浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座

肩痛不是疾病一部分肩痛能够发生在中风后早期，也可发生在后期，甚至在数月之后，患肢能够表现为迟缓性瘫痪，也可展现出显著得痉挛状态。肩关节半脱位可能同时存在，也可能不存在。不过因为大部分中风患者早期有显著得肩关节半脱位，所以逻辑上疼痛将随即出现，并表现出排列紊乱。尽管有些肩痛是因为意外损伤而突然发生，但通常发展是比较经典。在治疗或检验中被动活动上肢时，患者在关节被动活动范围终末段感到猛烈疼痛，并能够准确指出疼痛部位。假如引发疼痛原因未去除，疼痛可能在一段时间内很快加重，而且整个活动范围都引发疼痛，尤其是上肢上举和外展时。一些患者可能仅在某一特定姿势下疼痛，甚至晚间卧床也疼痛，有突然剧痛可能不但发生于全范围活动，而且上肢再放到体侧时或在运动某一阶段也会突然疼痛。不能认为肩痛是疾病一部分。发病时并不存在肩痛，显然，有些原因引发了肩痛。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第1页肩解剖学概要肩关节组成：肱骨、锁骨、肩胛骨、胸骨、肋骨7个关节：盂肱关节肩锁关节胸锁关节

肩胸关节

喙锁关节肩峰下关节三角肌下关节

肩由七个关节组成，它们之间相互协调，同时运动，确保了肩完全无痛运动。任何影响这种相互协调原因都会引发肩痛或运动受限。为了了解偏瘫后引发肩痛机制，必须了解正常肩活动机制。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第2页肩关节运动学概要盂肱关节前屈---180°后伸---40°~60°外展---180°旋转---90°

肩肱节律：肱关节运动时肩胸连接处随之运动，此协调运动称为肩肱节律性。

盂肱关节：肩胛胸壁关节=静止～2:1～1:2肩关节外展至30°或前屈至60°，肩胛骨是不旋转，称为静止期；外展>60°时，肩胛骨开始旋转，每外展15°肩关节转10°，肩胛骨转5°，二者百分比为2:1；外展>90°时，每外展15°肩关节转5°肩胛骨转10°，二者百分比为1:2.浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第3页

肩关节运动学概要

循序渐进上介绍了肩胛肱骨协调活动使上肢能被平滑上举过程。在正常站立位，上肢垂于体侧时，能够认为肩胛骨和肱骨均处于0度，当上肢外展时，肩胛骨外旋和肱骨运动角度比为1：2，这意味着当上肢外展90度时，盂肱关节外展60度，肩胛骨外旋30度。当上肢上举180度时，盂肱关节外展120度，肩胛骨外旋60度。肌张力正常时，整个运动过程以平滑协调模式进行。肩胛骨旋转改变了关节盂方向，假如没有肩胛骨旋转，上肢则不能完全外展或举过头顶。假如要完全外展上肢，肱骨还必须能外旋，因为肱骨外旋使肱骨大结节能够从肩峰后方经过，而内旋时，大结节被喙肩弓阻挡，只能外展60度。肱骨头在关节盂内向下滑动必须伴有肱骨外旋，外旋时肱骨大结节才能在喙肩弓下自由经过。假如偏瘫患者肩痛，丧失了肩关节活动度，则部分或全部正常机制被异常或不平衡肌张力所破坏。上肢屈曲痉挛模式占优势。与肩痛尤其相关机制组成部分是肩胛骨下沉和后缩以及肱骨内旋。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第4页

一、肩痛原因1、肩胛肱骨协调活动丧失2、肱骨外旋不充分3、肱骨头在关节盂内下移不充分浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第5页肩胛肱骨协调活动丧失患者上肢离开身体向外抬起时，肩胛骨旋转有一个延迟过程。这么肩峰和肱骨头之间结构受到两个硬骨机械性挤压。当患肢被动抬起，而肩胛骨不能充分旋转时，造成创伤，被挤压结构出现疼痛。假如患者不正确做上肢自我辅助运动，上肢屈曲，而无充分肩胛骨前伸和旋转运动，也会发生损伤。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第6页肩胛肱骨协调活动丧失肩胛骨旋转延迟是因为肩胛骨后缩及下沉肌张力增高所致。上肢看起来像是迟缓性瘫痪，但即使肩胛骨周围肌张力轻度增高，也足以使其同时旋转延迟。肩胛骨周围肌张力和上肢肌张力相同时，才能保持协调，并以一样速度一起运动，提供自然保护。比如患者肢体近端和远端痉挛相同，“沉重”上肢只能被慢慢地外展，这么也使肩胛骨有时间慢慢旋转。所以一些肌张力显著增高患者，也可完全无肩痛或活动受限。一样，肌张力显著低下患者，尽管未予很多治疗，也能够无肩痛，迟缓上肢能够很轻易地被抬起，肩胛骨也像影子一样伴伴随运动。因为肩胛骨周围肌张力高于肩关节周围肌张力引发任何不平衡，假如处理不妥，都将产生由创伤引发肩痛。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第7页肱骨外旋不充分患者上肢不能外旋是因为痉挛肩内旋肌强力牵拉所致。被动外展运动时，肱骨大结节被喙肩弓阻挡引发疼痛。假如压力在结节局部，患者常有肩痛和触压痛。旋袖肌撕裂一个常见机制为“当上肢被粗暴外展时，未同时外旋，不能使大结节避开肩峰，结节上韧带嵌入肱骨大结节与肩峰之间，造成损伤。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第8页肱骨头在关节盂内下移不充分即使肩胛骨能充分活动，不过还是有好多患者依然有肩痛。触诊时能感觉到肱骨头紧紧贴于肩峰下。因为痉挛妨碍了肱骨头在关节盂内必要向下运动，以致任何外展上肢尝试都会引发疼痛。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第9页二、引发疼痛性损伤活动1、被动运动时肩胛骨位置没有必要改变，肱骨没有外旋2、帮助患者做床椅转移时牵拉了其上肢3、在轮椅中不正确搬动4、护理活动中抬起上肢5、用滑轮进行交互运动浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第10页肩胛骨位置无必要改变，肱骨未外旋治疗师抬起上肢远端，使软组织受到挤压，而没有控制好肩胛骨。一旦引发疼痛，随即就出现恶性循环。疼痛及恐惧心理增加了屈肌张力，所以在被动活动中感觉到疼痛患者屈肌张力将增高，甚至在下一次活动之前就会出现屈肌张力增高。屈肌痉挛模式张力增高，使肩胛骨下沉，上肢内旋。任何用力上抬上肢尝试都将引发严重损伤。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第11页床椅转移时牵拉了上肢普通我们在这方面比较注意，不过家眷往往忽略这方面问题，只抓住患者上肢，因为患者本身重力，患者移动身体时迫使肩关节外展，尤其轻易造成肩损伤。一样当帮助患者行走时，抓住患者手或患肢搭在帮助者肩上。任何失去平衡或突然运动，都可使上肢被迫外展，肱骨头靠近肩峰而造成损伤。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第12页在轮椅中不正确搬动患者在轮椅中下滑时，帮助者试图纠正其姿势，她把双手置于患者双臂下将其托向靠背。身体重量迫使未受保护肩关节被动外展。一样，护理人员从浴盆里提起患者时也会发生相同损伤。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第13页护理活动中抬起上肢被动穿衣洗腋窝在床上翻动患者浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第14页用滑轮进行交互运动人们经常错误认为，假如勉励患者用滑轮以健侧肢带动患肢进行手臂外展上举运动，他将保持肩关节全范围活动度。正相反，试图使内旋上肢做强制性上举恰好会损伤自己肩关节，所以在进行交互运动时应注意。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第15页三、冈上肌腱炎、肱二头肌长头肌建炎1、冈上肌腱炎当上肢外展至90度时，肩峰与肱骨大结节之间间隙最小，冈上肌很轻易受到肩峰与大结节挤压、摩擦。所以肩关节频繁外展或外展用力过猛，均能够使冈上肌损伤，或继发创伤性炎症。诊疗关键点：A：肩部外侧疼痛，可放散到颈部甚至手指。B：有显著得压痛点，常在冈上肌止点或肱骨大结节部。C：含有经典疼痛弧征。外展60度以下无疼痛，60～120度时疼痛加重活动受限，超出120度时疼痛减轻并可自动上举。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第16页三、冈上肌腱炎、肱二头肌长头肌建炎2、肱二头肌长头肌建炎当肩关节外展、外旋时，肱二头肌长腱在其腱鞘内滑动幅度最大，最轻易因重复摩擦造成损伤，滑膜层发生水肿等炎症反应，日久肌腱可变性、碎裂或粘连，以致限制肩关节活动。诊疗关键点：A：运动时肩关节前面疼痛，休息后缓解。夜间疼痛加重，影响睡眠。B：患侧肘关节屈曲，反抗治疗师阻力进行前臂旋后，于结节间沟部发生疼痛。C：患侧肘关节伸展，反抗治疗师阻力进行肩关节屈曲，于结节间沟部发生疼痛。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第17页四、预防和治疗注意防止引发肩痛易患原因，肩痛完全能够预防。尤其应注意患者卧床及坐轮椅体位，注意在患者运动中所给予帮助方法。在全部上肢被动运动之前，都应先进行肩胛骨充分松动，在运动上肢远端时，要使肩关节盂一直处于朝上朝前位置。任何能引发疼痛体位或活动都应马上调整，并以无痛方式进行。宁可完全不运动偏瘫上肢也比运动时引发疼痛要好多。运动引发疼痛时，患者应马上告诉治疗师，治疗师经过患者反馈指导活动，能够防止损伤易受损结构。患者疼痛反馈信息是治疗师判断活动是否适当唯一指征。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第18页1、消除疼痛早期症状假如一个没有肩痛患者某一天突然主诉有肩痛，治疗师就要在当日使患者到达无痛全范围关节活动度。在活动上肢之前，要尤其注意松动肩胛骨及应用躯干旋转以抑制痉挛。应勉励患者继续进行上肢自助性锻炼，治疗师要仔细检验运动是否正确，不致引发疼痛。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第19页1、消除疼痛早期症状勉励患者保持上肢运动很主要，因为当某处疼痛时，人们普通倾向于保持疼痛部位不动，甚至于屈曲位。比如，某人肘关节砸在门框上，他就会屈曲上肢紧靠在身上，另一只手把住肘部，而且全身都呈一个屈曲状态。假如患者肩痛，他就会抱住肩部于屈曲位，不愿意活动肩部。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第20页1、消除疼痛早期症状屈肌张力增高，使肩胛骨愈加有力固定在下沉后缩及肩关节内旋。如不把这一恶性循环打破，在其后日子里，被动关节活动就会愈加疼痛。防止重复损伤愈加主要，尤其要注意患者转移，以及怎样帮助患者穿衣，怎样帮助行走。检验床上体位摆放是否正确，应尽可能以正确姿势向偏瘫侧卧，同时肩部充分前伸。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第21页2、严重肩痛处理假如一个患者在未予治疗前已经出现了肩关节强直，疼痛，处理方法应有不一样。患者在第一次治疗时，就会马上告诉治疗师，他肩关节非常疼痛，同时请求治疗师不要运动其肩部。这时治疗师应尊重患者意愿，克服自己想马上检验运动受限实际程度冲动。假如治疗师此时抬起患者上肢，必将使患者受伤，患者与治疗师关系将以不愉快为开端。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第22页2、严重肩痛处理从患者第一次主诉肩痛开始，医生和治疗师将运动上肢以评价关节活动度，而每一次都不可防止地使患者经历疼痛痛苦。这时治疗师应暂不治疗上肢，而治疗其它方面功效障碍，直到取得患者信赖和自信心，要到达这一目标，患者需要有成功体验，这一体验能够在平衡训练，步行及上下楼梯或其它活动中取得，所需时间长短将因人而异，甚至可能需要数周时间，但这也值得。肩关节强直并非一日形成，多花一周或两周时间对治疗结果也不会有不良影响。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第23页2、严重肩痛处理假如患者因预感到疼痛而害怕运动，那么当活动上肢时，便会更早地出现疼痛。恐惧会增加全部些人屈肌张力，人们恐惧时倾向于屈身。一样患者也能够使屈肌群张力深入增高，这些屈肌包含使肩胛骨下沉、后缩及肱骨内旋肌肉，所以治疗师应告诉患者，他不会牵拉他患肢，并让患者确信经过两人共同努力，最终将完全消除肩痛。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第24页（1）床上体位摆放肩关节强直并疼痛患者通常在床上被置于仰卧位。为使肩胛骨能自由活动，患者侧卧很有必要，不过要逐步进行。开始患侧卧位时可让患者只转侧卧二分之一，在此体位上卧15分钟，或到出现疼痛为止，然后再转回去。在以后几天内时间逐步延长，这么很快就能完全侧卧，一样方法也可用于健侧。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第25页（2）特殊活动肩部运动不应以上肢作为活动杠杆最好是从近端部分活动肩胛骨和肩，而不是从远端抬起上肢。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第26页（2）特殊活动A治疗师促进患者坐位重心向偏瘫侧转移，着重拉长该侧躯干。治疗师坐于患者患侧，一只手放于患者腋下，让其重心向治疗师一侧转移。治疗师同时用手上抬患者肩带，有节律重复进行该运动。可让躯干做相对肩胛骨运动，假如将患手平放在患者身边治疗床上，经过伸直手臂负重，其效果可深入增加。治疗师帮助患者保持伸肘。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第27页（2）特殊活动B患者坐位，治疗师跪于患者前面，让患者向前平举双手，身体前倾摸自己双脚。患者注意不使双脚向下蹬地面，开始时患者大约只能摸到治疗师膝，治疗师把手放于肩胛骨上促进该运动。当患者能摸到自己脚趾时，在不抬手情况下患者肩已运动达90度。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第28页（2）特殊活动C患者仍是坐位，双手插握在一起，然后放在前面一个大球上。身体前倾推球离开双膝，然后再返回。实际上，运动发生在屈曲髋关节上，但同时也做深入上举运动。因为双手有球支撑，所以不会诱发疼痛，患者能控制运动量，假如肩出现疼痛，就将球往回运动。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第29页（2）特殊活动D患者坐于桌子前或治疗床前，双手插握置于一块毛巾上，尽可能向前推，无阻力表面，可使患者不费劲进行运动，经过躯干运动再次使肩关节产生运动。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第30页（2）特殊活动E从仰卧翻身成偏瘫侧卧，以抑制躯干和上肢痉挛。治疗师一只手保持偏瘫肩充分向前于前伸位，另一只手帮助患者柔和、平稳地向患侧翻身。开始时能够先部分翻身，然后还原，以防止损伤肩关节。翻回仰卧位时，治疗师把患臂从床上抬起来，这么可防止肩关节完全外展。伴随患者向患侧翻身越来越轻易，治疗师可把患臂深入抬高。当停顿该活动时，治疗师保持患者上肢向上于新到达活动度，患者双手插握在一起，做自助运动到达深入上举。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第31页（2）特殊活动F患者仰卧位，偏瘫腿屈曲，并向健侧倾靠，治疗师可促进患者骨盆轻柔摇动，有节律摇动使躯干旋转，降低整个患侧痉挛。治疗师握住患臂，使之伸肘同时处于一个舒适上举位置，在患者继续旋转骨盆同时，治疗师能感到肩周肌肉放松。然后治疗师深入使偏瘫上肢上举，同时亲密注意患者表情，如看到患者表情担心，应马上降低上肢上举程度。活动中治疗师语气很主要。治疗师低缓地语气可使患者骨盆旋转时降低用力，还能降低肌张力。只要治疗师确保不会突然牵拉偏瘫上肢到疼痛范围，经过上述方法上肢上举能到达非常大范围。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第32页（2）特殊活动G仰卧位，偏瘫腿屈曲，放松靠在健腿上，治疗师帮助患者进行深呼吸。一只手置于患者胸前，在患者呼气时向下及向中线方向挤压，另一只手握住偏瘫臂在无痛范围内做最大程度外旋上举。帮助肋骨运动，使胸廓与肩胛骨及肩发生相对运动，抑制了肩胛骨及肩周肌肉痉挛。这么就可使手臂做深入上举运动。在呼气同时让患者发元音不但提升兴趣，而且还能同时改进其发音质量及对呼吸控制。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第33页（3）增加被动活动度当患者已完全信任治疗师而且肩胛骨很轻易被动运动时，就能够逐步进行上肢被动上举，其后再做主动上举运动。在进行上肢运动之前，必须拉长偏瘫侧，并使肩胛骨前伸。患侧腿必须保持屈曲靠向健腿，确保骨盆朝向健侧，使整个患侧痉挛被充分抑制。假如患腿在抑制体位不能保持放松，治疗师就不要运动其上肢，不然会诱发疼痛。治疗师小心向前，向上运动偏瘫臂，并保持肩外旋，肘伸展。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第34页（3）增加被动活动度假如患者很担心话，可让患者双手插握在一起，用健手带动患手，在无痛范围内进行最大程度活动。这么可保持肩外旋，并可随时停顿运动。能够说是由患者自己掌握着该运动进程。这么治疗师就知道患者活动到什么位置感到不适。浅谈偏瘫并发症肩痛治疗专家讲座第35页（3）增加被动活动度治疗师一只手接过患者偏瘫上肢，保持前伸、外旋，同时给予轻度牵拉，另一只手支撑