处方和病历书写基本规范专家讲座

处方及病历书写

基本规范栖霞市中医院王高峰处方和病历书写基本规范专家讲座第1页处方书写

基本规范处方和病历书写基本规范专家讲座第2页一、目标卫生部和国家中医药管理局依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等相关法律、法规制订了《处方管理方法》，目标是为了加强处方开具、调剂、使用、保留规范化管理，提升处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全。处方和病历书写基本规范专家讲座第3页二、处方意义处方是由注册执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者所开药方，是由药剂专业技术人员审核、调配、查对药品或制剂依据，也是有法律稽凭作用医疗文书。处方和病历书写基本规范专家讲座第4页三、处方格式由三部分组成1、前记：包含机构名称、编号、费别、患者姓名、性别、年纪、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊疗、开具日期等。2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、用量、使用方法。3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、查对、发药药学专业技术人员署名。处方和病历书写基本规范专家讲座第5页四、处方药要求处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。

医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。处方和病历书写基本规范专家讲座第6页五、处方权限经注册执业医师、执业助理医师在执业地点取得对应处方权。经注册执业助理医师开具处方须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。试用期医师开具处方，须经所在医疗预防、保健机构有处方权执业医师审核、并署名或加盖专用章后方有效。医师须在注册医疗、预防、保健机构署名留样及专用章立案后方可开具处方。处方和病历书写基本规范专家讲座第7页六、医师出现以下情况之一

即被取消处方权被责令暂停执业被责令离岗培训期间被注销、吊销执业证书后处方和病历书写基本规范专家讲座第8页七、医师开具处方要求医师应该依据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品适应症、药理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品处方须严格恪守相关法律、法规和规章要求。开具麻醉药品处方时，应有病历统计。病历中应该留存以下材料复印件：

（一）二级以上医院开具诊疗证实；

（二）患者户籍簿、身份证或者其它相关有效身份证实文件；

（三）为患者代办人员身份证实文件

处方和病历书写基本规范专家讲座第9页.第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超出15日惯用量。

第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯用量；对于慢性病或一些特殊情况患者，处方用量能够适当延长，医师应该注明理由。为门（急）诊患者开具麻醉药品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出7日惯用量。

为住院患者开具麻醉药品和第一类精神药品处方应该逐日开具，每张处方为1日惯用量。

对于需要尤其加强管制麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次惯用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次惯用量，仅限于医疗机构内使用。

处方和病历书写基本规范专家讲座第10页八、处方时效性及药量对于处方药量，要求医生普通不得开出超出7日用量；急诊处方普通不得超出3日用量；对于一些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由；处方仅在开具当日有效，需延长使用期由开具处方医师注明使用期限，但最长不得超出3天。处方和病历书写基本规范专家讲座第11页九、处方印制及区分处方由各医疗机构按要求格式统一负责制。要求了麻醉、急诊、儿科、普通处方分别用红、黄、绿、白4种颜色处方笺区分不一样类处方，并在处方右上角上以文字注明：麻醉药品处方——淡红色急诊处方——淡黄色儿科处方——淡绿色普通处方——白色处方和病历书写基本规范专家讲座第12页十、处方书写必须符合以下规则1、处方记载患者普通项目应清楚、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方只限于一名患者用药。3、处方字迹应该清楚，不得涂改。如有修改，划双横线修改，必须在修改处署名及注明修改日期。4、书写药品名称、剂量、规格、使用方法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5、年纪必须写实足年纪，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。6、每张处方不得超出五种药品。7、中药饮片处方书写，可按君、臣、佐、使次序排列；药品调剂、煎煮特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药品产地、炮制有特殊要求，应在药品之前写出。处方和病历书写基本规范专家讲座第13页十一、处方书写1、临床诊疗填写清楚、完整。除特殊情况外，应该注明临床诊疗2、字迹清楚，不得涂改3、药品名称应该使用规范汉字名称书写,没有汉字名称能够使用规范英文名称书写4、西药和中成药能够分别开具处方，也能够开具一张处方，中药饮片应该单独开具处方5、医师开具处方应该使用药品监督部门同意并公布药品(卫生部)通用名(本院)。医师开具院内制剂处方时应该使用经省级卫生行政部门主、药品监督管理部门同意名称。处方和病历书写基本规范专家讲座第14页十二、药品剂量与数量药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应该使用公制单位：1、重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ηg）为单位；2、容量以升（l）、毫升（ml）为单位；3、国际单位（IU）、单位（U）计算。4、片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；5、溶液剂以支、瓶为单位；6、软膏及霜剂以支、盒为单位；7、注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；8、中药饮片以剂或付为单位。处方和病历书写基本规范专家讲座第15页十三、处方审核和签章1、审核处方内容2、药师发觉严重不合理用药或者用药错误，应该拒绝调剂，及时通知处方医师，并应该统计，按照相关要求汇报3、药师和处方医师应该在处方上署名或者加盖专用签章处方和病历书写基本规范专家讲座第16页十四、药学专业技术人员应该

对处方用药适宜性进行审核内容1、认真逐项检验处方前记、正文和后记书写是否清楚、完整，并确认处方正当性；2、对要求必须做皮试药品，处方医师是否注明过敏试验及结果判定；3、处方用药与临床诊疗相符性；4、剂量、使用方法；5、剂型与给药路径；6、是否有重复给药路径；7、是否有潜在临床意义药品相互作用和配伍禁忌；处方和病历书写基本规范专家讲座第17页十五、通知标准应该将本机构基本用药目录内同类药品相关信息通知患者。1、药品品种（2种）2、药品价格（2种）3、医师口头通知，让病人选择4、电子显示器滚动通知处方和病历书写基本规范专家讲座第18页门（急）诊病历书写基本规范处方和病历书写基本规范专家讲座第19页普通质量要求1.门诊病历封面应设有姓名、性别、年纪、民族、婚姻、职业、单位住址、药品过敏史、身份证号、医疗保险个人编号及联络电话等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。处方和病历书写基本规范专家讲座第20页2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分24小时计)3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪同者姓名及与患者关系，必要时写明陪同者住址、工作单位和联络电话。4、患者在其它医院所做检验，应注明该医院名称及检验日期。5、急危重患者必须统计患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊疗和抢救办法等。对收入急诊观察室患者应书写观察病历。抢救无效死亡病例，要统计抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊疗等。处方和病历书写基本规范专家讲座第21页6、初步诊疗、诊疗、医师署名写于右下方。如需上级医师审核署名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理办法写在左半侧。7、法定传染病应注明疫情汇报情况。8、门诊患者住院须填写住院证。9、门（急）诊病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，不能够使用蓝或黑色油水圆珠笔，字迹应清楚易认。处方和病历书写基本规范专家讲座第22页门急诊病历重点要求

主诉主要症状或体征+时间不超出20字能产生第一诊疗处方和病历书写基本规范专家讲座第23页

病史简明扼要统计发病情况发病时间主要症状描述（包含病变起因、性质、连续时间、缓解方法）伴发症状；诊治过程和疗效；简明叙述与此次疾病相关过去史、个人史、家族史。处方和病历书写基本规范专家讲座第24页

既往史特殊即往病史与此次病变相关病史无特殊需注明处方和病历书写基本规范专家讲座第25页

体格检验详尽统计病变阳性体征（包含部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织关系、活动度等）与本病有判别意义阴性体征处方和病历书写基本规范专家讲座第26页

辅助检验必要辅助检验项目和结果、会诊统计

（时间项目名称结果医院）处方和病历书写基本规范专家讲座第27页

诊疗诊疗名称规范按主要诊疗、次要诊疗排列未明确诊疗，可在病名后？依据病变可能性大小次序排列处方和病历书写基本规范专家讲座第28页

处理详细统计处理意见（包含必要辅助检验结果等）；药品治疗（药名、剂型、剂量、总量、使用方法）；深入检验办法或提议处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）处方和病历书写基本规范专家讲座第29页

署名全名；字体清楚，易识别；试用期医务人员书写门诊病历必须有上级医师署名。处方和病历书写基本规范专家讲座第30页住院病历书写基本规范处方和病历书写基本规范专家讲座第31页病历价值病历统计了患者在医院就诊过程中疾病发生、发展、改变、诊疗、治疗和转归全过程，是患者健康档案，包括患者健康情况、民事权利、个人隐私等信息。病历是医务人员对患者病情实施检验、诊疗和治疗等医疗行为详细统计，反应医疗工作实际情况；经过病历能够了解医务人员业务技术水平和诊疗活动行为。病历直接反应医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、教学、科研提供基础资料，也为医院管理、政府决议提供主要医疗信息。病历是临床教学实例教材，是临床科研研究资料，是医院管理基础信息资源，是卫生统计资料，是医疗保险支付费用基本依据。病历是进行劳动能力判定、残疾判定、行为能力判定依据。在发生医疗争议时，病历还是处理医疗争议、判定法律责任必备证据。病历能够反应社会历史各个阶段医疗卫生发展水平，从一个侧面反应当初社见面貌。处方和病历书写基本规范专家讲座第32页病历书写基本标准①客观：就是将患者实实在在存在、不以个人意愿为转移临床现象进行统计。②真实：是指医师在问询病史和查体后，对所了解到患者病情在病历上进行真实表达。③准确：是要求对患者全部信息进行准确无误统计，包含个人信息、发病过程、诊疗、治疗、检验结果等。④及时：是指医务人员必须在要求时间内完成对应病历内容书写，不能拖延，以确保病历真实准确及完整。⑤完整：在诊疗过程中所产生全部病历资料必须按照病历组成要求确保其完整性，不能缺乏统计内容，不能出现资料缺损、遗漏或丢失。⑥规范：是指按照法律法规、部门规章、行业标准对病历书写相关要求来书写病历，使用文字、语言及术语也应符合规范。处方和病历书写基本规范专家讲座第33页病历相关文书书写时限要求病历相关文书书写时限——关键制度

①24小时内入出院统计在患者出院后24小时内完成。②24小时内入院死亡统计在患者死亡后24小时内完成。③入院统计应在患者入院24小时内完成。④首次病程统计入院8小时内完成。⑤日常病程统计前3天天天统计，病危患者随时统计，天天最少1次。相对稳定病重患者最少每2天统计一次。病情稳定，最少3天统计一次。处方和病历书写基本规范专家讲座第34页

⑥主治医师查房普通48小时内完成。⑦主任（副）医师（科主任）每七天最少查房一次。⑧抢救统计普通在抢救结束后6小时内补记。并注明抢救结束时间及统计时间到分。⑨出院统计、死亡统计、病历讨论统计均在24小时内完成。⑩阶段小结应该每个月统计一次。处方和病历书写基本规范专家讲座第35页打印病历时常见问题

打印时，要把病历纸放入打印机内，而且要把前后左右夹紧夹靠，不然打印出文档有“倾斜感”，显得文档不漂亮。尤其是打印完化验单后，夹板在不复位情况下，直接打印病历就可能出现这种情况。处方和病历书写基本规范专家讲座第36页病历封档存在问题全部化验单贴完后，封档时应从粘贴第一张化验单右上角和最终一张粘贴化验单左下角划一条“红色”长斜线，线两头要超出化验单。不准上下划，或者是不出头。处方和病历书写基本规范专家讲座第37页病历中眉栏及页码填写病历中各种统计单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码：如入院统计第1、2......页如病程统计第1、2.......页，如出院统计第1、2......页，如辅助检验粘贴单第1、2.......页，如体温单第1、2......页，如长久医嘱单第1、2......页，如暂时医嘱单第1、2......页等。处方和病历书写基本规范专家讲座第38页完整病历组成

目录页：1、住院病案首页2、入院统计3、病程统计4、术前讨论统计5、手术同意书6、麻醉同意书7、麻醉术前访视统计8、手术安全核查统计9、手术清点统计10、麻醉统计11、手术统计12、麻醉术后访视统计13、术后病程统计处方和病历书写基本规范专家讲座第39页目录页：14、出院统计15、死亡统计16、死亡病例讨论统计17、输血治疗知情同意书18、特殊检验（特殊治疗）同意书19、会诊统计20、病危（重）通知书21、病理资料22、辅助检验汇报单23、医学影像检验资料24、体温单25、医嘱单26、病重（病危）患者护理统计处方和病历书写基本规范专家讲座第40页1、目录页填写要求及注意事项目录页勾选项目要与病历实有项目相一致。有目录页打“√”项目与实际病历中项目不一致。打“√”项目，病历中没有；没打“√”项目，病历中反而有。处方和病历书写基本规范专家讲座第41页2、住院病案首页必须注意事项医疗付款方式：1.城镇职员医疗保险2.城镇居民医疗保险3.新农合4.贫困救助5.商业保险6.全公费7.全自费8.其它何险9.其它（必须正确填写）普通项目不全（漏填）：（常见问题）身份证号码格式：由18位组成，格式为18位数字或“17位+X”，X为大写。禁止划“——”或写“不详”现住址、户口地址：从省、市、县、镇、村开始写，如：山东省烟台市栖霞县官道镇姜家庄村。必须填写。联络电话要写上。（这一点很主要）联络人姓名关系地址也要详细填写，其中关系应写数字，其中：0本人，1配偶，2儿，3女,4孙子外甥,5父母,6祖父母外祖父母,7弟兄姐妹,8其它。处方和病历书写基本规范专家讲座第42页入院路径：1急诊2门诊3其它医疗机构转入9其它。必须按正确填写。入出院时间要详细，尤其是时间点要写明白，不能只写如:年11月10日16时，应写为：年11月10日16：30时或年11月10日16时30分实际住院天数：当日入当日出为1天，其余为出院减去入院。门（急）诊诊疗：（中医诊疗）应写病名与证诊疗，如：头痛，肝阳上亢；西医病历只写病名诊疗即可。损伤、中毒外部原因：主要诊疗ICD－10编码首字母为S－T都要填写损伤、中毒外部原因，其疾病编码要按照ICD－10填写。不能乱编！处方和病历书写基本规范专家讲座第43页病理诊疗ICD－10为C00－D48（指恶性肿瘤）入院次数为1都要在疾病编码中填写为肿瘤形态学编码。如：腺癌M81400/3如住院费用中有手术费，在病案首页反面要详细填写手术及操作等内容。在急诊清创缝合后转住院费用，只要有手术费，首页反面就要详细填写手术及操作等内容。不要再乎有没有医嘱，因为上报信息中心时报不上，算为不合格病历。主要诊疗及其它诊疗要按照ICD-10(国际疾病名称填写)，在医生工作站中有诊疗字典可查询。（注意：医生工作站中诊疗字典ICD-9，就是ICD-10，用下面含糊拼音输入。）处方和病历书写基本规范专家讲座第44页3、出院统计书写要求及格式出院统计姓名：入院日期：性别：出院日期：年纪：住院天数：入院情况：入院诊疗：中医诊疗：疾病诊疗

证侯诊疗西医诊疗（在入院诊疗后面写上诊疗名称即可）诊疗经过：出院诊疗：中医诊疗：疾病诊疗

证侯诊疗西医诊疗：（在出院诊疗后面写上诊疗名称即可）出院情况：出院医嘱：

医师署名：处方和病历书写基本规范专家讲座第45页1、入院情况：包含主诉、简明病史、症舌脉、主要体征、有意义辅助检验结果等。2、入院诊疗：中医、西医3、诊疗经过：出院统计中出院诊疗和入院诊疗不一样时，需要在诊疗经过中统计，并说明为何更正或补充诊疗。不能仅仅把首程诊疗计划缩写为诊疗经过，以免出院诊疗和入院诊疗不一样而找不到依听说明。4、出院诊疗：中医、西医（含更正或补充诊疗）3、出院情况：应表达出患者出院时症状、体征及相关辅助检验最少三部分内容。转院时要注明原因。4、出院医嘱：带药情况尤其西药不能只写几盒或几瓶，要写明规格剂量及服用方法，如盐酸氟桂利嗪胶囊5mg×48粒，5mgqnpo。5、医师署名：只写自己名字就能够了；不要写主治医师和住院医师署名。处方和病历书写基本规范专家讲座第46页4、中医入院统计书写格式与要求姓名：

入院记录

住院号

性别：常住地址：年纪：工作单位：婚姻：入院日期：民族：病史采集时间：职业：病史陈说者：发病节气：主诉：现病史：既往史：个人史、月经及婚育史、家族史：中医望、闻、切诊体格检查TPRBP辅助检查初步诊疗：中医诊疗：疾病诊疗证侯诊疗西医诊疗：医生署名：处方和病历书写基本规范专家讲座第47页西医入院统计书写格式与要求姓名：

入院记录

住院号

性别：常住地址：年纪：工作单位：婚姻：入院日期：民族：病史采集时间：职业：病史陈说者：发病节气：主诉：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：

体格检查TPRBP查体情况所见。

辅助检查

日期项目名称化验结果医院和编号

初步诊疗：XXX医生署名：处方和病历书写基本规范专家讲座第48页1、性别：要写“男性”，不能只写“男”。2、年纪：要写“60岁”，不能只写“60”。3、民族：要写“汉族”，不能只写“汉”。4、常住地址处填写不详，应按详细国家标准行政区域名称填写，如：栖霞市观里镇XXX村，不能写为栖霞市观里镇。（假设病人欠款，去哪里找？）5、入院日期：要写到时分，假设病人8：20入院，应写年12月24日8：20时；而不能写年12月24日8时.6、主诉：要求病人就诊主要症状、体征及连续时间。简明扼要，让人一看基本上能够导出第一诊疗。7、既往史部分：内容包含普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。需要强调是，既往史不能作为第一诊疗出现在病历诊疗中。8、辅助检验：应先写日期，再写检验项目名称，最终写详细检验内容。如：－12－26尿液分析：GLU+4，KET+（XX医院）。9、初步诊疗：不要写成“入院诊疗”。处方和病历书写基本规范专家讲座第49页5、首次病程统计格式与要求时间：（统计到分钟如：-12-12,15:10）病例特点：初步诊疗：中医诊疗西医诊疗诊疗依据：1、中医辨病辩证依据：2、西医诊疗依据：判别诊疗：1、中医判别诊疗2、西医判别诊疗诊疗计划：医生署名：处方和病历书写基本规范专家讲座第50页1、病例特点：①既往史②现病史③体检+辅助检验④刻下症、舌、脉。2、西医诊疗依据及判别诊疗，内容可包含四部分：1主诉，2体征，3辅肋检验，4判别诊疗。3、诊疗计划：内容包含①内科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，测血压qd；②完善血尿便等相关入院检验。③中药，④中成药，⑤西药。⑥注意事项和辨证调护。假如是中医病历，中药、中成药治法治则与证候要一致。举例：比如中医诊疗为“咳嗽”，辨证为“风热犯肺”，则用“生脉注射液”以益气养阴是不适当。处方和病历书写基本规范专家讲座第51页6、上级医师查房统计上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法疗效分析及下一步诊疗意见统计。1、主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。内容包含：查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。主治医师日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定。内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。2、科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计。内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。3、上级医师查房统计应在统计时间之后标明“xxx（副）主任（治）医师查房”。处方和病历书写基本规范专家讲座第52页以中医为例：主任医师查房统计

-12-26,10:30××主任医师（科主任）查房

今日××主任医师查房，首先听取病情汇报：1.患者××（内容为病历摘要，既往史，中医望闻切诊，初步诊疗，当前治疗方案，入院后完善相关辅助检验单）。2.xx主任医师听取病情汇报，查看病人，仔细查体并结合辅助检验，提出意见以下：（明确中西医诊疗及中西医判别诊疗）,病史、查体、诊疗如有补充在此补充。3.病因病机及辨证分析。4.名老中医学术思想为主、引经据典；西医部分要写诊疗治疗研究进展，假如主任医师未说明，下级医生可抄一段书，内容不能空洞。5.病位、属性。6.依据临床改变用药进行讲解，要说明停用药医嘱原因理由；病情分析、预后及中医辨证调护。

7.中药方。

处方和病历书写基本规范专家讲座第53页以中医为例：主治医师查房统计-12-12,10:30××主治医师查房

今日××主治医师查房，首先听取病情汇报：1.患者××（内容