危重症病人护理常规

..危重症病人护理常规目录一危重病人基础护理常规二昏迷患者护理常规

……34三休克患者护理常规

……………5四气管切开患者护理常规五气管插管患者护理常规

…………………7…………………9六使用呼吸机患者护理常规七深静脉置管患者护理常规八呼吸衰竭护理常规

……………11……………1314九肺栓塞护理常规

……………… 1721十急性呼吸窘迫综合综合症护理常规21……十一急性心肌梗死护理常规 24

………………………28…………32

……34十六急性白血病护理常规

…………3841……44十七消化道大量出血护理常规44…………48十八脑疝护理常规48……………………52十九（血）气胸护理常规52…………………54二十胸腔闭式引流护理常规54………………二十一腹部外伤性多脏器损伤护理常规……57..二十三子宫内膜癌护理常规

………………5960

…………64

………………… 66……70二十八妊♘合并心脏病护理常规

………………7377三十心跳骤停急救护理常规

…………7981DIC

……………83一、危重病人基础护理常规⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等⒋卧位与安全⑴根据病情采取合适体位。氧气吸入。⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpOCVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极2进行抢救，做好护理记录。⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。需求；禁食病人可予以外周静脉营养。⒑基础护理⑴做好三短九洁、五到床头（饭、药、水到病人床头。222动。2h助分泌物排出。⑸加强皮肤护理，预防压疮。⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。二、昏迷患者护理常规㈠观察要点⒈严密观察生命体征、、B、瞳孔大小、对光反应。GLS报告医生。⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。㈡护理要点⒈核对患者：操作时，首先要呼唤其姓名，向家属解释操作的目的及注意事项。物，备好吸痰用物，随时吸痰。⒊保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。⒋保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。30～45予药物治疗和氧气吸入。⒎维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。避免受凉,50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。⒑预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。⒒眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。㈢健康教育肢体被动活动与按摩。值，以增加战胜疾病信心。三、休克患者护理常规㈠观察要点⒈严密观察生命体征（、P、R、BP、心率、氧饱和度的变化，观察20mmHgSBP降至〈90mmHg20～30mmHg⒉严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况昏迷等表现。⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。⒋观察中心静脉压（CVP）的变化。⒌严密观察每小时尿量，是否∠30ml／h；同时注意尿比重的变化，⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。⒎密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。㈡护理要点⒈取平卧位或休克卧位，保持病房安静。给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。⒊做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。⒌保持呼吸道通畅采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。 对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。⒍留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。⒎保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。⒏做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。⒐病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。⒑做好患者及家属的心理疏导。⒒严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。㈢指导要点⒈进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。⒉指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。⒊指导患者按时服药，定期随诊。四、气管切开患者护理常规㈠观察要点2⒈注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO 变2切开包。⒉观察气管分泌物的量及性状。⒊观察缺氧症状有无改善⒋严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。㈡护理要点22～2460%。⒉仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。⒊正确吸痰，防止感染：下降等情况时给予吸痰。⑵先将吸痰管插入气道超过内套管1～2cm15秒。⑶吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。⑷遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。进行分泌物培养，以便指导临床用药。⒌使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。⒍每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。⒎保持内套管通畅（金属导管：是术后护理的关键。取出内套管的方全部拔出。法。⒐保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。⒑拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作——1/3－1/2，观察有无呼吸困难现象，观察2424～48小时后拔管。对于因非喉24小时后拔管。1～2天内应严密观察。㈢指导要点⒈吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。⒉佩带气管套管出院者，应告之患者及家属：⑴不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。五、气管插管患者护理常规㈠观察要点2⒈严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2

变化。⒉注意观察导管插入的深度。⒊观察气管分泌物的性质、颜色。同时遵医嘱行血气分析；⑵观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。㈡护理要点22～2460%。⒉仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。⒋气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。⒍根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化（24200ml/日左右，平均每小时10ml，可在每次吸痰前后给予。⒏保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。⒐经鼻或经口插管拔管方法：⑴原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作；30度以上为宜，以减少返流和误吸；囊放气后可被吸入到下呼吸道；⑷吸入高浓度氧数分钟（每分4~6，将套管内气体放出；管内套管周围的分泌物被误吸；⑹拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道；症。⒑拔管后的护理：⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保证安全；⑵4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全；⑶禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现；⑷予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。㈢指导要点⒈做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。⒉吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。术或最小闭合容积技术。⒋拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。⒌拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。500.1毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。0.1/0.1/次，无漏气即可。六、使用呼吸机患者护理常规㈠观察要点2⒈观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2

变化；深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。⒊观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。⒋每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。⒌观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。㈡护理要点//（I：E11.52，吸入氧浓度FiO40602⒉向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。3min吸机参数。32～34℃。管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。的过滤网。工气道脱出。道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。压，应采取相应措施，维持循环稳定。⒒胸部物理治疗每4小时一次。状况。⒕心理护理⑴呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。㈢指导要点机，用简易人工呼吸器辅助通气。⒉注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。⒊吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。七、深静脉置管患者护理常规㈠观察要点⒈观察置管的长度、时间，。⒉观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。⒊观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。㈡护理要点⒈保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。⒉妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。⒊深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。3～5用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。堵塞。⒌血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。524小时以上。㈢指导要点若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；若回抽不通，应拔除导管。八、呼吸衰竭护理常规【疾病概述】（或进行（或不伴（PaO2）)高于（简称呼衰。按动脉血气分析有以下两种类型：CO2降低（Ⅰ型）见于换气功能障碍（/、弥散功能损害和肺动-静脉样分流）的病例。氧疗是其指征（PaO2）8.0kPa(60mmHg)(PaCO2)＞6.7kPa(50mmHg)为Ⅱ型呼衰，缺O2伴CO2（Ⅱ型系肺泡通气不足所致的缺O2和CO2和程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺O2更为严重。【一般护理】（一）按呼吸系统疾病一般护理常规护理。（二）保持病室安静、清洁、空气流通，病情较重者应减少探视。（三）做好心理护理，避免患者激动和烦燥，保证足够睡眠。（四）休息及卧位。呼吸衰竭绝对卧床休息予半坐卧位，予低流量吸氧。（五）饮食护理。宜给高维生素、易消化饮食，少量多餐避免刺激性食物。（六，养成每日解大便习惯，按摩腹部必要时可给予缓泻剂。（七）密切监测呼吸频率、节律，必要时使用呼吸兴奋剂。（八）做好皮肤护理，以防压疮。（九）准备好抢救物品和药品。【专科护理】（一（二(Fio2＞35%)rPaO2迅速提高到6～80mmHg或SaC290aO2＜60mmHgPaO260mmHg2在90%或给氧疗。（35，加重缺氧和CO2潴留。（三四）用药护理。1、按医嘱及时准确给药。并观察疗及不良反应。2、患者使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸通畅，吸痰时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。（五液排出，以利呼吸，定时翻身拍背，改换体位，防止痰液瘀积、肺不张、感染。（六BIPAP（七）指导坚持缩唇腹式呼吸，随时给患者提供支持与帮助。【健康教育】（一）向患者及家属讲解疾病的发生、发展和转归，语言应通俗易懂（二）注意保暖，避免着凉。（三）戒烟，避免吸入有害烟雾和刺激生气体。（四）改善机体的营养状况加强营养提高蛋白及各种维生素的摄入量。（五）教会患者有效咳嗽、咳痰技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等方法，提高患者的自我护理能力，加速康复，延缓肺功能恶化。（六根据患者的具体情况指导制定合理的活动与休息计划（七教会患者及家属家庭氧疗知识（八尽量少去人群拥挤的地方九、肺栓塞护理常规【疾病概述】肺动脉栓塞是指因内源性或外源性予堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床或病理生理综合征。肺栓塞（PE）要心血管疾病。【一般护理】按循环系统疾病一般护理常规。【专科护理】在PE的诊断治疗过程中恰当、有效的护理可以提高疗效，减少并发症，从而达到更好的治疗效果。因此，护士应加强对PE的认识PE急性肺栓塞的一般护理1．适宜的治疗、休息环境，将急性肺栓塞者安置在一个舒适、安静的病室内，保持室内环境安静，空气新鲜，使其有一个良好的休息和治疗环境。2．绝对卧床休息，特别时血栓来自下肢，有下肢深静脉血栓形成者尤为重要，以防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。3．镇痛，部分急性肺栓塞，特别是肺梗死的患者存在轻重不同的胸痛症状，对于胸痛较轻能耐受者，可不处理；但对胸痛较重、影注意吸氧管道通畅，最好用面罩给氧，流量为3-5L/min，氧浓度为30%监测重要生命体征。注意保暖。特别是有休克、四肢末梢循环较差的患者。定期复查动脉血气及心电图。向，如咯血、牙龈出血、鼻出血、皮下出血点、尿潜血及便潜血等9安全度过急性期，减少病死率，提高治愈率，达到预期的护理目标（二）急性肺栓塞治疗的护理1．溶栓前的护理并备好一切急救物品及仪器，如抢救车、止血药、除颤器等。，肝肾功能并检查血型以备输血。配血。焦虑，护士在评估后，根据不同情况，给予恰当的心理护理，解除心理负担，使其能很好的配合治疗，以达到预期的治疗效果。2．溶栓过程中的护理配合遵医嘱给予溶栓剂，给药时须经第二人核对。塞不畅。痛、咳嗽、胸痛、咯血等，应及时报告医师处理。3．溶栓过程中的处理心理护理。随着溶栓药物的应用，血栓的逐渐溶解，肺动脉的，心率减慢，患者均有不同程度的想下床活动要求，这时要做好解释工作，让其了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓予脱落，造成再栓塞，避免患者由于知识缺乏导致不良后果。有效制动，急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱2双下肢按摩。另外，要避免使腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大、造成血栓脱落；吸烟者应劝其戒烟。卧床期间所有的外出检查均要平车接送。有效制动时预防肺栓塞再发的重要护理措施之一。做好皮肤护理。急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，平时要注意患者皮肤保护，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥，床单凭23长期受压、破损。合理营养。患者起初多有食欲不振，另有些人惧怕床上排尿排、富含维生素为宜，保证疾病恢复期的营养。保持排便通畅。急性肺栓塞一般发病急，很多患者对床上排便深静脉血栓的脱落。所以，在卧床期间要保持排便通畅，除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠。出院指导1、定期随诊，按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用；23、出院后要按照医嘱定期复查抗凝指标；4【健康教育】做好出院指导。配合医师做好出院指导，特别是服用抗凝剂者，要指导其定期复诊，了解滤器位置及通畅性，学会看抗凝指标，自我观察出血情况，以及了解预防下肢深静脉血栓形成复发，肺栓塞再发的常识及保护措施等十、急性呼吸窘迫综合综合症护理常规【疾病概述】急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤（ALI）最严重阶段或类型。临床上以呼吸急促、呼吸窘后五天内（约半数发生于24h内）突然出现性呼吸窘迫气促、发绀，不能被通常氧疗所改善，常伴有烦燥、焦虑、出汗。【一般护理】（一）按呼吸系统疾病一般护理的常规护理。（二）对卧床休息，取半卧位。（三）给流质或半流质饮食，必要时协助进食。（四）高浓度氧气吸入，必要时加压给氧。为防止氧中毒，应注意60～70mmHg,需行机械通气治疗。最好使用呼气末正压通气ptt。（五）保持呼吸道通畅：及时清理呼吸分泌物。（六）做好心理护理，ARDS的患者因呼吸困难、预感病情危重，常会产生紧张，焦虑情绪，要关心安慰患者，解除思想顾虑。（七）做好口腔护理：预防感染。（八）皮肤护理：预防压疮。【专科护理】（一）氧疗。ARDS的患者需吸入较高浓度（FiO2＞35％）的氧。使PaO2迅速提高到60～80mmHg或SaO2＞90%.氧疗过程中，应注意观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深或呼吸过度表浅，缓慢，就根据动脉血气分析结果和患者的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度保证氧疗效果。不能改善患者的低氧血症，应做好气管插管和机械通气的准备，配合医生进行气管插管和机械通气。（二）用药护理。按医嘱及时准备给药，并观察疗效及不良反应。患者使用呼吸兴奋剂时保持呼吸道通畅，静滴时速度不宜过快注意呼吸频率、节律、神志变化以及动脉血气的变化，以便调整剂量。（三）病情监测。密切观察生命体征的变化，呼吸频率、节律和深度；缺氧有无改善；监测心率、心律及血压过低；意识状况及神经精神症状；观察和记录每小时尿量和出入量产监测动脉血分析和生化检验结果，了解电解质和酸碱平衡情况。（四）保持呼吸道通畅，指导并协助患者进行有效咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，促使痰液排出。使用机械通气患者就及时吸痰，注意无菌操作，并注意测量痰的颜色、性质、量及时做好记录。（五）呼吸机参数及功能的检测。检查呼吸机各项通气参数设置是否恰当，报警范围是否合适，呼吸机能否正常运转，保持管道通畅【健康教育】（一）疾病知识指导：向患者及家属讲解疾病的发生，发展和转归（二）呼吸锻炼的指导：教会患者有效咳嗽、咳痰技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等方法，提高患者有自我护理人能力，加速康复，延缓肺功能变化。（三）用药指导。出院时应将患者使用的药物，剂量、用法和注意事项告诉患者，并写在纸上交给患者以使需要时使用，指导并教会低氧血症的患者及家属学会合理的家庭氧疗方法及其注意事项。（四）活动与休息。根据患者的具体情况指导患者制定合理的活动与休息计划，教会患者避免氧耗量较大的活动，并在活动过程中增加休息。（五）合理安排膳食，加强营养。（六）戒烟，避免吸入有害烟雾和刺激性气体。（七）向家属讲解呼吸衰竭的征象及简单处理：若有气急、发绀加重等变化，应尽早就医。..十一、急性心肌梗死护理常规【疾病概述】急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）是因持续而眼中的心急缺血所致的心脏的部分心肌急性坏死。在临床上表现为胸痛、急性循环功能障碍、心律失常，以及反应心肌急性缺血、损伤和坏死的一系列特征性心电图改变。根据母亲临床使用的原则分为ST段抬高型心梗和非STST段抬高型心梗。【一般护理】（一）按循环系统疾病护理常规。（二）休息与活动。急性心梗早期患者应卧床休息，限制探视，有护士协助进食洗簌和床上大小便。低危患者可鼓励早期活动。（三）做好健康宣教。在患者住院过程中应根据不同病情，有计（四）严密监护，密切注意患者心率、心律、呼吸和血压的变化，并做好详细记录。AMI心律失常在最初24小时发生率最高，可持续心电监护3-5天。（五）密切观察病情，病情稳定者可每小时记录生命体征一次。。（六）2-3天，氧流量2-4L/min。并发急性左心衰或者休克者，或肺部疾患者，根据动脉血氧分压处理。（七）迅速建立静脉通道，按医嘱使用硝酸甘油或消心痛等硝酸盐类药物减轻心肌缺血和缩小梗死范围。对AMI合并心律失常白定性或定量测试和急查血常规、心肌酶、生化、凝血指标等相关实验检查。（八）注意观察胸痛的诱因、程度、性质、时间、部位，有无反射痛及疼痛时的伴随症状。按医嘱给予吗啡静脉推注缓解疼痛，使用后注意密切观察吗啡的副作用如恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制等。（九）保持水电解质平衡。密切观察患者尿量，保持出入量平衡15-30/分，24小时输液总量应视病情而定（十）饮食护理。应给予低盐、低脂、低胆固醇、高纤维、高维生素膳食，选择清淡、易消化的食物，少量多餐忌过饱。戒烟、酒。（十一）保持大便通畅，以免大便用力过度加重心脏负担。对有泻剂。【专科护理】（一）心电图及酶学的监测。新收患者第一次应常规做12导联的心电图，病做好做好胸导联部位标志，以便此后复查心电图，遵医嘱核对检查心功酶。（二）溶栓的护理。溶栓前应做心电图检查心功酶、凝血时间、血常规等，严格执行三查七对，正确执行医嘱。溶栓药物应按照要求在30分钟至1小时内完成，溶栓后要定时抽血查心功酶、做床边心电图，注意观察溶栓的效果，溶栓的有效指征为胸痛的缓解、ST段下降，心肌再灌注的心律失常，溶栓后的并发症有低血压、出血和过敏反应，应观察有无血尿、皮肤黏膜出血、牙龈出血、颅内出血等出血症状及发热、寒颤、皮肤过敏、过敏性休克等过敏反应。溶栓后应避免肌内注射，防止穿刺部位发生血肿。【健康教育】（一）知道患者调整和改变不良生活方式。包括饮食、活动、戒烟、避免情绪激动、防止便秘。按医嘱服药，定期复查。（二）遵医嘱服用抗血小板聚集药。饭后服用，不能擅自停药。（三）若胸痛发作频繁、程度较重、坚持时间较长、服用硝酸酯制剂，疗效差时，及时就医。（四）并无并发症的低危患者，一个月后可恢复至中等强度的活复活动。（五）教会患者测量脉搏、了解异常症状和体征，活动中出现心前区不适、气促、心悸等不适应立即停止活动。（六）积极治疗高血压、糖尿病、高血脂症等与冠心病有关的疾病。十二、心律失常护理常规【疾病概述】60～100次/分（成人。心律失常【一般护理】（一）按循环系统疾病一般护理常规。（二）饮食给富予含纤维素的食物，以防便秘；避免饱餐及摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等。（三）心律失常发作引起心悸、胸闷、头晕等症状时应保持充足的休息和睡眠，休息时避免左侧卧位，以防止左侧卧位时感到心脏搏动而加重不适。（四）密切观察病情，监测心率、心律变化，记载发现危险征兆。及时测量生命体征，测脉搏时间为1分钟，房颤患者同时听心率。如出现频发多源性室性期前收缩、RonT室性期前收缩、并配合处理，监测电解质变化，尤其是血钾。（五）备好抢救器材（如除颤器、临时起搏器、心电图机）及各种心律失常药物和其他抢救物品。（六）应用抗心律失常药物时，密切观察药物的效果及不良反应，防止毒副作用的发生。（七）进行介入治疗前应向患者讲解介入治疗如心导管射频消融术或心脏起搏器安置术的目的及方法，以消除其紧张心理，使患者主动配合治疗。并做好介入治疗的相应护理。【专科护理】（一）用药护理：遵医嘱准确给予抗心律失常药物并观察疗效。根据不同抗心律失常药物的作用及副作用，给予相应的护理，如利多卡因可致头晕、嗜睡、视力模糊、抽搐和呼吸抑制，因此静脉注射累积不宜超过300mg/2h；苯妥英钠可引起皮疹、WBC减少，故用药期间用定期复查WBC计数；普罗帕酮易致恶心、口干、头痛等，故宜饭后服用；胺碘酮可出现胃肠道反应及心血管反应：如心动过缓、Q—T延长，长期服用可出现肺间质纤维化，故给药时须定期监测心电图、血压、心率，若血压下降、心率慢或不规则应暂时停药。（二）心电监护：对严重心律失常者进行心电监护，注意观察有无引起猝死的危险征兆，一旦发现立即报告医师，并行紧急处理（三）严密观察病情，注意心率、心律、呼吸、血压的变化；测12量脉搏心率，并记录。（四）终止PSVT的方法，即兴奋迷走神经，包括诱发恶心、呕吐；压迫框上神经，深吸气后屏气，并用力呼气，按摩一侧颈动脉，切忌双侧同时按摩。（五）射频消融术后平卧8-12h，严格观察伤口及足背动脉博动，指导患者术肢勿过度外展及上举。（六）外科射频消融术后停留临时起搏导线接临时起搏器者，密切观察患者心率、心律、呼吸及血压的变化及临时起搏器的功能，发现异常及时报告医生处理。【健康教育】（一）讲解心律失常的常见病因、诱因如情绪紧张、急性感染、寒冷刺激、不良生活习惯（吸烟、饮浓茶和咖啡）（二）注意劳逸结合、生活规律，保证充足的休息与睡眠；保持（三）讲解遵医嘱服抗心律失常药物的重要性，不可自行减量、停药或擅自改用其他药物。教会患者观察药物疗效和不良反应，嘱有异常时及时就诊。房颤者射频消融术后需服用华法林抗凝治疗，应严密监监测INR在1.5-2.5之间。（四）（五）（六）对安置心脏起搏器的患者，讲解自我监测与家庭护理的方法。十三、心力衰竭护理常规【疾病概述】心力衰竭（heartfalure）是各种心脏疾病导致的心功能不全的一种临床综合征。因心肌收缩力下降而致心排血量不能满足机体生理的需要，临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织灌注量不足为主要特征。其临床表现为心悸、呼吸困难、乏力、咳嗽、咳痰、水肿、腹胀、尿少等。病因为原发性的心肌损坏如心肌炎、心肌梗死等，以及各种原因引起的心脏负荷过重。【一般护理】（一）按循环系统疾病的一般护理常规。（二）适当限制钠和水的摄入：宜少量多餐，进食易消化、高纤维的食物，预防便秘的发生。（三）避免劳累、情绪波动、精神紧张、饱餐、感冒等诱发因素，做好卫生宣教。（四）注意口腔及皮肤的清洁，伴有水肿时应加强皮肤护理，以防止感染及发生压疮。（五）衣服应宽松，盖被不要太厚重，以减少憋闷感。呼吸困难者宜取半卧位。【专科护理】（一）保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，如低氧血症时短暂给高浓度养吸入，急性左心衰竭发作时予30～50%酒精湿化氧吸入，烦躁不安时，遵医嘱给镇静剂。（二）急性心衰发作时患者有濒死感恐惧感，要关心安慰患者，给予适当的心理支持，使其有安全感。（三）用药护理12．密切观察用药过程及用药后患者的呼吸困难程度，心率、心律等生命体征变化，观察有无药物副作用出现：如低钾、血钠发生变化及洋地黄类药物的毒性作用。3．注意液体平衡，根据生命体征调节和控制滴速，一般以20～30滴/分钟为宜。4．准确记录24h出入量，必要时每天磅体重。【健康教育】（一）避免各种诱发因素：如情绪激动、过度劳累等。生活要有规律，保证充足睡眠、忌烟酒、预防感冒。（二）饮食护理：限制盐及水分的摄入，向患者及家属说明限钠盐和养成清淡饮食习惯的重要性。少量多餐，进食易消化、高纤维的食物，预防便秘的发生。（三）根据心功能情况合理安排休息和活动，活动量以不引起气促为宜。（四）定时服药，定期复诊。十四、主动脉夹层护理常规【疾病概述】主动脉夹层（aorticdissection,dissectionaorticaneurysm）是血液渗入主动脉中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，一般可引起剧烈疼痛、休克和压迫症状，造成相应脏器发生缺血症状。入血肿继续扩大，可向动脉壁外膜破裂而引起大出血，以致死亡。高血压、动脉中层囊性病变和妊♘等多种因素与主动脉夹层的发病有关。【一般护理】（一）按循环系统疾病护理常规。（二）急性期严格卧床休息，烦躁不安者予镇静。限制探视，加强日常生活护理。勿做腰腹过屈、深蹲等运动，注意活动幅度要小。避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等致腹压升高的因素，防止意外因素致瘤体破裂。（三）给予床旁生命体征监测，密切注意患者神志、心率、心律、呼吸和血压的变化，并做好详细记录。建立静脉通道。保持水电解质平衡。密切观察患者尿量，保持出入量平衡。（四）做好心理护理。积极主动与患者沟通，接触或减轻患者各种心理负担。避免精神紧张。（五）根据患者血样饱和度和动脉血气分析按需给予吸氧。（六）用药护理。注意用药后的疗效及不良反应和药物的成瘾性。（七）协助医生尽快完善各项临床辅助检查，做好介入和外科手术的准备。（八）饮食护理。给予低盐、低脂、清淡易消化的半流或软食，嘱多食水果、蔬菜等高维生素、粗纤维的食物，禁食咖啡因等刺激性食物。戒烟酒。（九）保持大便通畅，必要时给予通便剂。【专科护理】（一）生命体征监测中以血压和心率尤为中药，遵医嘱应用药物控制血压及心室率。降压程度应按具体情况适当掌握，一般收缩压控制在120～130mmHg。血压下降后疼痛明显减轻或小时是夹层听诊扩展的临床指征。但发生休克时，血压不宜降至过低。监测血压应以健侧肢体血压为准，还需每日测一次四肢血压，并详细记录。心率最好控制在60～75次/分。（二）密切观察疼痛的强度、部位、性质及有无伴随症状。患者剧痛时可有面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而弱、呼吸急促等休克表现，血压不下降，反而升高，这种血压与休克不平行的关系为主动脉夹层的特殊性。（三）注意疼痛对疾病转归的预示。疼痛减轻后又反复出现提示夹层分离继续扩展，疼痛突然加剧则提示血肿有破溃趋势，血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻，按医嘱给予镇痛剂止痛，并注意使用镇痛剂的效果。（四）动脉波动的观察。密切观察颈、肱、桡、股、足背动脉波动的变化。如有波动减弱、小时或两侧强弱不等，两侧血压差别较大，上下肢血压减小或消失等，应立即报告医生。（五）神经精神症状的观察。注意观察患者有无肢体麻木、下肢、昏迷等神经精神症状。发现异常，马上通知医生，及时处理。（六）腔内隔绝术前的护理：术前应按医嘱做好术前准备，如备皮、左手留置静脉留置针、留置尿管、术前禁食等。按医嘱给予生理盐水水化及静脉滴注抗生素。准备号患者的CT和MRI片带入导管室。（七）腔内隔绝术后的护理：术后密切观察神志及生命体征的变化，每30分钟一次，持续3小时并记录，血压以监测右上肢为宜。注意观察左上肢有无出现乏力。脉搏小时，并伴头昏等椎动脉缺血症状。严密观察有无截瘫和内漏等并发症。观察手术切口有无血肿或瘀斑及感染征，若发现敷料浸渍，及时报告医生给予更换。注意观察术侧肢体学运情况、动脉波动情况和穿刺口有无出血，气囊止血带要定时定量放气。术后指导患者多饮水，促进造影剂排出体外：指导饮食和术肢活动度。外科手术后护理12．严密监测生命体征，术后早期测量上下肢血压，做好记录并进行比较。遵医嘱应用药物控制血压。3．监测动脉血气的变化及血样饱和度。4．注意患者神志的变化及四肢的活动情况。拔管后要注意对答以及是否有声嘶的情况。加强心理护理。5．辅助呼吸的患者加强呼吸道的管理。准确记录尿量，观察有否有血尿。了解患者各项检查的结果。手术切口受压，影响手术切口愈合。10．鼓励术后早期床上活动，加强翻身拍背，鼓励患者自行咳嗽、咳痰。【健康教育】（一）低盐、低脂饮食，多食水果、蔬菜等高维生素、粗纤维的食物，禁食咖啡因等刺激性食物。忌烟酒。（二）对家属作健康教育，让家属关心患者，使患者保持良好的心境。（三）保持良好的作息时间，避免劳累、情绪激动和焦虑。（四）遵医嘱坚持长期口服降压药，将血压控制在理想范围。（五）让患者及家属学会正确测量血压的方法和自我监测病情。（六）按医嘱定期复查。十五、急性肾功能衰竭护理常规【疾病概述】急性肾功能衰竭（ARF）是由多种病因引起的肾脏排泄功能在短时间内（数小时数周）肾功能突然下降而出现的临床综合症。主要表现为血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。常伴有少尿（<400ml/24h）或无尿(100/24/h)。急性肾功能衰竭按照病因可分为肾前性，肾性、肾后性。【一般护理】（一）按内科泌尿系统疾病常规护理。（二）给予高热量、高纤维素饮食、限制蛋白质的摄入。（三）发病时以床上活动为主，避免劳累。（四）心理护理。因ARF发病时间短，病情急，应及时向患者介绍本病的相关知识，解除其思想顾虑。【专科护理】（一）少尿期的护理1．绝对卧床休息，有利于改善肾脏血流。注意肢体功能锻炼。2发现心力衰竭、尿毒性脑病的症状，及时报告医生。3．准确记录液体出入量，尤其使用利尿剂示注意尿液的总量、颜色、比重和尿量变化。严格限制液体摄入量，按医嘱准确输入液体。4．每日监测体重的变化，以晨起空腹为准。定时监测电解质、肾功能、血常规等实验室相关检查。给予高热量、高维生素、低优质蛋白（适量补充必须氨基酸），易消化的饮食，给予充足的热量1500～2000kal/d.7．做好口腔及皮肤护理，预防感染。8．如行腹膜透析或血液透析治疗，按腹透、血透护理常规。（二）多尿期的护理1．进入多尿期后，应准确记录出入量，嘱患者多饮水或按医嘱及时补液和补充钾、钠等，按照“量入为出”的原则，入量=前一天出量+500ml，防止低钾和低钠的发生。2．休息。患者以卧床休息为主。病情观察。定时测血压、肾功能、电解质的变化。的热量和维生素后，可在逐渐增加蛋白质和含钾丰富的食物。5（三）恢复期的护理1．肾功能逐渐恢复者，可适当增加活动，提高机体免疫力。给予高热量，正常量优质蛋白饮食。功能，避免使用损害肾脏的药物如氨基苷类抗生素（链霉素。4绪，保持良好的心态，树立战胜疾病的信心，定期复诊。【健康教育】（一）平时注意休息，劳逸结合，增强抵抗力，以防感冒，注意预防感染。（二）避免使用对肾脏有损害的药物。（三）按医嘱服药，定期复查。十六、急性白血病护理常规【疾病概述】急性白血病为骨髓中原始血细胞与早期幼稚细胞（白血病细胞）恶性疾病。其特点为体内有大量白血病细胞无控制地增生，出现于骨髓和去多其他器官和组织，并进入外周血液中。【一般护理】（一）按血液系统一般护理常规。（二）给与高蛋白、高维生素、高热量、易消化少刺激性饮食。（三）做好心理护理，对病人给与安慰鼓励，语言情切、热情，（四）观察病情：常规测量生命体征，观察病人皮肤、黏膜有无出血点、瘀点、紫癜等；注意病人有无血尿、黑便，女病人月经量等，警惕严重合并症如DIC或颅内出血等现象，如有异常及时通知医生。【专科护理】（一）限制陪护和探视人员，减少交叉感染的机会，如病人血细胞＜0.5×1012/L时，实行保护性隔离保持口腔、皮肤、会阴部、肛周清洁卫生，勤漱口、勤换衣，预防感染。遵医嘱使用抗生素。（二）控制贫血：若出现面色苍白、头晕、疲劳、气促等表现，应卧床休息，减少耗氧量，遵医嘱输注红细胞或全血。（三）发热护理：多系感染引起，体温超过39摄氏度应给与物理降温，必要时使用药物或激素降温（地塞米松）注意用药后副作用，慎用酒精擦浴降温，特别是对于有出血倾向者，易引起皮肤表层血管扩张而诱发出血。病人降温过程中出汗等应给与充足的水份，鼓励病人多饮水，及时更衣，避免受凉。（四）出血的护理：应密切观察如皮肤出血点、瘀点，鼻部，眼棉球或蘸0.1%肾上腺素棉球填塞压迫止血，并局部冷敷，眼部（五）化疗的护理：化疗药物对血管刺激性大，应用化疗药必须保护血管。推药速度要慢，以减轻对血管的刺激，要避免药液外溢，否则易造成组织损伤坏死。一旦外溢，立即用利多卡因局部封闭，减轻局部损伤，注意观察化疗药的毒副作用，在化疗期间出现脱发时，主动向其讲明原因，并告知头发可以再生，不必为此担忧。（六）维甲酸治疗的护理：为维生素A的衍生物，其副作用为口唇发炎，干裂，粘膜炎，皮肤红斑，结膜炎，恶心，关节痛，嗜睡，甚至肝功能受损，告知患者停药后这些症状可自行好转，减轻患者的心理负担。【健康教育】（一）向患者及家属讲解疾病的有关知识，使之学会自我护理的技巧。（二）白血病进过化疗进入维持缓解期时，为延长缓解期，还需（三）十七、消化道大量出血护理常规【疾病概述】消化道出血是临床常见严重的症候。消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。大量出血一般指数分钟或数小时内的失血量超出1000ml或占循环血总量的20%。上消化道出血为临床觉见的急重症，其主要临床表现为呕血和黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。【一般护理】（一）卧床休息，保持病室安静，整洁。必要时吸氧，去枕半卧充血容量；备好吸痰器、保持呼吸道通畅，给氧，安定患者情绪，准备床边就诊内镜、三腔囊管等抢救物品。（二）（三）准确记录24h出入量。（四）有引流管的患者，要观察引流物的颜色、性质并记录。（五）保证静脉输液通畅，监测生命体征。（六）如患者出现烦燥不安，出冷汗，四肢凉，血压下降，脉快而弱，肠鸣音活跃，则为活动性出血的指征，应通知医生，并保持静脉通路通畅。（七）卧床期间注意皮肤护理。（八）遵医嘱使用止血药，并严密观察用药效果。【专科护理】（一）观察呕血便血量、颜色性质。发现础血，立即通知医生，并及时抽血型鉴定及做交叉配血试验，备好急救药品扩物品，如氧气、双气囊三腔管及吸引设备。（二）如患者出血量减少，出血颜色由新红转为暗红色，生命体征趋于平稳，测量脉博好转。（三）观察每小时的尿量，周围静脉尤其是颈静脉的充盈情况，皮肤和甲床的色泽，肢体温湿度。（四）出血活动期剧烈呕吐应禁食，溃疡病出血可予温凉的清淡流质饮食，以中和胃酸，大便转黄后予少渣半流质饮食。（五）密切观察病情变化及生命休征变化。发现患者面色苍白、出冷汗、烦燥不安、脉搏细弱、血压下降等，应立即通知医生，并迅速采取以下急救措施。15至30度，以增加回心血量。保持呼吸道通畅，注意保暖。保持静脉输液通畅，必要时行静脉切开。每小时记录血压、脉搏、呼吸、输入液量、出血量及尿量。（六）医嘱输入血浆代用品。中分子右旋糖酐葡萄糖或鲜血浆，补充血容量。（七）严密观察出血量、出血速度及大便的颜色发、性质和量，并留取标本送检。（八）做好特别记录，为了解病情和制定治疗方案提供依据。（九）反复大量出血且难以止血者需做手术治疗时，要做好术前准备。（十）三腔二囊管压迫止血的护理：1．插管前准备，检查胃囊及食道囊有无漏气，充气是不均匀，胃囊、食道囊做好标记。用石蜡油润滑管腔及气囊，并作好患者的心量指导。2．插管时，嘱患者口服石蜡油10～20ml后从鼻腔下管，插管15cm嘱吞咽动作以免损伤咽部粘膜或误入气管，插到55～65cm抽取胃内容物，确保在胃内后给胃气囊充气150～200ml，压力6.5Kpa，缓慢牵拉到床尾牵引架上，连接一个500ml生理盐水，食道囊充气100ml，压力5.3Kpa。2h管重新置管。每隔12h放气观察，以免局部粘膜受压过久糜烂12h20ml防气囊壁与粘膜粘连。5制钠的摄入。【健康教育】（一）保持良好心境和乐观精神，正确对待疾病。（二）注意饮食卫生，合理安排休息时间。（三）适当的体育锻炼。增强体质。（四）禁烟、酒、咖啡、浓茶等对胃有刺激的食物。（五）在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。（六）忌用可诱发或加重溃疡症状，甚至引起并发症的药物如水杨酸类。利血平、保泰松等。十八、脑疝护理常规脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。㈠观察要点⒈密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O1h呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。⒉意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。⒊瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。⒋生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。㈡护理要点⒈急救护理⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。⑵协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。⑶消除引起颅内压增高的附加因素：①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；②保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取当的安全措施，以保证抢 救措施的落实；④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高⑸对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。⑹严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。⒉术后护理⑴与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。6h150～30°，2h172h⑶准确执行脱水治疗，记录24h出入量，保持水电解质平衡。⑷呼吸道管理：①保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异②昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；③鼻饲者注射前抬高床头15°，以防食物返流入气管引起肺部感染；④常规氧气吸入3～5天，氧流量2～4L/min。⑤人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；⑥气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。⑦加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。⑸引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格15cm500ml做好记录。⑹骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。⑺高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30℃～35℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度皮肤护理。⑻饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者3者营养的需要。次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。㈢指导要点⒈限制探视人员，保持病房安静。⒉指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。⒊告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。⒋避免剧烈咳嗽及用力排便。⒌进行饮食指导。⒍指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。⒎对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。（血）气胸护理常规㈠观察要点⒈观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。⒉观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现BPCVP、尿量等指标，了解病情变化。⒋注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。⒌观察用药后的反应及副作用。㈡护理要点⒈体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。⒉保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；⒊及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。⒋迅速纠正呼吸及循环系统障碍：⑴立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。全纠正缺氧时方可停止。⒍应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。⒎镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。⒏保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。⒐预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症⒒加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。⒓病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。㈢指导要点⒈嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识⒉指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。⒊注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。⒋指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。⒌定期复查，出现不适及时就医。二十、胸腔闭式引流护理常规【疾病概述】胸腔闭式引流是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法，是开胸术后重建，维持胸腔负压，引流胸腔内积气、积、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进肺复张。【护理常规】（一）心理护理：向患者介绍胸腔闭式引流的相关知识、目的及重要性，以取得配合。（二（床头抬高45-6010度）（三）鼓励患者咳嗽：尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，对无力咳嗽的患者，按压胸骨上窝处，刺激气管，以引起咳嗽反射有利咳嗽，术后雾化吸入，拍背等协助排痰。（四）评估疼痛程度，按医嘱应用止痛剂。（五）胸管护理：1．做好标示。注意避免引流管反折、扭曲，以保证引流管通畅。升高，波动范围过大，则提示有气道阻塞，肺表面或支气管残端漏气。水封瓶玻璃应置于液平面以下2-4cm保持直立位，如水60～100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。6．预防感染：坚持无菌操作，换瓶予安尔碘消毒。100ml/h，且颜色鲜红，持续观察2-3h1500～2000ml拔管指证：术后4824时胸液＜100ml,拍片证实术侧肺膨胀良好，无明显积液；24～48小时即可拔管；好，胸液量少而清澈，无发热等感染征象，方可拔管；管。气胸患者引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音清晰可拔管。拔管后注意事项：起气胸。观察有无呼吸困难、气胸、皮下气肿，检查引流口敷料情况，如拔管后仍有胸液从引流口漏出，则予更换敷料并报告医生处理。二十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规㈠观察要点⒈严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。⒉观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。⒊观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。⒋观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。㈡护理要点⒈保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。⒉迅速补充血容量：快速建立静脉通道2～3条，以上肢静脉为宜11路滴注或推注各种药物脉置管。15°～20°；合并休克者，取休克卧位（头胸部10°20°，抬高下肢20°3°。好术前准备。⒌术后护理：⑴体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位；⑵遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡；⑶严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；⑷切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录；⑸疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等；，并做好记录；定时更换引流袋。⑺评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。⒍做好基础护理，预防感染：⑴病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。⑵口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。⒎饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。⒏心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。㈢指导要点⒈做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。⒉适当休息，注意锻炼，促进康复。⒊告知患者饮食注意事项。⒋告知患者若有不明原因的发热（>38℃）或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。二十二、广泛全子宫切除术护理常规广泛全子宫切除术（包括盆腔淋巴结清扫术）【术前护理】（一）按腹式全宫切除术前护理常规护理。（二）术前2—3天口服抗生素。（三）术前一天中午半流、晚餐流质，晚10时后禁食水。（四）术前一日遵医嘱给予导泻剂。（五）术晨进行清洁灌肠，并用0.1%碘伏溶液清洁阴道后，用2%龙胆紫溶液涂宫颈及阴道穹隆部。【术后护理】（一）按腹式全宫切除术后护理常规护理。（二）注意腹腔引流管的通畅及引流液的量及颜色，腹腔留有化疗管者，注意保护防脱落。（三）7～145～7鼓励病人多饮水。拔尿管后注意排尿情况，遵医嘱测残佘尿。（四）注意术后有否尿漏发生，及时报告医生。（五）每日清洁外阴两次，直至拔除尿管。（六）做好口腔、皮肤清洁护理，预防肺部感染和褥疮等并发症。二十三、子宫内膜癌护理常规【疾病概述】子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的癌，以腺癌为主，又称子宫体癌。临床表现为阴道出血、阴道排液、疼痛。早期多无明显异常；晚期可表现为子宫增大、变软；绝经后妇女的子宫不萎缩或有增大；盆腔可触到转移的肿块。【护理评估】（一）病史收集病史时应高度重视患者的高危因素，如老年、肥胖，绝经期推迟，少育、不育以及停经后接受雌激素补充治疗等病史；询问近亲家属的肿瘤病史；高度警惕育龄妇女曾用激素治疗效果不佳的月经失调史（二）身心状况多数患者在普查或其他原因做检查偶尔发现。不规则的阴道出血最为多见，最能引起病人的警觉。绝经后阴道出血则是最典型的症状，通常出血量不多，绝经后患者可表现为持续或间歇性出血。晚期癌患者常伴随全身症状，表现为贫血，消瘦，恶液质、发热及全身衰竭等情况（三）诊断检查妇科检查 早期患者妇科检查时无明显异常。随病程进展，腔检查发现子宫大于其相应年龄应有大小，质稍软。晚期病例则出现与病程相对应的体征。分段诊断性刮宫 是目前早期诊断子宫内膜最常用的刮取宫内膜组织的方法。胞，阳性率不高。下取可疑病灶活组织送病理检查5.B龄，宫腔内见实质不均的回声区，形态不规则，宫腔线消失。有时见肌层内不规则回声紊乱区，边界不清，可提示肌层浸润的程度6其他 癌血清标记物检查CT、磁共振MR、淋巴造影检等【可能的护理诊断】焦虑：与住院、需接受的诊治手段有关知识缺少：缺乏子宫内膜癌术前常规、术后锻炼及活动方面的知识睡眠型态紊乱：与环境（住院）变化有关【护理措施】（一）提供疾病知识，缓解焦虑评估病人对疾病及有关诊治过程的认知程度，鼓励病人及其家属讨论有关疾病及治疗的疑虑7～8（二）协助病人配合治疗需要手术治疗者，严格执行腹部及阴道手术病人的护理措施；接受盆腔内放疗者，事先灌肠并留置导尿管，以保持直肠、膀胱空虚状态，避免放射性损伤。（三）出院指导完成治疗后应定期随访，及时发现异常情况，确定处理方案；同时确定恢复性生活的时间及体力活动的程度。23～613～5121（四）中年妇女每年接受一次妇科检查，尤其注意子宫内膜癌的高危因素和人群。【一般护理】（一）按妇科疾病护理常规。（二）需要做肠道准备的患者术前3天全流饮食，术前晚行清洁灌肠。【专科护理】（一）按妇科疾病护理常规。（二）行根治术的患者手术前行子宫颈、阴道穹隆处消毒、亚甲兰标记及阴道塞纱。【健康教育】（一）按妇科疾病护理常规中的健康宣教。（二）完成治疗后应定期随访，及时发现异常情况，确定处理方案；同时确定恢复性生活的时间及体力活动的程度。（三）中年妇女每年接受一次妇科检查，尤其注意子宫内膜癌的高危因素和人群，督促围绝经期、月经紊乱及绝经后出现不规则阴道流血者，进行必要检查以排除子宫内膜癌的可能，并接受正规治疗。（四）按时返院继续治疗。二十四、卵巢癌护理常规【疾病概述】卵巢癌是女性生殖器官常见的肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌，列居第三位，卵巢癌的病因尚不清楚，其发病可能与年龄、生育、血型、精神因素及环境等有关，早期症状不明显、初期偶有下腹部不适或一侧下腹有坠疼感，晚期因癌肿转移而出现相应的症状。【一般护理】（一）按妇科疾病护理常规。（二）需要做肠道准备的患者术前两天全流饮食，术前当天禁食并予静脉补液。（三）每天监测体重及腹围，观察尿量。（四）需放腹水者应密切观察生命体征变化，腹水的性质及出现的不良反应。一次放腹水少于3000ml左右，以免腹压骤降，发生虚脱，放腹水后用腹带包扎腹部，发现不良反应及时报告医生，放出的腹水记录总量并留取适量送检。【专科护理】（一）按妇科疾病护理常规。（二）防止泌尿系统感染。（三）行阑尾切除的患者要肝门排气后才可进食。（四）需行化疗者，按化疗患者护理。【健康教育】（一）按妇科疾病健康教育。（二）出院后按时返院继续治疗。（三）加强高蛋白、富含维生素A的饮食，避免高胆固醇饮食，高危妇女宜预防性口服避孕药。（四1～2论年龄大小最好每半年接受一次检查，以排除卵巢肿瘤。（五）<5cm）受复查，并详细记录。术后患者根据病理报告结果确定治疗方案，良性者术后一个月常规复查。（六）卵巢癌易于复发，需长期进行随访和检测，嘱患者按时回院随访。二十五、羊水栓塞护理常规【疾病概述】羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起肺栓塞、休克和发生弥散性血管内凝血（DIC、肾功能衰竭等一系列严重症状的综合征。其发病急，病情凶险，是造成产妇死亡的重要70%—80在妊♘早、中期的流产、引产或钳刮术，但情况较缓和，极少造成产妇死亡。【护理评估】（一）病史评估发生羊水栓塞临床表现的各种诱因，如是否有胎盘早破或人工破膜；前置胎盘或胎盘早剥；宫缩过强或强直性宫缩；中期妊♘引产或钳刮术，羊膜腔穿刺术等病史。（二）身心状况患者破膜后，多于第一产程末、第二产程宫缩较强时，或在胎儿娩出后的短时间内，突然出现烦躁不安、呛咳压下降或消失。（三）诊断检查身体检查可以发现全身皮肤黏膜有也血点及淤斑;切口渗血;心率增快,肺部可闻啰音等体征。DIC心电图提示右侧房室扩大4.X周围分布，伴轻度肺不张及心脏扩大。【可能的护理诊断】气体交换受损：与肺血管阻力增加即肺动脉高压、肺水肿有关肾、外周组织灌注无效：与弥散性血管内凝血及失血有关有胎儿窘迫的危险：与羊水栓塞，母体循环受阻有关【护理措施】（一）羊水栓塞的预防加强产前检查，注意诱发因素，及时发现前置胎盘、胎盘早剥等并发症并及时处理；严密观察产程进展，正确掌握催产素的使用方法，防止宫缩过强；严格掌握破膜时间，人工破膜应该在宫缩的间歇期，破口要小并注意控制羊水的3先刺破胎膜，使羊水流出后再钳夹胎块。（二）羊水栓塞病人的处理配合一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理。敏；抗休克。吸氧取半卧位，加压给氧，必要时行气管插管或气管切开，保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧。500mg500mg1mg分钟静注，直到患者面色潮红，微循环改善；②罂粟碱：与阿托30—90mg25推注，能解除支气管平滑肌痉挛，扩张肺、脑血管及冠状动脉。04mg50%葡萄糖液20ml1—26120—40mg25—50mg20mg5%250ml20滴/250mlDIC时也补充凝血因子，防止大出血。少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂，预防与治疗肾功能衰竭。【健康宣教】加强产前检查及时发现前置胎盘、胎盘早剥等并发症及时处理，提供有关及时处理。提供有关疾病、预后及治疗护理的确切信息。给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，早期活动，注意宫缩及阴道流血，注意个人卫生，做好新生儿护理及母乳喂养知识宣教。加强护患沟通，了解产妇心理，解除思想顾虑。二十六、子宫破裂护理常规【疾病概述】子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于妊♘期或分娩期发生的破裂，是产科最严重的并发症，威胁母儿生命。此病多发生于经产妇，特别是多产妇。【护理评估】（一）病史主要收集与子宫破裂相关的既往史与现病史，如曾有子宫手术疤痕、剖宫产史；此次妊♘胎位不正、头盆不称；滥用催产素引产或催产史；阴道助产手术操作史。（二）身心状况主要评估产妇的临床表现及情绪变化。评估产妇宫缩的强度、间歇时间的长短，腹部疼痛的程度、性质，产妇有无排尿困难，有无出现病理缩复环，监测胎心及胎动情况，了解有无胎儿宫内窘迫表现。产妇的精神状态有无烦躁不安，疼痛难忍，恐惧，焦虑，担心母儿健康，盼望尽早结束分娩。（三）诊断检查腹部检查实验室检查【可能的护理诊断】疼痛：与强直性子宫收缩，病理性缩复环或子宫破裂血液刺激腹膜有关肾、外周组织灌注无效：与子宫破裂后大量出血有关预感性悲哀:与切除子宫及胎儿死亡有关【一般护理】（一）按产前一般护理常规。（二）密切观察产程，注意胎心率的变化.（三）对产妇及家属的心理反应和需求表示理解，为她们提供舒适的环境，帮助产妇尽快调整情绪，接受现实。（四）注意保暖，避免受凉，避免情绪波动、精神紧张等加剧胎儿宫内缺氧的诱发因素，做好卫生宣教。【专科护理】（一）出现宫缩过强及下腹痛压痛，或腹部出现病理性缩复环时，应立即报告医牛并停止催产素引产和一切操作..（二）按医嘱给予抑制宫缩、吸氧、监测牛命体征，同时做好剖宫产的术前准备。（三）迅速建立静脉通道，给予补液、输血、吸氧，积极抗休克处理。（四）严密观察并记录产妇的生命体征，尽快做好术前准备。（五）术中术后给予大量广谱抗生素应用，预防感染。【健康教育】（一）注意做好产妇及其家属的沟通工作，及时解释和说明病情。通过多种形式及时了解患者的心理活动及需求并予以满足，以取得治疗和护理的配合。（二）为产妇及其家属提供舒适的环境，给予生活上的护理，更多的陪伴，鼓励其进食，以更好地恢复体力。（三）建全三级保健网，宣传孕妇保健知识，加强产前检查，有瘢痕子宫，产道异常等高危因素者，应提前住院待产。（四）宣传计划生育，节制生育，减少多产，子宫体部手术的患者应避孕两年以上再孕。二十七、妊♘期高血压疾病护理常规【疾病概述】妊♘期高血压是妊♘期特有的疾病。多数病例在妊♘期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后消失。是产妇和围生儿死病、死率的主要原因。一、分类与临床表现妊♘期高血压；BP≧140/90mmHg12恢复正常，蛋白尿（-；病人可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫（轻度）：BP≧140/90mmHg,孕20周以后出现蛋白尿≧300mg/24h或；可伴有有上腹部不适、头痛等症状。3（重度：BP160/110mmHg2g/24h或（+）；血肌酐>106umol/L;血小板<100x10９/L；微血管病性溶血（血LDH升高；血清ALT或AST障碍，持续性上腹不适。4.子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。【护理措施】1、妊♘期高血压的护理措施；加强母儿监测，密切注意病情变化，适当减少活动量，保证充分睡眠，多采取左侧卧位，膳食平衡，不宜过咸，保持愉快安定的情绪，必要时使用适量镇静剂。2、子痫前期（轻度）的护理措施：孕妇在住院治疗期间，病室应环境安静，空气新鲜，保证充分休息与睡眠，尽量采取左侧卧位，加强心理护理和健康指导。进高蛋白富含维生素及矿物质的低盐饮食。2按时测量体温（T、脉搏（P、呼吸（R、血压（BP胎心，认真做好各种记录，倾听产妇主诉，了解病情变化。定期检查尿常规，肝肾功能，眼底变化。教会产妇自测胎动方法，必要时做好胎心监护。掌握用解痉、降压、利尿、镇静等药物的作用、剂量、用法、副作用及药物中毒表现，抢救措施等。3.子痫前期（重度）得护理措施暗化病室，备有床挡，避免噪声刺激。低盐饮食。严密观察病情变化，特别是血压的变化，若出现头痛、眼花、恶心、呕吐、上腹痛、阴到出血等情况及时报告医生。次。(6) 加强对胎儿的监测，定时做胎心监护。（7）掌握药物治疗的护理：1）2.5~5g(2520ml+5%~10GS20ml)静脉慢推，5~10min30ml+5%~10%GS500ml）1.5~2g/h25~30g使药液外漏。毒性反应包括：膝反射减弱或消失；呼吸＜１６次／分；尿量＜２５ml/h600ml/24h须保证不出现毒性反应并有足够尿量的前提下方可用药。解救措1010ml，若出现硫酸镁中毒时立即行静脉注射解救。2）10mg1（100mg50mg）1/3眠合剂时易引起体位性低血压，产妇卧床休息不能单独下床活动，以免发生意外。镇静药物对胎儿呼吸有抑制作用，故在接近分娩时限制使用。310~20mg3次24h总量不超过60mg，应严格给药时间、剂量和方法；如使用静脉降压药物时严格控制输液速度，密切注意血压变化。4）20mg25~50mg,1~3/日，口服，同时补钾。大量利尿剂可致钾大量丢失，使用时密切观察有无腹胀、乏力、肌张力低等症状，同时监测电解质情况。5）在解痉基础上进行，常用药物有白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。扩容时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。4.子痫的护理：应相对集中，水肿、动作要轻柔，减少任何不必要的刺激。变化。开口器于口腔防止唇舌咬伤。呼吸道分泌物及呕吐物，以免引起窒息或吸入性肺炎，加强口腔护理。保留尿管，观察尿量及性状，做好皮肤护理，防止压疮发生，每日清洁外阴以防感染。搐再次发生。密切观察病情变化，有无胎盘早剥、脑水肿、肺水肿、心衰、肾衰的临床表现，若临产应该做好母亲及新生儿抢救准备