医疗保险与生育保险概述

第八章医疗保险与生育保险《社会保险》课程医疗保险与生育保险概述第1页第一节医疗保险概述第二节医疗保险领域市场失灵与政府干预第三节医疗保险模式第四节医疗保险筹资与支付第五节生育保险医疗保险与生育保险概述第2页第一节医疗保险概述

一、医疗保险含义与特征含义：医疗保险指集合含有同类疾病风险单位和个人，经过预先筹集资金形式，对被保险人患病后医疗费用损失提供赔偿保险。对医疗保险不一样了解和表述有着不一样称谓，有称为医疗保险，有称为健康保险，还有称为疾病保险。

医疗保险与生育保险概述第3页广义：指健康保险，包含医药费用支出赔偿、患者收入赔偿，以及卫生保健、康复服务等内容。比如，发达国家健康保险赔偿范围不但包含疾病给人们带来医疗费用等直接经济损失，还包含因疾病引发误工工资等间接经济损失，以及分娩、疾病、死亡和疾病预防、健康维持等内容。狭义：医疗保险赔偿范围仅限于参保对象医药费用支出。

医疗保险与生育保险概述第4页本章分析是社会医疗保险，即国家经过立法等强制方式筹集基金，对法定范围内劳动者及其它社会组员遭遇疾病风险时提供必要医疗服务和经济赔偿一个社会保险制度。

医疗保险与生育保险概述第5页基本特征：与社会保险共性：强制性、互助共济性、福利性、社会性等本身特征：普遍性、不确定性、服务性、内容交叉性、主体关系复杂性医疗保险与生育保险概述第6页二、医疗保险历史沿革（一）早期：发源地：工业化早期欧洲目标：应对恶劣工作情况和生活情况所造成风险，形式：“情谊社”、“互济会”形成：时间地点：19世纪末，德国颁布《疾病保险法》（1883年）目标：以此为伎俩为工人提供福利、收买工人、维护社会安定医疗保险与生育保险概述第7页（二）发展：欧洲各国纷纷效仿，保险范围、服务水平都大大提升；19后，由欧洲扩大到其它地域。日本于1922年最早在亚洲建立医疗保险制度；巴西于1923年，智利于1924年最早在美洲建立医疗保险制度；新西兰于1938年建立了医疗保险，成为大洋洲最早建立医疗保险国家。19俄国“十月革命”胜利后，苏联建立了国家举行医疗卫生事业直接向劳动者提供无偿医疗服务制度。目标：处理工业化带来问题，缓解阶级矛盾，巩固统治。特征：保障对象局限于城市产业工人及家眷；保障内容主要包括一些特定行业和特殊工种，以赔偿因疾病遭受直接利益损失为主要目标，各项保障办法大多分散而且不成体系。医疗保险与生育保险概述第8页（三）大发展：时间：二战结束到20世纪70年代标志：二战后，伴随世界经济复苏，西方各国纷纷把社会保障制度建设提上主要议事日程。1948年，英国颁布《国民卫生服务法》，为全体国民提供全方位、无偿医疗卫生服务，并采取其它保障办法，致力于福利国家建设。英国举措对于全世界医疗保险乃至社会保障制度建设起到了推进作用，带动了欧洲福利国家建设浪潮。另外，第三世界国家独立运动胜利，使得亚洲、拉美等国家也开始建立包含医疗保险在内社会保障制度。世界医疗保险制度建设得到了空前完善和提升。医疗保险与生育保险概述第9页特点：1.保险覆盖范围大大扩大。到20世纪80年代，医疗保险已发展到85个国家。各个国家内部，医疗保险覆盖范围也在不停扩大，从产业工人扩展到其它社会组员，有甚至扩展到全民。2.医疗保障待遇水平逐步提升。从疾病津贴到疾病保险，从住院等大病保险扩展到普遍卫生服务保障，医疗保险开支绝对数和比重都在增加。医疗保险与生育保险概述第10页（四）改革背景：20世纪70年代以后，西方国家因为经济陷入滞胀和人口老龄化，社会保障支出急剧上涨，财政不堪重负，陷入了严重“福利危机”，各国纷纷对社会保障制度（包含医疗保险制度）进行改革。特点：一是西方国家对社会医疗保险进行开源与节流“双管齐下”，削减待遇水平和提升筹资能力，努力维持医疗保障资源供需平衡。另首先，进行私营化改革，建立私人提供补充医疗保险，而且在社会医疗保险领域内引入市场机制，以缓解政府财政压力，提升制度供给效率。二是原来苏联和东欧、包含中国等社会主义国家实施国家医疗保险制度已经得到根本性改革，取而代之是社会医疗保险模式。三是世界各国医疗保险都面临一些共同问题人们日益增加医疗健康需求、人口老龄化、医药科技进步等客观原因造成医疗费用支出不停增加。医疗保险与生育保险概述第11页第二节医疗保险领域市场失灵与政府干预一、医疗保险与医疗服务市场失灵斯蒂格利茨曾做专门出叙述。标准竞争性市场医疗保险市场众多卖者医院数量有限商品含有同质性商品含有不一样质性买者信息是充分买者信息是不充分企业目标是利润最大化大部分医疗不以赢利为目标消费者直接付款消费者只支付一部分费用医疗保险与生育保险概述第12页保险机构介入前：医疗服务供方（医）医疗服务需方（患）保险机构介入后：医疗服务供方（医）医疗服务需方（患）保险机构保险机构介入割裂了医患双方之间直接联络，把供需双方关系变成供给方、需求方与医疗保险机构之间三角关系，降低了医疗服务供需双方对价格敏感性，使运作机制愈加复杂，市场失灵现象十分严重。医疗保险与生育保险概述第13页医疗保险市场失灵表现：产品供给垄断性：药品、医师产品异质性：源于疾病多样、复杂性信息不对称：医疗服务需方、供方、医疗保险市场外部性：私人成本小于社会成本医疗保险供给“风险选择”医疗保险与生育保险概述第14页道德风险并不等同于道德败坏。道德风险是80年代西方经济学家提出一个经济哲学范围概念，即“从事经济活动人在最大程度地促进本身效用同时做出不利于他人行动。”也称道德危机。从保险角度来看，当签约一方不完全负担风险后果时所采取本身效用最大化自私行为即为道德风险。

医疗保险与生育保险概述第15页逆选择是指因为交易双方对产品类型和质量等信息不对称而造成次货驱赶良货一个现象。保险特征轻易让认为自己身体情况较差或危险性较大人，主动投保，身体情况健康或危险性较小人，较不急着投保，这种倾向，称为逆选择。从定义上表述，逆选择是指投保人所为与保险人相反之选择，亦即要保人选择危险较差者购置保险或申请续保，而情况良好者则不欲购置保险或续保。医疗保险与生育保险概述第16页二、医疗保险领域政府干预伎俩之一：医疗保险市场干预基于医疗保险市场基础微调税收、补助、管制（惯用）建立社会医疗保险和社会医疗救助制度躲避逆选择和道德风险

医疗保险与生育保险概述第17页伎俩之二：医疗服务供给干预对医疗服务市场干预，也能够采取补助、税收和管制等方法。但也不能防止提供方“诱导需求”等道德风险行为发生。医疗保险与生育保险概述第18页三、政府干预不足可能出现政府失灵官僚主义作风医护人员腐败、欺诈、收取回扣和红包等现象。无竞争环境下，漠视病人需求医疗保险与生育保险概述第19页第三节医疗保险模式按照不一样标准，能够对各国医疗保险制度进行不一样分类。按照提供医疗服务方式，能够分为直接提供型、间接提供型和混合服务性医疗保险模式；按照医疗保险基金筹集方式，能够分为国家医疗保险、社会医疗保险、商业医疗保险、储蓄医疗保险等。医疗保险与生育保险概述第20页一、国家医疗保险模式概念：国家医疗保险也称政府医疗保险，指政府经过税收方式筹集医疗保险资金，然后采取财政预算形式将医疗保险基金拨付给公立医疗机构，公立医疗机构工作人员均享受国家统一要求工资待遇，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。也可称为无偿医疗保险模式。实施国家：英国、瑞典、丹麦等欧洲国家、前苏联东欧国家，以及我国上个世纪实施传统公费医疗制度。医疗保险与生育保险概述第21页模式特点：医疗保险基金筹资起源是税收，其主体是政府医疗服务提供含有国家垄断性。基本上由国家创办医院，医院是非盈利性服务机构。全民性，实施国家医疗保险制度国家保险对象通常包含全体公民，除了我国公费医疗费制覆盖面只限于城镇职员以外。评价：优点是公平性好，能够全方面保障全体国民身体健康，满足全体国民多方面医疗保障需求。缺点：对于经济发展水平和政府财政支持力度要求很高，而且，轻易产生医疗机构微观主体缺乏活力、卫生资源配置效率低下等问题。医疗保险与生育保险概述第22页二、社会医疗保险模式概念：指经过国家立法强制实施医疗保险制度。社会医疗保险采取多渠道方式筹集资金，普通由雇主和雇员缴纳，政府酌情补助。参保人及家眷因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险制度给予医疗服务和物质帮助。实施国家：社会医疗保险模式是实施医疗保险制度国家中应用最多一个，世界上有100多个国家采取这种模式。代表性国家有德国、日本、法国等，其中德国医疗保险制度历史最悠久，也最含有代表性。医疗保险与生育保险概述第23页三、商业医疗保险模式概念：商业医疗保险是把医疗保险作为一个特殊商品自愿买卖，按市场法则自由经营医疗保险模式。商业医疗保险资金起源于参保者个人及其雇主所缴纳保险费，缴费水平通常取决于个人年纪、性别与健康情况，展现出差异费率特点。实施国家：美国是经典代表。医疗保险主要由市场经营管理，政府只负责老年人和贫困者医疗保险。80%以上国家公务员和74%私营企业雇员都参加了商业保险制度。蓝盾和蓝十字。医疗保险与生育保险概述第24页四、储蓄医疗保险模式

概念：储蓄医疗保险制度是国家经过立法，强制劳动者或者劳资双方缴费，以雇员名义建立保健储蓄账户（个人账户），用于支付个人及家庭组员医疗费用医疗保险制度。这种模式以新加坡为经典代表，是中央公积金制度一部分。实施国家：新加坡。医疗保险与生育保险概述第25页讨论：“天价医疗费”事件根源有二：市场失灵和政府缺位双重原因。折射出医疗体制不公平性。医疗保险与生育保险概述第26页第四节医疗保险筹资与支付一、医疗保险基金筹集概念：医疗保险基金是医疗保险机构依法对法定范围内单位和个人征收用于在法定被保险人发生疾病风险时给予保障资金，是医疗保险制度运行经济基础。医疗保险基金筹资起源主要有：被保险个人缴纳保险费、用人单位缴纳保险费、政府资助、基金投资收益以及其它方面收入等。不一样医疗保险模式国家筹资渠道不相同。不过，多数国家采取雇主与雇员分担缴费责任或者政府、雇主、雇员三方分担缴费责任做法。医疗保险与生育保险概述第27页医疗保险基金缴纳方式:一是固定保险费金额制，即法定范围内全部被保险人都必须缴纳相等金额保险费。好处：简便易行，易于操作。缺点：累退性显著，因为缴费多少没有考虑收入水平差异，造成收入越高，缴费占其收入比重越低；收入越低，缴费占其收入比重越高。二是工资（收入）百分比制，即按照被保险人工资或者收入一定比率征收医疗保险费。好处：充分考虑了人们（工资）收入水平与支付能力差异，表达了公平标准，而且操作简便。缺点：不一样工资水平人缴费可能存在很大差异，无法表达权利与义务对等标准。在一些收入工资化和工资货币化程度不高国家，一些收入和工资难以计量，造成操作难度大，公平性也大打折扣。当前，世界范围内最为普遍做法。三是区域级差制，即按照各区域内医疗卫生基本设施条件情况，确定不一样缴费标准。医疗保险与生育保险概述第28页医疗保险基金组成：管理费：用于常规医疗保险业务管理。管理人员薪水、奖金、办公经费。风险贮备金：用于突发性医疗事件发生时基金赤字调整预防保健费：儿童计划免疫、妇女产业产后保健医药赔偿费：被保险人医药费用赔偿，普通占总基金收入80%以上。医疗保险与生育保险概述第29页二、医疗保险费用支付方式按支付对象来看，支付方式普通可分为两种：一是对医疗服务供方支付，即医疗保险机构直接向医疗机构支付费用；二是对医疗服务需方支付，即被保险人就诊时先垫付费用，然后凭就医费用凭证同医疗保险机构进行结算。医疗保险与生育保险概述第30页医疗保险供方费用支付方式按支付时间，可分为后付制和预付制两种。后付制是指在医疗服务发生之后依据服务发生数量和支付标准进行支付方式，最传统、应用最广泛支付方式。按项目付费是最经典后付制。预付制是指在医疗服务发生之前，就按照预定支付标准，向医疗服务提供者拨付医疗费用方式，包含按病种付费、按人头付费、总额预算制等等。医疗保险与生育保险概述第31页实际上，医疗保险费用支付方式远不只是以上几个，还有如按服务人次付费、按住院床日付费等。这些支付方式都各有利弊，对于医疗费用水平、医疗服务质量等方面影响也各有不一样（如表）。每个国家都应该依据各自国情、医疗保险和医疗服务体系特征选择合理单一支付方式或组合方式。当前，国际上对医院支付普通采取按病种付费（DRGs）和总额预算制，按人头付费用于初级卫生保健，按项目付费用于对专科医生支付中。医疗保险与生育保险概述第32页第五节生育保险一、生育保险理论二、生育社会保险概念和特点三、生育社会保险内容医疗保险与生育保险概述第33页一、生育保险理论1、贝克尔三效应理论美国芝加哥流派代表人物贝克尔于20世纪60年代提出。其认为生育水平受收入效应、物价效应和替换效应等三效应制约。收入效应>抚养孩子成本，生育率提升，反之，生育率下降；物价上涨,抚养孩子成本上升，生育率下降，反之则上升；抚养孩子机会成本提升，作为高档商品、耐用具、旅游等替换效应得到强化，生育率下降。人们宁愿把收入用于高档商品、耐用具等项目标消费上，而不愿生养孩子。贝克尔认为，西方国家在收入效应提升同时，伴随物价上涨以及机会成本提升，替换效应增强，结果必定造成生育率下降。医疗保险与生育保险概述第34页2、儿女成本与效用比较理论美国经济学家莱宾斯坦在20世纪60年代提出。莱宾斯坦是最早利用经济学理论和方法研究孩子生养成本和效用西方学者，他经过边际效用分析模型，指出生育率、儿女成本与效用大小相关。生育孩子成本有直接成本和间接成本。直接成本：主要包含婴儿分娩、孩子出生后衣食住行、接收教育、医疗服务和参加文化娱乐活动费用。间接成本：包含父母因生养孩子而降低本身工作、休闲或接收教育时间成本。生育孩子效用主要表达为消费效用、收入效用、保障效用和家庭效用，即从生养孩子中得到精神上高兴、儿女给家庭带来经济收益、儿女为父母提供老年生活保障、生养儿女使家庭得到延续和发展等。当孩子带给家庭效用大于生养孩子所花费成本时，生育率就比较高，反之，生育率下降。不过，生育孩子也存在边际效用递减现象。伴随经济发展和收入提升，父母对孩子需求和生育率都会下降。医疗保险与生育保险概述第35页3、生育社会价值理论该理论认为，妇女不但是促使人类走向富裕与文明强大生产力，而且是人类本身创造者。生育是一个社会职责，关系到整个民族劳动力再生产。生育行为含有社会价值，是一个神圣社会劳动。妇女为尽此社会责任而造成体能和经济双重损失，应该得到法律保护和社会赔偿。医疗保险与生育保险概述第36页二、生育社会保险概念和特点概念：生育社会保险是国家为保障妇女劳动者因生育儿女而暂时丧失劳动能力和正常收入起源时基本生活需要，而向其提供物质帮助和医疗保健服务一项社会保险制度。医疗保险与生育保险概述第37页特点：1、保障范围小。保障对象是已婚女性劳动者及其所生育儿女和家庭。比如，我国法律要求，不符合年纪要求、非婚和不服从国家计划生育政策女性劳动者，无权享受生育保险待遇。2、福利性。不但保障生育妇女本人健康恢复和基本生活需要，维持妇女劳动力再生产需要，而且是促进劳动力扩大再生产和人类延续需要。所以，生育保险给付水平往往比其它保险项目要高，含有显著福利性。医疗保险与生育保险概述第38页3、实施“产前产后都享受”标准。养老、医疗、失业等其它保险项目都是在风险实际发生后享受社会保险给付。而生育保险则兼顾产前和产后两个时期。4、保障是特定风险。生育风险由人特定生理活动引发，既是社会风险，也不是不可抗拒意外风险。区分于养老、失业、工伤、疾病等风险，是能够人为控制。5、与医疗保险、疾病保险亲密相关。生育过程本身就包括检验、手术、住院等医疗保健服务，生育保险给付包括医疗服务和津贴等，这与疾病保险和医疗保险是非常相同。所以，世界上许多国家都把生育社会保险放在医疗社会保险或者疾病社会保险范围内。医疗保险与生育保险概述第39页三、生育社会保险内容享受资格：世界各国对于生育保险享受资格要求各有不一样。大致可分为以下五种。没有要求限制条件，如澳大利亚、新西兰等国要求，只要符合国家公民资格和财产调查手续妇女，均可享受生育保险待遇。只对居住权有一定要求。如卢森堡要求受益人必须在该国居住12个月以上，且夫妻两人必须在该国居住3年，才能享受生育保险。必须从事受保职业，如日本、奥地利、意大利等国。有国家还对妇女从事受保职业时间作了要求。如新加坡要求享受生育现金补助者在生育前最少有180天就业期。要求缴纳一定时间保险费。如比利时和葡萄牙都要求享受生育保险待遇条件是在预产期前连续缴费6个月。希腊要求受保妇女最近2年缴费200天。资格条件是就业、缴费等各种形式组合。如爱尔兰要求预产期前最少受雇14周；产前12个月内缴费39周，或总缴费39周。医疗保险与生育保险概述第40页保险待遇：一是产假。1952年国际劳工组织经过《生育保护条约》提出，产假应不少于12周。《生育保护条约》中深入要求，产假应该不少于14周。从世界范围看，近些年来，几乎全部国家要求生育假期都有延长趋势。二是生育津贴。用以维持产妇和产儿身体健康收入赔偿，其给付水平是一切社会保险中给付水平最高，这是由生育社会价值决定。1952年，国际劳工组织经过《生育保护条约》中要求，生育津贴为原工资2/3，同时经过《生育保护提议书》中提议生育津贴应该等于该妇女生育之前收入全部。当前，多数国家给付都超出了原工资2/3这一标准，许多国家给付到达了原工资100%。医疗保险与生育保险概述第41页三是医疗保健服务。包含妇女怀孕后提供定时保健、体检服务，分娩时手术、住院、检验服务，以及与生育相关其它医疗服务。另外，还有享受哺乳时间、劳动保护等相关要求。如，不得安排怀孕、哺乳女职员从事强体力劳动或有毒、有害工作，不得在女职员怀孕期、产期、哺乳期间降低女职员工资或者解除劳动协议等。医疗保险与生育保险概述第42页中国生育保险制度从中华人民共和国建国伊始我国就颁布了一系列保护妇女权益法律法规，有效推进了妇女事业发展。1951年，政务院颁布了《劳动保险条例》，其中第十六条要求：女工人与女职员生育产前产后共给假56日，产假期间工资照发；怀孕检验或分娩时，其检验费与接生费由企业行政方面或资方负担；女工人与女职员或男职员之妻生育时，发给生育补助费。1952年，政务院公布《关于各级人民政府、党派、团体以及所属事业单位国家工作人员实施公费医疗预防指示》，其中要求：女工作人员生育费用纳入公费医疗项目。医疗保险与生育保险概述第43页1953年，政务院对《中华人民共和国劳动保险条例》进行了修正，劳动部同时要求了《劳动保险条例实施细则》，对生育待遇相关问题作了详细要求，详细情况见表1。1955年，国务院公布《关于女工作人员生育假期通知》要求了机关、团体、事业单位女职员生育待遇。1956年，人民代表大会一届三次会议经过《高级农业合作社示范章程》，其中要求：尤其注意使女社