过敏性鼻炎专题知识讲座

过敏性鼻炎（allergicrhinitis）汇报工作过敏性鼻炎专题知识讲座第1页介绍过敏性鼻炎（allergicrhinitis）系指特应性个体接触致敏原后由IgE介导介质（主要是组胺）释放、并有各种免疫活性细胞和细胞因子等参加鼻粘膜慢性炎症反应性疾病。过敏性鼻炎专题知识讲座第2页近年来，变应性鼻炎患病率显著增加，据世界卫生组织（WHO）“变应性鼻炎及其对哮喘影响”（ARIA）工作小组指出“变应性鼻炎是一个全球性健康问题”、“是一个极为常见疾病，累计全世界10%-25%人口”，并认为这个数据很可能低估了该病真正患病率。过敏性鼻炎专题知识讲座第3页变应性鼻炎分为常年性变应性鼻炎（perennialallergicrhinitis，PAR）和季节性变应性鼻炎（seasonalallergicrhinitis，SAR）两类。常年性主要由一些整年存在变应原引发,如尘土、宠物、霉菌等;季节性主要由花粉引发最为常见。过敏性鼻炎专题知识讲座第4页发病机制

变应性鼻炎属IgE介导Ⅰ型变态反应，亦称Ⅰ型超敏反应。当特异性抗原进入特应性个体后，机体内产生对应免疫球蛋E(IgE)抗体，并附着于介质细胞（肥大细胞、嗜碱性粒细胞）表面，机体即处于致敏状态。当对应抗原再次侵入该机体时，此抗标准与介质细胞表面IgE“桥联”，并激发细胞膜产生一系列生化改变，破裂并脱颗粒。从被排出颗粒中和细胞内释放出生物活性介质，如组胺（histamine）、白三烯（LT）、缓激肽（bradykinin）等，这些介质引发毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩和腺体分泌增加等病理改变，机体处于发敏状态，临床上则表现为喷嚏、清涕、鼻塞、鼻痒等经典症状。过敏性鼻炎专题知识讲座第5页P物质（SP）与变应性鼻炎关系

SP是一个由11个氨基酸残基组成神经肽，人体鼻黏膜中存在着这种物质（并可从鼻分泌物中测得）及SP神经纤维。当SP能神经兴奋性增强时，神经介质P物质大量释放，如同介质细胞及其颗粒中释放出活性介质一样，能引发血管扩张、渗透性增加、黏膜水肿、腺体分泌增加等，并能促进肥大细胞脱颗粒及组胺释放，引发变态反应发生。反之，屡次重复应用辣椒素（apsaicin，CAP）能逐步消耗SP,并使SP能神经被阻滞和变性。过敏性鼻炎专题知识讲座第6页细胞粘附分子（adhesionmolecule，AM）与变态反应性疾病关系1.AM系存在于细胞与细胞、细胞与细胞外基质间一群糖蛋白，其种类很多，现已证实和命名并与鼻部变态反应有主要关系有：①细胞间黏附分子-1（ICAM-1）②细胞间黏附分子-2（ICAM-2）③血管细胞粘附分子-1（VCAM-1）④血管内皮白细胞黏附分子-1（ELAM-1）,又称E-选择素⑤P-选择素⑥血小板-内皮细胞粘附分子-1（PECAM-1）等。过敏性鼻炎专题知识讲座第7页2.其功效主要有三：①细胞与细胞间吸引、黏附作用②细胞与细胞间信息传递③调整细胞功效过敏性鼻炎专题知识讲座第8页3.在变态反应中，主要参加炎症细胞移行：炎性介质、细胞因子（白细胞介素

IL-1，IL-4，肿瘤坏死因子

TNF）等激活位于白细胞表面、血管内皮和血管外周组织黏附分子（细胞间黏附分子ICAM-1、VC-AM-1、E-选择素等），这些黏附因子又深入诱导和选择性帮助更多炎症细胞（如嗜酸性粒细胞EOS、嗜碱性粒细胞BAS）吸附并穿过血管内皮细胞间隙进入血管外周组织、造成局部变态反应性炎症。过敏性鼻炎专题知识讲座第9页4.可用PCR、ELISA、分子杂交、免疫组化等方法对AM进行检测。5.新一代抗组胺药中cetirizine（西替利嗪）、loratadine（氯雷他定）可阻滞和降低ICAM-1表示。过敏性鼻炎专题知识讲座第10页6.近几年来Th1/Th2类细胞及其细胞因子失衡研究结果，得到国内外学者及临床工作者证实和重视。Th1/Th2皆为辅助性T淋巴细胞（Th0）亚群。Th1主要释放Th1型细胞因子IFN-γ、白细胞介素-2

（IL-2）（诱发B细胞产生Ig-G和Ig-M;增强Th1细胞形成，抑制Th2细胞产生），Th2主要释放Th2型细胞因子IL-4、IL-5（增加IgE形成；增强Th2产生，抑制Th1形成）。两类细胞及细胞因子间相互作用、制约和调控，共同参加免疫应答反应。当Th2及其细胞因子占优势时，就会产生和加重炎症反应；反之，炎症反应则减轻或被抑制。过敏性鼻炎专题知识讲座第11页病理

基本病理改变为毛细血管扩张、通透性增高和腺体分泌增加，以及嗜酸性粒细胞（EOS）浸润等。组胺及缓激肽均能引发毛细血管扩张及管壁通透性增加，组胺还能促进腺体分泌增加和血浆渗出大量渗出液在结缔组织内存留，压迫表浅血管，使粘膜展现苍白色。胆碱能神经在介质作用下，释放乙酰胆碱，使腺体分泌大量增加。肥大细胞和嗜碱性粒细胞在释放活性介质同时还释放出嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF-A）,在ECF-A作用下，大量EOS在腺体及血管周围聚集，并进入分泌物中。故EOS浸润既是变态反应一项主要基本病理改变，又是变态反应结果；被活化EOS还会经过其释放嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）作用（损伤细胞膜），引发肥大细胞释放组胺。过敏性鼻炎专题知识讲座第12页

上述病理改变在缓解期可恢复正常，如屡次重复发作，可引发粘膜上皮增殖性改变，造成粘膜肥厚及息肉样变。如合并感染，则黏膜充血、嗜中性粒细胞增多、坏死，表现为黏脓涕或脓涕。过敏性鼻炎专题知识讲座第13页临床表现

经典症状主要是阵发性喷嚏、清水样鼻涕、其次为鼻塞和鼻痒，部分患者有嗅觉减退，但多为暂时性。1.喷嚏:天天数次阵发性发作，每次多于3个，甚至连续10个或数10个。多在晨起或夜晚或接触过敏原后立刻发作。2.清涕：为大量清水样鼻涕，有时可不自觉地从鼻孔流出。3.鼻塞：间歇性或连续性，单侧、双侧或两侧交替，表现不一。过敏性鼻炎专题知识讲座第14页4.鼻痒：大多数患者感鼻内发痒。花粉症患者可伴有眼睛、外耳道、软腭等处发痒。5.检验：见鼻粘膜苍白、淡白或暗紫色，双下鼻甲水肿，总鼻道及鼻腔底可见清涕或脓涕。如合并感染，则黏膜充血，双侧下鼻甲暗红，分泌物呈黏脓性或脓性。病史长、症状重复发作者，可见中鼻甲息肉样变或下鼻甲肥大。约30%患者合并有变应性哮喘。花粉症患者在发作期可有眼结膜充血。过敏性鼻炎专题知识讲座第15页

60%过敏性鼻炎会发展成哮喘因为上呼吸道和下呼吸道有着解剖上连续性，包含粘膜连续、管腔相通，过敏性鼻炎上呼吸道炎症极易向下蔓延，现在许多病人常先后或同时罹患过敏性鼻炎和支气管哮喘。过敏性鼻炎患者中哮喘发病率较正常人高4-20倍，正常人群中哮喘发病率约为2%-5%，而过敏性鼻炎患者中哮喘发病率约为20%-40%，甚至60%过敏性鼻炎病人可能发展成哮喘病。

过敏性鼻炎专题知识讲座第16页诊疗

1.详细采集病史个人或家族过敏性疾病史、呼吸道及皮肤变应性疾病史、发作期经典症状及时间等，对于变应性鼻炎诊疗都是必不可少。

过敏性鼻炎专题知识讲座第17页2.特异性检验（1）体内试验法：①变应原皮肤试验：主要观察皮试后速发相过敏反应，是当前变态反应学界中主要诊疗方法，它已广泛用于检测IgE介导过敏反应。变应原皮肤试验能够在短时间内同时一次提供各种变应原试验结果，是作鼻粘膜激发试验前筛选可疑过敏原主要方法，也是诊疗过敏性鼻炎主要指标之一。②过敏原鼻激发试验：因每次仅能检测一个过敏原，故普通只用于临床科研研究，观察和评定脱敏治疗疗效。过敏性鼻炎专题知识讲座第18页（2）体外试验法:①血清过敏原特异性IgE测定：经过放射变应原吸附试验(RAST)，酶联免疫吸附试验(ELLSA)等测定患者血和鼻分泌物有没有特异性IgE，可作确诊过敏性鼻炎依据，并辅助确定患者变应原种类。鼻分泌物检测IgE比血清检测诊疗价值高，这主要是IgE能够在鼻粘膜局部合成，在血清含量增高之前即能够增加，所以，适合于过敏性鼻炎早期诊疗。过敏性鼻炎专题知识讲座第19页

②组胺释放试验：可检测介质细胞释放出组胺量。③嗜碱性粒细胞脱颗粒试验：用以检测患者血清中有没有特异性抗体存在。过敏性鼻炎专题知识讲座第20页治疗1.防止接触过敏原“BGTE”（即避、忌、替、移4字谐音）“避”即避开一切可疑或已明确致敏原，包含一切致敏性吸入物、食物和接触物。“忌”就是忌服或忌用一切可疑或已知致敏食物和药物。“替”就是用相同或相同而又不致敏食物和药品来替换那些可能或明知致敏食物和药品。“移”就是将致敏原从患者生活环境中移走，或患者移除不利生活环境。过敏性鼻炎专题知识讲座第21页2.药品治疗①抗组胺药（H1受体拮抗剂）如：扑尔敏、赛庚啶、氮卓斯汀、左卡巴斯汀②膜保护剂（肥大细胞细胞膜稳定剂）如：色甘酸钠起效时间多在1周以后，故属于预防用药。③抗白三烯药品（白三烯受体拮抗剂）如：扎鲁司特、孟鲁司特近年来研究发觉白三烯（LTs）是过敏反应主要炎性介质，其参加变应性鼻炎发病机制。过敏性鼻炎专题知识讲座第22页④皮质激素类药品对（上、下）呼吸道变应性疾病（“同一个呼吸道，同一个疾病”）常采取局部给药法喷鼻或吸入。⑤减充血剂（血管收缩剂）为肾上腺素能激动剂，连续用药普通不超出10天。过敏性鼻炎专题知识讲座第23页

3.特异性免疫治疗（SIT）即变应原脱敏治疗该法采取引发患者变态反应变应原制成提取液（疫苗），给患者进行脱敏注射，使之不发生或少发生变态反应或减轻变态反应症状，是唯一一个对因治疗方法。依据变应性鼻炎发病机制，较新研究提醒SIT使Th1/Th2产生两性棉衣偏移，即Th1/Th0百分比上升，Th2/Th0百分比下降。另外，“变应性鼻炎及其对哮喘影响”（ARIA）还提醒SIT可使IL-10和CD8+增加；降低炎症细胞募集和活化，减低炎症介质分泌等。过敏性鼻炎专题知识讲座第24页4.特异性免疫治疗（舌下含服免疫疗法）当前仅限于对尘螨引发过敏性鼻炎。患者经过舌下尘螨免疫治疗前后体内免疫学指标也有改变，因为舌下粘膜组织较薄，这些位于粘膜表面Langerhans（朗格罕）细胞会在接触抗原时候，捕足到变应原存在信号，变应原疫苗能快速吸收，从而开启脱敏反应。包含血清IgG4水平上升，Th2/Th1细胞比值改进等。因为是经过舌下给药，通常不会产生过敏性休克等严重不良反应。舌下脱敏治疗机制是因为舌下粘膜有极多Langerhans（朗格罕）细胞，经过吸收微量尘螨变应原后将其加工转变成螨多肽信息，经过提呈给Th0细胞，使Th0细胞向Th