00-护理质量管理卷目录

护理质量管理卷宗目录人民医院护理质量管理卷宗目录人民医院护理质量管理卷宗目录评审标准5.3.1532533

目录 序号分级护理质量管理1优质护理服务/落实责任制整体护理2

文书名称卫生部关于印发《住院患者分级护理指导原则》的通知分级护理制度细化、量化的分级护理目标分级护理持续项目改进2013优质护理服务工作规划优质护理服务与责任制整体护理质量考核标准实施优质护理服务病房名录、数量优质护理服务示范病房保障制度及措施责任制整体护理工作制度患者健康教育制度患者隐私保护制度优质护理服务会议纪要专科细化、量化的优质护理服务目标细则表优质护理检查标准、日常督查记录每月护理服务考核绩效会议纪要专科出院指导资料出院随访统计分析危重病人管理 危重病人处理应急预案（医务科危重病人优先处置制度危重病人报告制度危重病人抢救制度危重患者风险评估及防范措施表3 危重病人安全管理措施危重病人护理风险防范措施危重病人护理质量检测指标统计分析月报表危重病人培训计划及考核记录

（内外科模板）围手术期管理

围手术期护理评估制度4 围手术期处理流程围手术期的并发症围手术期应急预案专科手术护理常规手术护理管理流程手术病人术后护理管理流程围手术期质量控制日常督查记录围手术期执行检查记录536 规范治疗、合理用药 执行医嘱制度查对制度给药制度静脉用药调配与使用操作规范5537 输血管理6仪器设备和抢救物品管理

药物引起过敏性休克的应急预案及程序病房医用冰箱管理制度用药错误应急预案及程序病房对光敏感药物管理规定输血护理安全管理制度输血质量控制应急预案输血管理流程输血质量日常监控记录常用仪器、设备和抢救物品使用的制度及流程仪器、设备、抢救物品日常监管记录表常用仪器、设备维修登记健康指导和出院指导

7 常用仪器、设备和抢救物品使用流程常用仪器、设备使用应急管理预案培训记录患者健康教育制度出院患者健康教育制度8临床路径与单病种护理质量控制护理文书管理护理查房、护理会诊、护理疑难病例讨论管理规范及运行记录资料

专科健康教育及康复指导资料专科出院指导资料临床路径和单病种护理质量控制制度9临床路径护理质量标准卫生部办公厅关于医疗机构推行表格护理文书的通知护理记录管理制度（新增）护理文书质量检查、总结、分析、整改记录护理查房制度护理疑难病例讨论制度护理会诊制度护理会诊人员的资质要求与会诊流程护理部护理查房、会诊、疑难病例讨论运行资料围手术期护理常规护理管理手册围手术期护理常规护理管理手册护士长手册患者安全管理卷宗目录评审标准项目序号文书名称3.1.1患者身份识别查对制度管理患者身份识别制度保护病人隐私制度与措施尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度和措施1查对制度转科交接登记制度标本采集、发放特殊饮食等的身份识别转科交接记录表3.2.1特殊情况有效沟口头医嘱执行管理通医嘱执行及记录制度2医嘱核对与处理流程口头医嘱执行流程静脉用药调配与使用操作规范3.3.1手术安全核查手术安全管理（1）手术安全核查制度（2）手术部位确认标识制度与规范（3）围手术期护理评估制度3（4）手术室护理质量控制登记本341手卫生管理手卫生管理（1）医务人员手卫生规范4（2）手卫生制度（3）手卫生和洗手的定义（4）手卫生依从性持续改进相关资料（5）手卫生持续项目改进报告书3.5.1 特殊药物管理 用药错误的防范措施3.6.1 危急值报告管理3.7.1 跌倒、坠床管理

居H毒、麻、高危险药品管理制度药事委员会下发的相关文件临床检验和检查危急值报告制度（附件 6）危急值登记表危急值自查统计、分析、整改记录跌倒、坠床管理住院患者跌倒/坠床的防范管理制度住院患者跌倒、坠床筛查评估表住院患者跌倒、坠床筛查评估登记表表住院患者跌倒、坠床筛查评估登记表表3.8.1 压疮管理3.9.1 理

压疮管理规范压疮管理规范压疮筛杳登记压疮评估与护理措施表难免压疮申报表难免压疮监控记录压疮会诊单科室发生压疮的总结、分析、整改记录护理不良事件报告制度及上报流程、激励机制科室不良事件登记9护理不良事件制度及上报流程科室培训记录1-6月不良事件统计、分析记录护理安全管理卷宗目录（对应资料准备）评审标准评审标准5.4.1目录序号护理质里、安全管理组织管理及架构1文书名称医院质量与安全管理委员会护理部质量、安全管理小组架构及职责护理部质控计划护理质量评价标准护理质量运行记录及日常督杳表持续改进整改反馈护理安全管理制度护理安全及核心制度培训考核记录护理质量管理沟通记录（含QQ群及护理会议内容）542主动报告护理事件的制度人民医院关于印发《医疗安全（不良）事件报告制度》的25.4.3护理安全事件成因通知护理不良事件定性标准及处理程序护理不良事件培训及记录护理部护理不良事件报告流程培训及记录护理不良事件登记、成因分析记录及报告表分析及改进机制3护理部半年不良事件登记、分析、讨论记录各种风险评估量表各种风险评估运行记录5.4.45.4.4护理风险防范4管路滑脱的防范措施（2013年制订）导管滑脱登记报告制度导管滑脱登记报告制度用药错误的防范措施（2013年制订）住院患者跌倒坠床的防范管理制度（2013年制订压疮管理制度（2013年制订）各种风险评估量表各种风险评估运行记录使用约束带病人护理管理制度545操作并发症管理《护理技术操作常见并发症与应急处理》护理部培训记录5护理部技术操作培训计划护理部护理技术操作培训计划护理部护理技术操作考核记录546重点环节及应急预案重点环节应急管理制度6紧急意外情