药物在围手术期专家讲座

抗菌药品在围手术期预防性合理应用范惠霞药物在围手术期第1页围手术期相关概念围手术期抗菌药品预防应用目标及标准围手术期怎样合理预防性应用抗菌药品药物在围手术期第2页

一、围手术期相关概念

1.围手术期概念

2.手术部位感染定义3.手术切口分类

药物在围手术期第3页

1、围手术期概念

“围手术期”（peri-operativeperiod）是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止期限”。

1988年，解放军第一届普外科围手术期学术讨论会确定围手术期概念“是指从确定手术治疗时起，至与这次手术相关治疗基本结束为止一段时间”。药物在围手术期第4页围手术期组成围手术期手术前手术中手术后非围手术期非围手术期入院出院以手术为中心药物在围手术期第5页2.手术部位感染定义

定义：手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI概念比“伤口感染”要宽，又比“手术后感染”概念要窄SSI约占全部医院感染15%，约占外科病人医院感染35%40%延长住院时间、增加住院费用情况药物在围手术期第6页

3.手术切口分类及分类标准

Ⅰ类（清洁）切口Ⅱ类（清洁-污染）切口Ⅲ类（污染）切口Ⅳ类（污秽-感染）切口药物在围手术期第7页

手术切口分类及标准

类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无显著污染，比如无感染且顺利完成胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

药物在围手术期第8页Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有显著溢出污染；术中无菌技术有显著缺点(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）有失活组织陈旧创伤手术；切口已经有临床感染或脏器穿孔手术手术切口分类及标准药物在围手术期第9页据Cruse统计1、清洁切口感染发生率为1%2、清洁-污染切口为7%3、污染切口为20%4、污秽-感染切口为40%

不一样切口感染率有显著不一样药物在围手术期第10页★

切口分类是决定是否需要进行抗生素预防主要依据药物在围手术期第11页

4.

预防性应用抗菌药适应症药物在围手术期第12页手术类型与抗菌药品是否使用Ⅰ类切口手术类型人体无菌部位局部无炎症、无损伤不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通器官切口级别

Ⅰ类--清洁级药物在围手术期第13页手术类型与抗菌药品是否使用用药标准提倡不进行预防用药!！仅在以下情况时手术范围大、时间长、污染机会增加；手术包括主要脏器；异物植入手术高龄或免疫缺点者等高危人群药物在围手术期第14页手术类型与抗菌药品是否使用切口级别Ⅱ类--清洁-污染级用药标准需预防用抗菌药品手术类型因为手术部位存在大量人体寄殖菌群可能污染手术野药物在围手术期第15页手术类型与抗菌药品是否使用切口级别Ⅲ类--污染级用药标准需预防用抗菌药品手术类型因为胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手术

药物在围手术期第16页预防性应用抗菌药适应症1、Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道手术；2、使用人工材料或人工装置手术，如心脏人工瓣膜置换术，人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；3、清洁大手术、手术时间长、创伤较大、或一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术；4、病人有感染高危原因如高龄、糖尿病、免疫功效低下、营养不良等。

另外，经检测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。药物在围手术期第17页药物在围手术期第18页轻易造成手术部位感染危险原因（1）病人原因高龄、营养不良、糖尿病、其它部位有感染灶、已经有细菌定植、免疫低下、低氧血症药物在围手术期第19页术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生情况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防轻易造成手术部位感染危险原因（2）药物在围手术期第20页手术情况手术时间长、术中发生显著污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底轻易造成手术部位感染危险原因（3）药物在围手术期第21页二、围手术期抗菌药品

预防应用目标及标准目标：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生全身性感染。标准：

规范围手术期抗菌药品预防应用前提外科手术预防用药基本标准药物在围手术期第22页（一）规范围手术期抗菌药品预防应用前提：

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1.规范手术环境，并做好手术前准备工作，使病人处于最正确状态，如控制糖尿病、改进营养不良情况、主动治疗原有感染等。

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2.规范手术操作：严格恪守手术中无菌标准，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口感染与失火组织多、残留有异物、血块、死腔等关系亲密。药物在围手术期第23页★

3、传统术前1日剃毛已证实是外科领域一个误区。

★手术区剃毛造成表皮损伤、

细菌定植，显著增加切口感染发生率

★毛发稀疏部位无须去毛

★用剪毛或电剃刀去毛比用剃刀剃毛好

★必须用剃刀时（如开颅手术）应在手术开始前在手术室即时剃毛药物在围手术期第24页★4、局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡，尤其不应将日常全身性应用抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）★

5、尽可能缩短手术前住院时间，降低医院内固有致病菌定植于病人机会。药物在围手术期第25页美国CDC手术部位感染预防指南(1999)术前病人准备⑴及早发觉及治愈远离手术部位感染。（IA）⑵除非影响手术，不需去除毛发。（IA）⑶如需去除毛发，须在术前短时间内进行，最好 用电剪。（IA）3.1%vs7.1%vs20%药物在围手术期第26页（二）外科手术预防用药基本标准：

依据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药品。

药物在围手术期第27页三、围手术期怎样

合理预防性应用抗菌药品

1.预防性抗菌药品品种选择2.给药时机3.给药方法4.预防用药给药剂量5.预防用药给药连续时间6.常见不合理情况药物在围手术期第28页1.预防性抗菌药品品种选择针正确是正常菌群污染。择期手术且手术前住院期间，所住病房经监测，证实某种耐药菌处于高发状态时则应包含该耐药菌可能引发污染。应选择杀菌剂药物在围手术期第29页选择相对广谱（能覆盖大多数SSI（InfectionofSurgicalSite）病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉药品头孢菌素列为首选（1）心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术，首选一代头孢（葡萄球菌）（2）进入腹、盆腔空腔脏器手术，主要感染革兰氏阴性杆菌，多使用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻污；（3）下消化道、一些妇科手术及经口咽部粘膜头颈部手术易有厌氧菌感染，需同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌，普通是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌甲硝唑；或用同时含有抗厌氧菌活性哌拉西林；（4）肝胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中生成较高浓度头孢曲松或头孢哌酮。

但不一样地域和医院SSI病原菌分布及其耐药情况存在差异，选择预防药品应充分考虑各自特点。药物在围手术期第30页★头孢2代（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都含有强杀菌活性（“平衡型”），尤其适适用于清洁-污染手术预防★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意（尤其注意：本类药品有神经肌肉阻滞作用，可引发心肌抑制、呼吸衰竭，禁与肌松剂适用）★普通不用喹诺酮类药品，但可用于泌尿系手术药物在围手术期第31页青霉素普通不用于手术预防应用：1.可能造成严重过敏性休克；2.半衰期较短（0.5小时）如要维持足够血药浓度，其给药间隔较短。药物在围手术期第32页不推荐用于预防用药抗菌药３代、４代头孢菌素

理由：对葡萄球菌作用不如１代缺乏选择性抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）广泛使用产生耐药性贵药物在围手术期第33页剖宫产手术预防用药应该考虑药品经过母乳喂养对婴儿影响药物在围手术期第34页万古霉素不应常规手术预防使用美国疾病预防控制中心(CDC)及医院感染控制咨询委员会(HICPAE)制订了预防和控制万古霉素耐药肠球菌及金葡菌传输指南。万古霉素适应证为:①甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)及凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)所致严重感染;②肠球菌及链球菌心内膜炎;③耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎;④粒细胞减低患者合并革兰阳性菌感染;⑤假膜性肠炎经甲硝唑治疗无效者;药物在围手术期第35页⑥特殊情况下预防用药，如MRSA感染高发单位进行一些脑部手术及全关节置换术；心脏病或高危患者对ß-内酰胺类抗生素过敏患者进行一些手术前预防心内膜炎发生等。药物在围手术期第36页万古霉素不适应证为:①中心或周围静脉导管留置全身或局部预防用药;腹膜透析、血液透析、低体重新生儿预防用药;②MRSA带菌者去除和肠道清洁;③粒细胞减低伴发烧患者经验治疗;④单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌，不能排除污染者;⑤假膜性肠炎作为首选药品;⑥局部冲洗。药物在围手术期第37页各类手术最易引发SSI病原菌及预防用药选择手术最可能病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林血管外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定乳房手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术

金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定药物在围手术期第38页

手术 最可能病原菌 预防用药选择胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美唑口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢哌酮；(如脆弱类杆菌）头孢呋辛阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢呋辛或(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑药物在围手术期第39页

2、预防用药时机★用药时机极为关键，其主要性超出药品选择★赶在污染发生之前，“严阵以待”★过早给药无益，属无放矢★应在手术开始前30分钟-2小时用药，以确保在发生污染前血清及组织中药品已到达有效浓度（>MIC90）★在手术室或病房给药★结直肠手术前用抗菌药品准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天药物在围手术期第40页3、应用方法★头孢类应推注或最多溶于100毫升液体滴注，2030min滴完．不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，不然达不到有效浓度；★肌注、口服存在吸收上个体差异，不能确保血和组织药品浓度，不宜采取★惯用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超出３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次。需长时间手术，可选取头孢曲松，则无需追加剂量；药物在围手术期第41页★若病人有显著感染高危原因或使用人工植入物，可再用1次或数次，但继续用药数天甚至直到拆线是没有必要，并不能深入降低SSI发生率；★严重污染或已经有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目标使用抗生素，不作用预防用药。药物在围手术期第42页抗菌药品给药时间对感染率影响Class