消化道大出血的鉴别诊断和处理原则课件

消化道大出血的鉴别诊断和处理原则河南省人民医院肝胆胰腺外科唐强2013.12.121一、概述三、下消化道大出血二、上消化道大出血2一、概述

消化道大出血(massivealimentarytractbleeding)是临床常见病，随着年龄的增加，发病率也有所增加。病因：消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。3上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。5根据国内资料，引起上消化道大出血有下列五种常见的病因:二、上消化道大出血1.消化性溃疡(十二指肠和胃)：占一半，3/4十二指肠2.门脉高压（食管和胃静脉曲张）：25%3.出血性胃炎又称糜烂性胃炎或应激性溃疡：5%，术后、创伤、重症应激，药物（阿司匹林、激素等）引起。表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，底部常有活动性出血和血块，部分病例仅见弥漫性渗血，可导致大出血。4.胃肿瘤：2-4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起大出血。胃癌引起的上消化道大出血，黑粪症比呕血更常见。5.胆道出血：最常见的病因是胆道感染、肝外伤，其他原因有肝胆肿瘤、肝血管瘤、胆管结石压迫和手术损伤等。胆道出血的三联症是胆绞痛、梗阻性黄疽和消化道出血。6上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。临床表现及分析7如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血；由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症，较少为呕血；由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色。8

不同部位的出血仍有其不同特点，如能抓住这些特点，进而明确出血的部位，这不仅对于诊断出血的原因有一定意义，而且在需要手术时寻找出血点也有帮助。出血部位的估计10

必须重视的是，如果只从上消化道出血时的情况来判断出血的部位和病因是不够的，还必须从病史、体检、实验室检查等各方面进行分析，从而得出正确的诊断。病史、体检、实验室检查的重要性121.一般状况失血量少，在400ml以下：血容量轻度减少，可代偿，故可无自觉症状。急性失血在400ml以上：出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状；失血在1200ml以上：有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不；急性失血已达2000ml以上：除晕厥外，尚有气短、无尿。2.脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。3.血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血800ml以上时（占总血量20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血800～1600ml时（占总血量20%～40%），收缩压可降至70～80mmHg，脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量40%），收缩压可降至50～70mmHg，更严重的出血，血压可降至零。一般情况及体征14体检男性乳房发育黄疸蜘蛛痣肝掌腹水，水母头15实验室检查1.血象血红蛋白测定（Hb）、红细胞计数（RBC）、红细胞压积（Hct）可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。2.尿素氮上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。16经过以上的临床分析，如果仍不能确定大出血的病因，在考虑一些少见的外科疾病：如a责门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weisssyndrome)b食管裂孔疝(esophagealhiatalhernia)c胃壁动脉瘤(gastricaneurysms)d胃息肉(gastricpolyps)e血管畸形(vascularanomalies)

等的同时，仍应在上述的五种常见病因中多予探讨。临床经验证明，在这种情况下，尤以下列四种病因存在的可能性最大：①临床上没有症状的溃疡，大多是十二指肠溃疡；②门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬化的明显体征；③出血性胃炎；④无症状的早期胃癌，大多由小弯溃疡转变而来。在这四种病因中，最需要鉴别的仍然是食管、胃底曲张静脉的破裂出血与胃或十二指肠溃疡的出血。abcde17辅助检查1.鼻胃管：鼻胃管吸引（持续胃肠减压）常可诊断上消化道出血的部位，判定出血速度，观察出血量，同时也是治疗通路。2.内镜检查：早期内镜检查是大多数上消化道出血诊断的首选方法。如果没有严重的伴发疾病，血流动力学相对稳定，上消化道出血病人收住院后应立即行纤维胃十二指肠镜检查，也可在6~12小时进行，检查距出血时间愈近，诊断阳性率愈高，可达80%~90%。3.血管造影：内镜检查如未能发现出血病因，尤其是胃内有大量积血和血块影响内镜视野时，可作选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影。若发现造影剂溢出血管、有血管畸形或肿瘤血管影像，对于急诊手术前定位诊断很有意义，也可以经动脉导管注人血管加压素控制出血。18诊疗程序严密监护：心率、血压和留置导尿管；迅速补充血容量：红细胞压积（HCT）25%~30%为宜；留置胃管：冰盐水洗胃，观察引流量和性质；迅速采集病史和查体药物治疗：降低门脉压-生长抑素（思他宁）、抑酸-埃索美拉唑镁（耐信）；内镜检查和治疗：套扎和/或注射硬化剂、喷洒止血药等；上述无效可考虑三腔二囊管压迫：暂时性，再出血率高，依从性差，合并症多；实验室和辅助检查：血常规：了解脾亢程度，判断出血量；肝功及凝血：了解肝功能损坏程度；彩超：了解肝硬化程度、大小，脾脏大小，有无腹水；肾功电解质诊断明确的门脉高压急性大出血——快速有序20门静脉高压症消化道出血诊疗程序门静脉高压症消化道出血监测、支持与复苏治疗药物治疗内镜治疗三腔二囊管压迫出血未停止出血停止Child-PughA/BChild-PughA/BChild-PughCChild-PughC急诊手术肝移植候选者择期手术肝移植候选者TIPS21病因（1）小肠疾病：急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克隆病、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、胃肠息肉病、小肠血管瘤及血管畸形。Meckel憩室是小于30岁青年人小肠出血最常见的原因。Meckel憩室小肠动静脉瘘小肠静脉扩张23（2）