肝门部胆管癌根治术及远期疗效

肝门部胆管癌根治术及远期疗效史宪杰教授中国人民解放军总医院-肝胆外科

肝门部胆管癌根治术及远期疗效第1页肝门部胆管癌外科手术治疗肝门部胆管癌概述手术方法选择术前准备演示肝门部胆管癌根治术及远期疗效第2页背景

肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总管或左、右肝管及其汇合处恶性肿瘤。是一个并不常见恶性肿瘤，不过近年来发病率有上升趋势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部关系亲密等特点给治疗带来极大挑战，成为难以攻克顽症之一，所以肝门胆管癌外科治疗也备受关注。肝门部胆管癌根治术及远期疗效第3页临床特征患者以无痛性进行性黄疸为主要临床表现，多合并腹部不适、纳差、体重下降等症状。起病隐匿，早期不易诊疗，出现临床症状时，常处于中、晚期阶段。肝门部胆管癌根治术及远期疗效第4页临床特征<5%t20%70%病理学分型：硬化型（sclerosing）:70%结节型（nodular）:20%乳头型（papillary）:<5%绝大多数为腺癌(>90%)，包含高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌，未分化癌等。

形态学分型：组织学类型：肝门部胆管癌根治术及远期疗效第5页临床特征生物学特征：

良性少见迟缓纤维化、坚硬，形成局部狭窄局部扩散、浸润肝门部胆管癌根治术及远期疗效第6页临床特征浸润转移特点：沿胆管树轴向浸润

粘膜下浸润距离平均为6mm突破胆管树向侧方浸润

对应门静脉、肝动脉、肝脏受累肝门部胆管癌根治术及远期疗效第7页肝门部胆管癌淋巴结转移

肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患者中有30%~50%发觉淋巴转移。1、胆总管旁淋巴结（42.7%）2、门静脉旁（30.9%）3、肝总动脉旁（27.3%）4、胰头十二指肠后（14.5%）肝门部胆管癌根治术及远期疗效第8页肝门部胆管癌

位处于难切割和高风险部位阴性切缘是显著影响预后原因肝门部胆管癌根治术及远期疗效第9页肝门部胆管癌尾状叶易于受累：

文件汇报尾状叶受累百分比为40-98%沿着胆管上皮浸润尾状叶直接浸润尾状叶肝实质沿胆管周围神经纤维组织浸润肝门部胆管癌根治术及远期疗效第10页肝门部胆管癌外科手术治疗肝门部胆管癌概述术前评定手术方式选择演示肝门部胆管癌根治术及远期疗效第11页Bismuth-Corlette分型Bismuth-Corlette分型反应了癌肿在胆管系统解剖定位，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。肝门部胆管癌根治术及远期疗效第12页术前评定-影像学检验MRCP(MagneticResonanceCholangiopancreatography)检验提醒肝内胆管扩张，肝门部胆管截断，肝外胆管正常肝门部胆管癌根治术及远期疗效第13页术前评定-影像学检验腹部CT检验提醒患侧肝脏内胆管显著扩张肝门部胆管癌根治术及远期疗效第14页术前评定-影像学检验腹部MRI检验提醒患侧肝脏内胆管显著扩张肝门部胆管癌根治术及远期疗效第15页术前评定-影像学检验门静脉重建可见门脉左支受侵狭窄肝门部胆管癌根治术及远期疗效第16页术前评定-影像学检验动脉重建可见肝固有动脉末端及肝左、右动脉起始部受侵狭窄肝门部胆管癌根治术及远期疗效第17页术前评定-影像学检验3D重建：全方位多角度展现肝内血管及胆管解剖走形与变异，肿物位置、大小及其与主要脉管结构关系肝门部胆管癌根治术及远期疗效第18页术前评定-Child-Pugh评分共三级：A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。肝门部胆管癌根治术及远期疗效第19页术前评定-减黄治疗长时间胆汁淤积可造成患者内环境紊乱,继发胆汁性肝硬化，对免疫系统及肝、肾等脏器功效造成影响，增加术后发生并发症风险。对于需联合半肝或扩大半肝切除，若患者术前合并重度黄疸，肝脏功效及全身营养状态较差，为降低术后发生肝功效衰竭风险，需术前行减黄治疗。肝门部胆管癌根治术及远期疗效第20页术前评定-减黄治疗PTBD(PercutaneousTranshepaticbiliaryDrainage):经皮肝穿刺胆道引流术肝门部胆管癌根治术及远期疗效第21页术前评定-减黄治疗ENBD(EndoscopicNasobiliaryDrainage):经内镜鼻胆管引流术肝门部胆管癌根治术及远期疗效第22页术前评定-减黄治疗ERBD(EndoscopicRetrogradeBiliaryDrainage):内镜下胆管下内支撑引流术肝门部胆管癌根治术及远期疗效第23页Jarnagin-Blumgart临床T分期分期

标准T1期肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管T2期

肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管

同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩T3期肿瘤侵及肝管汇合部而且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg;234:507–519肝门部胆管癌根治术及远期疗效第24页肿瘤可切除性无法手术切除判定标准患者原因体检不合格肝硬化局部原因肿瘤侵犯至双侧二级胆管邻近门静脉分叉处门静脉主干包埋或闭锁肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁远处转移组织学证实有肝十二指肠韧带以外淋巴结转移肺、肝或腹膜转移肝门部胆管癌根治术及远期疗效第25页肝门部胆管癌外科手术治疗肝门部胆管癌概述术前评定手术方式选择演示肝门部胆管癌根治术及远期疗效第26页胆管切除范围

沿胆管轴向近端距肿瘤边缘5毫米远端位于胰头上缘肝实质切除范围

全尾状叶？

（I、II）以胆管为轴心，周围15毫米肝实质;(III、IV)联合半肝或扩大半肝切除受累血管切除重建区域淋巴结和神经组织廓清手术方式选择肝门部胆管癌根治术及远期疗效第27页手术方式选择Bismuth—Codette分型手术策略Ⅰ、Ⅱ型

肝门部胆管切除加尾状叶切除

Ⅲa型由肝门部向右后叶胆管

肝右叶加尾状叶切除分支进展，未累及左胆管根部Ⅲa型浸润左肝管根部或Ⅳ型

肝右三叶加尾状叶切除Ⅲb型向右前叶侵润广泛时肝左三叶加尾状叶切除或该区域胆管切除不能重建肝门部胆管癌根治术及远期疗效第28页手术方式选择肝脏解剖分段图肝门部胆管癌根治术及远期疗效第29页手术方式选择肝门部胆管癌分型肝门部胆管癌根治术及远期疗效第30页手术方式选择联合肝切除——当前标准术式肝叶+尾状叶切除＋肝门部及肝外胆管切除＋区域性淋巴结/神经丛廓清＋Roux-en-Y肝肠吻合肝门部胆管癌根治术及远期疗效第31页手术方式选择死亡率五年生存率Nimuraetal(1991)9.6%9.9%Hemmingetal()4%39%Neuhausetal(1999)17%65%Kondoetal()0%--受累门静脉切除重建提升5年存活率肝门部胆管癌根治术及远期疗效第32页手术方式选择术中探查发觉门静脉壁受侵肝门部胆管癌根治术及远期疗效第33页手术方式选择门静脉切除重建肝门部胆管癌根治术及远期疗效第34页手术方式选择门静脉重建完成后开放血流，吻合口无活动性出血肝门部胆管癌根治术及远期疗效第35页手术方式选择受累肝动脉切除重建风险较大慎重采取须确保全部切缘均为阴性

肝门部胆管癌根治术及远期疗效第36页手术方式选择肝动脉重建-修整动脉断端肝门部胆管癌根治术及远期疗效第37页手术方式选择肝动脉重建肝门部胆管癌根治术及远期疗效第38页手术方式选择重建完成后开放血流，确保吻合口无出血肝门部胆管癌根治术及远期疗效第39页手术方式选择五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%无淋巴结转移区域淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫手术切除患者进行了评定。淋巴结清扫：肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后

生存率主要预后原因。肝门部胆管癌根治术及远期疗效第40页单独围肝门切除（Ⅰ,Ⅱ）

肿瘤侵袭范围介于P点和U点以内受累血管可切除重建肝叶无萎缩肝内无转移围肝门切除+受累肝叶切除（Ⅲ,Ⅳ）

肿瘤侵袭范围超出P点或U点一侧不能切除重建血管侵犯一侧肝内转移PU手术方式选择肝门部胆管癌根治术及远期疗效第41页围肝门切除

胆管及受累血管根治性切除肝门区受累肝实质不足切除手术方式选择肝门部胆管癌根治术及远期疗效第42页手术方式选择肝门部胆管癌根治术及远期疗效第43页单独围肝门切除

TT手术方式选择肝门部胆管癌根治术及远期疗效第44页RHAPV.右支PHAB4B3B2PV.左支IVC尾状突B4B2+3手术方式选择肝门部胆管癌根治术及远期疗效第45页围肝门切除优点

基于肝门部胆管癌病理特征最大化保留功效性肝实质降低手术侵袭性和风险一样可获取充分无瘤切缘无需胆道引流等预处理手术方式选择肝门部胆管癌根治术及远期疗效第46页围肝门切除+左半肝切除

TT手术方式选择肝门部胆管癌根治术及远期疗效第47页围肝门切除+左半肝切除尾状突A.右前支A.右后支胆管断端PV.右支PV.主干尾状突预切线手术方式选择肝门部胆管癌根治术及远期疗效第48页围肝门切除+左半肝切除PV.右后支胆管成形手术方式选择肝门部胆管癌根治术及远期疗效第49页手术方式选择左三区切除+门静脉切除重建肝门部胆管癌根治术及远期疗效第50页手术方式选择左三区切除+门静脉切除重建肝门部胆管癌根治术及远期疗效第51页扩大右半肝切除手术方式选择肝门部胆管癌根治术及远期疗效第52页手术方式选择无辜牺牲多量功效性肝实质常需术前预处理以增强预留肝脏功效胆道引流等术前处理伴有并发症预处理等候期肿瘤进展半肝切除弊端：肝门部胆管癌根治术及远期疗效第53页S1+肝外胆管切除S1+S4+肝外胆管切除S1+S5+S4a+肝外胆管切除保留功效性肝实质手术方法--节段性肝切除手术方式选择肝门部胆管癌根治术及远期疗效第54页S1