发热性疾病的诊断与鉴别诊断

发烧性疾病诊疗与

判别诊疗齐鲁医院桓台分院呼吸科孙茂明发热性疾病的诊断与鉴别诊断第1页发烧及相关概念发热性疾病的诊断与鉴别诊断第2页发烧定义1、口表温度(18-40岁健康成人):早晨体温＞37.20C或下午体温＞37.70C2、腋温：＞370C或37.20C

发热性疾病的诊断与鉴别诊断第3页3、低热：≤380C,中度热:38.10C-390C,高热:39.10C-400C,超高热：＞410C或400C.4、短程热：＜1个月5、中程热：1-3个月6、长程热：＞3个月7、FUO（FeverofUnknownOrigin）

发热性疾病的诊断与鉴别诊断第4页FUO定义1.1961,PetersdorandBeeson:发烧38.30C以上、连续3周以上、经查或住院1周以上诊疗仍不明确。2、1999年，“全国发烧性疾病学术研讨会”将发烧待查(FUO)定义为：发烧连续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细问询病史、体格检验和常规试验室检验仍不能明确诊疗者。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第5页3、《感染病学》（曼德尔－道格拉斯－贝内特.）(1)经典FUO（classicFUO）：发烧连续3周以上，经门诊随防3次或住院3日后不能明确病因或经1周“明智而深入”动态观察后仍不能明确病因。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第6页(2)医院内取得性FUO(nosocomialFUO)：正在接收急症护理或入院时没有感染及隐性感染病人在住院其间屡次体温≥38.30C；如在观察3日后-包含培养最少2日-仍未发觉特异性病因，即可作出此诊疗。(3)中性粒细胞降低性FUO（neotropenicFUO）：中性粒细胞计数＜500/ul或预期在1~2日内将降到这一水平病人体温屡次≥38.30C。如在观察3日后-包含培养最少2日-仍未发觉特异性病因，即可作出此诊疗。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第7页(4)HIV相关性FUO（HIV-associatedFUO）：HIV感染病人在一定时间内（门诊病人大于4周，住院病人大于3日）体温屡次≥38.30C。如在观察3日后-包含培养最少2日-仍未发觉特异性病因，即可作出此诊疗。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第8页发烧病因急性发烧、短程热FUO发热性疾病的诊断与鉴别诊断第9页急性发烧、短程热1、感染性疾病多见，多在短期内自愈或治愈2、非感染性发烧疾病（1）变态反应性与过敏性疾病：风湿热、药热、血清病（2）结缔组织病：SLE、急性皮肌炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎急性发作。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第10页（3）组织坏死与血液吸收：急性胰腺炎、急性溶血、脏器梗塞或血栓形成、体腔积血或血肿形成。（4）血液病、恶性肿瘤：急性白血病、恶性淋巴瘤、肉瘤、癌、恶性网状细胞病。（5）代谢紊乱：痛风发作、甲状腺危象、重度脱水、恶性高热、恶性综合征。

发热性疾病的诊断与鉴别诊断第11页急性感染1、突然起病，伴有或不伴有寒战发烧。2、全身不适感，肌痛或关节痛、畏光、眼痛、头痛。3、呼吸道症状、尿路刺激症状、恶心、呕吐及（或）腹泻。4、脑膜刺激症状5、淋巴结及（或）脾急性肿大。6、血象白细胞计数高于12.0×109/L或低于5.0×109/L。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第12页常见感染性疾病

病毒感染：流感、其它呼吸道病毒感染、急性病毒性肝炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、水痘、淋巴细胞脉络丛脑膜炎、全身性巨细胞性包涵体病。细菌感染：扁桃体炎、呼吸系统感染、尿路感染、血流感染、伤寒或副伤寒等。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第13页衣原体、支原体感染立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病、Q热。螺旋体感染：钩端螺旋体病、回归热、鼠咬热。寄生虫感染：疟疾、阿米巴肝病、急性血吸虫病、丝虫病。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第14页急性发烧检验与诊疗需尤其注意症状和体征1、发烧急缓解轻重程度及伴随症状急性起病、病情重提醒重症感染伴随症状提醒主要受累器官2、热型：特殊热型对判别诊疗有帮助，如稽留热见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等急性传染病极期，间歇热是疟疾特点。3、寒战：以细菌性感染和疟疾最为常见，罕见于结核病、伤寒、副伤寒、病毒感染和立克次体病，普通不见于风湿热。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第15页4、皮疹（1）急性传染病：麻疹、风疹、水痘、革登热、斑疹伤寒、恙虫病、猩红热、伤寒、副伤寒等。流脑出血性皮疹对早期诊疗有帮助。（2）结缔组织病：SLE：鼻梁和双颊蝶形红斑，急性皮肌炎：常见全身斑疹或斑丘疹，特征为眼脸水肿及毛细血管扩张所致变色，即浅紫色眼脸。（3）变态反应性疾病：风湿热：环形红斑，结节性红斑：位于小腿伸侧、呈对称性分布，药疹为多形性，呈对称性分布，伴有骚痒、烧灼感。（4）成人Still病：发烧、易变性与复发性皮疹、关节痛和白细胞显著升高四大症状，皮疹为多形性。（5）血液病：急性白血病、霍奇金病、恶性网状细胞病

发热性疾病的诊断与鉴别诊断第16页5、淋巴结：不足淋巴结肿痛提醒局部急性炎症病变，如颌下淋巴结肿痛提醒口腔与咽部感染；急性发疹性发烧伴耳后、枕骨下淋巴结肿痛强烈提醒风疹；伴有焦痂提醒恙虫病；全身淋巴结肿大伴周期性发烧，是霍奇金病临床特征；如不规则发烧，应注意传染性单核细胞增多症、结核病、急淋、恶性网状细胞病、SLE、弓形体病、艾滋病等。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第17页个人史、流行病学史及家族史详尽职业史：接触动物、毒物、潜在感染原因、可能抗原物质等。流行病学史：病人生活地域、旅游地方、周围其它发烧患者接触史。特殊习惯和饮食癖好：食生食、未经加热消毒牛奶、家庭宠物、性倾向。药品过敏史或过敏症家族史：结核、其它发烧或感染性疾病、血管胶原疾病其它：有没有吸毒、创伤、动物昆虫咬伤、免疫接种史发热性疾病的诊断与鉴别诊断第18页试验室检验1、全血计数、分类计数（1）白细胞增多在化脓性细菌感染时显著，极度升高见于白血病与类白血病反应；大多数病毒感染和一些细菌感染（伤寒、副伤寒、布鲁菌病等）、一些原虫感染（疟疾）降低。（2）中性粒细胞核左移与中毒性改变核左移见于两种情况，一是因为骨髓功效受抑制，白细胞总数降低，并有杆状核中性粒细胞增多左移（变质性左移），见于流感、伤寒、副伤寒、布鲁菌病；白细胞总数增多，并有各阶段未成熟中性粒细胞增多左移（再生性左移），见于细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙脑等。中毒性颗粒见于严重细菌性感染，也可见于中毒和恶性肿瘤。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第19页（3）嗜酸粒细胞计数：显著升高见于急性寄生虫感染、过敏性肺炎等。轻度升高见于猩红热、霍奇金病、结节性多动脉炎、药热等。降低或消失是诊疗伤寒有力支持点。（4）淋巴细胞计数：绝对性增多见于传染性单核细胞增多症、百日咳、淋巴细胞型白血病等；相对性增多见于一些病毒性感染（如急性淋巴细胞脉络丛脑膜炎、急性病毒性肝炎）、伤寒、副伤寒、恶性网状细胞病。（5）单核细胞增多见于伤寒、结核、布氏杆菌病和淋巴瘤。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第20页2、尿液分析和沉渣检验3、大便检验：白细胞、虫卵、寄生虫、潜血4、生化检验5、微生物学检验：血、异常体液、尿液培养。6、如有脑膜刺激症、严重头痛应做脑积液检验和培养。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第21页7、血沉：加速主要是因为血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白降低。常见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重肝脏以及贫血等。急性感染开始时，普通血沉不加速，30小时后开始加速。8、降钙素原(PCT)：PCT可作为全身炎症反应早期特异性诊疗指标.在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌性发烧、移植物宿主排斥反应或本身免疫性疾病等PCT浓度不增加或轻度增加,而在全身严重感染时显著增加且随病情发展而升高,血清PCT浓度与细菌感染严重程度成正比。9、胸透或胸片发热性疾病的诊断与鉴别诊断第22页判别急性细菌性感染与其它发烧性疾病试验室方法1、中性粒细胞碱性磷酸酶：碱酶积分越高，越有利于细菌性感染诊疗。需除外妊娠、肿瘤、淋巴瘤。2、C反应性蛋白：细菌感染时常阳性，病毒感染时常阴性。3、降钙素原发热性疾病的诊断与鉴别诊断第23页

大多数发烧，或者病人自愈，或经过病史、体检和初步试验室筛查能够作出诊疗。当发烧连续，其间重复体检和试验室检验没有异常，病人被诊疗为FUO。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第24页FUO病因已报道可引发FUO病因超出200种，不一样时期、不一样地域其疾病谱有所不一样。特殊人群FUO病因组成也有其特殊性。总来所可分为感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织及其它疾病4类，约囊括了80～90％FUO病因，但仍有10％病例一直原因不明。

发热性疾病的诊断与鉴别诊断第25页1、感染性疾病主要由细菌感染所致，可分为全身与局部感染两大类，普通认为在感染性发烧中全身性感染是主要病因，然而近年来国外文件报道认为局灶性细菌感染可能更为多见。常见局灶感染有局部脓肿、泌尿系感染与胆道感染，常因没有发生显著不足病灶或局部症状而不被发觉。上呼吸道病毒性感染仅在儿童中可能是发烧待查病因，在成人发烧待查中则甚少见。

发热性疾病的诊断与鉴别诊断第26页结核感染

•是最终明确病因FUO首要原因，其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可涉及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。全身性粟粒型结核在长久应用免疫抑制剂患者中时可见到。

•发烧可能是最初唯一临床表现，结核菌素试验常阴性，

•肺部形成粟粒阴影需几周时间，故只有在发烧后每2—4周肺部X线摄片复查时才被发觉，有认为屡次仔细眼底检验能够发觉脉络膜结核结节有利于粟粒性结核早期诊疗。

发热性疾病的诊断与鉴别诊断第27页诊疗困难原因：1、临床表现多样化、不经典，发病部位隐蔽。2、当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已经有耐药性产生时，1～3个月试验性抗结核治疗，病情可无改进，轻易据此否定结核病诊疗。3、在免疫缺点患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药品患者，结核病发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散，而此时又易与原有疾病发展或复发相混同。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第28页肝结核患者中发烧占80％～98％，但常因本病无特异症状与体征，或被其它部位结核症状所掩盖，或肝外无结核病灶(约1／4～1／3病例胸片正常)等原因而误诊，常需行肝穿刺活检方能明确。肾结核诊疗亦较困难。尸检确诊为肾结核者中，仅20％生前取得诊疗。结核病患者中重症病例，老年人、合并糖尿病、营养不良、应用免疫抑制剂或免疫功效低下者，结核菌素皮内试验40％以上可呈阴性，加大了诊疗困难。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第29页局灶性化脓性感染腹腔内脓肿、肾周/肾内脓肿、小网膜脓肿、胰腺脓肿、输卵管-卵巢脓肿、膈下脓肿、腹膜后脓肿、脊椎旁脓肿。有些人认为腹腔内感染是发烧待查中最常见病因，尤其以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿。如临床上有发烧、肝肿大压痛、右横膈活动受限、黄疸等表现，肝脓肿诊疗并不困难，但上述常见症状可只出现于疾病后期，在病程早期，发烧可为唯一症状，肝区疼痛可缺如或晚至发烧3个月后才出现，但患者血清AKP大多升高，血清白、球蛋白百分比下降，甚至倒置，肝CT及MRI等有利于早期诊疗。

发热性疾病的诊断与鉴别诊断第30页膈下脓肿临床症状取决于疾病期限和病变位置。早期可仅有畏寒、发烧、白细胞升高等，而无局部定位症状，随病程进展始出现肋下疼痛和压痛、胸膜渗出、下叶肺不张、病侧横膈活动受限或消失。肺、肝联合扫描是诊疗膈下脓肿很好方法。盆腔脓肿可无腹部疼痛，仅以发烧为主要表现。必须强调本病单纯化学药品治疗效果甚微，应及早明确诊疗，并作外科引流。齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发烧病因。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第31页伤寒和副伤寒国内伤寒和副伤寒仍是发烧待查主要原因。伤寒在临床上已发生显著改变，表现为不经典者多见，相对缓脉与经典玫瑰疹少见，其耐药株感染者病情重、病程长(华山医院最长热程达101天，平均33.58天)、并发症多、复发率高，且多重耐药，加之早期不规则用药，造成细菌培养阳性率低，致使诊疗困难。但本病发病仍有一定季节性，在诊疗中应予重视。必须指出是，业已沿用90余年肥达反应诊疗价值受到了异议，尤其是其假阳性率较高，如肿瘤性疾病(淋巴瘤、各种实体性肿瘤)、结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、白塞病等）、非伤寒急性感染性疾病(病毒性肝炎、肺炎、结核病、肝脓肿)、溃疡性结肠炎等可有高效价阳性肥达反应。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第32页感染性心内膜炎感染性心内膜炎:表现复杂，误诊率较高。近20年来，IE临床特点发生了很大改变，心脏无杂音、血培养阴性病人也愈来愈多，更增加了诊疗难度。无心脏杂音、血培养阴性心内膜炎，可能是因为事前应用抗生素、病变累及心脏右侧，以及特殊感染因子如立克次体、真菌等培养方法不妥等所造成。持久不明原因发烧及复发性栓塞提醒本病可能。近年来认为微需氧、厌氧菌或L型细菌均可引发感染性心内膜炎，所以对一些病例应作厌氧培养及L型细菌培养。超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，具诊疗价值。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第33页真菌感染真菌感染在不明原因发烧病因中所占百分比不大，但伴随免疫抑制剂、化疗药品、激素应用,真菌感染仍应警觉，尤其是深部真菌感染，早期表现不经典，但病情进展快，病死率高，更应引发重视。

发热性疾病的诊断与鉴别诊断第34页病毒引发不明原因发烧最常见是巨细胞病毒，25%患者发烧超出3周。其次是EB病毒。近几年来HIV感染发病率显著升高。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第35页败血症败血症普通热程短、毒血症状显著，常有入侵门户，较少表现为发烧待查。但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达六个月之久，病程中关节痛、蛋白尿、骨质破坏等伴随症状常掩盖原发病造成诊疗上困难。然而金黄色葡萄球菌败血症通常可找到入侵路径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶(肺、肝、骨)。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第36页其它：立克次体、寄生虫感染,沙门菌病发热性疾病的诊断与鉴别诊断第37页2、肿瘤

（1）良性肿瘤：心房粘液瘤、嗜鉻细胞瘤（2）恶性肿瘤：各种实体恶性肿瘤和血液系统肿瘤，常见淋巴瘤、白血病、肝癌、肾癌、结肠癌。进行性贫血、出血素质，肝、脾、淋巴结肿大是提醒血液病诊疗线索。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第38页淋巴瘤：淋巴瘤以发烧为主要症状或首发症状者占16％～30％，病变在深部者尤然，周期热最具特征，Pel—Ebstein型热(3～l0d发烧期与无热期交替)常提醒霍奇金病。部分病人在死亡后尸检方能明确。无其它原因可解释血清尿酸连续增高可能是诊疗线索(因肿瘤细胞代谢旺盛)。无创伤性检验如CT、B型超声波、MRI等都有利于了解腹腔与腹膜后有否肿大淋巴结；

发热性疾病的诊断与鉴别诊断第39页恶性组织细胞病：其发烧和临床表现与淋巴瘤相同，病情较淋巴瘤凶险，多呈进行性，平均病程2～4个月。血象三系显著降低，出血倾向常显著。肝、脾多呈进行性肿大，脾肿大尤著。反应性组织细胞增多有时酷似恶性组织细胞病。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第40页白血病：急性白血病可伴有发烧，诊疗并不困难。造成诊疗困难是非白血病性白血病白血病前期(preleukemia)，外周血象能够正常，骨髓涂片亦无法确定诊疗。通常认为白血病前期以发烧为主要表现者占10％～39％，除发烧外还有贫血、紫癜、粒细胞降低等表现，发烧多见于单核细胞性白血病前期。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第41页实体性肿瘤国内以原发性肝癌为多，国外则以转移性肝癌为多。临床如遇有发烧、猛烈右肋痛、肝肿大（有结节）、黄疸、腹水、体重减轻等普通诊疗并无困难。早期以发烧作为主要表现时诊疗令人迷惑，常伴有类白血病反应。血清AKP升高有利于诊疗，血中甲胎蛋白定性和定量检验有确诊价值，但必须指出是甲胎蛋白阴性者占肝细胞癌10％-15%。无创伤性检验如B型超声波、CT、MRI等都有利于定位诊疗。放射性核素肝扫描含有一定诊疗价值，选择性肝动脉造影诊疗正确率达92％以上，直径小于1cm结节亦能检出。

发热性疾病的诊断与鉴别诊断第42页

肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌均可引发长久发烧。肾癌很隐匿，约10%肾癌病人以发烧为主要表现，肿瘤切除后发烧即可中止。B超、CT、选择性肾动脉造影颇有利于诊疗。结肠癌可能穿透浆膜形成结肠旁脓肿，或息肉状癌坏死与脓肿形成均可引发发烧。

发热性疾病的诊断与鉴别诊断第43页3、胶原血管性/过敏性疾病SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、混合结缔组织病、风湿热、成人Still病、韦格纳肉芽肿等多发性关节炎和皮疹是最常见表现，且出现多器官损害发热性疾病的诊断与鉴别诊断第44页系统性红斑狼疮：90％以上病例可出现发烧，部分病例仅以发烧为主要表现。当发烧为首发症状，较易误诊为感染性疾病。12％～20％患者外周血狼疮（LE）细胞阴性。80％～95％以上病例抗核抗体试验阳性，尤以活动期为高，血清高效价抗核抗体具诊疗价值。抗天然或双链DNA抗体(抗n-DNA或ds—DNA抗体)特异性高。抗核蛋白(DNP)抗体往往仅在活动期中出现。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第45页混合性结缔组织病(MCTD)：以女性多见(约占80％)。症状不一，可如红斑狼疮或硬皮病样，或以皮肤表现为主，但又难以确定终究属哪一个疾病。其中雷诺现象尤为突出(见于90％患者)，可早于其它症状几个月或几年出现，约2／3雷诺现象患者有食管蠕动低下，手呈弥漫性肿胀，失去弹性，不易捏起，手指呈腊肠样，皮肤硬化，面硬肿，皮肤担心增厚，弹性差。肾脏可轻度累及或不累及。高效价RNP抗体阳性是本病特征之一。必须注意是重合结缔组织病者症状同时符合两种以上疾病诊疗。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第46页药品热：患者可仅以发烧为主要表现，常与特异性体质相关。往往先有感染，于用药之后发生药品热，故二者轻易混同。药品热普通有恒定潜伏期，于给药后7～10d以上发生，热型无特异性。药品热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛等血清病样反应。普通情况很好，血嗜酸性粒细胞增多，中性粒细胞降低或缺乏。停药后发烧普通在48h消退，但可视药品排泄或代谢速度而异。如患者再次服用同种药品，很可能在数小时内再次出现发烧。各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨基水杨酸、苯妥英钠等均可引发药品热。

发热性疾病的诊断与鉴别诊断第47页4、其它如肉芽肿性疾病：有肉芽肿性肝炎、结节病、不足回肠炎、老年性颞动脉炎等。肉芽肿性肝炎是许多疾病引发一个病理过程，结核及其它分枝杆菌感染、组织胞浆菌病、梅毒、结节病、一些寄生虫病和肿瘤都会出现肉芽肿性肝炎。本病多见于50～60岁成年人，病程可达数月至多年，临床表现为长久间歇性高热伴消瘦、软弱、关节酸痛，而肝病症状轻微，血清碱性磷酸酶、BSP多有轻度升高，部分病人有血清转氨酶升高，肝组织活检能够明确诊疗。发热性疾病的诊断与鉴别诊断第48页结节病为全身性肉芽肿病，可累及肺、皮肤、淋巴结等，早期仅有发烧、体重下降、乏力等表现而无定位症状，一些病例只在肝脏发觉肉芽肿，组织活检可确诊。Crohns病者有活动性肠道炎症及组织破坏后毒素吸收均可造成发烧，普通为低热或中等度热，但在急性重症病人或有化脓性并发症时可出现高热伴畏