如何当好一名急诊科医生

PAGEPAGE1/22讲义要点：1、如何当好一名急诊科医2、急腹症的诊治思路3、胸痛的诊断与临床思维4、昏迷的临床诊断思维一、如何当好一名急诊科医生一、急诊医学专业和急救医疗服务体系1、急诊医学专业急诊医学专业是一门二级学科，它不同于呼吸、消化、心血管、内分泌、肾脏等内科分科和普通外科、骨科、泌尿外科等，它是上述各三级学科组成的多学科综合而成。在一些发达国家，培养一个急诊科医生需要11年(即4年大学自然基础课、4年大学医学基础临床课的学习及毕业后3年急诊专业培训)的时间，因为当好一名优秀的急诊科医生必须有扎实的、多学科的基础理论知识和全科知识，以及熟练的、全面的基本操作技能。2、急救医疗服务体系（ ,）在我国为院前急救、医院急诊科、三环相扣的急救模式，实践证明，这种急救链条环环相扣，构成快捷、有序、高效救命的连续服务模式。3、综合性医院急诊科的特点①急诊科是医院拯救生命和救治急危重症的前哨急诊科接诊的急危重症多，病情变化快，随时可能危及患者生命。一切以病人为中心，强化责任意识，具备过硬的业务技术本领，是急诊科医生的基本准则。②急诊科是体现医院综合医疗救治水平的缩影急诊科经常面对急危重症患者、突发事件和其他应急任务，要求急诊科医生有过硬的业务素质，才能做到与时间同赛跑，与死神比速度，从而体现医院的综合医疗救治水平，提高抢救成功率。③急诊科是展示医院形象的第一窗口急诊病人病情急、变化快，对服务质量要求很高。急诊科医生必须坚持“以人为本、患者至上”的服务理念，在医院的第一窗口展示医务人员视病人如亲人、急病人之所急、主动优质高效服务的良好形象。4、急诊科医生的工作环境和接诊患者的特点①②③急诊急救的疾病谱广④目前我国大中城市⑤诸多综合医院的急⑥在相当多的综合医院，急诊医护人员编制不足，经常处于超负荷工作及亚健康状态，急诊医护人员的付出与收入待遇不相称。5、急诊患者的病、伤情特点：、发病急，致伤突然，病情、伤情变化快，随机性和不可预测性强。、病情复杂，疾病谱广泛，有跨科的疑难急危重症。、伤害（多发性创伤、中毒等）患者的特点：①响，创伤反应复杂、持久、显著；③④伤势重，死亡率高；⑤病情发展快，并发症多，致残率高。6、病人、家属、社会对急诊科医生诊疗的期望①要求整个诊疗过程快捷、安全、有效。②要求医疗费用低廉，医疗行为最小创伤。二、如何当好一名优秀的急诊科医生1、当好一名优秀的急诊科医生的必备条件：①急诊科医生是解决一个“急”字，处理一个“危”字。②急诊科医生必须苦练内功，扎实基础。除了有全面的学科知识，还需熟练掌握各种急救操作技术。③急诊科医生需要敏捷的思维、忙而不乱的心态，这是急诊医生必备的内在因素。2、当好一名优秀的急诊科医生应有的临床思维方法：①确定出目前哪些问题将首先危及病人生命。②确定出目前哪些问题将发展为危及生命的情况。③确定出目前哪些问题是病人最难以忍受的痛苦。④确定出目前哪些问题对病人及家属心理将造成最大的伤害。3、当好一名优秀的急诊科医生必须做好的事情：①必须有全心全意为病人服务的信念。②必须有吃苦耐劳、后天下之乐而乐的思想准备。③必须有扎实的专业理论基础和熟练的操作技能。④必须有敏捷的医学循证思维能力。⑤必须有健康的体格和良好的体力支配。4、急诊科医生当前存在的困惑：①病人和家属对医疗费用和医疗行为的不理解；②病人和家属对急诊医生所做出的医疗决策不配合；③由于人文因素导致的沟通障碍。5、当好一名优秀的急诊科医生必须掌握科学的急诊思维方法①按照诊疗规范、临床路径行事。②要学会善于观察与思考，学会沟通与对话，具备良好的人际能力，保证医疗安全。③重视业务培训，做到师生互动，教学相长。6、当好一名优秀的急诊科医生，必须建立正确的急诊临床思维,应当进行长期的、有计划和有目的的训练①在病人就诊过程中，应不断的对症状和生命体征进行反复评估。②组织及协调能力，还要面对许多社会问题，还要学习社会的、生理的及心理的许多知识。③急诊医生要学会在逆境中正向思维，具有良好的心态和坚定的事业心，自我完善，不断进取。四、案例介绍1、优秀的急诊科医生要有良好心理素质、过硬的业务本领，并做好与病人和家属的沟通工作当好一名优秀的急诊科医生，要具有良好的心理素质，过硬的业务本领，包括全面的理论知识和过硬的操作技能。当遇到有些病人病情危急，病情变化快，有随机性、不可预测性，家属往往不能理解，这种情况下做好与家属的沟通，对于我们做好一名优秀的急诊科医生具有很重要的意义。下面我们举例说明：某男性老年病人，两天来感到心前区不舒服，当天有一些发作性心绞痛，在家里吃了保心丸能缓解一些，吃过晚饭后又感觉心前区痛，自己搭车来医院就诊。当时是走进来的，挂号看病时生命体征稳定，跟医生讲胸闷、心前区又短暂隐痛，但服了保心丸后可以缓解。在就诊当中，医生为其测了血医生马上将其转送到抢救室，心电监护发现恶性心律失常，室速。医生立即进行抢救，同时请心内科反思一下，这个患者病情的本身具有不可预测性，而且有其病理基础，如冠状动脉狭窄、供血不足，可能三支动脉都有问题。患者方面，平时并没有重视，没有很好地去复查、随访，由于劳累频频有心绞痛发作，但是药物还能缓解，所以自己走来看病。最后当发生了这个突然的情况时，家属便难以理解。这个案例的结果是法律判定医生没有过错，经过解释后，家属也终于表示了理解。但这个病例提二、急腹症的诊治思路急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称。除外科疾病外，内科、妇科、儿科等疾病均可以急性腹部疼痛为主要表现就诊。急腹症占外科急诊病例的20%左右，病情多较急，需要医生尽快明确诊断并给予合适的处理。大多数急腹症需要外科手术治疗，手术延误又可能会引起一定的后果。如绞窄性肠梗阻常迅速休克，甚至死亡。因此迅速、及时、准确地对急腹症作出诊断和治疗是很重要的。引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器紧密比邻，临床表现复杂、多变，再加上不同的病人对是很必要的。一、病因急腹症的病因按照机制可分为五种①炎症，包括细菌性炎症和化学性炎症。②机械梗阻，如尿路结石、粘连性小肠梗阻。③血管病变，如腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层。④先天性缺陷，如肥厚性幽门狭窄、肠旋转异常。⑤创伤，如肝、脾破裂。炎症和梗阻最常见，占80%左右。血管病变虽然少见，但如诊治不及时，则病变迅速发展，导致死亡。也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症范畴二、急腹症的发病机制腹部的疼痛感觉有三种，即内脏痛、躯体痛和牵涉痛，三者之间有一定的关联。腹腔内脏受病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢，产生痛感，此即内脏痛。内脏传入纤维为很细的无髓神经C纤维，传导速度慢。内脏对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈；内脏痛的特点还有定位不准确，常伴反射性恶心、呕吐。牵涉痛又称放射痛或感应痛，是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维共同使用同一神经元，使两个似乎不相干的部位同时感觉有疼痛。放射部位可放射至腹外，如胆囊炎时产生右肩背部牵涉痛；也可放射至腹部，如胸主动脉夹层、心肌梗塞时产生的上腹部疼痛。躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感。躯体传入神经纤维较粗，传入速度快；痛觉敏锐，定位准确。同一急腹症在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制。如：急性阑尾炎起始时，阑尾管腔粪石等梗阻，导致阑尾痉挛、蠕动，刺激产生了内脏痛，病人感觉上腹部或脐周阵发性疼痛，同时伴有反射性恶心、呕吐。急性阑尾炎继续发展，阑尾腔内压力升高，阑尾充血、肿胀、腹腔渗液，病理表现为单纯性阑尾炎，此时疼痛定位于右下腹，查体可有反跳通，但无肌紧张。急性阑尾炎进一步发展，阑尾腔内细菌感染，腹腔渗液变为脓性，脓性渗液刺激右下腹壁层腹膜，此时疼痛为持续性躯体痛，疼痛更加剧烈，可有发热，血白分升高，查体除有压痛、反跳痛外，还有肌紧张，病理表现为化脓性阑尾炎。当阑尾腔内粪石梗阻还未解除，粪石继续压迫阑尾壁，造成缺血、坏疽、穿孔，阑尾腔内感染性液体流出，此时腹痛可能稍减轻，但腹痛范围扩大，除右下腹外，下腹部也有压痛、反跳痛、肌紧张，病理表现为坏疽穿孔。由于病变演变有一过程，故典型的阑尾炎转移性右下腹疼痛至少需2小时，一般为6小时左右；阑尾化脓一般为12小时左右；阑尾坏疽穿孔一般为约24小时。三、急腹症诊治流程步骤一：询问病史1、腹痛开始时间2、部位一般的说，腹痛的部位与病变脏器的位置是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹。但可有牵涉痛存在，如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛。3、是阵发性还是持续性疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要。空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性；实质性脏器病变多为持续性。询问病史时技巧：由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性；医生要问，腹痛是不是一会儿重、一会儿轻，或有时不痛，还是疼痛都是一样重、没有变化，这样就可判断疼痛是阵发性的还是持续性的；询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割样痛等，意义不大。4、有无恶心、呕吐可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻5、有无腹泻或肛门停止排气、排便要鉴别有无肠炎、肠梗阻。盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便量少，黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等。6、有无发热外科疾病一般都是先有腹痛，后有发热。内科疾病多先有发热后有腹痛。但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热，甚至先出现发热，腹痛不明显。7、腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响这是肠道梗阻表现。8、既往史：手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史9、女：月经、白带情况女性病人一定要询问月经史。月经延迟、停经，可能为宫外孕。月经周期的中间，可能为卵巢滤步骤二体格检查国内教科书多按望、触、扣、听顺序检查腹部。近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动减少，故提出按望、听、触、扣顺序查体。①望：一般情况、体位、腹式呼吸和有无腹胀、胃肠型、有无手术疤痕等。如果看到病人神态安②听：有无肠鸣音。肠鸣音对诊断很重要。肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死。肠鸣音消失，则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎，如消化道穿孔、绞窄性肠梗阻引起的肠麻痹等较严重的情况。③叩：移动性浊音④触：有无压痛、反跳痛、肌紧张。腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始。老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显，一定要注意，必要时要做肛检。⑤生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸。若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救。步骤三得出初步印象（）根据病史及体格检查，医生可得出初步印象。为验证自己的判断，要进一步做相应的辅助检查。检查前可给予解痉剂，但不能应用止痛剂。步骤四辅助检查、验证印象X（动。步骤五胸主动脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾丸痛等。四、急腹症的处理按照病情的危重和紧急程度，将急腹症处理的优先顺序分为四类。①I第一优先（灾难类、危重类）包括：血管堵塞（肠系膜血管栓塞或血栓形成）、腹腔大出血（腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、宫外孕）、肠穿孔等。临床特点：突然发作的剧烈持续性疼痛、腹肌紧张或肌卫(腹膜炎体征)、迅速出现休克。治疗：积极液体复苏、支持治疗，纠正休克，尽快手术。重症急性胰腺炎也属此类，但多采用非手术治疗。②第二优先（管腔梗阻类）包括：肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻。临床特点：剧烈的阵发性疼痛，伴有胃肠道症状（恶心、呕吐）。治疗：可允许一定的时间观察、治疗。肠梗阻如果血运受到影响，则很快发展到肠坏死、休克（绞窄性肠梗阻），需尽快手术；胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉剂等保守治疗。③ 第三优先（炎症类）炎症变化从几小时到几天，没有治疗，腹痛会逐渐加剧，部位更加局限，有发热、白细胞计数升高，进一步发展会出现腹膜炎。在诊断明确之前，或决定手术之前，不要给予止痛剂。阑尾炎：在明确诊断阑尾炎前，不要给予抗生素，否则会改变病程演变，腹痛减轻或缓解，而诊断仍未明确。憩室炎：多为老年人，左下腹疼痛，多保守治疗，如有穿孔，则手术。胆囊炎：当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大，腹膜炎体征明显，考虑有胆囊坏疽、穿孔；完全性梗阻性化脓性胆管炎，均要手术治疗。急性肠系膜淋巴结炎：青少年，高热，偏高，右下腹多见，也可左下腹，或双侧，保守治疗。小肠细绳样改变，保守对症治疗。盆腔炎：白带或盆腔穿刺液体涂片、培养可确诊，保守治疗。胃肠炎：有呕吐、腹泻，内科治疗。④ 第四优先（混杂类）糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等，有时有腹痛，千万不要以为是急腹症而手术。五、需要注意、警惕的几个疾病下列几种疾病，如果误诊、漏诊或诊治延误，则可能产生严重后果。虽然临床较少见，但随着生活水平的提高，老年人口增多，这几种疾病有增多趋势。故作为急诊医生，更应掌握其临床表现，及时诊断，防止差错。7/22①腹主动脉瘤破裂（ ，简称）60～70（如图所示：显示腹主动脉瘤破裂）。②胸、腹主动脉夹层是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在内、外层之间形成一夹层。患者多有高血压病史。表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部无明显体征。诊断方法为胸、腹部增强或血管造影（如图所示：胸主动脉夹层图像）。③肠系膜血管栓塞或血栓形成病人多有心肌梗塞或房颤病史，突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃；随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并且迅速出现休克。X线片可见肠腔扩张，气液平面，但X线片也可能正常。血管造影可明确诊断。若有腹膜炎体征出现，即使X线片正常，也应及时手术，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏死（如图所示：三维成像显示肠系膜静脉血栓形成，并向延伸至门静脉造影显示肠系膜上动脉栓塞）。急腹症的正确诊治需要长期反复的临床经验和思考，要有高度的责任心，力争尽快明确诊断。熟悉腹部解剖结构及每种疾病的病理生理变化过程是诊断急腹症的基础；详细地询问病史及全面体格检查，对诊断急腹症十分重要；诊断不明确时，要密切观察病情变化，复查相关辅助检查，及时诊断并合理治疗。三、胸痛的诊断与临床思维胸痛是临床上常见的症状之一，心脏、肺、食管、主动脉、腹部、胸壁等部位病变均可以导致胸痛，某些以胸痛为主诉的疾病如急性冠脉综合症、主动脉夹层、肺栓塞等。如果诊断和治疗不及时，将危及生命。因此，及时正确地对待胸痛并进行诊断及鉴别诊断，具有重要意义。一、胸痛的病因及发病机制㈠、引起胸痛的疾病1、胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。2、心血管疾病心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞、肺动脉高压和心脏神经官能症等。3、呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。4、纵隔疾病纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿、食管炎、食管破裂，食管痉挛、食道裂孔疝、食管癌等。5、其他膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、消化性溃疡，胰腺炎，胆绞痛，胆囊炎等。8/22PAGEPAGE10/22㈡、胸痛的生理解剖基础各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死及物理、化学因子都可刺激胸部经的感觉纤维。胸痛的痛觉神经传导，因病变所在部位不同而异，胸壁包括壁层胸膜病变引起的疼痛属于躯体性2-12(第一级神经元)根进入脊髓的后角细胞(第二级神经元)，后角细胞发出的轴索纤维经脊髓的前连合到对侧侧束的前外侧，构成脊髓丘脑系而达丘脑的侧后外核(第三级神经元)。从丘脑细胞发出的神经纤维通过内囊后肢1/3到达中央后回及顶叶的皮质。的下部则由交感神经传导；膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导，而周边的由脊神经传导。内脏疾病可以引起牵涉痛，这是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称放射痛或牵涉痛。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。二、急诊胸痛的常见疾病及其特点1、胸壁疾病胸壁疾病引起的疼痛是躯体疼痛，由脊神经传导，疼痛局限，定位明确，疼痛较尖锐，局部检查有异常如红肿，压痛，皮疹，畸形等。胸椎疾病引起肋间神经根受压而出现胸痛，表现为针刺样、闪电样剧烈疼痛，用力持重时加重，胸片检查可见异常表现。2、主动脉夹层主动脉夹层危险因子包括年纪大、动脉炎、马凡氏综合症、结缔组织病、高血压等。临床表现为突发剧烈胸痛、为撕裂样、热灼样、刀割样、搏动样疼痛，放射至背部，可向下延至腹部，但不向左20以上；累及主动脉瓣可出现收缩期或舒张期杂音；累及心包可出现心包摩擦音；累及胸腔可出现胸膜摩擦音。胸片示纵隔增宽，主动脉轮廓消失或胸膜渗出；心脏B40动脉造影可发现夹层动脉瘤，真腔和假腔。3、急性肺栓塞肺栓塞临床表现与栓子大小、多少、发生缓急有关。巨大肺栓塞不仅可以引起肺缺血坏死，而且XΙ导联有较深S波，Ⅲ导联由较明显的QT波倒置。即SⅠQⅢTⅢ，可有肺型P-133或锝-99的肺扫描及肺动脉造影对诊断有帮助。二聚体检查有助于肺栓塞的诊断。肺栓塞危险因素包括遗传因素外，主要有骨折、卧床、手术、恶性肿瘤、吸烟、避孕药等。根据（(评分二聚体正常可以排除肺栓塞(DD二聚体，下肢超声检查正常，应作系列超声检查，如果高度怀疑应作肺血管造影检查。表1诊断肺栓塞的模型临床发现临床体征和症状（如明显下肢肿胀或深静脉触痛）分数3.0肺栓塞的诊断比其他任何诊断更像3.0心率大于100次/分1.5固定不动（如卧床大于3天或手术后4周内）1.5以前有明确肺栓塞诊断1.5咯血1.0恶性肿瘤（正在治疗，姑息治疗）1.0总分的危险性可能性(%)<2低0.131-282-6中1.8028-40〉6高6.7538-914、冠心病心绞痛楚。常放射到左肩，左臂内侧达无名指和小指或至颈，咽或下颌部。恐惧感觉。发作时患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。诱因：发作常有体力劳动或情绪激动(如愤怒，焦急，过渡兴奋等)烟。心动过速，休克等均可诱发。疼痛多发生在劳动和激动当时，而不是在一天的劳累之后。3-5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，并可一日内多次发作。缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含服硝酸甘油在几分钟内缓解。第三心音奔马律，可出现暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂或出现交替脉。x静息心电图的约半数以上正常，也可有陈旧性心肌梗死或非特异性段及T前收缩。心绞痛发作时，绝大多数出现暂时性心肌缺血引起段移位。常见段压低（≥0.1）发作缓解后T波倒置者，发作时可变为直立（假性正常化）。心电图运动负荷试验，运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以段水平型或下斜型压低2分钟为运动试验阳性。201T1-不稳定型心绞痛的胸痛的部位和性质与稳定型心绞痛相似。但程度较重，持续时间延长，硝酸甘油等药物缓解作用减弱。5、急性心肌梗塞胸痛部位和性质与心绞痛相同，程度较重，时间较长，但可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油后多不缓解，患者常烦躁不安，出汗，恐惧或濒死感，常伴有休克或急性心力衰竭。有发热，心动过速，白细胞增高和血沉增快等。可伴有恶心，呕吐腹胀痛。体征：有心脏增大，第一心音减弱，奔马律，各种心律失常，累及心包可出现心包摩擦音；乳头肌功能失调或断裂时心尖部可出现粗糙的吹风期杂音。心电图可出现段抬高、Q波、传导阻滞和心律失常，与以前心电图比较，出现新的T示心肌梗死。放射线核素99焦磷酸或111核肌凝蛋白单克隆抗体进行“热点”扫描及201T1或99冷点扫描可以显示心肌梗死的部位和范围。血浆中心肌坏死标志物增高。2h内升高，12h内达高锋，24-48小时恢复正常。肌钙蛋白I（）起病后3-411-24小时达高峰。7-10天降至正常。肌钙蛋白T()于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。4小时内升高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常。96T8小时内＞2I6小时内＞16-7T和肌钙蛋白I6、气胸多有慢性阻塞性肺部疾病或潜在的肺部病变，发病突然，出现患侧前胸，腋下尖锐的刺痛或刀割纵隔移位，病侧胸腔隆起，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音减弱，X线发现肺压缩。7、食管穿孔典型表现为恶心后出现严重胸痛、气急、皮下气肿、呼吸困难、咳嗽、发烧、腹痛，发病12小时以上可出现毒血症。体检示呼吸音减低、皮下气肿、捻发音。X线示纵隔气肿、液气胸、胸膜渗出、纵隔增宽。食管造影、扫描、内镜检查可明确诊断。8、急性心包炎表现为心前区疼痛，可为尖锐性痛及钝痛，可与咳嗽及呼吸有关。吸气时加重，坐起和前倾位时好转，伴有发热咳嗽，乏力等，心包积液不多时可闻及心包摩擦音。体检可发现心浊音界增大、心音减弱、心尖搏动减弱或消失。心包填塞时，出现呼吸困难、颈静脉怒张、血压下降、奇脉、肝肿大、下肢水肿、胸水及腹水，心电图示所有导联段弓背向上抬高、T波倒置、肢体导联低电压，胸部X线示心影增大，心脏B超及，核磁共振可明确诊断。9、肺炎肺炎表现为患侧胸痛、呼吸、咳嗽时加重，伴咳嗽、咳痰、发热、患侧肺部叩诊呈实音，呼吸音减弱或管状呼吸音、不同程度的呼吸困难，胸片，可以明确诊断。10、急性纵隔炎多为继发性，常见原因如食管自发性破裂，外伤性穿孔，颈部蜂窝组织炎等。胸痛可向后背放射，伴寒战、发热，可伴有咽痛、吞咽困难，炎症也可波及胸膜腔而发生脓胸或液气胸，亦可发生皮下纵隔气肿。X线胸片可发现纵隔阴影增宽、边缘不清、可有纵隔气肿、胸膜腔积液或液气胸。三、胸痛的诊断及鉴别诊断(一)、病史：仔细询问病史1、发病年龄：青少年易发流行性胸痛、心肌炎；青壮年易发生胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎；中老年易发生肺癌、冠心病、夹层动脉瘤、胸腔间皮瘤。2、疼痛发生的部位心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、夹层动脉瘤。胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病。一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸。后背痛：脊柱疾病、夹层动脉瘤。引起患侧胸痛，急性胆囊炎、胆石症可引起后背、右肩胛痛。3、胸痛性质：塞，肺梗塞。阵发性发作性疼痛：多见于心绞痛，肋间神经痛。管破裂。胀痛：见于胸膜炎、胸腔积液、心包炎、心包积液、气胸。闷痛：见于心肌炎、心包炎、心绞痛。濒死感：见于心绞痛、心肌梗塞、夹层动脉瘤。4、胸痛发病情况；骤然发病：多见于夹层主动脉瘤、气胸、胸部外伤。(3)5、伴随症状(1)伴发热：多见于炎性病变、组织坏死性病变。(2)伴咳嗽：多见于胸膜及肺部病变。(3)伴咯血：多见于肺炎、肺癌、肺梗塞。(4)伴有吞咽困难：多见于食管及纵隔疾病。伴反酸，烧心：返流性食管炎的典型表现。力性气胸、食管破裂。6、发病诱因(1)与劳动，饱餐，精神激动有关：多见于心绞痛、急性心肌梗塞。(2)与咳嗽，深呼吸有关：多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病。(3)与吞咽有关：多见于食管及纵隔疾病。(二)、体格检查除全面体格检查外，应注意以下几点：胸壁有无异常：包括皮肤、肋骨、肋间神经等。颈椎、胸椎有无异常包括畸形、压痛及叩痛。胸腔积液，积气体征，有无胸膜摩擦感等。有无循环系统体征：包括颈静脉怒张、心脏扩大、病理杂音、心包摩擦音等。有无强迫体征：发绀、肝脏肿大、下肢浮肿等。(三)、辅助检查根据病情可选择以下检查：C狼疮细胞、血清抗体等对诊断风湿病及结缔组织病有意义。心肌酶谱，尤其肌钙蛋白对诊断急性心肌梗塞有重要意义。心电图对心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心包炎诊断有意义。心超有利于心脏病、心包疾病、动脉疾病等的诊断。肺部X线片、肺部及核磁共振有利于肺、胸腔及主动脉疾病的诊断。脊柱X线检查有利于诊断脊柱疾病。核素心肌显像、核素肺部显像、肺动脉、主动脉及冠状动脉造影有利于冠心病，肺梗塞，主动脉夹层等诊断。(四)、归纳分析形成诊断将病史体检临床多方面的检查，检查中所获得的资料进行归纳分析反复比较病人的资料与那些疾病的症状，体征，病情相似或相同，结合自己掌握的理论和临床经验进一步综合分析形成诊断。四、思维程序第一步急性还是慢性胸痛间往往不够明确如胸部肿瘤。第二步是否有胸外疾病所引起腹部疾病也可以引起胸痛如急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛，膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛，通过体检、生化检查、B超和内镜、检查等可明确诊断。第三步是胸内疾病还是胸腔内疾病()胸腔内病变引起胸痛范围较广泛。部位不很明确。第四步病情是否危重胸痛剧烈程度与病情往往并不一致，应注意一般情况与生命体征是否稳定如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常，甚至休克者，提示病情凶险，如急性心肌梗塞、肺梗塞、张力性气胸血胸、夹层主动脉破裂、自发性食管破裂、纵隔气肿等。第五步是否是功能性改变引起焦虑症胸痛部位不明确，并且部位常常移行，患者情绪激动烦躁等，体检往往无明显异常，过度通气综合征也可引起胸痛，伴呼吸急促，口唇肢体发麻，甚至抽搐，动脉血气分析示低碳酸血症和碱中毒。四、昏迷的临床诊断思维概述昏迷()即持续性意识丧失，是意识障碍中最严重的一种。昏迷的发生意味着在各种病理情况下高级神经活动处于极度抑制状态，也是脑功能衰竭的主要表现之一。人的正常意识活动由觉醒状态与意识内容两个不同但又相互关联的方面组成。前者指的是人脑的一种生理过程，即睡眠一觉醒周期相交替的清醒状态，属皮层下激活系统的功能；后者指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，此外还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的能力，属大脑皮层的功能。一般说来，医学上所谓“意识存在”，是指能合理地判断自身和周围的环境，并能对自身和周围环境产生基本反应的觉醒状态。而意识丧失的涵义包括了意识内容和觉醒状态的丧失。因此，昏迷是指觉醒状态、意识内容及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍。意识活动是高级神经活动中最复杂的一种，脑干—上行网状激活系统、丘脑弥散投射系统和大脑皮质是维持正常意识活动的解剖学基础。睡眠一觉醒周期交替出现的醒觉状态是人脑的一种正常生理过程，人只有在正常的觉醒状态下才能有正常的意识内容活动。这一过程的建立有赖于人脑的上行投射系统，它包括特异性上行投射系统与非特异性上行投射系统两部分，后者与正常的睡眠一觉醒周期关系更为密切。位于脑干中轴两侧的脑干上行网状结构与丘脑非特异性核团、下丘脑后区和中脑中央灰质等区域相联系，它们对皮层具有“唤醒”功能，此外，各种感觉通路和大脑皮层的广泛区域也有侧支进入脑干网状结构。解剖学研究早已证实，在大脑皮层—丘脑非特异性投射核团—脑干网状结构之间有往返的神经联系。单纯大脑皮层弥漫性病变时，意识内容丧失而觉醒存在。若脑干上行网状激活系统或／和丘脑弥散投射系统受损，皮层处于极度抑制状态，病人不但觉醒不能，意识内容也完全丧失。病因思考一、分类昏迷的分类主要是根据导致昏迷发生的不同原因、病变部位及其发病原理，分为以下两大方面。(一)颅内病变状激活系统的病变都可导致昏迷。床上即可发生昏迷。泛脑水肿，导致脑血流减少及间脑中央部、脑干网状结构受压而发生昏迷。上述病变常见病因有肿瘤、颅脑外伤、脑炎和脑血管病等。(二)颅外病变脑的血液循环障碍和必需营养物质不足脑功能的正常有赖于正常流动的血液携带氧气和葡萄155分钟即可造成永久性脑损害。脑的必须营养物质包括氧、葡萄糖、氨基酸、维生素等。氧是维持正常脑代谢的重要元素，脑是即可引起精神错乱，低于则出现昏2．8／L人就会昏迷。内源性代谢紊乱人在发生重要脏器功能严重损害或急性重症感染时，会产生一些毒性代谢产许多代谢产物和毒性物质有关。外源性中毒某些药物或毒物很容易对脑干网状结构产生抑制。特别是镇静催眠药、麻醉药，体内一些重要的酶系统产生抑制(如：有机磷化合物主要抑制胆碱酯酶等)而引发昏迷。二、常见病因)颅外病变全身性疾病是引发昏迷的常见病因，通常包括各种原因所致的代谢性脑病和各种中毒引起的中毒性脑病两大类。代谢性脑病(1)肝性脑病(急性、慢性)(2)肾性脑病(尿毒症脑病、透析脑病等)(3)肺性脑病(4)心源性昏迷(严重心律失常、急性大面积心肌梗死、心跳骤停)(5)胰性脑病(6)糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷(7)低血糖昏迷(8)其他内分泌疾患((9)休克(10)电解质紊乱、酸碱失衡(11)中暑昏迷(12)营养缺乏性脑病中毒性脑病包括感染中毒性脑病和外源性中毒两大类。(1)感染中毒性脑病(2)(3)一氧化碳中毒(4)农药中毒(5)(6)重金属中毒(7)霉变甘蔗中毒)颅内病变按病变部位常分为幕上性病变、幕下性病变和颅内弥漫性病变1.脑外伤(脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等)2．脑肿瘤及瘤卒中3．颅内局灶性感染(脑脓肿、肉芽肿等)4.颅内弥漫性感染()5．寄生虫感染6(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等)7．高血压脑病8．脑桥中央髓鞘溶解症9．急性播散性脑脊髓炎10．某些神经疾患诊断思路一、判断病人是否发生昏迷主要应与假性昏迷和某些类似昏迷的一些临床现象进行鉴别，常见的有以下几种：(一)癔病性不反应状态为癔病的一种类型，由精神心理因素引起。发病前多有心因性因素，部分病人有类似发作的病史。病人常闭目不动，对外界一般声、光及疼痛刺激无反应，呼吸增快或屏气，体格检查时病人可有躲避或抵抗现象，肌张力多变，但生命体征平稳，经暗示治疗可恢复。(二)木僵状态病人多有精神病史。表现为缄默不语、不食不动、口内涎液外流，大小便潴留，对外界刺激无反应。以上症状可持续一段时间，貌似昏迷。与昏迷病人不同的是，病人存在蜡样屈曲、违拗等表现，脑干反射存在，夜深入静时可稍事活动和进食，有些病人还有情感反应。(三)闭锁综合征由于脑桥腹侧的双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质延髓束受累而位于脑干背侧的上行网状激活系统功能保留所致，多见于脑桥腹侧梗死，也可见于外伤、肿瘤和脱髓鞘病等。病人表现为四肢瘫痪，眼球水平活动障碍、垂直运动保留，双侧面肌、舌肌瘫痪等。但病人感觉和认知功能正常，能理解语言，可通过睁闭眼等动作对别人的指令作出反应。二、病因诊断过程由于引起昏迷的病因不同，病人的临床表现也各异。必须通过详细询问病史，了解昏迷发生的经过，进行认真的全面体检和必要的实验室检查，才能得出正确的诊断。(一)病史病史是建立正确诊断的关键一步。详细准确的病史能为诊断提供重要的线索。在病人病情初步稳定后，要向病人的家属及所有了解病人情况的人员详细了解病人的社会背景、既往病史、发病经过及发病时病人所处的环境。以下情况有助于昏迷的病因诊断：1．起病重点了解昏迷的发生速度、持续时间及演变过程。(1)起病急骤，多见于急性脑血管病、心脏疾患、脑外伤、急性脑缺氧和某些中毒。(2)亚急性起病，多见于颅内感染、多种代谢性脑病等。(3)渐进性发生昏迷者多见于颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿等。(4)阵发性发生昏迷多见于癫痫、某些心源性休克、高血压脑病等。2．首发症状和伴随症状昏迷前剧烈头痛、呕吐，考虑脑出血、蛛网膜下腔出血。昏迷前发热，有脑炎、脑膜炎、脑型疟疾及感染中毒性休克的可能。(4)昏迷前出现肢体瘫痪，考虑脑血管病和颅内占位性病变的可能。昏迷前曾有眩晕发作，应考虑到基底动脉血栓形成和小脑出血。发病前有严重心因因素，暴露过轻生厌世念头的要注意病人有无服毒的可能。总之，临床医生应善于从病人昏迷前的症状和伴随症状中寻找蛛丝马迹，以利快速准确及时地明确诊断。3．既往史了解病人以往的病史对昏迷的病因诊断十分重要，要向有关人员详细询问了解，以利揭示病因。(1)有高血压病史，要注意有无高血压脑病、急性脑血管病的可能。(2)有心脏病房颤病史且起病急骤者应考虑有无脑栓塞之可能。性非酮症性昏迷的发生，同时还要联想到有无因并发脑血管病、肾脏和心脏疾病而昏迷的可能。病史者要想到肺性脑病的可能。外伤史提示脑震荡、脑挫裂伤、硬膜下(外)血肿的可能。4．昏迷病人所处的环境(1)病人处于高热且通风差的环境，应考虑中暑或高热昏迷的可能。(2)室内有煤炉，应考虑一氧化碳中毒。(3)有可疑的特殊气味应注意排除中毒等。此外，了解昏迷病人来院之前的处置情况对诊断和处理也有很大的帮助。(二)体格检查对昏迷病人进行体检是获得诊断依据的一个重要手段。在病因不清的情况下，一定要对病人全身各系统进行认真仔细的检查，在此基础上再根据获得的病史资料进行有重点的检查。一般检查无论什么原因造成的昏迷，生命体征的检查都是最重要的。体温过高，多见于中暑、重症感染、脑干出血等病变。(3)通过观察昏迷病人呼吸节律与频率的变化，可初步判断病人的病变部位：深快提示病人可能有代谢性酸中毒发生。呼吸频率减慢多见于一些药物中毒(吗啡、巴比妥类药物)、颅内压增高和脑出血性病变。呼吸节律不规整见于脑干呼吸中枢损害。(4)(5)血压升高多见于脑出血、高血压脑病、高颅压的病人。血压降低多见于心肌梗死、休克、酒精及安眠药中毒等原因引起的昏迷。(6)皮肤、粘膜的变化常常能为我们提供重要的线索：1)口唇青紫提示缺氧，皮肤苍白提示贫血。面部樱桃红色提示一氧化碳中毒。皮肤、巩膜黄染常提示病人有肝性脑病、溶血性疾病、钩端螺旋体病所致昏迷的可能。发现肘前部有多个注射针斑要注意病人是否为静脉吸毒者。病人口唇周围疱疹可见于单纯疱疹病毒脑炎。皮下发现出血点或淤斑可见于败血症、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒性昏迷等。行以下几方面的检查。眼部检查：的是在发现病人瞳孔异常时要注意询问病人既往有无眼病及眼部外伤史，以资鉴别。一侧瞳孔散大多提示颅内病变引起的颅内压增高，是病灶侧颞叶钩回疝的表现之一。双侧瞳孔散大，提示阿托品类药物中毒或脑缺氧。双侧瞳孔针尖样缩小常提示脑干上部病变，也可见于某些中毒(如吗啡、安眠药等)引起的昏迷。瞳孔对光反应是否正常也是判断昏迷程度的一个重要指标。眼球：重点检查眼球的位置和活动情况。双眼球位置固定于中间位，则提示病人进入深昏迷。昏迷病人双眼向一侧凝视，提示可能有大脑半球或脑干损害，若双眼向瘫痪侧注视提示对侧脑干病变；若双眼向瘫痪对侧注视则提示病灶位于同侧大脑半球。上获得一些线索。干病损。颜面部检查：昏迷病人无法配合医生的检查，这时观察病人颜面部的某些体征，是捕捉有无颅(帆征)应差提示三叉神经受累、感觉传导束或感觉皮层受累。运动功能检查：昏迷病人肢体自主活动多丧失，可通过以下方法来判断有无肢体瘫痪。①将病人双侧肢体被动抬高后任其自然落下，落下较快的一侧为瘫痪侧(落鞭征)。②压迫病人一侧眶上孔，瘫痪侧肢体无回缩动作。③病人仰卧位，将其双腿屈曲立于床上，瘫痪侧迅速向外倒。反射检查：—般来讲，无脑局限性病变的昏迷病人的深、浅反射呈对称性减低或消失。若有限进，与病程有关。昏迷病人出现一侧病理反射多提示对侧脑部病变，若病情继续进展有可能演变成双侧病理反射。绝大多数代谢、中毒性脑病引起的昏迷出现的病理反射是双侧的。双侧病理反射还见于脑的弥漫性病变引起的昏迷。当病人进人深度昏迷时，病理反射与其他生理反射一同消失。化脓性脑膜炎最明显。蛛网膜下腔出血在发病几小时内脑膜刺激征可不明显。(三)实验室检查实验室检查的目的是为昏迷病因诊断的建立进一步寻找客观证据，一定要结合询问病史和体检所得的结果尽可能地缩小诊断的范围，实施必要的实验室检查。在病史不明、体征不多的情况下，实验室检查对昏迷的病因诊断具有更大的意义。血液检查血常规：有助于各种原因造成的贫血、感染、血液病、弥散性血管内凝血等疾病的诊断。(如低钠血症等)测定对高渗性／低渗性昏迷的诊断有重要意义。的昏迷的诊断及治疗有重要意义。各种脏器功能检查(1)心脏：心电图、心肌酶等。(2)肝脏：(3)肾脏：少尿与无尿脑脊液检查脑脊液检查对一些怀疑有颅内疾病的昏迷病人是必不可少的，特别是对一些颅内速的原则，以免病人出现生命危险。炎、高血压脑病、感染中毒性脑病等多种疾病。脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑瘤等疾病。此外，蛛网膜下腔出血时的脑脊液黄变、肝性脑病病人伴有血清胆红素增高时脑脊液也可呈黄色。脑脊液浑浊主要见于多种颅内感染性