缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训

沈明强苏州市立医院本部卒中中心缺血性卒中溶栓治疗

缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第1页当前诊疗现实状况怎样判断卒中再灌注治疗临床流程缺血性卒中溶栓治疗缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第2页当前诊疗现实状况怎样判断卒中再灌注治疗临床流程缺血性卒中溶栓治疗缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第3页脑卒中－不停增加人群我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第4页020406080100120140160198519901995（年）死亡率逐年上升死亡率(/10万)《中国慢性病汇报》缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第5页脑卒中复发率高中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记比较房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟地域中国加拿大组成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第6页卒中严重影响患者生活质量卒中造成伤残调整生命年（DALY）高于心梗伤残调整生命年（年）SelcoSL,etal.Disability-adjustedlifeyears:applyingtheWorldHealthOrganizationGlobalBurdenofDiseasemethodologytodetermineoptimalsecondarypreventionofvasculareventsafterstroke.Neurology.;64(Suppl1):A421.缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第7页年9月-年8月全国132个医院关键指标发病－治疗时间180分钟（150－228分钟）就诊－治疗时间116分钟（75－150分钟）影像检验－治疗时间90（60－129分钟）中国国家卒中登记(CNSR)数据库

卒中溶栓现实状况Stroke.;42:1658-16642514(21.5%)3h内到院

1469(12.6%)适宜溶栓14702纳入CNSR研究

284(2.4%)溶栓治疗181(1.6%)rtPA溶栓11675(79.4)能明确发病时间缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第8页当前诊疗现实状况怎样判断卒中再灌注治疗临床流程缺血性卒中溶栓治疗缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第9页是否适合溶栓发病时间出血？缺血？是否是卒中缺血性卒中初步诊疗缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第10页是否是卒中缺血性卒中初步诊疗FacialWeakness(面部无力）能笑吗？嘴歪吗？ArmWeakness（上肢无力）双上肢能够上举吗？Speechproblems（语言问题）能清楚说话和了解语言吗？Tell120or999（呼叫救护车）FAST缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第11页出血？缺血？缺血性卒中初步诊疗缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第12页发病时间缺血性卒中初步诊疗发病时间:是患者最终看起来正常状态时候为发病时间，而不是症状出现时间缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第13页缺血性卒中处理时间策略是否适合溶栓缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第14页当前诊疗现实状况怎样判断再灌注治疗临床流程缺血性卒中溶栓治疗缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第15页早期恢复供血缩短缺血损害时间缩小梗死体积使可逆性损害缺血组织恢复改进神经损害再灌注治疗目标TIMEISBRAIN缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第16页脑血流与缺血损伤关系低灌注无症状性血流降低缺血症状缺血半暗带缺血关键102545脑循环贮备极限脑代谢贮备极限脑血流量贫困灌注脑梗死缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第17页影像表现、CBF和脑组织改变关系正常电衰竭膜衰竭细胞死亡血流异常50-55452010

8

(ml·100mg·min)脑梗死急性脑缺血正常

TIA/PENUMBRA正常影像学血流量脑组织缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第18页

与缺血时间和缺血程度相关脑缺血可复性1020123小时ml/100g/min可恢复脑缺血不可恢复脑缺血缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第19页缺血半暗带1分钟缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第20页0－3小时：静脉溶栓0－4.5小时：静脉溶栓0－6小时：动脉溶栓0－8小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术）8－12小时：NeuroFlo卒中后我们能做什么？缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第21页当前诊疗现实状况怎样判断卒中再灌注治疗临床流程缺血性卒中溶栓治疗缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第22页急性局灶脑综合症CT低密度或正常缺血性卒中心脏原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞无心源原因DD/MRA/AG腔隙综合症NO易栓状态原因不明大动脉粥样硬化性小血管病变其它原因NO血管炎CT/MRI小/深梗死或正常NO无卒中如CT/MRI阴性，TIA出血或出血性梗死高密度-+卒中诊疗流程+缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第23页急诊临床评定平扫CT多模式MRI:T1T2*DWIMRA灌注成像多摸CT:平扫CT灌注成像CTA选择治疗方案:静脉rt-pA动脉rt-pA药品治疗非药品治疗2.5小时内脑卒中影像检验及治疗静脉t-pA＞2.5小时＜8小时＞2.5小时＜8小时缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第24页急诊可疑AIS<2.5h普通CT2.5-8hm-CT/m-MR卒中小组符合溶栓标准（<3h）无禁忌症绿色通道标准tPA溶栓后循环AIS绿色通道通道静脉溶栓or血管内治疗6h、9hormore前循环AIS（2.5-8h）有大血管异常范围<1/3MCA有错配无大血管异常范围<1/3MCA有错配意向分组影像指导tPA溶栓绿色通道

溶栓临床流程图TRAISITAIS-2ITAIS-3缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第25页缺血性脑卒中诊治详细操作规范缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第26页院前处理（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2）一侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或了解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；（5）一侧或双眼视力丧失或含糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见严重头痛、呕吐；（8）意识障碍或抽搐。（一）院前脑卒中识别：若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中可能：缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第27页

（二）现场处理及运输：1、现场处理及运输现场抢救人员应尽快进行简明评定和必要抢救处理，主要包含：（1）处理气道、呼吸和循环问题；（2）心脏监护；（3）建立静脉通道；（4）吸氧；（5）评定有没有低血糖；（6）有条件时可进行院前卒中评分。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第28页2、应防止：（1）非低血糖患者输含糖液体；（2）过分降低血压；（3）大量静脉输液。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第29页3、应快速获取简明病史，包含：（1）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最终表现正常时间作为起病时间；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用药史。4、应尽快将患者送至附近有条件医院（应包含能在24h内行头颅CT检验和具备溶栓条件）缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第30页急诊室诊疗及处理

———及时评定病情和诊疗缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第31页诊疗和评定步骤a.是否为脑卒中？依据起病形式、发病时间，辅助检验等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体主要脏器功效严重障碍等引发脑部病变。对疑似脑卒中患者应进行常规试验室检验，方便排除类脑卒中或其它病因。全部患者都应做检验：平扫头颅CT(尽可能在抵达急诊室后30～60min内完成）或MRI；缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第32页血糖、血脂、肝肾功效和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数；凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);动脉血气分析。部分患者必要时可选择检验：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部X线检验（若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第33页b.是缺血性还是出血性脑卒中？全部疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学(CT/MRI)检验，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。c.是否适合溶栓治疗？发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有没有溶栓适应证（见下静脉溶栓部分）。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第34页（1）3小时内rt-PA静脉溶栓适应证：①有缺血性卒中造成神经功效缺损症状②症状出现<3h③年纪≥18岁④患者或家眷签署知情同意书缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第35页（2）3小时内rt-PA静脉溶栓禁忌证：①近3个月有重大头颅外伤史或卒中史②可疑蛛网膜下腔出血③近1周内有在不易压迫止血部位动脉穿刺④既往有颅内出血⑤颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤⑥近期有颅内或椎管内手术⑦血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg⑧活动性内出血缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第36页⑨急性出血倾向，包含血小板计数低于100×109/L或其它情况⑩48h内接收过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)⑪已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15S⑫当前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感试验室检验异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当Xa因子活性测定等)⑬血糖<2.7mmol/L⑭CT提醒多脑叶梗死(低密度影>1/3大脑半球)缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第37页（3）3小时内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证：以下情况需慎重考虑和权衡溶栓风险与获益(即即使存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：①轻型卒中或症状快速改进卒中②妊娠③痫性发作后出现神经功效损害症状④近2周内有大型外科手术或严重外伤⑤近3周内有胃肠或泌尿系统出血⑥近3个月内有心肌梗死史缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第38页适应证：①缺血性卒中造成神经功效缺损②症状连续3～4.5h③年纪≥18岁④患者或家眷签署知情同意书

禁忌证：同表（2）相对禁忌证：(在（3）基础上另行补充以下)①年纪>80岁②严重卒中(NIHSS评分>25分)③口服抗凝药(不考虑INR水平)④有糖尿病和缺血性卒中病史（4）3~4.5h内rt-PA静脉溶栓：缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第39页（5）6h内尿激酶静脉溶栓适应证及禁忌证：

适应证：①有缺血性卒中造成神经功效缺损症状②症状出现<6

h③年纪18～80岁④意识清楚或嗜睡⑤脑CT无显著早期脑梗死低密度改变⑥患者或家眷签署知情同意书

禁忌证：同（2）缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第40页溶栓相关处理应亲密监护基本生命功效（包含T、P、R、BP和意识状态），需紧急处理清况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。A.呼吸与吸氧a.必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功效严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。b.无低氧血症患者不需常规吸氧。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第41页B.心电监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检验，依据病情，有条件时进行连续心电监护24h或以上，方便早期发觉阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；防止或慎用增加心脏负担药品。C.体温控制a.对体温升高患者应寻找和处剪发烧原因，如存在感染应给予抗生素治疗。b.对体温>38℃患者应给予退热办法。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第42页D.血压控制高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。约70%缺血性脑卒中患者急性期血压升高，多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。E.血糖控制a.高血糖：约40%患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超出10mmol/L时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。b.低血糖：血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是到达正常血糖。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第43页静脉溶栓证据（1）rt-PA：已经有多个临床试验对急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究治疗时间窗包含发病后3h内、3～4.5h及6h内。NINDS试验提醒3h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或靠近完全神经功效恢复者显著高于抚慰剂组，两组病死率相同，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组；ECASSIII试验提醒发病后3～4.5h静脉使用rt-PA依然有效。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第44页

年发表IST-3试验提醒发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效，80岁以上患者发病3h内溶栓疗效和安全性与80岁以下患者相同，但80岁以上患者发病3～6h溶栓疗效欠佳。最新发表包含IST-3试验荟萃分析表明，发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效，其中发病3h内rt-PA治疗患者获益最大。（2）尿激酶：我国九五攻关课题「急性缺血性脑卒中6h内尿激酶静脉溶栓治疗」试验显示6h内采取尿激酶溶栓相对安全、有效。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第45页静脉溶栓推荐意见（1）对缺血性脑卒中发病3h内

(I级推荐，A级证据）和3～4.5h(I级推荐，B级证据）患者，应按照适应证和禁忌证（见表2、3)严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。用药期间及用药24h内应严密监护患者（见表5)(1级推荐，A级证据）。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第46页缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第47页（2）如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参考表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应如表5严密监护患者(II级推荐，B级证据）。（3）不推荐在临床试验以外使用其它溶栓药品(I级推荐，C级证据）。（4）溶栓患者抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗疑治疗者，应推迟到溶栓24h后复查头CT或MRI后再开始(I级推荐，B级证据）。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第48页rt-PA使用方法剂量与给药方法：

rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余90%药品溶于100ml生理盐水，连续静脉滴注1h,用药期间及用药24h内应严密监护患者（见表5)。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第49页尿激酶使用方法剂量及给药方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，连续静脉滴注30min，用药期间应如表5严密监护患者。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第50页静脉溶栓特殊问题1.儿童卒中对儿童（新生儿、儿童、和小于18岁青春期人群）卒中患者静脉使用rt-PA效果和风险尚不明确(Ilb级推荐，B级证据）。2.轻型卒中（1）对发病3小时内轻型卒中，伴有致残性症状患者，静脉使用rt-PA可能获益，故不应排除这些患者(I级推荐，A级证据）。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第51页（2）对发病3小时内轻型卒中，不伴致残性症状患者，静脉使用rt-PA治疗必须权衡收益和风险。当前尚需要更多研究来确定风险收益比(Ilb级推荐，C级证据）。3.妊娠和产后卒中（1）妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫出血风险，能够考虑静脉使用rt-PA(Ilb级推荐，C级证据）。（2）产后早期（分娩后<14天）卒中患者，其静脉使用rt-­PA安全性及有效性尚不明确(Ilb级推荐，C级证据）；推荐联络妇产科医生会诊，并帮助母亲及胎儿长久管理(I级推荐，C级证据）。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第52页4.月经期卒中（1）月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用rt­PA可能获益，同时通知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加(Ila级推荐，C级证据）。（2）对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压月经期卒中患者，静脉使用rt-PA收益大于严重出血风险(Ilb级推荐，C级证据）。（3）若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，在静脉使用rt-PA之前需联络妇产科医师会诊(Ila级推荐，C级证据）。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第53页5.伴急性心肌梗死或近期(3月内）有心肌梗死病史卒中（1）对于并发卒中和急性心肌梗死患者，静脉使用rt-PA溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症，可植入支架(Ila级推荐，C级证据）。（2）对近3月内发生心肌梗死卒中患者，若既往为非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，静脉使用rt-PA治疗卒中是合理(Ila级推荐，C级证据）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁时，静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理（Ilb级推荐，C级证据）。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第54页6.伴心包炎卒中（1）对伴急性心包炎重度卒中患者，需与心血管医师进行磋商，静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理(Ilb级推荐，C级证据）。（2）对伴急性心包炎中度卒中可能轻度残疾患者，静脉使用rt-PA治疗卒中获益尚不明确（Ilb级推荐，C级证据）。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第55页7.左室血栓卒中（1）对伴左心室/左心房血栓致残性重度卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理(Ilb级推荐，C级证据）。（2）对伴左心室/左心房血栓中度卒中可能轻度残疾患者，静脉使用rt-PA治疗卒中获益尚不明确(Ilb级推荐，C级证据）。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第56页8.心内膜炎卒中心内膜炎引发卒中，静脉使用rt-PA会增加颅内出血风险，所以不推荐使用(IIl级推荐，C级证据）。9.伴心内占位卒中伴心脏粘液瘤或者乳头状弹力纤维瘤重度卒中患者，若可能致严重残疾，静脉使用rt-PA治疗卒中可能是合理（Ilb级推荐，C级证据）。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第57页10.伴颅内微出血卒中伴颅内微出血卒中患者，静脉使用rt-PA不增加症状性脑出血发生率，静脉使用rt-PA是合理(Ila级推荐，B级证据）。11.伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形卒中（1）体内存在小或者中等程度大小(<10mm)未破裂颅内动脉瘤卒中患者，静脉使用rt-PA是合理，能够推荐使用(Ila级推荐，C级证据）。缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训第58页（2）体内存在巨大未破裂颅内动脉瘤卒中患者，静脉使用rt-PA获益和风险尚不确定(Ila级推荐，C级证据）。（3）体内存在未破裂和未干预颅内血管畸形卒中患者，