中医诊疗学问诊专家讲座

普通高等教育“十五”国家级规划教材

新世纪全国高等中医药院校规划教材

云南中医学院中医诊疗学教研室中医诊疗学问诊专家讲座第1页第二章问诊问诊现在症主要内容一般情况个人生活史既往史现病史主诉寒热汗经带二便饮食口味睡眠耳目头身胸腹疼痛家族史意义与方法中医诊疗学问诊专家讲座第2页意义:

病史、患者自觉症状等病情资料，需问诊才能取得。故问诊是了解病情，诊察疾病主要方法，在四诊中占有主要地位。

环境要平静适宜、态度要严厉和善、不用医学术语问询、防止资料片面失真、重视主诉问询。第一节问诊意义及方法方法:中医诊疗学问诊专家讲座第3页中医诊疗学问诊专家讲座第4页获取基本信息假定诊疗获取诊疗信息评定假定诊疗通常临床医生依据就诊主要症状类型作出几个基础假定，接下来问题是寻找支持或修订这些假定证据，然后评定该假定诊疗。有经验临床医师可能要在假定诊疗与评定间经历几个循环重点问诊:是在已进行过全方面系统问诊训练基础上，需深入深入学习和实践问诊方法。他要求对就诊一个或几个重点问题作详尽问诊。重点问诊模式惯用假定诊疗模型。中医诊疗学问诊专家讲座第5页第二节问诊内容姓名、性别、年纪、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、统计日期、病史陈说者及可靠程度等。若病史陈说者不是本人，则应注明与患者关系

主诉现病史既往史个人生活史家族史普通情况中医诊疗学问诊专家讲座第6页1．主诉概念

主诉为患者感受最主要痛苦或最显著症状或体征，也就是此次就诊最主要原因及其连续时间。确切主诉常可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患诊疗线索。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊时间，如"咽痛、高热2天"，"畏寒、发烧、咳嗽、右胸痛3天"，"活动后心慌气短2年，下肢水肿2周余"。2．主诉三要素

疾病部位、病变性质与自发病至就诊时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。3．统计主诉要求

统计主诉要简明，要有显著意向性，应尽可能用病人自己描述症状，而不是医生对患者诊疗用语，如"患糖尿病1年"或"心脏病2年"，而应统计"多饮、多食、多尿、消瘦1年"或"心悸、气短2年"等。中医诊疗学问诊专家讲座第7页1.起病情况与患病时间

每种疾病起病或发作都有各自特点，详细问询起病情况对诊疗疾病含有主要判别作用。有疾病起病急骤，如脑栓塞、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等；有疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病起病常与一些原因相关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或担心状态时。2.诊治经过

患者于此次就诊前已经接收过其它医疗单位诊治时，则应问询已经接收过何种诊疗办法及其结果；若已进行治疗则应问明使用过药品名称、剂量、时间和疗效，为此次诊治疾病提供参考。但不能够盲目地用既往诊疗代替自己诊疗。中医诊疗学问诊专家讲座第8页1.社会经历:包含出生地、居住地域和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余兴趣等。职业及工作条件:

包含工种、劳动环境、对工业毒物接触情况及时间。冶游史:

有没有不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。(爱滋病)

2.精神情志4.婚姻生育5.小儿出生前后情况3.饮食起居饮食规律与质量。烟酒癖好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等中医诊疗学问诊专家讲座第9页第三节问现在症热发烧感觉病人体温升高体温正常,病人全身或局部有发烧感觉寒热含义:一问寒热寒病人自觉怕冷感觉恶寒:病人有怕冷感觉,虽缚加衣被近火取暖仍不能解其寒畏寒:病人有严寒感觉,但缚加衣被近火取暖能解其寒恶风:病人遇风则冷,避之可缓者寒战:恶寒而战栗中医诊疗学问诊专家讲座第10页寒热形成机理寒感受寒邪阳虚生外寒畏寒阴盛则寒恶寒寒为阴邪热感受热邪阴虚生内热阳盛则热发烧热为阳邪区分病邪性质和机体阴阳胜衰主要依据一、问寒热中医诊疗学问诊专家讲座第11页一、问寒热临床常见寒热症状恶寒发烧但寒不热但热不寒寒热往来恶寒重发烧轻发烧轻而恶风发烧重恶寒轻新病恶寒久病恶寒壮热潮热微热寒热往来无定时寒热往来有定时中医诊疗学问诊专家讲座第12页恶寒重发烧轻---表寒证(感寒)【分型】【意义】见于外感表证。【概念】病人自觉严寒同时伴体温升高恶

寒

发

热【形成机理】外邪侵袭肌表腠理闭塞卫阳不得宣泄恶寒正气邪正抗争发烧卫阳被遏肌表失煦发烧轻而恶风---太阳中风证(感风邪)发烧重恶寒轻---表热证(外感热邪)中医诊疗学问诊专家讲座第13页

决定外感表证寒热轻重原因1.感受病邪性质2.感邪轻重3.邪正盛衰普通情况,感邪轻,则寒热俱轻;感邪重,则寒热俱重;邪正俱盛,则寒热俱重;邪盛正衰,则恶寒重而发烧轻。恶寒与发烧并见是诊疗表证主要依据,尤其是恶寒一症,尤为诊疗表证所必须《伤寒论》第3条说:“太阳病,或已发烧,或未发烧,必恶寒……”,指恶寒是发烧前奏,外邪侵袭肌表,不论自觉发烧是否,恶寒为必有之症“有一份恶寒就有一份表证”。不过有里热证也可表现为恶寒发烧，如：疮疡、瘟疫等。中医诊疗学问诊专家讲座第14页【概念】病人只感觉怕冷，不觉发烧症状。病人经常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，能够缓解。但寒不热感受寒邪较重,阳气被遏,皮毛失煦（新病恶寒）里实寒证阳气虚衰,形体失于温煦（久病畏寒）里寒证里虚寒证【形成机理】：依据发病缓急和相关兼症，分为以下两型：

中医诊疗学问诊专家讲座第15页经常怕冷,四肢凉,得温可缓症状。因阳气虚衰,形体失于温煦所致。突然感觉怕冷,且体温不高症状。主要见于里实寒证【一些风寒表证在发病早期,亦可只出现，但这种怕冷感常是发烧前奏,伴随病情发展,病人很快会体温升高,展现出恶寒发烧状态。】中医诊疗学问诊专家讲座第16页

但热不寒概念：病人只发烧，不觉严寒，或反恶热分型壮热：概念：高热(体温39℃以上)连续不退，不恶寒反恶热

意义：里实热证，多见于外感温热病气分阶段潮热微热概念：轻度发烧，热势偏低，多在37～38℃间

意义：常见于一些内伤病和温热病后期日晡潮热：日晡(下午3-5时)之时发烧显著，或热势更甚，又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结)湿温潮热：身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久即感灼手)，午后热甚(见于湿温病)补充讲解阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发感觉(见于阴虚证)；概念：发烧如潮汐之有定时，按时发烧或按时热更甚中医诊疗学问诊专家讲座第17页寒热往来概念：病人自觉恶寒与发烧交替发作症状。是正邪相争,互为进退病理反应,为半表半里证寒热特征。分型发无定时发有定时意义：见于里寒证病机:外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正胜则发烧，所以恶寒与发烧交替发作。发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，并兼头痛猛烈、口渴、多汗等症意义:常见于疟疾病机:因为疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热。中医诊疗学问诊专家讲座第18页阳气之热阴津汗孔汗出蒸化司开合卫气【汗出机理示意图】汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。不论外感内伤只要出现人体阴阳盛衰或卫气开合渎职，均可引发汗出异常。二问汗中医诊疗学问诊专家讲座第19页有汗无汗局部出汗问汗有汗—中风表虚证、表热证无汗—伤寒表实证

有汗—里热证无汗—久病里证：阳虚、津血亏耗表里头汗半身汗手足心汗心胸汗阴汗：下焦湿热郁蒸

特殊出汗自汗盗汗战汗冷汗：多因阳气虚或惊吓所致。黄汗：多因风湿热邪交蒸热汗：多因里热蒸迫所致。绝汗中医诊疗学问诊专家讲座第20页肌表不固玄府不密阳气亏虚气虚证阳虚证自汗动则尢甚自汗：醒时经常出汗，活动尤甚症状。其病理机制以下：中医诊疗学问诊专家讲座第21页盗汗：睡则汗出,醒则汗止症状。阴虚或气阴两虚内热加重蒸津外泄阳亢内热入睡卫阳由表入里肌表不固盗汗或盗汗自汗并见醒后卫阳由里出表阴虚或气阴两虚肌表得固内热减轻汗止病理机制：中医诊疗学问诊专家讲座第22页战汗：病人先恶寒战栗而后汗出症状。常见于温病或伤寒邪正猛烈斗争阶段。邪盛正馁邪伏不去正气来复正邪剧争汗出热退,脉静身凉提醒邪去正复汗出身热不退,烦躁不安脉来急疾,提醒邪盛正衰病情恶化向愈病理机制:中医诊疗学问诊专家讲座第23页

绝汗：在病情危重情况下,出现大汗不止症状。常是亡阴或亡阳表现,又称为脱汗。

分以下两类冷汗淋漓如水,面色苍白,肢冷脉微者汗热而粘如油,躁扰烦渴,脉细数疾病情危重亡阳之汗,为阳气亡脱内热逼涸竭之阴津外泄亡阴之汗绝汗中医诊疗学问诊专家讲座第24页头汗：又称但头汗出。指汗出仅见于头部,或头颈部汗出量多症状。

上焦热盛中焦湿热蕴结元气将脱阳气旺盛,热蒸于头迫津外泄蒸迫津上越津随阳泄虚阳上越饮食辛辣等但头汗出病理机制：中医诊疗学问诊专家讲座第25页半身汗：病人仅一侧身体汗出症状。或左侧,或右侧,或见于上半身,或见于下半身,但汗出常见于健侧,无汗半身常是病变部位,多见于痿病、中风及截瘫病人。风痰痰瘀风湿阻滞经络营卫不能周流气血失和患侧无汗中医诊疗学问诊专家讲座第26页手足心汗：手足心汗出症状。手足心微汗出,多为生理现象。若手足心汗出量多,则为病理性汗出。：阴经郁热熏蒸阳明燥热内结脾虚运化失常热蒸迫津外泄津液旁达四肢手足心汗病理机制：中医诊疗学问诊专家讲座第27页心胸汗：心胸部易出汗或汗出过多症状。多见于虚证。多见于以下两种类型伴心悸、失眠、腹胀、便溏伴心悸心烦失眠、腰膝酸软心脾两虚心肾不交中医诊疗学问诊专家讲座第28页三问疼痛疼痛形成机理示意图

“问疼痛”关键点：

性质、部位、程度、时间、喜恶疼痛因实致痛感受外邪气滞血瘀痰浊凝滞食滞虫积阻滞脏腑经络闭塞气机使气血运行不畅不通则痛因虚致痛气虚不足阴精亏损脏腑经络失养不荣则痛气虚不足中医诊疗学问诊专家讲座第29页（一）疼痛性质【表1】三问疼痛性质特点临床意义病变部位相关判别胀痛疼痛兼有胀感气滞胸胁脘腹头目胀痛,多因肝火上炎或肝阳上亢刺痛疼痛如针刺瘀血胸胁脘腹部位刺痛冷痛疼痛有冷感喜暖寒凝（实）或阳虚腰脊脘腹四肢关节灼痛疼痛有灼热感而喜凉多属于热证：火邪窜络阴虚火旺重痛疼痛兼有沉重感湿盛（湿邪阻滞经脉，气机不畅）头部四肢腰部以及全身头重痛亦可因肝阳上亢，气血上壅所致酸痛疼痛兼有酸软感湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅中医诊疗学问诊专家讲座第30页性质特点临床意义常见病变部位判别酸痛疼痛兼有酸软感湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅绞痛痛势猛烈，如刀绞割有形实邪阻闭或寒邪凝滞气机“真心痛”,结石引发上腹痛，胃脘痛空痛疼痛兼有空虚感气血精华亏虚常见于头部或小腹部等隐痛疼痛可忍，但绵绵不休多属虚证常见于头、胸、脘、腹等走窜痛疼痛部位游走不定气滞或风湿痹痛胸胁脘腹或四肢关节疼痛固定痛疼痛部位固定不移多因寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀胸胁脘腹四肢关节掣痛抽掣牵引作痛筋脉失养或阻滞不通多与肝病相关【表2】中医诊疗学问诊专家讲座第31页部位病变所属脏腑经络病理机制

头痛太阳经：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利（麻黄、羌活）头为诸阳之会，三阳经直接上行头面足厥阴肝经亦上通巅顶阳明经：前额头痛，常连及眉棱骨（葛根、白芷）少阳经：太阳穴周围疼痛或偏头痛（柴胡、黄芩）厥阴肝经：头顶痛常连及头角（川芎、吴茱萸）胸

痛心病变心阳不振，心血瘀阻胸在上焦，内藏心肺痰湿阻滞，闭阻胸阳气阴两虚，心脉失养肺病变肺阴虚、肺热、肺痈风热犯肺等三问疼痛（二）疼痛部位【表1】中医诊疗学问诊专家讲座第32页部位病变所属脏腑经络病理机制胁痛肝胆经病变：肝气郁结、肝胆湿热、肝郁化火、气滞血瘀、饮停胁下等肝胆居胁下胃脘痛胃病变：胃瘀血、胃热、胃寒、食滞胃脘、肝气犯胃均可引发胃脘疼痛胃居中焦、肝气横逆犯胃腹痛大腹痛：脾胃病变寒、热、气、血、食、石、虫阻滞气机小腹痛：大肠、膀胱、胞宫等病，如湿热下注、瘀血阻滞等少腹痛：多指小腹两侧之疼痛，多属肝经病变，如寒滞肝脉三问疼痛（二）疼痛部位【表2】中医诊疗学问诊专家讲座第33页疼痛部位病变所属脏腑经络病理机制

腰痛肾病变：如肾阴虚，肾阳虚；或肾虚，复受风、寒、湿热之邪及挫闪瘀血等腰为肾之府背痛背部有足太阳膀胱经、督脉所过，背痛常与上述经脉相关背痛不可俯者，多因督脉损伤背痛连项，常为风寒客于太阳经脉四肢痛多因风寒湿邪侵袭，或因湿热蕴结，阻滞气血，或脾胃虚损所致。四肢关节肌肉疼痛常见于痹症，多由风寒湿邪所致四肢酸软乏力，多为脾胃虚损独见足跟或膝疼痛者，多为肾虚周身痛头身、腰背、四肢均觉疼痛，虚实均可造成新病周身疼痛，多属实证久病周身疼痛，多属虚症，由气血亏虚，经脉失养而致三问疼痛（二）疼痛部位【表3】中医诊疗学问诊专家讲座第34页腹痛部位性质放射时间加重好转其它阑尾炎脐周，然后右下腹早期绞痛之后连续4~6小时活动

厌食恶心低热胆囊炎连续性痛右上腹肩胛骨逐步发病运动深呼吸

厌食恶心呕吐发烧肾结石侧腹部绞痛猛烈放射至同侧腹股沟突然发作

呕吐尿路综合征血尿胃肠炎

不定绞痛向周围放射4-6小时发作进食恶心呕吐腹泻发烧消化性溃疡上腹部剧痛烧灼样压迫性背部间歇性

食物抗酸剂恶心呕吐腹胀烧心胰腺炎上腹部多样性背部多样平卧前屈位恶心呕吐发烧

肠梗阻不定绞痛

突发呕吐胆汁（高位）便秘中医诊疗学问诊专家讲座第35页胸痛位置性质放射时间加重减轻其它心绞痛胸骨后压榨性上臂，颈部，下颌1-10分钟劳累休息，含化硝酸甘油喘息,恶心，出汗心肌梗塞胸骨后压榨性上臂，颈部，下颌20分钟-几小时

喘息,恶心，出汗，乏力动脉瘤前胸部撕裂样颈、背、腹部突然发作，连续性

胸膜炎不定尖锐不定

呼吸咳嗽屏息或侧卧

食管炎症或痉挛胸骨后烧灼样压榨样上肢颈部下颌背部不定饮食卧位抗酸剂，硝酸甘油反流，吞咽困难胸壁痛不定刺痛或钝痛

几小时至几天运动

局部压痛中医诊疗学问诊专家讲座第36页头痛

位置性质起病病程加重减轻其它担心双侧，前面或后面连续性疼痛或胀压感迟缓几小时至几天开车打字休息焦虑或抑郁，颈痛偏头痛单侧或双侧搏动性快速几小时至几天饮酒进食噪音平静黑暗睡眠恶心、呕吐，视觉前驱症状Cluster单侧眼后无改变严重急骤1-2小时饮酒

同侧鼻腔流涕撕裂样痛鼻窦炎眼或颊疼痛或胀压感迟缓天天咳嗽血管收缩剂

动脉炎颞动脉浅面连续性或搏动性不定几周几个月

脑膜炎弥漫性不定、严重快速不定

肿瘤不定稳定性疼痛不定进展性咳嗽用力

中医诊疗学问诊专家讲座第37页四问头身胸腹头晕胸闷心悸其它:脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木主要内容:中医诊疗学问诊专家讲座第38页（一）头晕【问头晕关键点】：注意问询引发或加重头晕原因及兼证。【概念】病人自觉头脑旋晕，轻者闭目自止，重者感觉本身或眼前景物旋转，不能站立症状。【各类“头晕”临床意义】：祥见下页中医诊疗学问诊专家讲座第39页临床表现病因病机证型头晕而胀，口苦，易怒、脉弦数肝火上炎，肝阳上亢，脑神被扰肝火上炎、肝阳上亢头晕面白，神疲乏力，舌淡脉弱者气血亏虚脑失充养气血亏虚，头晕而重，如物缠裹，痰多苔腻者痰湿内阻，清阳不升痰湿内阻头晕耳鸣，腰酸遗精者肾虚精亏，髓海失养肾虚精亏外伤后头晕刺痛者瘀血阻滞，脑络不通瘀血阻滞各类头晕归类分析表中医诊疗学问诊专家讲座第40页（二）胸闷【概念】病人自觉胸部痞塞满闷症状。【各类胸闷表现和临床意义】见下表临床特征证型临床意义胸闷，心悸气短心气虚或心阳不足胸闷与心、肺等脏气机不畅，肺失宣降，肺气壅滞有着亲密关系胸闷，咳喘痰多痰饮停肺胸闷，壮热，鼻翼煽动，热邪或痰热壅肺胸闷气喘，畏寒肢冷寒邪客肺胸闷气喘，少气不足以息肺气虚或肺肾气虚气管支气管异物，气胸，以及肝气郁结等，均可造成胸闷。中医诊疗学问诊专家讲座第41页（三）心悸【问心悸关键点】心悸轻重、特点及兼证。【临床意义】引发心悸原因主要有以下几个:心胆气虚，突受惊吓；胆郁痰扰，心神不安；心气、心阳亏虚，鼓动乏力；心阴、心血不足，心神失养；心脉痹阻，血行不畅；脾肾阳虚，水气凌心等。【概念】指病人自觉心跳不安症状。心悸包含怔忡与惊悸，多是心与心神病变反应。因受惊而致心悸，或心悸易惊者，谓之惊悸。无显著外界诱因，心跳猛烈，上至心胸,下至脐腹，悸动不安者，谓之怔忡。怔忡多由心悸发展而来，病情较心悸为重。中医诊疗学问诊专家讲座第42页【心悸与怔忡比较判别】：见表（三）心悸临床特征连续时间病情轻重联络心悸：病人自觉心跳不安,不能自主惊悸心悸而惊,恐惧不安多时发时止全身情况很好,病情较轻心悸包含怔忡与惊悸,怔忡多由心悸发展而来，病情较心悸为重怔忡(chong)心跳猛烈,自觉上至心胸,下至脐<qi>腹悸动不安连续时间较长全身情况较差中医诊疗学问诊专家讲座第43页主要有胁胀、脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木。见下表【表1】病症临床特征临床意义胁胀一侧或两侧胁部胀满不舒主肝胆病1.胁胀易怒，脉弦，多因肝气郁结所致2.胁胀口苦，舌苔黄腻，多因肝胆湿热所致3.胁胀而肋间饱满，咳唾引痛，多因饮停胸胁所致脘痞自觉胃脘胀闷不舒主脾胃病变①嗳腐吞酸者，多为食积胃脘。②食少，便溏者，多属脾胃气虚。③饥不欲食，干呕，多为胃阴亏虚。④纳呆呕恶，苔腻者，多为湿邪困脾。⑤胃脘有振水声者，为饮邪停胃。腹胀自觉腹部胀满痞塞不适，甚则如物支撑症状脾胃或胃肠病证

①腹胀喜按者，属虚证，多因脾胃虚弱，腐熟运化无力所致。②腹胀拒按者，属实证，多因食积胃肠，或燥热结滞肠道，或肠道气机阻塞引发。（四）其它中医诊疗学问诊专家讲座第44页病症临床特征临床意义身重自觉身体沉重病变脏腑主要在于肺脾。①身重，脘闷苔腻者，多因湿困脾阳，阻滞经络所致。②身重，浮肿，系水湿泛溢肌肤所致。③身重，嗜卧，疲乏者，多因脾气虚，不能运化精微布达四肢、肌肉所致。④热病后期见身重乏力，多系邪热耗伤气阴，形体失养所致。麻木病人肌肤感觉减退，甚至消失麻木可因气血亏虚、风寒入络、肝风内动、风痰阻络、痰湿或瘀血阻络，肌肤，筋脉失养所致。主要有胁胀、脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木。见下表【表2】（四）其它中医诊疗学问诊专家讲座第45页五问耳目耳鸣耳聋重听耳胀耳闭实证:突发耳鸣，声大如雷，按之尤甚，或新起耳暴聋，肝胆火扰、肝阳上亢，或痰火壅结、气血瘀阻、风邪上袭，或药毒损伤耳窍等虚证:耳鸣渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐失聪而听力减退者。肾精亏虚，或脾气亏虚，清阳不升，或肝阴、肝血不足，耳窍失养①虚证：日久渐成者；常见于老年体弱者，多肾之精气亏虚，耳窍失荣②实证：骤发重听；多痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍耳胀、耳闭是同一疾病由轻变重两个不一样阶段。多因风邪侵袭，经气痞塞，或痰湿蕴结于耳，或邪毒滞留，气血瘀阻所致。耳胀耳闭（一）问耳中医诊疗学问诊专家讲座第46页（二）问目目痒实证：肝火上扰或风热上袭等虚证：血虚，目失濡养（亦可见于实性目痒初起或剧痒渐愈，邪退正复之时。）目痛：普通痛剧者，多属实证；痛微者，多属虚证。见于：肝火上炎

风热上袭阴虚火旺目眩虚证：气虚、血亏、阴精不足，目失所养实证或本虚标实证：眼花肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍目昏、雀盲、歧视：目昏、雀盲、歧视三者，皆为视力有不一样程度减退病变，有各自特点，但其病因、病机基本相同，肝肾亏虚，精血不足，目失所养常见于年老、体弱或久病之人。中医诊疗学问诊专家讲座第47页六问睡眠【概述】睡眠：是人体适应自然界昼夜节律性改变，维持机体阴阳平衡协调主要生理活动。睡眠情况与人体卫气循行和阴阳盛衰有着亲密关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。即如《灵枢·口问》所说:“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”中医诊疗学问诊专家讲座第48页阳(肌表)阴(体内)夜昼卫气昼行于阳而夜行于阴由阳入阴则寐由阴入阳则醒睡眠于卫气运行关系图中医诊疗学问诊专家讲座第49页【问睡眠关键点】长短、入睡难易与程度、有没有多梦等情况【问睡眠意义】了解机体阴阳气血盛衰，心神是否健旺安宁等。睡眠异常主要有失眠和嗜睡。睡眠异常主要有失眠和嗜睡。中医诊疗学问诊专家讲座第50页营血亏虚，或阴虚火旺，心神失养，或心胆气虚，心神不安所致者，其证属虚。火邪、痰热内扰心神，心神不安，或食积胃脘所致者，其证属实。概念：指病人经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠症状。又称为不寐或不得眠。病机：机体阴阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍失眠中医诊疗学问诊专家讲座第51页病机：嗜睡多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛或痰湿内盛所致。嗜睡概念：病人精神疲惫，睡意很浓，经常不自主地入睡症状。亦称多寐、多眠睡。困倦嗜睡，胸闷肢困—多是痰湿困脾，清阳不升所致。饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀—多因脾失健运，清阳不升，脑失所养引发。精神极度疲惫，神识朦胧，肢冷脉微者—多因心肾阳虚，神失温养所致。大病之后，神疲嗜睡—正气未复表现。伴轻度意识障碍，叫醒后不能正确回答下列问题－－邪闭心神所致。常是昏睡、昏迷前期表现。与前面几个不一样，前面都神志正常。

中医诊疗学问诊专家讲座第52页昏睡：病中日夜沉睡，虽能唤醒，但神识朦胧，答非所问，偶能对答，后旋即复睡。为昏迷之先兆。即意识昏迷。昏迷：神识昏瞀，不省人事。或昏睡不醒，呼之不应，对外界刺激无何反应。如中风、高热之昏睡。嗜睡与昏睡、昏迷不一样，后者难以呼醒，强行唤醒而仍神志含糊，甚至呼之不醒。比较中医诊疗学问诊专家讲座第53页七问饮食与口味【关键点】主要是问询口渴与饮水、食欲与食量以及口中气味等情况。【意义】能够反应津液盈亏、脾胃运化情况，也能够反应疾病寒热虚实性质。【内容】口渴与饮水食欲与食量口味(一)口渴与饮水：口渴即口中干渴感觉。饮水是指实际饮水量多少。口渴与饮水异常，主要：反应体内津液盈亏和输布情况，以及证候寒热虚实。

祥见下表：中医诊疗学问诊专家讲座第54页口渴与饮水口渴欲饮口不渴饮寒证湿证津液未伤显著燥热病证口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季燥邪伤津口干微渴，发烧，脉浮数温热病早期大渴喜冷饮，壮热，大汗出里热炽盛严重腹泻，或汗、吐、下及利尿太过渴不多饮兼身热不扬心中烦闷苔黄腻营分证湿热证渴不多饮兼身热夜甚心烦不寐舌红绛口渴咽干夜间尤甚额赤盗汗，五心烦热阴虚津亏津液受损渴喜热饮量不多或水入即吐痰饮内停口干但欲漱水不欲咽兼面色黧黑或肌肤甲错者瘀血内阻输布障碍邪热耗伤阴津，蒸腾营阴上乘中医诊疗学问诊专家讲座第55页(二)食欲与食量【概念】食欲即对进食要求和进食欣快感觉。食量是指进食实际数量。【意义】问询病人食欲与食量情况，对了解脾胃功效强弱，判断疾病轻重和预后有主要意义。【主要内容】：食欲下降食欲亢进嗜食异物祥见下表：中医诊疗学问诊专家讲座第56页食欲下降厌食：指厌恶食物，甚至恶闻食臭症状或称恶食。不欲食：不想进食或食之无欣快感，食量降低食欲减退纳少：进食量降低，常由不欲食发展二而来。纳呆：无饥饿感和进食要求，甚至恶食食欲亢进消谷善饥：指病人食欲过于旺盛，进食量多，但食后很快即感饥饿症状。亦称多食易饥。饥不欲食:指病人即使有饥饿感觉，但不想进食，勉强进食，量亦极少症状。偏嗜食异物：指嗜食生米、泥土等症状。多见于小儿虫积。妇女妊娠期间，偏食酸辣等食物，为生理现象。食欲与食量常见食欲与食量异常含义比较图食量改变渐复：食欲渐复，食量渐增，病情向愈渐退：食量渐减，是脾胃功效渐衰之兆，加重。“除中”：若危重病人，原来毫无食欲，突然索食，食量大增，称为“除中”中医诊疗学问诊专家讲座第57页病症临床表现临床意义食欲减退久病兼面色萎黄，食后腹胀，疲惫脾胃虚弱腐熟运化无力纳呆少食脘闷腹胀头身困重苔腻脉濡湿邪困脾，运化机能障碍纳呆少食，脘腹胀闷，嗳腐食臭者，食滞胃脘，腐熟不及厌食肮腹胀痛，暧腐食臭，舌苔厚腻食滞胃脘，腐熟不及厌油腻脘闷呕恶便溏不爽肢体困重者湿热蕴脾，运化机能障碍厌食油腻，胁胁灼热胀痛，口苦泛恶者肝胆湿热肝失疏泄脾失健运孕妇厌食，多是妊娠反应，普通属生理现象。若厌食兼严重恶心呕吐者，为妊娠恶阻。妊娠后冲脉之气上逆，影响胃之和降消谷善饥兼多饮多尿，形体消瘦，多见于消渴病胃火炽盛，腐熟太过兼大便清泻者胃强脾弱饥不欲食兼脘痞，干呕呃逆属胃阴虚证（蛔虫内扰）嗜食异物正常人因为地域或生活习惯不一样，亦常有饮食偏嗜，普通不会引发疾病。但若偏嗜太过，亦可能诱发或造成疾病。如偏嗜肥甘，易生痰湿；过食辛辣，易致火盛；偏嗜生冷，易伤脾胃等。中医诊疗学问诊专家讲座第58页(三)口味1.口淡：多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯

胃。2.口甜：多因湿热蕴结于脾。口甜少食、神疲乏力，多属脾气亏虚。3.口粘腻：常见痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。4.口酸：多见于伤食、肝胃郁热等。5.口苦：多见于心火上炎或肝胆炽热之证。6.口涩：为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆7.口咸：多认为是肾病及寒水上泛中医诊疗学问诊专家讲座第59页八问二便【意义】：直接了解消化功效和水液盈亏与代谢情况；

判断疾病寒热虚实主要依据。【内容纲要】大便便次异常：便秘、泄泻便质异常：完谷不化、溏结不调、脓血便、便血排便感异常：肛门灼热、里急后重、排便不爽、大便失禁、肛门气坠小便尿次异常：小便频数、癃闭尿量异常：尿量增多、尿量降低排尿感异常：尿道涩痛、余淋不尽、小便失禁、遗尿【问询关键点】：二便性状、颜色、气味、时间、便量、排便次数、排便时感觉以及兼有症状等。中医诊疗学问诊专家讲座第60页（一）大便：健康人普通每日或隔日大便1次，排便通畅，成形不燥，多呈黄色，内无脓血粘液及未消化食物。便次异常便秘:又称大便难。指大便燥结，排便时间延长，便次降低，或时间虽不延长但排便困难症状。胃肠积热阳虚寒凝气血阴津亏损腹内癥块阻结肠道燥化太过，肠失濡润，或推运无力，传导迟缓，气机阻滞而成便秘外感风寒湿热疫毒之邪饮食所伤，食物中毒痨虫或寄生虫积于肠道情志失调，肝气郁滞久病脾肾阳气亏虚泄泻:又称腹泻。指大便次数增多，粪质稀薄不成形，甚至呈水样症状。脾失健运，小肠不能分清别浊，大肠传导亢进，水湿下趋临床有暴泻与久泻之分，暴泻多实，久泄多虚。中医诊疗学问诊专家讲座第61页便质异常完谷不化:病久体弱者见之，多属脾虚、肾虚；新起者多为食滞胃肠。溏结不调:多因肝郁脾虚，肝脾不调所致。若大便先干后稀，多属脾虚。脓血便:多见于痢疾和肠癌。常因湿热疫毒等邪，积滞交阻肠道，肠络受损所致。便血:脾胃虚弱，气不统血、胃肠积热、湿热蕴结、气血瘀滞等

远血：血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状者。多见于胃脘等部位出血。

近血：便血鲜红，血附在大便表面或于排便前后滴出者多见于内痔、肛裂、息肉痔及锁肛痔[直肠癌]等肛门部病变。中医诊疗学问诊专家讲座第62页排便感异常肛门灼热:大肠湿热，或热结旁流，热迫直肠里急后重:指便前腹痛，紧迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数症状。常见于湿热痢疾。湿热内阻，肠道气滞排便不爽:指排便不通畅，有涩滞难尽之感症状。泻下如黄糜而粘滞不爽者－－湿热蕴结大肠腹痛欲便而排出不爽，抑郁易怒者－－肝郁脾虚，肠道气滞腹泻不爽，大便酸腐臭秽者－－食积化腐，气机不畅大便失禁:指大便不能随意控制，滑出不禁，甚至便出而不自知症状。常因督脉损伤，年老体衰，久病正虚，久泄不愈，脾虚气陷，肠道湿热瘀阻等，引发脾

肾虚损，脏门失约所致。肛门气坠:指脏门有下坠感觉症状。脏门气坠常于劳

累或排便后加重，多因脾虚中气下陷所致，常见于久泄久病或体弱患者。中医诊疗学问诊专家讲座第63页(二)小便

普通情况下，健康成人日间排尿3~5次，夜间排尿0~1次。一昼夜总尿量约1000~ml。尿量和尿次多少受温度(气温、体温)、饮水、出汗和年纪等原因影响。尿次异常小便频数:指排尿次数增多，时欲小便症状。新病小便频数，尿急、尿痛、小便短赤者，

多因湿热蕴结膀胱，热迫气滞所致，常见于淋病

类疾病；久病小便频数，色清量多，夜间显著者，多因肾

阳虚或肾气不固，膀胱失约所致，常见于老人及

神衰、久病肾虚等患者。癃闭:小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出为闭，合称癃闭。实性癃闭多由瘀血、结石或湿热、败精阻滞、阴部手术等，使膀胱气化失司，尿路阻塞所

致。虚性癃闭，多因久病或年老气虚、阳虚，肾之气化不利，开合失司所致。中医诊疗学问诊专家讲座第64页尿量异常尿量增多:指尿次、尿量皆显著超出正常量次症状。小便清长量多者，属虚寒证，因阳虚不能蒸化水液，水津直趋膀胱所致。多尿、多饮而形体消瘦者，多为消渴，或为脑神病变，因燥热阴虚，肾阳偏亢，气化太过所致。尿量降低:指尿次、尿量皆显著少于正常量次症状。常见于肾和膀胱疾病、前