感染性疾病的免疫学诊疗专家讲座

1感染性疾病临床免疫学诊疗

Clinicalimmunologydiagnosisofinfectiousdiseases

检验科王艳

-08-14

感染性疾病的免疫学诊疗第1页2了解感染性疾病基本特点及机体抗感染免疫相关防御机制熟悉临床免疫学诊疗在各种感染性疾病中应用掌握肝炎病毒主要免疫学诊疗指标及其临床意义教学目标感染性疾病的免疫学诊疗第2页3感染性疾病(infectiousdiseases)：由微生物（细菌、病毒、真菌等）和寄生虫感染人体后机体组织细胞受到不一样程度损害并出现一系列临床症状和体征。感染性疾病≠传染病（communicablediseases)感染性疾病的免疫学诊疗第3页4当今感染性疾病特点感染性病原体种类不停发生变迁宿主免疫防御能力下降内源性感染(endogenousinfection)与条件致病菌(conditionedpathogen)感染增加感染性疾病的免疫学诊疗第4页5惯用检测技术直接显微镜检（directmicroscopicexamination)病原体分离、培养和判定(isolation,cultivationandidentificationforpathogen)病原体免疫学检测(immunologicaldetectionforpathogen)病原体核酸检测(detectionforpathogennucleicacid)感染性疾病的免疫学诊疗第5页6病原微生物机体抗感染免疫

结局？致病能力感染与免疫抗感染免疫（anti-infectionimmunity):又称免疫防御，是机体免疫系统识别和去除病原体生理性防御机制。感染性疾病的免疫学诊疗第6页7大吞噬细胞

屏障机构吞噬细胞非特异性免疫（固有免疫）皮肤与粘膜屏障血-脑脊液屏障胎盘屏障小吞噬细胞免疫分子补体溶菌酶防御素免疫防御机制感染性疾病的免疫学诊疗第7页8人体固有免疫系统感染性疾病的免疫学诊疗第8页9

体液免疫：由特异性抗体起主要作用免疫应答；细胞免疫：以T淋巴细胞为主免疫应答特异性免疫(取得性免疫）感染性疾病的免疫学诊疗第9页10病原菌感染过程和宿主免疫防御机制感染性疾病的免疫学诊疗第10页11小结临床免疫学检测对感染性疾病早期诊疗和治疗至关主要；在感染性疾病中，机体对病原体产生免疫应答能够反应疾病产生、发展、治疗、预后情况，所以对感染性疾病进行免疫检测可反应机体感染情况，到达临床诊疗治疗目标。感染性疾病的免疫学诊疗第11页12病毒感染性疾病病毒性肝炎(viralhepatitis)：由病毒感染所致临床上以肝功效指标异常为主全身性疾病。HepatitisAvirus(HAV)HepatitisBvirus(HBV)

HepatitisCvirus(HCV)HepatitisDvirus(HDV)HepatitisEvirus(HEV)感染性疾病的免疫学诊疗第12页13甲型肝炎(HAV)

历史：1973年，免疫电镜

性质：27-32nm，无包膜，小RNA病毒，肠道病毒72型

传输路径：主要经粪-口路径感染性疾病的免疫学诊疗第13页14急性黄疸肝炎感染性疾病的免疫学诊疗第14页15标志物病毒颗粒/HAVAg：潜伏期后期和急性期，粪便中可查到病毒颗粒；血清查抗原；HAV-IgM：急性期早期出现，2-4W高峰；1-2M下降，连续3-6M消失；早期感染诊疗指标；当前最惯用特异性诊疗HAV-IgG：恢复期出现，2-6M高峰；主要用于了解既往感染史、疫苗免疫效果评价或流行病学调查HAV-IgA：急性期肠道分泌IgA；早期诊疗指标

HAV-RNA：分子杂交技术和RT-PCR感染性疾病的免疫学诊疗第15页16感染性疾病的免疫学诊疗第16页17乙型肝炎(HBV)

历史：1963年，首次发觉HBVAg,又称“澳抗”；

1970年，Dane颗粒

性质：双链DNA病毒；Dane颗粒，小球形颗粒，管形颗粒

Dane颗粒感染性疾病的免疫学诊疗第17页18血液传输、（输血、血制品、医疗器械等）

日常生活（伤口、共用刀具、消化道粘膜破损或溃疡等）

母婴传输性传输传输路径感染性疾病的免疫学诊疗第18页19标志物外膜蛋白

HBsAgHBsAb

HBeAgHBeAb

核壳蛋白

HBcAgHBcAb

HBV-DNA

新进展：PreS1、PreS2

(乙肝五项或两对半）感染性疾病的免疫学诊疗第19页20标志物HBsAg/抗HBs：病毒感染指标/感染恢复指标，保护性抗体

★HBsAg潜伏期后期、急性期早期出现可连续于整个急性期；

恢复期消失。

★

HBsAg消失数周后血清中出现抗HBs；表面抗体可连续多年或

更长。★

HBsAg和抗HBs同时出现：不一样亚型重复感染或处于血

清转换期。

感染性疾病的免疫学诊疗第20页21标志物

HBeAg/抗HBe：病毒复制及传染性强指标/降低复制指标

★HBeAg出现时间晚于HBsAg，消失早于HBsAg；HBeAg仅存在

于HBsAg()血清中；HBeAg存在代表Dane颗粒存在,表明病毒复制，传染性强。

★抗HBe伴随HBeAg消失而出现于血液中，其意义相反；抗HBe出现早于抗HBs。

感染性疾病的免疫学诊疗第21页22标志物HBcAg/抗HBc：★

HBcAg主要存在于肝细胞内，血中不易检测，不用于

HBV常规检验。★抗HBc不是一个保护性抗体。在HBsAg出现后2-4周后出现，存在时间长；抗HBc分抗HBc-IgM和IgG型；检出高效价抗HBc，表示HBV在肝内处于复制状态。感染性疾病的免疫学诊疗第22页23感染性疾病的免疫学诊疗第23页24感染性疾病的免疫学诊疗第24页25标志物PreS1、PreS2/抗PreS1、抗PreS2：

★新近感染指标；★PreS1及PreS2抗原含有吸附于肝细胞受体表位，可促进病毒吸附至肝细胞表面。PreS1、PreS2先于HBVDNA出现，且与HBsAg、HBeAg、HBVDNA及HBVDNA多聚酶呈正相关；★抗PreS1、抗PreS2是HBV感染后最早出现抗体；阳性提醒病

毒正在或已经被去除，是预后良好指标。。

感染性疾病的免疫学诊疗第25页26HBV-DNA急性期存在有效地反应HBV活性，是HBV感染、复制、血液有传染性直接指标；Real-timePCR检测DNA

拷贝数，不但用于HBV诊疗，还用于药品治疗疗效观察。标志物感染性疾病的免疫学诊疗第26页27感染性疾病的免疫学诊疗第27页28感染性疾病的免疫学诊疗第28页29感染性疾病的免疫学诊疗第29页30感染性疾病的免疫学诊疗第30页31感染性疾病的免疫学诊疗第31页32感染性疾病的免疫学诊疗第32页33感染性疾病的免疫学诊疗第33页34感染性疾病的免疫学诊疗第34页35

丙型肝炎(HCV)

历史：1965年，输血后黄疸型肝炎，80-90%，曾称非甲非乙型病毒性肝炎

性质：40-60nm，有包膜，单股正链RNA病毒

传输路径：输血；性接触；母婴；生活亲密接触

感染性疾病的免疫学诊疗第35页36标志物病毒颗粒/抗原：外周血含量非常低；ELISA检测,敏感性低，不常规开展抗体：

非保护性抗体IgM和IgG

抗HCV-IgM：急性期出现；

抗HCV-IgG：感染指标，长久存在。

核酸：

HCV-RNA感染指标；治疗后监测指标。感染性疾病的免疫学诊疗第36页37丁型肝炎(HDV)

历史：1977年，乙肝携带者；1984年命名为丁型肝炎病毒

性质：嗜肝单股RNA病毒，35-37nm，球形，有包膜，缺点病毒，是HBV专性共生体

传输路径：与HBV相同，主要经血传输，母婴传输少见

机理：HDV直接损伤肝细胞；HBV免疫反应损伤肝脏；双重损伤--重症肝炎或暴发性肝炎感染性疾病的免疫学诊疗第37页38病毒颗粒/抗原：镜检未用于临床；HDVAg诊疗急性HDV感染最直接指标。在慢性HDV感染中，HDV抗原可呈波动性重复阳性。抗体：非保护性抗体

抗HDV-IgM感染早期出现，急性期感染指标；抗HDV-IgG出现比较晚，连续时间长。核酸：HDV-RNAHDV感染指标。标志物感染性疾病的免疫学诊疗第38页39戊型肝炎(HEV)

历史：1955年印度流行，经胃肠道传输一个非甲非乙病毒，1989年确定为戊型肝炎病毒

性质：32-34nm，球形，无包膜，单股正链RNA病毒

传染路径：粪-口路径

特点：水源性污染、青壮年多发；孕妇病死率高感染性疾病的免疫学诊疗第39页40病毒颗粒/抗原：

⑴免疫电镜，应用少。（2）荧光免疫，酶联免疫。抗体：抗HEV-IgM黄疸后1-2周出现，连续3-4周消失。抗HEV-IgG连续时间长，是否免疫力标志还不明。标志物感染性疾病的免疫学诊疗第40页41型别病毒体病毒科传输路径疫苗预后及标志物直径大小(nm)包膜核酸类型HAV27～30无+ssRNA嗜肝RNA病毒粪-口传输有急性感染，预后好；HAV-IgMHBV42有dsDNA嗜肝DNA病毒输血，医源性，性接触，母婴垂直传输有有慢性倾向，预后差，与肝癌相关；两对半，HBV-DNAHCV40～60有+ssRNA黄病毒输血，医源性尚无有慢性倾向，预后差，与肝癌相关；HCV-IgG，HCV-RNAHDV35～37有-ssRNAHBV伴随病毒输血，医源性尚无加重HBV感染，预后差；HDV-IgMHEV32～34无+ssRNA杯状病毒粪—口传输尚无急性感染，预后好；HEV-IgM小结感染性疾病的免疫学诊疗第41页42细菌感染性疾病急性时相反应蛋白（acutephasereactants,APR):在感染、烧伤、大型手术、炎症、组织损伤等应激原出现后，可诱发机体产生快速反应，如血浆中一些蛋白浓度快速改变。这种改变称为急性时相反应，这些蛋白称急性时相反应蛋白。C-反应蛋白（Creactiveprotein,CRP)降钙素原（procalcitonin,PCT)意义：连续监测>单次检测感染性疾病的免疫学诊疗第42页43C-反应蛋白（CRP）分子量：129kDa由肝脏产生，与肺炎链球菌菌体多糖“C”起反应炎性细胞因子刺激其释放广泛存在于血液和其它体液中

人类C-反应蛋白结构图感染性疾病的免疫学诊疗第43页44临床意义：急慢性感染筛查；细菌与病毒感染判别；监测治疗与预后判断；最惯用急性时相反应蛋白。不足：一个非细菌感染特异蛋白质；

严重细菌感染或肝脏严重损害时增高不显著；

可有假阳性，孕妇含量较高。参考值：<8mg/L（速率散射比浊法）感染性疾病的免疫学诊疗第44页45降钙素原(PCT)血清降钙素(CT)前肽物质分子量：13kDa由116个氨基酸组成糖蛋白无激素活性非类固醇类抗炎物质11号染色体上降钙素I基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下感染性疾病的免疫学诊疗第45页46在细菌感染/脓毒血症状态下PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统JCEM感染性疾病的免疫学诊疗第46页47PCT临床应用AmericanCollegeofChestPhysicians/SocietyofCriticalCareMedicine:Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis.CritCareMed1992,20:864-874.感染性疾病的免疫学诊疗第47页48艰难梭菌A、B毒素检测（A&BtoxindetectionofClostridiumdifficile)

革兰阳性厌氧菌，易形成芽孢

自1970年代被确定为腹泻和结肠炎主要致病菌

致病株产生两种外毒素肠毒素A细胞毒素B

检测：酶联荧光免疫分析技术（ELFA)；PCR感染性疾病的免疫学诊疗第48页49抗链球菌溶血素“O”试验（anti-streptolysinO,ASO)

定义：A群溶血性链球菌毒素O能溶解红细胞、杀白细胞和血小板，含有抗原性，可使人产生对应抗体

参考值：<200U/ml(速率散射比浊法）

临床意义：A族溶血性链球菌感染，常见于活动性风湿热、风湿性关节炎、急性肾小球肾炎、急性上呼吸道感染、皮肤和软组织感染等；疾病动态监测感染性疾病的免疫学诊疗第49页50肥达反应（Widalreaction,WR)

定义:利用伤寒和副伤寒沙门菌菌液为抗原，检测病人血清中有没有对应抗体一个凝集试验

参考值：伤寒沙门菌O凝集效价<1:80,H<1:160；副伤寒H<1:80

临床意义：单次效价升高诊疗意义不大；动态监测效价连续超出参考值或较原效价升高4倍以上更有价值感染性疾病的免疫学诊疗第50页51感染性疾病的免疫学诊疗第51页52外斐反应（Weil-Felixreaction,WFR)

定义:斑疹伤寒、斑点热和恙虫病等病原体属立克次体，后者与变形杆菌OX19、OX2和OXk有交叉抗原，故可利用这些抗原来检测立克次体感染患者血清中抗体

参考值：凝集效价1:25以上并连续增高者为阳性

临床意义：立克次体感染感染性疾病的免疫学诊疗第52页53感染性疾病的免疫学诊疗第53页54其它感染检测:结核分枝杆菌抗体嗜肺军团菌抗体布氏杆菌抗体幽门螺杆菌抗体肺炎支原体抗体感染性疾病的免疫学诊疗第54页55(1,3)-β-D-glucan（葡聚糖）检测,G试验真菌细胞壁成份，占50%以上；其它微生物、动物及人细胞不含该成份人体细胞吞噬真菌后，在体内连续释放该物质真菌感染性疾病b1,6glucansb1,3PPLbilayerchitinergosterolb1,3glucansynthasemannoproteins感染性疾病的免疫学诊疗第55页56检测原理：(1,3)-β-D-葡聚糖可特异性激活鲎变形细胞裂解物中G因子，引发裂解物凝固。（1-3）-D-GlucanLAL-RM(反应物)G因子活化G因子凝固酶原

凝固酶凝固蛋白原凝固蛋白（凝胶）试验反应机理图：感染性疾病的免疫学诊疗第56页57检测范围：60-100pg/ml,主要用于深部真菌早期感染诊疗；

念珠菌、毛孢子菌、曲霉、镰刀菌、卡氏肺孢子菌、酵母属等不能检测：新型隐球菌、结合菌（毛霉、根霉、犁头霉等）感染性疾病的免疫学诊疗第57页58半乳甘露聚糖（galactomannan)检测,GM试验曲霉菌细胞壁上一个多聚糖抗原抗原性成份是β（1-5）呋喃半乳糖残基菌丝生长时，能从微弱菌丝顶端释放，是最早释放真菌抗原。GM释放量与菌量成正比，能够反应感染程度。能够从血清、脑脊液、胸水、BALF检测参考值：>100ng/ul有意义（ELISA）感染性疾病的免疫学诊疗第58页59性传输疾病定义：性传输疾病（sexuallytransmitteddiseases，STD）：指经过性接触能够传染一组传染病，其传输方式包含直接性传输、间接性传输和母婴传输。当前常见STD：淋病、梅毒，AIDS、非淋菌性尿道炎、生殖器疱疹等。感染性疾病的免疫学诊疗第59页60取得性免疫缺点综合征（acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS)

HIV（humanimmuno-deficiencyvirus)：1981年,

侵犯CD4+T淋巴细胞

性质：100-120nm，球形，RNA病毒；

HIV-1和HIV-2感染性疾病的免疫学诊疗第60页61感染性疾病的免疫学诊疗第61页检测病毒分离培养：科学研究核酸检测：病情观察和疗效观察抗原检测：P24抗原；“窗口期”及HIV阳性母亲所生婴儿早期辅助判别诊疗抗体检测：初筛：ELISA；确诊：免疫印迹（Westblot，WB)62感染性疾病的免疫学诊疗第62页63IgMIgG感染性疾病的免疫学诊疗第63页64梅毒（syphilis)梅毒螺旋体（又称苍白密螺旋体苍白亚种）检测直接镜检：暗视野；荧光抗体

※初筛：专心/卵磷脂作抗原，测定血清中抗心卵磷脂抗体，即非特异性抗体试验如TRUST，RPR

※确诊：用活或死梅毒螺旋体或其成份来作抗原测定抗螺旋体抗体，即特异性抗体试验如TPPA感染性疾病的免疫学诊疗第64页65感染性疾病的免疫学诊疗第65页66感染性疾病的免疫学诊疗第66页67淋病(gonorrhea)由淋病奈瑟菌引发泌尿生殖系统化脓性炎性疾病检测：直接涂片镜检（革兰阴性双球菌）；培养—金标准感染性疾病的免疫学诊疗第67页68感染性疾病的免疫学诊疗第68页69非淋菌性尿道炎（nongonococcalurethritis,NGU)：由沙眼衣原体、解脲脲原体或人型支原体等经过性接触而致尿道炎症。检测直接镜检（上皮细胞内有包涵体）核酸检测培养（解脲和人型）抗体检测意义不大感染性疾病的免疫学诊疗第69页70性病诊疗金标准艾滋病免疫印迹法梅毒特异性抗体检测淋病分离培养非淋菌性尿道炎培养或核酸检测小结感染性疾病的免疫学诊疗第70页71先天性感染疾病TORCH※定义：弓形虫（Toxoplasma，TO）风疹病毒（Rubella