疼痛的评估和剂量滴专家讲座

癌痛评定癌痛评定是合理、有效进行止痛治疗前提癌症疼痛评定应该遵照“常规、量化、全方面、动态评定”标准疼痛的评估和剂量滴专家讲座第1页癌痛病历教授评定统计表

项目评分细则分值扣除分数疼痛评定（16分）入院统计

及

首次病程症状中包含癌痛描述3.5分

体格检验中有NRS评分8小时内量化评定：二十四小时最轻、最重疼痛、通常疼痛及当前疼痛8小时内全方面评定：填写BPI表统计疼痛部位、性质、强度，疼痛病因及病理生理分类。统计入院前止痛治疗情况疼痛的评估和剂量滴专家讲座第2页疼痛评定（16分）病程统计常规把疼痛作为主要观察症状，在病程中统计疼痛情况、用药种类、药品疗效及副作用3分

量化实际查看病床旁是否有疼痛评分表，且疼痛统计都有评分1分

全方面入院疼痛不稳定，经治疗稳定后需再次全方面评定；疼痛稳定者，最少每2周全方面评定一次0.5分

动态首次应用阿片类药品需行剂量滴定6分

有疼痛护理单，每日最少评定1次（但无须要每日志病程）最少每隔3天有癌痛相关病程疼痛的评估和剂量滴专家讲座第3页癌痛规范化治疗经典病例丛某某男性61岁基本资料疼痛的评估和剂量滴专家讲座第4页现病史1年前出现右后背疼痛，累及右侧腋下，呈连续性，与活动无关。就诊于当地医院诊疗为神经炎，给予抗病毒、营养神经治疗效果差。疼痛逐步加重，影响夜间休息。10月前就诊于山东省立医院行强化CT示右侧4-6肋骨破坏，考虑转移，于.4.17日行胸壁局部穿刺活检验见癌细胞，病理考虑为转移性低分化腺癌。免疫组化：CK7(+),CK20(+),Vim(+),Ki-67约10%-20%，CR(-),PSA(-),P504S(-),TTF(-)。后就诊于山东大学齐鲁医院行PET-CT示右侧第4-6后肋恶性病变，考虑转移病灶，未见明确原发灶。行骨转移灶局部放疗DT45Gy/15F。并应用伊班膦酸钠4mg修复骨质，于5.14日行培美曲塞0.8gd1+顺铂80mgd1化疗1周期。6.7来我院复查胸部CT示肋骨处病变缩小。于6.9应用唑来磷酸4mg修复骨质，于6.11行第2周期培美曲塞0.8gd1+顺铂80mgd1化疗。于.9复查CT示右侧肋骨见骨质破坏并见周围软组织肿块，于9.15行第3周期培美曲塞0.8gd1+顺铂80mgd1化疗，之后每个月输注唑来磷酸修复骨质，但疼痛逐步加重，自行口服吗啡缓释片30mgQ12H止痛治疗。疼痛的评估和剂量滴专家讲座第5页于.12.13日就诊于南京军区总医院，再次行PET-CT示右侧第4-7肋骨破坏，周围软组织肿胀，SUV8.1，纵膈及腋下多发小淋巴结，提议随访。给予替吉奥单药50mgpobidd1-18天化疗1周期。期间未出现不适。1个月前无显著诱因出现发烧，体温波动于37℃左右，伴多汗，于.2.6行氯化锶4MCi静推治疗骨转移，治疗后未出现发烧等不适，止痛药治疗调整为美施康定30mgQ12H联合双氯芬酸钠，院外疼痛加重，.2.10来我科，起始盐酸羟考酮缓释片20mgq12h，逐步加量至200mgQ12H，现疼痛评分为2分，无显著胃肠道、尿潴留、头痛、头晕症状。现病史疼痛的评估和剂量滴专家讲座第6页该患者年2月10日8:00入院，10:00进行疼痛评定，建立疼痛评定护理单疼痛评定1.医护人员主动问询有没有疼痛，常规评定疼痛病情，并判别暴发痛发作原因2.患者入院后8小时内完成3.对于疼痛患者，应将评定列入护理常规监测与统计内容常规标准疼痛的评估和剂量滴专家讲座第7页量化评定面部表情评定量表数字分级法（NRS)主诉疼痛分级法（VRS)疼痛的评估和剂量滴专家讲座第8页无可忍受疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰连续疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药连续猛烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中重轻最惯用——NRS+VRS疼痛的评估和剂量滴专家讲座第9页疼痛评定量化标准使用NRS评分法疼痛NRS评分：8分，连续性疼痛疼痛的评估和剂量滴专家讲座第10页疼痛部位：右侧后背疼痛疼痛性质：躯体痛和神经病理性疼痛,疼痛为连续性针刺样酸痛、胀痛，暴发频率多在肢体活动后显著加重加重原因：肢体活动疼痛评定1.连续、动态评定癌痛患者疼痛改变（疼痛程度、性质改变、暴发痛情况、疼痛减轻以及加重原因、不良反应等）2.动态评定对药品止痛治疗剂量滴定尤为主要3.止痛治疗期间，应统计用药种类以及剂量滴定、疼痛程度及病情改变全方面标准1.病因、部位、类型（躯体性、内脏性或神经病理性），强度（量化评定）、时间、加重和缓解原因、伴随症状、当前治疗情况（药品、疗效、副作用）主要脏器情况（体格检验+试验室和影像学检验）社会心理原因、既往史。2.入院24小时内、入院3天内或稳定后、不少于2次/月全方面标准疼痛的评估和剂量滴专家讲座第11页疼痛评定动态标准入院后进行疼痛筛查和首次评定，给予镇痛药奥施康定1h后进行评定，NRS6分，给予吗啡针10mg30min后评定，NRS2分疼痛控制后，每4h评定一次疼痛的评估和剂量滴专家讲座第12页阿片药品滴定方法疼痛的评估和剂量滴专家讲座第13页何时需要滴定?未用过阿片类药品患者需要阿片类药品治疗对弱阿片类药品疗效不满意，需要强阿片类药品治疗患者已经接收强阿片类药品患者因为疼痛强度增加或出现新急性痛，需要更高剂量因为之前长久用药不足，需要高强度快速干预患者MercadanteS.EuropeanJournalofPain.疼痛的评估和剂量滴专家讲座第14页阿片滴定

----关键在选择疼痛的评估和剂量滴专家讲座第15页一、选择适宜药品和剂型剂型药物即释吗啡（口服片，口服液，注射液）羟考酮（口服片，口服液，注射液）氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）缓释吗啡，羟考酮，氢吗啡酮EAPC指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定疼痛的评估和剂量滴专家讲座第16页二、选择简便有效给药路径需考虑原因疼痛和治疗需求起效和达峰时间简便性安全性口服给药仍首选疼痛的评估和剂量滴专家讲座第17页三、选择恰当起始剂量判断有没有阿片耐受是确定起始剂量依据阿片未耐受者吗啡5-15/2-5mg(口服/静脉)或其它等效药品阿片耐受者按每日总量110-120%兼顾年纪、肝肾功效、体能状态、既往治疗反应等原因疼痛的评估和剂量滴专家讲座第18页NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：吗啡起始剂量5-15mg/2-5mg(口服/静脉)60/15min评定疼痛程度≥4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻给原剂量即刻增量50-100%24h内按需给予2-3次评定及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药路径阿片耐受者：吗啡起始剂量前二十四小时阿片总量10%-20%疼痛的评估和剂量滴专家讲座第19页阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN)起始剂量（第一日）给药频率BT剂量BT次数24h总量次日剂量口服吗啡片10mgQ4h口服吗啡片10mg3次10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT注：BT：BreakthroguPain暴发痛EAPC：欧洲姑息医学研究会ESMO：欧洲肿瘤内科学会SIGN：苏格兰校际指南网疼痛的评估和剂量滴专家讲座第20页

怎样使用奥施康定进行剂量滴定？疼痛的评估和剂量滴专家讲座第21页药品转换——等效剂量吗啡针美施康定片奥施康定曲马多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮贴剂：25ug/h，q72h=美施康定30mgq12h=奥施康定20mgq12h疼痛的评估和剂量滴专家讲座第22页奥施康定剂量滴定方法(第1步)口服奥施康定10mg*1(镇痛作用60分钟达峰)疼痛的评估和剂量滴专家讲座第23页给药60分钟后再评定镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3增加50%~100%速释吗啡重复相同剂量速释吗啡12小时后重复相同剂量奥施康定假如2~3个剂量周期后疗效