推进基本公共卫生服务项目工作的思考

推进基本公共卫生服务项目工作思索省卫生计生委基层处胡玲年11月07日

推进基本公共卫生服务项目工作的思考第1页项目实施中存在主要问题二基层卫生新形势和新背景一主要内容下一步主要工作任务三推进基本公共卫生服务项目工作的思考第2页一基层卫生新形势和新背景推进基本公共卫生服务项目工作的思考第3页1、新医改五年以来基层卫生发生改变

◆基层医疗卫生机构功效定位明确，服务体系深入健全◆以全方面实施基本药品制度为切入点，基层机构运行机制发生深刻改变◆基层医疗卫生机构实施了绩效工资制度，调整了机构内部考评方法◆基层卫生人员服务理念转变，服务内容拓展，服务数量增加基层卫生综合改革新进展推进基本公共卫生服务项目工作的思考第4页(一)基层医疗卫生机构功效定位明确，服务体系深入健全◆基层医疗卫生机构回归公益性，负责提供基本公共卫生和基本医疗服务。全方面完成基层机构人员定编，全省核定事业编制8.4万名，比改革前增加5.1万名◆基层卫生服务体系深入健全，标准化建设达标率到达98%。改制，采取了政府回购或新建等方式，实现每个建制乡镇（街道）有一所政府举行中心（卫生院）医改任务。人、财、物紧密型一体化管理达85.2%，乡村医生养老保障妥善处理◆出台并实施了以全科医生为重点基层医疗卫生队伍建设规划，实施基层卫生人才素质提升工程，开展了定向培养农村小区医生基层卫生综合改革新进展推进基本公共卫生服务项目工作的思考第5页中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见明确基层医疗卫生机构功效定位乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病诊疗等综合服务，并负担对村卫生室业务管理和技术指导；村卫生室负担行政村公共卫生服务及普通疾病诊治等工作小区卫生服务中心以维护小区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、普通常见病及多发病初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务本省明确---每个建制乡镇（街道）建立一所政府办乡镇卫生院（小区卫生服务中心），明确其为非营利性、公益性事业单位基层卫生综合改革推进情况推进基本公共卫生服务项目工作的思考第6页（二）以全方面实施基本药品制度为切入点，基层机构运行机制发生深刻改变基本药品制度已覆盖全省全部政府办基层医疗卫生机构和90％以上村卫生室，药品销售价格平均下降30%～年全省各级财政拨付基层医疗卫生机构经常性收支差额补助资金153亿元，其中省财政转移支付12.86亿元。各级财政累计投入建设资金62.9亿元。省级财政安排补助资金1.5亿元支持基层卫生人才培养培训工作，安排1.19亿元用于基层医疗卫生机构设备购置。地方财政安排2.18亿元，基本完成基层医疗机构债务化解任务基层卫生综合改革新进展推进基本公共卫生服务项目工作的思考第7页基层医疗机构——财政投入不停增加-年，全省各级财政拨付基层医疗卫生机构资金从25.75亿元增加到72.58亿元，年均增幅41.3%，财政补助占基层医疗卫生机构总支出比重从20.4%增加到37.4%年为82.65亿元

推进基本公共卫生服务项目工作的思考第8页（三）基层医疗卫生机构实施了绩效工资制度，调整了机构内部考评方法从年10月1日起，基层医疗卫生机构全方面实施绩效工资制度。与此同时，机构内部考评方法也必须按要求进行调整医改以前基层机构是以药补医，当初内部考评比较轻易，主要依据业务量和开药收入医改后，基层机构回归公益性，考评内容主要为医疗机构和医务人员提供公共卫生和基本医疗服务数量、质量、效果及居民满意度等，与业务收入脱钩基层卫生综合改革新进展推进基本公共卫生服务项目工作的思考第9页基层医疗卫生机构——人员待遇总体提升乡镇卫生院（中心）人均工资性收入（万元）推进基本公共卫生服务项目工作的思考第10页（四）基层卫生人员服务理念转变，服务内容拓展，服务数量增加基层医疗卫生机构服务模式深入转变，小区责任医生服务理念不停转变，“网格化管理、组团式服务”深入开展，全科医生签约服务从个别试点向全省面上铺开基层医疗卫生服务数量也不停增加，年基层医疗卫生机构总诊疗人次比年增加了51％，累计为参合农民健康体检8868万人次，高血压、糖尿病和重性精神病等重点慢病规范管理人数增加5.7倍基层卫生综合改革新进展推进基本公共卫生服务项目工作的思考第11页三个文件一个试点年5月，省人社、财政厅《关于深入搞活绩效工资分配指导意见》年5月，省卫生、财政《关于做好年基本公共卫生服务项目工作通知》2014年4月，省人社、财政、卫生《深入完善基层医疗卫生事业单位实施绩效工资指导意见》金华试点基层卫生综合改革新进展完善政策绩效工资方面推进基本公共卫生服务项目工作的思考第12页总额封顶，不得突破总量绩效工资政策问题未建立动态增加机制参考当地事业单位平均工资，不能表达卫生行业特点基本公共卫生服务项目经费纳入绩效工资总额内总量未按核编数定，编外人员收入没有保障奖励性绩效工资百分比偏低，40%调整完善相关政策推进基本公共卫生服务项目工作的思考第13页年5月，省人社、财政厅《关于深入搞活绩效工资分配指导意见》明确包含基层医疗卫生机构在内事业单位，依据需要可深入搞活绩效工资分配，自主决定本单位绩效工资分配形式和分配方法，不受绩效工资结构百分比等限制基层卫生综合改革不停推进省级层面政策不停完善绩效工资制度和绩效考评推进基本公共卫生服务项目工作的思考第14页年5月，省卫生、财政《关于做好年基本公共卫生服务项目工作通知》明确公共卫生经费不能全部打包进入绩效工资内确保基本公共卫生服务直接成本支出不低于20%明确合理确定乡、村两级基本公共卫生服务任务和补助百分比，标准上村卫生室负担40%左右基层卫生综合改革不停推进不停完善绩效工资制度和绩效考评省级层面政策推进基本公共卫生服务项目工作的思考第15页基层卫生综合改革不停推进

年8月，依据省委夏宝龙书记指示，省人社厅、省卫生厅、省财政厅联合开展调研，指导金华市开展基层医疗卫生事业单位绩效工资改革试点

试点内容：做大蛋糕与分好蛋糕并举改革试点不停完善绩效工资制度和绩效考评推进基本公共卫生服务项目工作的思考第16页基层卫生综合改革不停推进做大蛋糕分好蛋糕建立绩效工资总量动态增加机制设置绩效考评奖（不纳入总量）提升奖励性绩效工资百分比收支结余提取奖励基金允许在绩效工资基准线基础上适当上浮单位绩效工资总量与考评结果挂钩突出满意度考评建立第三方考评机制加大考评资金量优化考评结果利用实施分级分类考评金华试点推进基本公共卫生服务项目工作的思考第17页基层卫生综合改革不停推进两个联动四项结果市级新设置了基层医疗卫生事业发展专题资金，从年起五年内安排专题资金一亿元调整了医保政策，在基层医疗卫生机构就诊病人门诊报销百分比已从35%提升到了50%多劳多得、优绩优酬机构、人员主动性提升医疗业务能力有所提升服务量和业务收入增加金华试点两个联动四项结果推进基本公共卫生服务项目工作的思考第18页基层卫生综合改革不停推进年4月，在金华试点基础上，省里出台《深入完善基层医疗卫生事业单位实施绩效工资指导意见》（浙人社发[]71号）：

“规范统筹”和“搞活激励”并举，建立形成符合基层医疗卫生事业单位定位及特点绩效工资运行机制。不停完善绩效工资制度和绩效考评省级层面政策推进基本公共卫生服务项目工作的思考第19页基层卫生综合改革新进展深入完善绩效工资制度文件关键点（1）基层医疗卫生事业单位绩效工资水平，总体上按照与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接标准，保持与其它事业单位绩效工资水平同时调整。（2）允许参考当地其它财政适当补助事业单位实施绩效工资相关要求，绩效工资水平在基准线基础上适当浮动，所需经费在单位结余分配转入资金提取奖励基金中列支。（3）依据绩效考评结果，对绩效考评合格及以上单位，可设置绩效考评奖，绩效考评奖由各级人力社保、财政、卫生部门统筹研究确定，不纳入绩效工资总量。推进基本公共卫生服务项目工作的思考第20页基层卫生综合改革新进展深入完善绩效工资制度（4）深入搞活基层医疗卫生事业单位内部分配。基层医疗卫生事业单位要充分落实绩效工资各项政策，切实发挥绩效工资激励导向作用，依据绩效考评结果，自主决定本单位绩效工资分配形式和分配方法，不受绩效工资结构百分比等限制，奖勤罚懒、奖优罚劣（5）对上浮增加绩效工资总量和核定给单位绩效考评奖，应重点向关键岗位、业务骨干和作出突出成绩人员倾斜，不得平均分配（6）基层医疗卫生事业单位主要领导绩效工资可由卫生主管部门依据绩效考评方法统筹确定，并与基层医疗卫生事业单位工作人员平均绩效工资水平保持合理关系推进基本公共卫生服务项目工作的思考第21页绍兴市柯桥、诸暨、嵊州等地相继调整绩效工资分配方案，打破总额、放宽百分比、结余提奖，拉开差距台州市允许从收支结余中提取30%～50%用于奖励基金，总量有所突破嘉兴市绩效工资可在基准线水平基础上上浮20%--30％建立绩效考评奖，不纳入绩效工资总额。杭州市8个县（市、区）实施机构收支结余再分配基层卫生综合改革不停推进各地绩效工资改革不停完善绩效工资制度和绩效考评推进基本公共卫生服务项目工作的思考第22页基层卫生综合改革新进展省政府-开展分级诊疗推进合理有序就医试点意见浙政办发[]57号--年4月（一）实施当地医疗机构首诊制。参保人员标准上在当地就诊，未经转诊到区域外，报销百分比在原有基础上显著下降（二）健全差异化支付制度。差异化设置不一样等级医疗机构报销政策。转诊病人提升报销百分比，住院采取累计起付线政策（三）合理设定不一样等级医疗机构医疗服务价格。保持适当差距，引导患者分流就诊推进基本公共卫生服务项目工作的思考第23页基层卫生综合改革新进展省政府-开展分级诊疗推进合理有序就医试点意见（四）强化转诊服务（五）推行责任医生签约服务。主动推进基层医疗机构责任医生签约服务，研究制订责任医生按服务人口、服务质量获取酬劳相关制度，收入分配向基层责任医生倾斜。加紧建立责任医生与城镇居民之间相对稳定契约服务关系（六）完善预约诊疗服务机制（七）提升基层医疗机构医疗服务能力（八）利用信息化伎俩推进区域医疗协同服务推进基本公共卫生服务项目工作的思考第24页基层卫生综合改革不停推进省级5部门-出台分级诊疗试点工作实施方案（年8月）主要任务（一）建立以病人利益为导向分级诊疗工作机制（二）加强医疗机构分级诊疗工作管理（三）推进健康守门人制度形成（四）不停提升区域内医疗服务能力（五）探索医疗机构纵向联合协同机制

首批试点计划10月底前开启，有淳安、北仑、宁海、文成、永嘉、乐清、平阳、海盐等8个县（市、区）推进基本公共卫生服务项目工作的思考第25页基层卫生综合改革不停推进已经开展签约服务年，省卫生厅下发《关于推行全科医生签约服务工作指导意见》，推进以小区责任医生团体服务模式为基础全科医生签约服务，为签约对象提供连续、综合、有效、个性化健康管理服务。年底，全省76个县（市、区）2792家基层医疗卫生机构开展了全科医生签约服务，签约人数达408万人转变服务模式开展全科签约服务推进基本公共卫生服务项目工作的思考第26页基层卫生综合改革不停推进嵊州市探索乡村医生签约服务，与分级诊疗、上级医院预约转诊服务相结合，实施差异化医保报销百分比，要求由小区首诊转至市级医院，门诊给予报销10%、中药饮片报销20%年11月，全国乡村医生签约服务重点联络县开启暨经验交流会在本省召开，重点联络县嵊州市乡村医生签约服务经验在会上交流推广转变服务模式开展全科签约服务推进基本公共卫生服务项目工作的思考第27页省卫生计生委牵头起草了《关于加紧推进全科医生签约服务试点意见》（代拟稿）

明确签约服务内容：■提供防治结合健康管理服务■经过一系列优惠办法，引导签约对象到基层首诊、双向转诊■有需求签约对象提供有偿个性化健康管理服务-----经过签约服务逐步推进基层首诊、双向转诊机制建立，重点是引导和培养居民有序就诊。基层卫生综合改革不停推进转变服务模式开展全科签约服务将要出台签约服务意见推进基本公共卫生服务项目工作的思考第28页签约服务费用现阶段对有效签约，提议按每签约人次每个月不低于10元补助，由财政专题负担支付签约服务费实施专款专用，主要用于对签约全科医生及其团体劳务补助和工作奖励,不纳入绩效工资总量条件成熟签约服务费标准与医保门诊统筹和付费方式改革相结合，签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担勉励各地探索按需求对不一样人群实施不一样服务费标准签约服务费用推进基本公共卫生服务项目工作的思考第29页加强内部绩效考评，确保签约服务质量完善基层医疗卫生机构考评体系主要考评指标：签约知晓率、签约医生知晓率建档知晓率、基层首诊率预约门诊率、预约到诊率转诊到诊率、慢病控制率健康知识知晓率、满意度有效签约考评推进基本公共卫生服务项目工作的思考第30页基层医疗服务能力逐步提升至年底，全省累计创建1087家省级规范化中心（规范化率66.81%）-年共创建107家省级示范中心，28家全国示范中心。

年36家中心创建省级示范省卫计委基层处与下城区卫生局被评为“示范创建先进集体”，3位教授被评为“全国示范中心优异评定教授”继续开展示范创建以示范创建和等级评审为载体提升基层服务能力推进基本公共卫生服务项目工作的思考第31页基层医疗服务能力逐步提升年11月25日，原省卫生厅印发了《浙江省乡镇卫生院等级评审方法（试行）》（浙卫发〔〕274号），全方面开启乡镇卫生院等级评审。年初，全省上报申报等级评审乡镇卫生院有682家，其中申报甲等乡镇卫生院有216家全方面开展乡镇卫生院等级评审以示范创建和等级评审为载体提升基层服务能力推进基本公共卫生服务项目工作的思考第32页基层医疗服务能力逐步提升年8月下发《关于开展基层医疗卫生机构特色科室建设通知》围绕慢性病长久照护、重点人群特色诊疗、常见多发病专科、中医适宜技术等，培育和扶植一批适合基层开展特色服务项目全省73%乡镇卫生院、83%中心设置了中医科、中药房。仙居、椒江、金东等地乡镇卫生院建立县级医院住院分部，嘉兴开展了基层特色专科（专病）建设试点开展基层特色科室建设以示范创建和等级评审为载体提升基层服务能力推进基本公共卫生服务项目工作的思考第33页基层医疗服务能力逐步提升各地继续加强村卫生室建设管理，扎实推进紧密型乡村一体化管理，经过定向委培、人才下沉等形式，充实村级医疗卫生人员队伍。全省人、财、物紧密型乡村一体化管理率达85.2%，村卫生室和乡村医生赔偿机制初步建立。以示范创建和等级评审为载体提升基层服务能力深入加强村级医疗卫生机构建设推进基本公共卫生服务项目工作的思考第34页基层医疗服务能力逐步提升各地特色做法：宁波、温州、湖州、绍兴开展标准化或星级村卫生室（站）建设舟山、丽水以驻村医生制、巡回医疗点、流动服务车等办法，提升偏远地域医疗卫生服务可及性开化、江山、安吉、长兴探索建立乡医退出机制绍兴市柯桥区六项举措，打通制约村级医疗机构发展瓶颈，深入扎实农村卫生服务网底以示范创建和等级评审为载体提升基层服务能力深入加强村级医疗卫生机构建设推进基本公共卫生服务项目工作的思考第35页机构运行机制---机构性质

自收自支政府保障基本绩效工资制度②经费用途

人力成本人力加直接成本③可否收费

原有收费项目标可收费无偿提供④内部考评方法

方法必须进行调整新医改以后改变推进基本公共卫生服务项目工作的思考第36页二项目实施中存在主要问题推进基本公共卫生服务项目工作的思考第37页基层卫生存在主要困难和问题基本公共卫生服务项目工作质量有待提升六乡村医生队伍建设有待加强基层医疗机构运行赔偿亟待规范化和制度化基层医疗卫生服务能力需深入提升人事制度和绩效工资政策需深入完善和落实分级诊疗和有序就医秩序还没有形成五四三二一推进基本公共卫生服务项目工作的思考第38页各地财政以总量控制打包拨付为主要形式进行财政拨款，公共卫生专题经费纳入其中，未专题列支

不足额大多数地方基本公共卫生经费主要用于支付绩效工资，项目成本经费支出难以确保。没有形成流感人口基本公共卫生经费拨付机制部分地域基本公共卫生服务项目资金未能及时到位6月30日前资金到位率50%以上部分基层医疗卫生机构项目资金支出不合理、不规范存在主要问题项目资金方面推进基本公共卫生服务项目工作的思考第39页基本公共卫生服务经费管理

1、用于提供基本公共卫生服务中各种支出和消耗，属于机构公共卫生支出一部分

2、用于相关人员支出和耗材支出，分摊经费注意合理性，经费支出与服务进展相符合。

3、不能用于设备、基础建设、人员培训。符合财务制度

4、工作任务与经费分配要明确，由县级管理存在主要问题推进基本公共卫生服务项目工作的思考第40页内部管理需加强。多头管理局面影响项目落实项目办深入发挥作用专业公共卫生机构与基层分工合作机制有待完善乡村两级医疗卫生机构分工不明确项目考评制度不完善绩效考评过程资料不完整、内容不全存在主要问题项目管理方面推进基本公共卫生服务项目工作的思考第41页与规范要求有差距健康档案方面被动建档，造成大多数服务对象不知道自己已经建立健康档案不真实档案不合格档案部分县（市、区）建立电子健康档案与诊间信息不通已建立健康档案缺项较多，尤其是联络电话、生活方式等基本信息存在主要问题项目执行方面推进基本公共卫生服务项目工作的思考第42页老年人健康管理方面健康管理率未达标（要求80%）体检项目缺项较多缺项指标主要为身高、体重、血糖、健康指导等项目体检项目设置与基本公共卫生服务规范差距较大老年人健康体检结果未及时输入电脑，未及时将体检诊疗、健康评价、健康指导及危险影响控制等项填入体检汇报单中没有辅助检验化验单、生活自理能力评定存在主要问题项目执行方面推进基本公共卫生服务项目工作的思考第43页慢性病管理方面高血压、糖尿病患者档案不合格，体检项目不规范，随访中二次控制不满意没有转诊提议，现存主要健康问题没有填写,体检内容填写有许多雷同重性精神疾病患者管理，健康管理信息不全，个人信息表缺项普遍，不合格档案较多。体检率偏低,开展较少。服务开展内容与国家、省里服务规范要求不一致流感人口慢性病健康管理工作还未有效开展存在主要问题项目执行方面推进基本公共卫生服务项目工作的思考第44页妇幼保健方面对服务规范掌握和操作有欠缺，没有常规进行孕妇、儿童心肺听诊，妇科检验，辅助检验，缺乏新生儿访视及儿童保健健康指导和体重监测，没有按公共卫生项目要求及时收回健康档案等保健档案漏项、缺项、错项现象较多。体弱儿检出率偏少部分机构对孕产妇及婴幼儿保健相关检验项目未按规范要求实施无偿检验还有机构还没有使用新服务手册，服务内容与国家要求不一致三、督查中发觉主要问题存在主要问题项目执行方面推进基本公共卫生服务项目工作的思考第45页各地信息化工作进度不一，健康档案系统版本不一，服务商不一，质量不一普遍存在诊间系统没有和电子健康档案互通，与市级信息化平台对接进度迟缓村级医疗机构信息化程度低妇儿保管理系统、预防接种管理系统、重性精神疾病患者管理系统等功效模块还未实现数据兼容和共享等问题存在主要问题4、信息管理系统方面推进基本公共卫生服务项目工作的思考第46页绩效工资政策

▲工资总量封顶，奖励性绩效工资百分比偏低，▲基本公共卫生经费打包纳入绩效工资总量内，项目成本经费没有保障

▲编外人员收入得不到保障财政补助政策

收入核高没有主动性支出核低成本没有保障

基本药品制度

基层门急诊人次增加，基层卫技人员数量不足三、督查中发觉主要问题分析存在问题原因1.政策原因推进基本公共卫生服务项目工作的思考第47页1234核定收支与实际发生收支相距甚远收支指标作为政府指令性任务与公益性有违实际发生收支差额，影响卫生院实际运行以核定收支来核定赔偿引发“大锅饭”意识，使服务绩效严重下降

以核定收支作为核定赔偿依据

?调整完善相关政策分析存在问题原因推进基本公共卫生服务项目工作的思考第48页▲定向赔偿针对乡镇卫生院支出项目，明确哪些支出项目由政府安排（基本建设经费、设备购置经费、人员经费、公共卫生业务经费），哪些支出项目由乡镇卫生院经过服务收入填补▲明确政府和机构责任，做到三个结合。将激励机制和约束机制结合、政府主导和市场机制结合、坚持公益性和调动主动性有机结合财政定向赔偿值得期待关于财政补助方法推进基本公共卫生服务项目工作的思考第49页项目实施不平衡问题，存在区域、城镇差异国家对基本公共卫生服务项目工作越来越重视，项目任务和服务规范要求高，任务繁重基层医疗卫生机构普遍存在人员紧缺、队伍不稳定问题，乡村医生年纪老化，低资质、低水平影响了项目实施质量三、督查中发觉主要问题分析存在问题原因2.客观原因推进基本公共卫生服务项目工作的思考第50页各地项目组织管理不到位内部管理需要协调加强督导考评不到位、不规范基层绩效考评方案激励约束作用未能有效发挥项目执行不到位，项目质量有待提升三、督查中发觉主要问题分析存在问题原因3.主观原因推进基本公共卫生服务项目工作的思考第51页三下一步主要工作任务推进基本公共卫生服务项目工作的思考第52页年全省基层卫生工作目标

一个关键：提升基层医疗卫生机构服务能力

三个重点：巩固完善新农合制度；深化基层卫生综合改革

；

提升基本医疗服务能力和基本公共卫生服务质量

五项举措：基层卫生服务体系建设

乡镇卫生院等级评审

县乡村一体化综合管理改革

全科医生签约服务

基层卫生信息化建设浙江省基层卫生工作目标推进基本公共卫生服务项目工作的思考第53页◆年人均基本公共卫生服务项目经费不低于35元◆提升重点慢病管理能力和管理效果，高血压、糖尿病规范管理人数分别达400万和90万

◆规范和完善电子健康档案系统，城镇居民规范化电子健康档案建档率巩固在80%以上

◆60岁以上参合老年人健康体检率65%以上◆中小学生、儿童健康体检率达90%

年基本公共卫生主要指标要求推进基本公共卫生服务项目工作的思考第54页下一步工作重点针对今年国家基本公共卫生服务项目考评反馈意见，要以“五个加强”推进项目工作：加强整改办法落实加强项目资金管理加强项目管理和培训加强绩效考评工作加强基层信息化建设下一步基本公共卫生工作重点推进基本公共卫生服务项目工作的思考第55页▲省级层面，项目办在对存在问题疏理基础上，提出整改意见和办法，每个问题整改要明确责任处室、责任单位和落实整改时间和相关要求▲各地要依据省里统一布署，按照“分级负责、分类管理、突出重点、分步实施”整改标准，认真落实执行▲这次接收国家考评黄岩区、东阳市，要在台州市、金华市领导下，认真抓好整改落实一、加强整改办法落实推进基本公共卫生服务项目工作的思考第56页1、加强与财政部门沟通协调，深入明确项目补助资金使用范围和资金拨付方法，采取“先预拨、后结算”等方式，深入加紧资金拨付进度2、依据省级文件要求统筹考虑安排流感人口基本公共卫生服务经费3、各地要加强基层财务人员业务培训，提升项目资金管理能力，加强会计核实合理合规性，提升资金使用效益4、加大资金监管力度，确保专款专用、禁止截留和挪用二、加强项目资金管理推进基本公共卫生服务项目工作的思考第57页1、各地要建立健全项目管理制度，深入发挥各级基本公共卫生服务项目管理办公室在组织协调、人员培训、技术指导、监测评价、信