围生长。这些中间状态结石形态多不经典，若不人为终止其生长，终将为经典滚动或铸形结石。泌尿男生殖系疾病进展第7页

理论上任何部位尿路结石最终会生成铸形结石，但临床上却有一个例外；即扩张积水肾盏内结石大多以滚动性结石为终止，因结石生长多伴有积水加重，结石不会发生搁浅而固定。还有一点必须说明，即膀胱内完全铸形结石是园，鉴于当前已极少见到完全填充膀胱结石和防止与滚动性结石相混同，故圆形结石只在滚动性结石内描述。泌尿男生殖系疾病进展第8页二.尿石形态分类临床应用确定高密度影是否为尿路结石推测结石确实切部位推知尿石主要成份判断尿路有没有原发性梗阻判断尿路有没有继发性梗阻了解肾积水程度判断结石后续生长方式预计结石排出可能性结石治疗转向ESWL及其它手术时机10.推测结石生长速度和形成时间11.肾单元泌尿成份似乎有质不一样泌尿男生殖系疾病进展第9页三.体外冲击波碎石治疗

体外冲击波碎石(ESWL)是利用体外冲击波聚集后击碎体内结石,使之随尿液排出体外。1980年2月首先由德国慕尼黑市Chaussy等用于临床，治疗肾结石取得良好效果，ESWL含有安全、有效、痛苦小、恢复快等优点。泌尿男生殖系疾病进展第10页四.尿酸结石诊疗与治疗尿酸结石诊疗治疗已达成共识，即碎石治疗应为首选，可是临床上却鲜有碎石成功汇报，原因是诊疗模棱两可，难以确定。泌尿男生殖系疾病进展第11页（一）尿酸结石诊疗（1）KUB（2）尿路造影可见充盈缺损；（3）CT或B超证实充盈缺损系结石所致。只有完全符合上述三个条件者才可确诊为尿酸结石。泌尿男生殖系疾病进展第12页（二）尿酸结石形成原因及溶石治疗原理Preminger等已证实，尿酸结石形成主要原因为：（1）高尿酸尿症（2）尿量不足（3）持久性酸性尿因为以上三原因造成体内每日由尿液排出尿酸处于过饱和状态，造成尿酸结晶析出形成结石。泌尿男生殖系疾病进展第13页从体外试验可知，尿酸在水溶液中解离常数pka为5.46，故理论PH<5.46时，溶液中尿酸以不溶解尿酸形式存在，而伴随PH增加，相对不溶尿酸逐步向相对可溶尿酸盐转化，PH从5.0升至6.5时，尿酸溶解度增加达27倍多，故经过增加尿液PH值可促进尿酸结石溶解。泌尿男生殖系疾病进展第14页（三）溶石方法经过口服或静脉用药碱化尿液，使尿PH维持在6.5-7.0之间，并保持每日尿量在2升以上，即可到达溶石效果，口服药品普通为碳酸氢钠、枸橼酸钾、枸橼酸合剂等，剂量嘱患者自行调整，以维持服药后半小时尿PH在6.5-7.0为度，静脉用药为5%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠溶液，调整滴速保持尿PH在7.0-7.5左右，普通保持每24h时输入ml左右。治疗时间不超出一周。泌尿男生殖系疾病进展第15页

普通认为，口服法和静脉法溶石最适合用于不伴梗阻或者仅部分梗阻但无显著肾积水及尿路感染者，对于有顽固性尿素分解细菌感染，伴碱性尿以及结石造成梗阻性无尿或少尿患者，不宜作碱化尿液治疗。对于血尿酸值偏高患者，还应加用别嘌呤醇300mg/天，以抑制尿酸生成，降低尿中尿酸排泄。泌尿男生殖系疾病进展第16页

另外，亦可经过将输尿管导管插至结石部位，经过排尿管导管连续注入0.4%碳酸氢钠溶液或THAM液，到达局部灌注溶石目标，此法较全身碱化治疗效果更加好，更快速，对于有严重心肾疾病不能耐受钠钾负荷（口服或静脉输入）者尤其适合。泌尿男生殖系疾病进展第17页临床上对于纯尿酸成份结石，溶石治疗已取得十分理想疗效，我们一组17例患者，经口服溶石治疗三个月，12例结石完全溶解，5例结石体积变小，有效率和治愈率分别到达100%、70.6%，对于尿酸为主混合性结石，溶石治疗疗效欠佳，但结合ESWL和腔内泌尿学技术将结石破碎后，溶石治疗可望到达结石溶解或促进其排出目标。泌尿男生殖系疾病进展第18页第二节骨盆骨折后尿道断裂治疗进展骨盆骨折后尿道损伤是泌尿外科必须处理棘手难题之一，当前治疗方法有即期手术治疗与单纯膀胱造瘘后延期处理尿道两大类。即期手术治疗术式很多，主要有急诊尿道吻合术，会师牵引术等，但效果均不理想。单纯造瘘后延期治疗即使报道有较低阳痿、尿失禁发病率，但亦有诸如疗程长，长段狭窄难以处理等特点，而且有些病人必须早期手术处理，如前列腺膀胱严重移位，合并膀胱颈或者直肠损伤等，所以探索新手术方法是摆在泌尿外科医生面前待处理问题。笔者创用一个新后尿道损伤早期手术治疗方法，试用于临床疗效满意。泌尿男生殖系疾病进展第19页一.手术方法

骨盆骨折后尿道损伤患者普通情况允许时施行手术。平卧位下腹正中切口直达膀胱（注意：膀胱空虚或尿液血性时应探查膀胱损伤之可能）。以食指经膀胱颈扩张直达前列腺尿道端裂处，经尿道外口插入Fr20-22号导尿管（带铁芯子），在食指导导下将导尿管插入膀胱完成会师。用2枚长直针穿一根10号丝线分别从膀胱颈周围4点、8点处缝向会阴，膀胱颈处针距及穿出会阴部针距约2.5cm。丝线预先穿一根2.5cm长硅胶管，用以垫在膀胱颈处以免10号丝线切膀胱颈。术者双手按压膀胱颈及相对应会阴部即可紧密对合撕裂尿道断端，缝线垫以橡皮圈在会阴部由助手打结，牵引完成。做膀胱造瘘，造瘘管与导尿管头端及硅胶管连结（硅胶管可随造瘘口取出体外）。视情况放置引流管，逐层缝合切口，上述手术需时约30分钟。泌尿男生殖系疾病进展第20页二.术后处理会阴部牵引线8天拆除，10-12天拔除膀胱造瘘管（同时带出垫于膀胱颈硅胶管），待造瘘口愈合后即拔除导尿管（头5例先拔导尿管，确实排尿通畅后再拔造瘘管），恢复正常排尿。泌尿男生殖系疾病进展第21页三.临床结果1982年6月至6月共125例骨盆骨折后尿道断裂患者接收该法治疗，122例获随访（随访采取信件或电话形式），随访时间0.5-，122例在拆除导尿管后均排尿通畅。1例在术后2周出现排尿费劲，尿扩Fr20-24号一次后通畅。1例在术后3月出现排尿不畅，尿扩未遂，改冷刀切开后正常。其余均无尿道狭窄出现。全部病例无尿失禁。122例患者勃起功效均得到保留，1名年纪最小9岁患者观察到睡眠中阴茎勃起，1名年纪最大51岁患者术后早期诉阴茎勃起不显著，术后3月起有正常性交，最近2例做了夜间阴茎勃起试验，勃起强度及频率完全正常。泌尿男生殖系疾病进展第22页本手术注意事项及优缺点在施行本手术时应注意：1）不探查耻骨后区，即使耻骨后血肿大或出血多时亦不去探查和清理；2）会师中将导尿管引流入膀胱时，要防止前列腺随导尿管上移，在食指导入导尿管（带铁芯）时，应同时用拇指抵住膀胱颈不使其上移；3）膀胱颈与会阴部牵引使其完全复位；4）膀胱颈与会阴部牵引线尽可能打紧以使尿道断端紧密对合，耻骨后血肿大时应一手抵住膀胱，一手将膀胱颈下推使尿道断端尽可能靠近。前列腺部尿道因连着前列腺而无须担心套入膜部尿道后出现排尿困难。泌尿男生殖系疾病进展第23页本手术优点是：手术简单，仅需30分钟左右，基层泌尿外科医师一学即会，病人可就地治疗：1）病人术中处平卧位，不加重骨折移位及出血，2）断裂尿道两端对合紧密、持久，且无缝线，有利于降低狭窄率，3）会师尿道不会成角，因缝合牵引线时尿道已基本复位，4）不探查耻骨后间隙，不易产生医源性勃起神经损伤，5）操作过程中上移前列腺已处于复位或部分复位状态，6）在无血膀胱内操作视野清楚，7）费用比延期治疗大为降低，8）病人能在3周内康复。缺点是牵引线穿过膀胱颈，前列腺，尿道生殖膈时，有潜在损伤尿道内、外括约肌可能，但与急诊尿道吻合术，会师后牵引复位术及择期尿道成形术相对，损伤并不严重。泌尿男生殖系疾病进展第24页第三节腹腔镜在泌尿外科应用腹腔镜手术开展是伴随内腔镜发展而产生，早期工作是受膀胱镜检验启发，早在19Kalling用膀胱镜观察狗腹腔脏器，为腹腔奠定了基础。19Jancobaeu在腹部作一小口，用膀胱镜对腹腔内器官疾病进行诊治成功，二人被称为腹腔镜之父。19英国放射科医生Ombroff创造了尖锐棱头穿刺针及套管自动阀门，今后，人们陆续创造了CO2充气、第二切口和Veress弹簧针，进而制成适合在腹腔进行诊治腹腔镜。和膀胱镜一样，即使在开始时只有诊疗功效，但腹腔镜以其创伤小而迅猛发展。泌尿男生殖系疾病进展第25页在泌尿外科也开始用于治疗，最早是用于隐睾定位，渐渐地腹腔镜精索静脉曲张结扎以及盆腔淋巴结切除等相继开展。至今已可经过腹腔镜进行肾切除、肾上腺肿瘤切除、肾囊肿去顶术、精索静脉结扎、腹腔部位隐睾诊疗和治疗、膀胱部分切除、盆腔淋巴结切除，还有前列腺切除术、膀胱全切及回肠膀胱术、尿路切开取石术等，腹腔镜已是90年代泌尿外科主要新技术之一，即使该技术仍待深入发展和完善，但因其创伤小、恢复快，有利于疾病诊疗和治疗，受到泌尿外科学者们高度重视。相信伴随腹腔镜手术不停开展，越来越多常规开放手术能够经过腹腔镜。泌尿男生殖系疾病进展第26页第四节男性根治性膀胱全切与尿流改道术进展一.男性根治性膀胱全切除术进展膀胱全切是泌尿外科最冗长手术，膀胱全切+Kock膀胱术，国内两组手术耗时最短汇报分别是7.5与8.5小时，长者超出10小时；笔者在研究局部解剖基础上利用逆行分离膀胱法切除术，已使手术大大下降，膀胱全切+原位肠代膀胱术总耗时已降至2.5小时。泌尿男生殖系疾病进展第27页1.手术方法决定做膀胱全