原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座

原因不明发烧

病因诊疗与合理治疗丽水市中心医院陈海泉4/24/20231原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第1页

1961年，Petersdorf和Beeson首次提出了原因不明发烧（或称发烧待查，feverofunknownorigin,FUO）这一临床概念。因为FUO病因庞杂，常缺乏特征性临床表现及试验室检验结果而成为医学实践中极富挑战性问题。4/24/20232原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第2页

临床工作中，常有医师将长久发烧诊疗为FUO，这是不正确。经典FUO是指：

发烧连续3周以上，体温屡次超出38.3℃，经过最少1周深入细致检验仍不能确诊一组疾病。4/24/20233原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第3页国外对特殊人群FUO有着尤其定义：

人类免疫缺点病毒（HIV）阳性者：体温＞38.3℃超出4周，其中住院患者热程超出3天仍不能明确病因即可诊疗。

颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数＜500×106/L，体温＞38.3℃超出3天且培养阴性2天以上。4/24/20234原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第4页

老年患者：除病者为老年人外，其它标准同经典FUO。

住院患者：因非感染性疾病而入院患者，发烧超出3天病因不能明确者。

儿童FUO诊疗标准仍不统一。也有作者认为，可将体温＞37.5℃，热程超出2周归入FUO范围。但依据国内情况及我们经验，经典FUO定义仍是最为适用。4/24/20235原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第5页

因为发烧待查患者已经经过各种检验仍未能明确病因，且普通病程又较长，所以盲目使用抗生素、糖皮质激素、退热药情况在临床上并不鲜见，这不但浪费了大量医疗资源，且延误、干扰了疾病正确诊治。4/24/20236原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第6页

所以，在处理类似情况时，应主动进行病因诊疗。实际上若能熟悉FUO常见病因组成及特点、详细问询病史、详尽体格检验及必要试验室和辅助检验，绝大多数发烧病因是能够查明。4/24/20237原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第7页

已报道，可引发FUO病因超出200种，不一样时期、不一样地域其疾病谱有所不一样，特殊人群FUO病因组成也有其特殊性。大致来讲可分为以下4大类：4/24/20238原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第8页

感染性疾病：长久以来一直是引发FUO最主要病因，以细菌引发占多数，病毒次之。近年来这类疾病有所降低，尤其在北美及西北欧经济发达地域，其所占百分比已降至30%左右。不过包含我国在内发展中国家该病仍是引发FUO最常见病因，约40%~50%FUO是由该病引发。4/24/20239原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第9页

结缔组织-血管性疾病：该组疾病在FUO病因组成中所占百分比近年来有所上升，约占20%~30%左右，常见有类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、Still病、血管炎、多发性肌炎、药品热、混合性结缔组织病等。4/24/202310原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第10页因为生活水平提升及试验室诊疗技术发展，风湿热及SLE，尤其是风湿热百分比有所下降，但社会老年化趋势使风湿性多发性肌痛、原发性小血管炎、颞动脉炎等既往罕见疾病发病率日见上升。4/24/202311原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第11页

肿瘤性疾病：伴随CT、MRI等影像学技术发展，其所占百分比有所下降，约占20%左右，其中以淋巴瘤所占百分比最高。

其他：约占10%，包含肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。4/24/202312原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第12页

上述4类约囊括了80%~90%FUO病因，不过尽管在一些含有一定规模医院中，有较丰富临床经验医师诊治，而且使用了当代医学仪器、分子生物学与生物化学等诊疗技术，仍有约10%发烧待查患者一直不能查明原因，且这一百分比仍有不停升高趋势。4/24/202313原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第13页几个疾病诊疗进展4/24/202314原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第14页

结核病在感染性疾病中占主要地位，约占感染性疾病40%-50%，临床表现复杂多变，很不经典，其中以血行播散性肺结核和肺外结核居多。4/24/202315原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第15页值得注意是其发病多与长久滥用激素，造成机体免疫功效降低，引发结核杆菌全身血行播散相关。尸检证实主要累及肺、肝和脾等脏器。所以激素应用须有明确指征，切忌滥用。4/24/202316原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第16页播散性肺结核早期X线胸片未显示病灶时，宜在近期内复查或作胸部高分辨CT检验，可见双肺粟性结节密度相同，弥漫均匀分布。痰抗酸杆菌涂片及纤维支气管镜检也是诊疗本病有效方法。4/24/202317原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第17页腹部CT和腹腔镜直视下活检对腹腔结核、肝结核诊疗有主要意义，并可与肝癌、肝脓肿及慢性肝炎判别。结核抗体、腺苷脱氨酶（ADA）活性测定及PPD皮试对结核病诊疗也有一定意义。应用PCR方法检测标本中TB-DNA可快速、准确诊疗结核病，含有快速、灵敏和特异性高特点。4/24/202318原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第18页

IE（感染性心内膜炎）作为FUO常见病因，近些年降临床表现有所变迁，多不经典，有时造成诊疗困难。主要表现在基础心脏病中风湿性心脏病较过去显著降低，先天性心脏病显著增多，特发性二尖瓣脱垂及老年性瓣膜退行性变也占有一定百分比，部分则无器质性心脏病；4/24/202319原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第19页经皮肤、口腔感染者降低，而心脏导管或手术作为诱因者较以往增多；皮肤病变如Olser结节和Janeway结显著降低，杵状指、脾肿大也较少见；致病菌中金黄色葡萄球菌较草绿色链球菌多见，其它可见于大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌以及真菌等；4/24/202320原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第20页静脉药瘾者心内膜炎显著增多，起病急骤，以金葡萄多见，大多累及正常三尖瓣和肺动脉瓣，亦可见于二尖瓣和主动脉瓣，赘生物脱落引发脓毒性肺栓塞，X线见肺部多数小片状浸润阴影。血培养阳性率仅25%-50%左右，宜屡次作血需氧及厌氧菌培养，必要时作L型细菌和真菌培养。4/24/202321原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第21页经胸壁超声，尤其是多平面经食道超声检测心瓣膜赘生物敏感性可高达95%以上，探测出＜5mm大小赘生物，并可发觉基础心脏病和相关并发症，有主要诊疗价值。假如仍沿用经典诊疗标准可造成部分漏诊。4/24/202322原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第22页部分淋巴瘤无浅表淋巴结肿大，而以长久发烧为主要表现，诊疗极为困难。应行X线胸片、腹部B超或胸腹部CT扫描检验有没有纵隔或腹膜后、腹主动脉周围淋巴结肿大，尤其是融合成团块。淋巴瘤在B超下多表现为低回声型团块。4/24/202323原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第23页CT扫描显示大多数淋巴结为均匀强化密度，部分为均匀与不均匀密度并存，与淋巴结结核呈花瓣状或多环状强化不一样，有一定特征性。确诊有赖于淋巴结穿刺病理学检验证实。4/24/202324原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第24页恶组大多数起病较急，表现为不规则高热、肝脾淋巴结肿大，贫血和出血，全血细胞降低及进行性衰竭。少数以皮肤浸润斑块、结节及肿块，截瘫，巨脾及自发性破裂，肠穿孔，多浆膜腔炎为特殊表现造成诊疗困难或误诊。4/24/202325原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第25页

淋巴结活检及骨髓穿刺发觉异形组织细胞、多核巨组织细胞有诊疗意义，而吞噬型组织细胞无特异性诊疗价值。4/24/202326原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第26页近些年经过组织化学及免疫分析研究发觉“恶组”大多数为T淋巴细胞Ki-1阳性间变性大细胞淋巴瘤。恶组组织病理学诊疗应具备增生组织细胞属恶性，且病变范围为弥散性或系统性增生。4/24/202327原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第27页Still病在血管结缔组织疾病中占相当百分比。病因及发病机制未完全明确，可能与慢性炎症、过敏或本身免疫相关，无特异性组织病理学改变。4/24/202328原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第28页主要表现为发烧、关节肿痛、皮疹、外周血白细胞增多，可伴有淋巴结和肝脾肿大及胸腔、心包积液，血清免疫学指标如ASO、RF、ANA等阴性，反抗生素治疗无效而对激素有效。4/24/202329原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第29页有报道血清铁蛋白异常增高有利于诊疗。Still病作为一个临床综合征宜坚持治疗并随访，最终诊疗需排除淋巴瘤、慢性肝炎及SLE等结缔组织疾病。4/24/202330原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第30页

组织细胞坏死性淋巴结炎近年来逐步受到重视。以年轻女性多见，表现为高热和颈部或其它部位淋巴结肿痛，多数受累淋巴结直径约1.0-1.5cm左右，自然病程1-3个月，最长可达6个月，呈良性自限性过程。4/24/202331原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第31页

发病可能为病毒感染所致，部分有免疫学异常提醒可能是一些本身免疫性疾病早期表现，临床上需与传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴瘤及恶组等疾病相判别。4/24/202332原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第32页

确诊有赖于淋巴结穿刺，病理表现为含细胞核碎裂产物淋巴结灶性坏死，坏死区周围有组织细胞增生和淋巴细胞聚集，但无粒细胞浸润。4/24/202333原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第33页

HIV感染与艾滋病（AIDS）主要经过性接触、血和血制品及母婴传输，HIV感染时T淋巴细胞受损，除可见于Daposi肉瘤和淋巴瘤等恶性肿瘤外，常引发各种病毒、细菌、原虫、真菌等机会性混合感染，累及中枢神经系统、肺、消化道等多个脏器系统。4/24/202334原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第34页AIDS病理形态改变无特异性，主要依据流行病史、临床表现和检测血抗HIV抗体阳性而诊疗。感染病原微生物中以卡氏肺孢子虫肺炎、疱疹病毒、肝炎病毒、非经典分枝杆菌和结核杆菌，以及隐球菌、播散型组织胞浆菌和马尔尼菲青霉菌等真菌感染。4/24/202335原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第35页后二者与杜氏利什曼原虫均侵犯人体单核巨噬细胞系统，引发长久发烧、肝脾淋巴结肿大、贫血及全血细胞降低等相同表现，有时仅凭病原细胞形态学轻易相互误诊，确诊需作深入病原学培养判定及病理组织学检验。4/24/202336原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第36页

详细采集病史与全方面体格检验是诊疗主要步骤。对发烧患者首先必须确定其是否发烧，因为有少数主诉发烧患者，经观察证实是生理性体温波动或伪装热。因为许多发烧性疾病含有特殊热型，观察热型有时也可提醒诊疗。4/24/202337原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第37页

热程长短对FUO诊疗具较大参考价值。普通来讲，热程短，有乏力、寒战等中毒症状者，有利于感染性疾病诊疗；如热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者，以肿瘤多见；热程长，无毒血症症状，但发作与缓解交替出现，则有利于结缔组织病诊疗。寒战、眼部不适、头痛、干咳等伴随症状都有主要参考价值。4/24/202338原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第38页

仔细追溯病史是进行正确诊疗主要步骤，尤其对缺乏客观体征长久发烧患者更为主要。重复追溯病史，常可从中取得线索。尤其注意是既往发烧病史、用药史、外科手术史、输血史、动物接触史、职业史、业余兴趣史及旅游史等（表1）。4/24/202339原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第39页

表1

发烧待查病史线索病史、症状、体征疾病药品或有毒物质接触史药品热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫病、猫抓热、Q热、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、RA、家族性地中海热、多发性肌炎4/24/202340原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第40页续：

发烧待查病史线索病史、症状、体征疾病头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、中枢神经系统（CNS）肿瘤、落基山斑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV心血管系统异常亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热4/24/202341原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第41页续：

发烧待查病史线索病史、症状、体征疾病干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎

呈消耗状肿瘤、淋巴瘤、CMV、单核细胞增多症、伤寒、SLE、RA、弓形虫病4/24/202342原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第42页续：

发烧待查病史线索病史、症状、体征疾病腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎4/24/202343原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第43页

体格检验应细致全方面，要重视新出现尤其是一过性症状和体征，并据此做相关检验，对确诊有相当主要意义。如：面部疼痛提醒鼻窦炎、牙龈脓肿；

淋巴结肿大提醒淋巴瘤、结核、巨细胞病毒（CMV）；静脉插管提醒败血症；4/24/202344原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第44页

颞动脉肿大提醒颞动脉炎；

结膜瘀点提醒葡萄球菌肠毒素B（SBE）；恶液质提醒结核、肿瘤、HIV、系统性血管炎；

肝肿大提醒淋巴瘤、肝脓肿、肝炎、肝癌；局灶性腹块提醒腹腔脓肿、消化道肿瘤；

口腔溃疡和（或）面部皮疹提醒SLE；4/24/202345原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第45页

前列腺肿大提醒前列腺炎；

出血点提醒SBE；脾肿大提醒淋巴瘤、疟疾、SBE、SLE、CMV/非洲淋巴细胞瘤病毒（EB）；

外周神经病变提醒结节性多动脉炎；片状出血、欧氏结节、Janeway损害提醒SBE（足部检验意义相同）。4/24/202346原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第46页试验室检验在诊疗中含有主要意义，但应依据详细病例有选择、有目标地进行，必要时应重复送检以提升阳性率，既不可过分信赖，也不可忽略检验结果，应结合临床表现分析判断。4/24/202347原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第47页血尿常规、肝功效、红细胞沉降率，血尿细菌培养，X线胸片、腹部B超等检验简易可行，可列为常规。如噬异性凝集试验等特异性血清学检验、肿瘤抗原、本身抗体等风湿病指标、CT及MRI、放射性核素、活组织检验等可视病情需要进行。4/24/202348原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第48页普通来讲，约有25%FUO患者可依靠非创伤性检验取得诊疗，但更多患者（约50%）往往需要一次或屡次活组织检验方能确诊。当FUO患者缺乏特异性临床症状及体征时，则应作全方面试验室检验，一旦有异常发觉就再予追踪。4/24/202349原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第49页

对FUO患者按前述诊疗方法与步骤明确诊疗后，可针对病因做出对应处理和治疗。不过在病因未明时，合理处理十分主要，其中尤应注意以下问题：4/24/202350原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第50页

糖皮质激素利用：糖皮质激素因其抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制作用，因而对包含感染、结缔组织-血管性疾病、肿瘤在内大多数病因引发FUO都含有良好退热作用。因为疗效显著，基层医院中对发烧患者滥用激素现象日益严重。4/24/202351原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第51页激素滥用不但改变了原有热型和临床表现，给诊疗带来困难，长久应用还将加重原有感染性疾病或诱发二重感染等并发症，延误必要治疗。

所以，普通情况下不主张FUO患者使用糖皮质激素。少数情况下，患者高度怀疑为药品热、Still病等变态反应性疾病且病情紧急时，方可在有经验医师指导下慎重使用这类药品。4/24/202352原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第52页抗菌药品使用：按我们经验，几乎全部FUO患者入院前均已不一样程度接收了抗菌药品治疗。其中，大批患者最终被证实并不需要这类治疗。4/24/202353原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第53页滥用抗生素治疗直接后果一是造成经济上巨大浪费；二是使细菌培养等病原学检验阳性率大为下降，给诊疗造成困难；三是长久使用各种抗生素易造成药品热、二重感染等，干扰了对原发病正确诊疗和处理。4/24/202354原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第54页

不过，对疑为感染性发烧且病情严重急性高热病者，可在必要试验室检验和各种培养标本采取后，依据初步临床诊疗给予经验性抗菌治疗。4/24/202355原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第55页

退热剂应用：关于退热剂应用当前意见还未统一。有些人认为，退热剂会改变热型，影响对诊疗和预后判断及对治疗效果估价。一些药品还可影响患者防御功效，如阿司匹林可抑制干扰素，延长病毒脱壳；水杨酸可降低试验动物存活率。4/24/202356原因不明发热的病因诊断与合理治疗专家讲座第56页