肿瘤外科治疗进展专家讲座

肿瘤外科治疗进展温州医学院从属第一医院肿瘤外科张筱骅肿瘤外科治疗进展第1页内容提要肿瘤外科概述乳腺癌外科治疗前沿大肠癌外科治疗前沿甲状腺外科治疗前沿肿瘤外科治疗进展第2页肿瘤外科概述肿瘤外科治疗进展第3页肿瘤外科治疗发展简史时间（年）报道者内容1809McDowell巨大卵巢肿瘤切除1878Volkmann直肠癌切除1880sKocher甲状腺切除1890Halsted经典乳腺癌根治术，奠定肿瘤外科手术共同标准1896Beatson卵巢切除治疗晚期乳腺癌1960年代强调以预防复发为目标手术中无瘤技术肿瘤外科治疗进展第4页肿瘤外科作用预防作用诊疗作用治疗作用康复重建1、胃肠息肉2、黑痣3、溃疡性结肠炎等癌前疾病。1、针吸活检2、穿刺活检3、切除活检4、切取活检1、乳腺重建2、胸壁重建3、后返神经

修复1、治愈手术2、姑息手术3、减量手术4、辅助手术肿瘤外科治疗进展第5页肿瘤外科治疗标准良性肿瘤手术后基本都能治愈，手术是恶性肿瘤早中晚期首选治疗方法。必须以确切诊疗为依据，并结合临正确预计肿瘤发展阶段，选择最正确手术方式。病理诊疗临床诊疗床分期和肿瘤生物学行为选择手术类型。手术适应症要依据病人全身状态慎重选择。合并症和患者意愿肿瘤外科治疗进展第6页肿瘤外科无瘤标准活检术分离范围和切除范围

在解剖分离组织时，尽可能缩小范围，在切除病变时，应尽可能完整。以免癌细胞扩展到根治术切除范围以外或因手术造成新间隔促进播散。2(一)侵袭性诊疗操作中无瘤标准选择适当操作方法：肿瘤播散路径及形式各不相同，应依据肿瘤类型、大小以及生物学特征等选择适当操作方法。防止针道转移可能。1肿瘤外科治疗进展第7页肿瘤外科无瘤标准活检术与根治术衔接

活检术切口应设计在以后根治性手术能将其完整切除范围内；穿刺活捡针道或瘢痕也必须注意要在以后手术时能一并切除。4(一)侵袭性诊疗操作中无瘤标准活检操作时必须严密止血，防止血肿形成，因局部血肿常可造成肿瘤细胞播散，亦造成以后手术困难。对肢体癌瘤应在止血带阻断血流情况下进行活检。3肿瘤外科治疗进展第8页肿瘤外科无瘤标准(二)术前术中无瘤标准-1不接触隔离技术1.1--活检后应更换全部消毒巾、敷料、手套和器械，然后再行根治手术。1.2--切口充分，便于显露和操作。1.3--用纱垫保护切口边缘、创面和正常脏器。对伴有溃疡癌瘤，表面应覆以塑料薄膜。1.4--手术中术者手套不直接接触肿瘤。1.5--手术中碰到肿瘤破裂，需彻底吸除洁净，用纱布垫紧密遮盖或包裹，并更换手套和手术器械。1.6--若不慎切入肿瘤，应用电凝烧灼切面，隔离手术野，并扩大切除范围。1.7--肠袢切开之前，应先用纱布条结扎肿瘤远、近端肠管。肿瘤外科治疗进展第9页肿瘤外科无瘤标准(二)术前术中无瘤标准-22.1--严格遵照不切割标准和整块切除根治标准，禁止将肿瘤分块切除

。2.2--切线应与瘤边界有一定距离，正常组织切缘距肿瘤边缘普通不少于3cm。2.3--肌纤维肉瘤切除时要求将受累肌群从肌肉起点至肌肉止点处完整切除。肿瘤外科治疗进展第10页肿瘤外科无瘤标准(二)术前术中无瘤标准-3手术操作顺序3.1--探查由远至近：对内脏肿瘤探查应从远隔部位器官组织开始，最终探查肿瘤及其转移灶，手术操作应从肿瘤四面向中央解剖。3.2--血管处理：先结扎肿瘤出、入血管，再分离肿瘤周围组织：手术中牵拉、挤压或分离等操作都有可能使肿瘤细胞进入血液循环，造成肿瘤细胞血行播散，所以，显露肿瘤后应尽早结扎肿瘤出、入血管，然后再进行手术操作，可降低癌细胞血行播散机会。3.3--淋巴管处理：先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结，降低癌细胞因手术挤压沿淋巴管向更远淋巴结转移。肿瘤外科治疗进展第11页肿瘤外科无瘤标准(二)术前术中无瘤标准-44.1--尽可能锐性分离，少用钝性分离

钝性分离清扫彻底性差，且因挤压易引发肿瘤播散，应防止或少用，尽可能使用刀、剪等锐性分离。4.2--另外，手术时采取电刀切割，不但能够降低出血，而且能够使小血管及淋巴管被封闭，且高频电刀有杀灭癌细胞功效，因而能够降低血道播散及局部种植。肿瘤外科治疗进展第12页肿瘤外科治疗发展趋向1.肿瘤外科治疗向细胞分子水平前进1.1分子诊疗分子指征1.2分子预后分子治疗1.3分子分期分子定界2.兼顾根治与功效，重视提升生活质量。3.重视癌生物特征与扩散规律。4.导向治疗：淋巴结示踪和前哨淋巴结检测等。5.更强调综合治疗。肿瘤外科治疗进展第13页肿瘤外科治疗发展趋向1、肿瘤外科治疗向细胞分子水平前进。当前兴起肿瘤外科细胞分子生物学，以分子机制说明肿瘤发生规律，并试图用分子伎俩去诊疗，预测，治疗肿瘤，于是出现了分子诊疗，分子预后，分子治疗（基因治疗）概念，肿瘤外科治疗中“分子分期”，“分子定界”，“分子预后”已含有临床实用意义。肿瘤外科治疗进展第14页肿瘤外科治疗发展趋向2、肿瘤外科兼顾根治与功效，重视提升生活质量。因为大量临床和试验室研究资料使经典Halsted理论受到前所未有挑战，Fisher乳腺癌生物学理论不停为人们所接收。综合治疗受到重视，病人对生活质量要求不停提升，既要求治愈肿瘤又要保持身体外形美观，各种方式并存，治愈与生活质量兼顾个体化治疗模式业已形成。肿瘤外科治疗进展第15页肿瘤外科治疗发展趋向3、重视癌生物特征与扩散规律。各种根治性手术力争做到合理化，手术之时力争切净一切应该切除组织，同时尽可能防止不应受损组织和功效。直肠癌根治手术中保留骶前植物神经。甲状腺癌手术“三保留”。淋巴示综和前哨淋巴结活检。肿瘤外科治疗进展第16页肿瘤外科治疗发展趋向4、强调综合治疗。伴随对肿瘤本质认识不停深入，更因为肿瘤局部治疗方法停滞不前，恶性肿瘤逐步地被看成为一个全身性疾病。由此而来，肿瘤治疗观念便发生了显著转向，肿瘤综合治疗观应运而生。肿瘤外科治疗经过局部切除，根治术，扩大根治术，个体化治疗，其效果仍不理想，外科医生越来越体会到“一把刀”不能治好癌症，必须联合使用其它方法，才能取得良好效果。肿瘤外科治疗进展第17页肿瘤综合治疗：是指依据病人机体情况、肿瘤病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋势，有计划地，合理地应用现有治疗伎俩，以期大幅度地提升治愈率。手术治疗放射治疗药物治疗基因治疗药品治疗：化疗，激素，包含中医中药等。手术治疗大多实体瘤主要治疗方式。放射治疗也是主要辅助伎俩基因治疗：靶向药品，第四大治疗伎俩。肿瘤外科治疗发展趋向肿瘤综合治疗肿瘤外科治疗进展第18页肿瘤外科治疗发展趋向诊疗成立放疗化疗激素手术放疗化疗化疗放疗激素免疫靶向Time主要治疗术前治疗术后辅助肿瘤综合治疗肿瘤外科治疗进展第19页肿瘤综合治疗总结（1）外科手术和放疗、化疗在肿瘤治疗中仍将保持其基本伎俩地位；（2）提升疗效，表达出局部治疗和全身治疗统一及生存时间和生活质量统一，是值得探索问题；（3）“三早”依然是治疗效果关键所在；（4）

怎样及时准确地预测肿瘤转移和复发并采取有效防治办法，更值得深入研究；（5）未来肿瘤治疗突破很可能依赖于新型药品开发和基因治疗成熟。一些肿瘤细胞特有分子靶点将成为筛选特效抗癌药品有用工具（特异性攻击肿瘤细胞、临床长久大剂量使用）（6）生物治疗及基因治疗含有辽阔应用前景，尤其是伴随一些高效而含有组织细胞选择性给药载体成功构建，一些新更具杀伤力目标基因发觉，使基因治疗将有可能在21世纪成为肿瘤治疗第四大常规伎俩。肿瘤外科治疗进展第20页乳腺癌外科治疗前沿肿瘤外科治疗进展第21页

最早对乳腺癌成功治疗文字记载出现在公元前五百

多年，方法不明。1

19世纪中叶病理学发展认识到单纯切除肿瘤是不够

，为了彻底去除淋巴结提出了切除胸肌观点。5

18世纪认识到乳腺癌能够经过淋巴管扩散到淋巴结。4乳腺癌外科治疗发展简史

16世纪出现血管结扎方法代替中世纪烙术。3肿瘤外科治疗进展第22页

19世纪末Halsted正式奠定乳腺癌根治术标准模式。6

20世纪早期出现了增加清扫内乳淋巴结扩大根治术。7

90年代又引进前哨淋巴结活检概念

。10

70年代后放疗和化疗长足进步使保留乳房而又根治乳腺

癌保乳手术进入临床。9乳腺癌外科治疗发展简史

50年代因为对乳腺癌认识改变出现了改良根治术。8肿瘤外科治疗进展第23页保乳术改良根治根治扩大根治乳腺癌外科手术方式演变肿瘤外科治疗进展第24页前哨淋巴结检测保乳术再造重建乳腺癌外科治疗进展肿瘤外科治疗进展第25页乳腺癌保乳术前哨淋巴结检测乳房再造和重建下节内容提示肿瘤外科治疗进展第26页保乳术保乳术为一个治疗乳腺癌手术。在乳腺癌治疗上，保乳术就是手术切除范围趋向缩小。1尽可能维护患者乳房美观效果，保留住女性自信象征2同时也确保切除肿瘤，降低转移和复发。它在保留乳房外形完整性同时，又兼顾了术后功效恢复。3保乳术及术后综合治疗已成为了治疗早期乳腺癌主要方法之一。4概念肿瘤外科治疗进展第27页保乳术优点保留大部分乳房能够提升生活质量，改进患侧上肢功效，降低手术合并症。能够取得与改良根治术“传统”方法相同长久生存率。保留乳房治疗后，患侧乳腺内复发率与“传统”手术基本持平。保留乳房治疗后患侧乳腺内如出现复发后，还可进行补救性全乳切除仍能够取得与普通改良根治术相近生存率。1234肿瘤外科治疗进展第28页美国新加坡日本40%50%70%保乳术现状香港中国内地30%9%肿瘤外科治疗进展第29页保乳术理论基础Fisher为代表乳腺癌生物学理论乳腺癌一开始就是一个全身性疾病原发灶和区域淋巴结处理方式不会影响患者生存率乳腺癌治疗失败主要原因是远处转移肿瘤外科治疗进展第30页保乳术适应症肿瘤生物学行为低度恶性，如除外炎性乳腺癌适应症肿瘤最大直径≤3cm钼靶X线提醒乳房无广泛沙粒样钙化临床检验及B超和钼靶片未发觉腋窝淋巴结肿大1.2.3.4.单发肿瘤，无皮肤和胸壁受累征象肿瘤距乳晕≥2cm肿瘤/乳房百分比适当，预计保留乳房术后能保持很好外形局部晚期癌治疗后降至Ⅰ、Ⅱ期者5.6.7.8.肿瘤外科治疗进展第31页保乳术禁忌症病灶大于4cm，边界不清楚者禁忌症腋窝淋巴结显著肿大或临床上考虑有淋巴结转移者病灶为多发者；不能确保可取得有效、充分放疗者，乳腺区域既往有放疗史者1.2.3.4.乳房较小，但肿瘤较大，术后不能保持乳房外形者不愿接收保乳手术治疗者因为早、中期妊娠者是放疗绝对禁忌症，所以不宜行保乳手术癌瘤位于乳头、乳晕者5.6.7.8.肿瘤外科治疗进展第32页保乳术手术分类肿瘤与周围少许乳腺组织切除术楔形切除术象限切除术保乳术肿瘤切除方法肿瘤外科治疗进展第33页保乳术切口设计肿瘤位于下方者采取以乳头为中心放射状切口。肿瘤位于上方者采取以乳头为中心弧形切口。腋窝解剖切口设计为平行于腋褶线斜切口(长约5～6cm)。肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口。肿瘤切除切口设计应以乳头为中心。将乳房划分为上、下两部分。美国全国外科乳腺癌及肠癌辅助治疗计划(NSABP)所推荐肿瘤外科治疗进展第34页保乳术切口设计肿瘤外科治疗进展第35页保乳术切缘距瘤缘距离

切缘标准和主要性保乳术切除原发肿瘤时，切缘距瘤缘距离非常主要，术后局部复发与手术切缘关系亲密。NSABP和JCRT研究结果均显示普通认为切缘距瘤缘2cm即可，但应确保切缘病检阴性。切缘距离肿瘤边缘0.5～1.0cm，切缘阳性者仅占5%，但肿瘤复发率仍很高。切缘距瘤缘镜下阴性者，5年局部复发率为3%。切缘距瘤1mm者，5年复发率为2%。*Descriptionofthecontents肿瘤外科治疗进展第36页保乳术小切口腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结分组：Ⅰ组：腋下小肌外。Ⅱ组：腋中小肌后。Ⅲ组腋上锁骨下，小

肌内。腋淋巴结分为三组：以胸小肌为标志。肿瘤外科治疗进展第37页保乳术腋窝淋巴清扫范围:依据Berg意见腋淋巴有三个水平。腋淋巴结清扫水平在Ⅰ-Ⅱ水平，即背阔肌达胸小肌内缘范围内淋巴结。普通腋窝淋巴结清扫数目应超出10个。对于前哨淋巴结阴性可“保腋窝”。小切口腋窝淋巴结清扫肿瘤外科治疗进展第38页保乳术手术后外观肿瘤外科治疗进展第39页保乳术术后放射治疗手术后尽早放疗，常于术后三周开始放疗。全乳放疗剂量4500---5000CGY，病灶区放疗剂量1000CGY保乳术后加放疗，局部复发率下降70%。其10年局部复发率为7.7%，不加放疗局部复发率22%。肿瘤外科治疗进展第40页乳腺癌保乳术前哨淋巴结检测乳房再造和重建下节内容提示肿瘤外科治疗进展第41页概述前哨淋巴结检测准确判定区域淋巴结转移状态，检测微转移，指导乳腺癌癌淋巴结清扫,防止患者承受无须要手术创伤。SLN阴性患者SLNB替换腋清扫术后，腋窝复发率和并发症都很低。所以证实SLN阴性患者SLNB能够安全替换腋清扫术，且复发率较低。是原发肿瘤引流区域淋巴结发生转移所必经第一站淋巴结,并以此深入转移至远端淋巴结。临床意义前哨淋巴结肿瘤外科治疗进展第42页前哨淋巴结前哨淋巴结检测乳腺癌前哨淋巴结肿瘤外科治疗进展第43页概述前哨淋巴结检测1）γ-探针法2）色素法3）上述两种方法结合前哨淋巴结常用检测方法肿瘤外科治疗进展第44页本品为纳米级碳颗粒制成混悬液。为淋巴示踪剂，淋巴系统趋向性。概述前哨淋巴结检测染色法亚甲蓝纳米炭肿瘤外科治疗进展第45页概述前哨淋巴结检测操作：将放射性同位素注入肿瘤周围皮下或黏膜下，用手提γ-探针在术前术中对放射浓聚SLN定位。惯用示踪剂为99mTc标识白蛋白或硫胶体。操作：也能够在术前数小时注射,术中γ探头探测患侧腋窝周围放射性热点,即SLN。评价：此法含有显影准确,识别率高优点，但费用高，有一定设备要求，并含有放射污染。

γ探针法肿瘤外科治疗进展第46页概述前哨淋巴结检测操作：术中将1%美蓝分4点注射于乳晕下或肿瘤周围皮下组织,按摩注射部位5～10min，向乳腺尾部用电刀解剖寻找蓝染淋巴管，沿蓝染淋巴管解剖判别蓝染淋巴结即为SLN评价：篮染法假阳性和假阴性误诊率很高。评价：淋巴组织吸收快，能清楚显示淋巴管和淋巴结，不进入毛细血管，防止大量组织被染色。操作：与亚甲蓝相同，当淋巴管和淋巴结被染料黑染时,该黑染淋巴结为SLN.染色法亚甲蓝纳米炭肿瘤外科治疗进展第47页概述前哨淋巴结检测操作：手术前一天于原发灶周围注射Tc-99m锑化硫胶行淋巴闪烁扫描，确定前哨淋巴结分布及其大致部位，皮肤标识。第二天手术时采取γ探测仪和染料双重确认前哨淋巴结。评价：两种方法联合应用能各自发挥优点,提升SLN定位成功率。这么做即使成本较高，但对于提升前哨淋巴结探测成功率是有意义。染料核素联合定位法肿瘤外科治疗进展第48页操作示意图前哨淋巴结检测肿瘤注射染料肿瘤外科治疗进展第49页操作示意图前哨淋巴结检测γ探测仪探测肿瘤外科治疗进展第50页操作示意图前哨淋巴结检测小切口取出前哨淋巴结肿瘤外科治疗进展第51页临床实践前哨淋巴结检测肿瘤外科治疗进展第52页临床实践前哨淋巴结检测肿瘤外科治疗进展第53页乳腺癌保乳术前哨淋巴结检测乳房再造和重建下节内容提示肿瘤外科治疗进展第54页概述再造与重建皮瓣再造乳房术皮瓣再造是乳房再造手术最新技术，能够造出看上去最自然乳房。医生从受术者身体组织部位如背部或腹部取出组织做成皮瓣、皮肤，脂肪和肌肉造成新乳房。皮瓣再造好处于于，新乳房由肉而非硅胶再造而成，看上去要自然得多。肿瘤外科治疗进展第55页皮瓣再造乳房惯用方法再造与重建普通以下腹横行腹直肌皮瓣（即TRAM皮瓣）再造最为惯用。该方法再造乳房体积大，形态很好，无须假体，且同时含有腹部减肥双重功效，因而在美国被称为乳房再造标准术式。用该方法再造乳房轻易成活，手术相对安全可靠。但对于大多数患者而言，用该方法可取自体组织量偏少，多需加用假体。12腹直肌皮瓣转移再造：背阔肌肌皮瓣转移再造：肿瘤外科治疗进展第56页皮瓣再造乳房惯用方法再造与重建用该方法再造乳房形态最好。但该方法依赖于显微外科技术，手术失败风险较高。类似于TRAM皮瓣移植，组织量大，但要依赖于显微外科技术，手术风险较高。34臀大肌肌皮瓣游离移植再造：DIEP皮瓣游离移植再造：肿瘤外科治疗进展第57页皮瓣转移方式再造与重建一、带蒂移植背阔肌肌皮瓣带蒂移植：背阔肌宽、薄呈扇形，取用后功效可由其它肌肉代偿，从背部带血管蒂转移至胸部，简单易行。早期应用于乳腺癌切除后作创面覆盖。因为肌肉菲薄组织量有限，需在肌皮瓣肌肉面做荷包缝合等操作增加乳房凸度，或与乳房假体适用。肿瘤外科治疗进展第58页皮瓣转移方式再造与重建一、带蒂移植腹直肌肌皮瓣带蒂移植：因为腹直肌组织量大、血运良好，尤其对腹部肥胖松弛下垂者，还含有腹壁整形效果，到达一举两得功效。另外，用对侧乳房皮肤组织瓣再造乳房适合用于健侧乳房肥大、乳头乳晕也较大者或不能采取其它乳房再造术者。肿瘤外科治疗进展第59页皮瓣转移方式再造与重建二、游离移植：臀大肌肌皮瓣游离移植：用臀大肌肌皮瓣再造乳房，此瓣供区伤口隐蔽，而且肌组织丰富，适合用于腹部组织量不够，或不愿意在腹部、背部留下瘢痕患者。应用显微外科游离组织移植是乳房再造另一个路径，经过娴熟显微外科技巧，将远位游离组织瓣经过血管吻合方法到达乳房再造目标。肿瘤外科治疗进展第60页再造与重建总而言之，自体组织移植再造乳房，可充分利用患者自体组织，含有良好血运自体组织轻易存活，而且能促进创面及溃疡愈合，质地好、易于塑形，下垂感好，同时可矫正胸壁畸形，以恢复女性性征，重建自信。肿瘤外科治疗进展第61页再造与重建临床病例---背阔肌该肌瓣血管蒂变异少，蒂较长血供可靠丰富，成活率高神经同时移位，肌瓣不易萎缩组织容量丰富供瓣部位隐蔽肌瓣附着皮下脂肪层较厚，触感很好手术相对简单，不需要吻合血管，手术成功率较高肿瘤外科治疗进展第62页再造与重建术后外观临床病例---背阔肌肿瘤外科治疗进展第63页再造与重建临床病例---腹直肌肿瘤外科治疗进展第64页再造与重建临床病例---腹直肌肿瘤外科治疗进展第65页再造与重建临床病例---腹直肌肿瘤外科治疗进展第66页甲状腺外科治疗前沿肿瘤外科治疗进展第67页甲状腺前哨淋巴结检测。1纳米炭在甲状腺癌前哨淋巴结活检中应用。甲状腺和甲状旁腺淋巴管引流情况探讨。甲状腺淋巴管造影可判别和保护甲状旁腺。234内容提要温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第68页温州医学院从属第一医院一、甲状腺癌前哨淋巴结检测肿瘤外科治疗进展第69页甲状腺癌前哨淋巴结温州医学院从属第一医院临床意义准确判定区域淋巴结转移状态，检测微转移，指导甲状腺癌淋巴结清扫,防止患者承受无须要手术创伤。提升甲状腺癌分期准确性，正确评价预后。前哨淋巴结经检测阳性患者应该深入清扫颈部淋巴结，以提升患者长久生存率和降低复发率。肿瘤外科治疗进展第70页上述两种方法结合前哨淋巴结常用检测方法甲状腺癌前哨淋巴结γ-探针法亚甲蓝色素法纳米碳在SLN中聚集并停留较长时间优点淋巴组织吸收快，能清楚显示淋巴管和淋巴结不进入毛细血管，防止大量组织被染色肿瘤外科治疗进展第71页甲状腺癌前哨淋巴结温州医学院从属第一医院操作：术中暴露甲状腺,用疫苗注射器抽纳米碳约0.2ml,注射至原发肿瘤及肿瘤周围，当淋巴管和淋巴结被染料蓝染时,该黑色淋巴结为SLN.评价：甲状旁腺不会被黑染，可很好判别和保护甲状旁腺。纳米炭肿瘤外科治疗进展第72页注射亚甲蓝后找到蓝染淋巴结为前哨淋巴结。温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第73页注射纳米炭黑染淋巴结为前哨淋巴结温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第74页二、纳米炭在甲状腺癌前哨淋巴结检测中应用和发觉温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第75页温州医学院从属第一医院前哨淋巴结检测操作示意图甲状旁腺气管淋巴结甲状腺前哨淋巴结淋巴管现象：1、甲状腺和淋巴结被黑染。2、甲状旁腺未被黑染肿瘤外科治疗进展第76页温州医学院从属第一医院甲状腺和甲状旁腺淋巴管引流不相互交通？？？提出问题肿瘤外科治疗进展第77页继发性甲状旁腺功效亢进症试验验证一设计A组于甲状腺内注入纳米炭，观察甲状旁腺染色情况。B组于内甲状旁腺注入纳米炭，观察甲状腺染色情况。温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第78页充分暴露甲状旁腺温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第79页甲状旁腺内注入造影剂温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第80页甲状旁腺黑染而甲状腺未黑染温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第81页甲状腺内注入造影剂温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第82页甲状腺黑染而甲状旁腺未黑染温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第83页继发性甲状旁腺功效亢进症试验验证二设计A组于甲状腺内注入核素，伽马探测仪探测甲状腺和旁腺B组于内甲状旁腺注入核素，伽马探测仪探测甲状腺和旁腺温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第84页术前经超声定位在甲状腺或旁腺中注射核素温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第85页白色箭头所表示为甲状旁腺温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第86页甲状腺内注射核素甲状腺经伽马探测仪探测结果甲状旁腺经伽马探测仪探测结果温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第87页甲状旁腺内注射核素甲状腺经伽马探测仪探测结果甲状旁腺经伽马探测仪探测结果温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第88页结论甲状腺和甲状旁腺淋巴管引流互不相通甲状腺淋巴管造影可判别出甲状旁腺温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第89页三、甲状腺淋巴管造影判别和保护旁腺临床实践温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第90页温州医学院从属第一医院分化型甲状腺癌手术方式分歧

非全切

全切？肿瘤外科治疗进展第91页温州医学院从属第一医院可改进高危组群生存期降低病死率有利于术后检测甲状腺球蛋白来预测复发和转移有利于利用放射碘扫描有利于利用放射碘治疗ABCD全甲状腺切除优点（一）肿瘤外科治疗进展第92页温州医学院从属第一医院防止剩下组织再生结节，解除病人心理负担降低全部患者复发率和肺部转移危险性消除退行分化可能一次性处理多灶性肿瘤EFGH全甲状腺切除优点（二）肿瘤外科治疗进展第93页温州医学院从属第一医院全甲状腺切除难点操作难点甲状旁腺判别甲状旁腺保护肿瘤外科治疗进展第94页温州医学院从属第一医院当前判别甲状旁腺方法术前超声定位放射核素+超声术中冰冻确认其它准确解剖肿瘤外科治疗进展第95页甲状腺淋巴管造影判别甲状旁腺临床应用A组术中准确解剖仔细识别方法判别和保护甲状旁腺B组甲状腺淋巴管造影方法鉴别和保护甲状旁腺两组患者术前术后均检测血PTH和血钙水平和术后患者症状温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第96页温州医学院从属第一医院两组患者术后临床症状对比示意图肿瘤外科治疗进展第97页温州医学院从属第一医院两组患者术后PTH和血钙下降幅度对比示意图B组血钙和PTH下降幅度显著低于A组肿瘤外科治疗进展第98页温州医学院从属第一医院试验证实甲状腺和甲状旁腺淋巴管互不相通。术中采取淋巴管造影可很好判别出甲状旁腺。手术操作中只要尽可能保留问黑染组织，不影响其血供就能很好保留甲状旁腺功效。临床实践肿瘤外科治疗进展第99页甲状腺淋巴管造影显示甲状旁腺温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第100页温州医学院从属第一医院VI区清扫与下旁腺保护1、临床上有时候下甲状旁腺极难和VI区淋巴结相区分。2、甲状腺淋巴管造影能很好区分甲状旁腺和淋巴结。3、既能保护甲状旁腺，又能到达VI区清扫彻底性。肿瘤外科治疗进展第101页甲状腺淋巴管造影可很好区分旁腺和淋巴结白色箭头：未黑染甲状旁腺红色箭头：黑染淋巴结温州医学院从属第一医院肿瘤外科治疗进展第102页关键点在分离甲状腺过程不能损伤其被膜，不然造影剂会溢出反而污染视野影响操作。注入造影剂前应先分离出喉返神经并妥善保护。温州医学院从属第一医院注入造影剂过程中动作轻柔，注射器要选取皮试用10ml规格注射器。肿瘤外科治疗进展第103页总而言之，甲状腺全切时，采取淋巴管造影，在切除甲状腺时只要尽可能保留未被黑染组织，或防止损伤未黑染组织血供，就能