急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用

急诊服务体系

和院内外猝死抢救技术应用

江苏省中医院急诊中心芮庆林急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第1页一、急诊医疗服务体系发展

与当代抢救医学概念：早在公元400年，神医华佗就曾用人工呼吸和心脏挤压法抢救心跳呼吸骤停者；抗日战争和解放战争中，对伤员实施了初级救护和快速转运，这是近代抢救医疗服务雏形。20世纪80年代起，我国抢救医疗服务进入了专业化成长时期，形成了以抢救医疗为关键、院前院内相衔接急诊医疗服务体系。（emergencymedicalservicesystem,EMSS）。从SARS之后年起，政府更深入地关注了抢救医疗服务，全国各地卫生应急办公室在我国各级卫生网络中得以组建；大大地加速了我国各地EMSS建立和完善，强力推进了我国EMSS发展。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第2页当代抢救医学概念

王一镗教授指出：我国抢救医学服务系统应该由现场救护、院前抢救、抢救医学科和抢救重症监护室(EICU)四环组成。因为现场救护需求较大,也是医院外心脏停搏患者被成功抢救关键步骤,普及和培训初步抢救知识和技能,比如通气、止血、包扎、固定、搬运和心肺复苏术等,对提升我国现场救护水准乃至我国抢救医学服务水平,都含有主要意义(中华急诊医学杂志,17:341)。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第3页二、急诊医疗服务抢救网络模式抢救网络：一是指抢救指挥中心以及分布合理抢救分站，抢救中心能在短时间内下达指令调集足够多抢救车和抢救人员快速奔赴现场抢救。二是指建立“接收医院”组成医院抢救网络：初级医院抢救网络----区、县级医院联同小区医院组成。高级医院抢救网络----省市级综合医院等三级医院组成。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第4页1、中国抢救服务模式：我国抢救医疗机构在行政上隶属各级政府卫生行政部门，为公益性非盈利性医疗机构。当前我国抢救中心约5种模式：

A型模式独立院前院内结合型模式。如沈阳120、北京999.

B型模式独立院前型模式。如北京120/上海/天津/南京/杭州等。

C型模式依靠医院型模式。如重庆、成都、青岛、海口等。

D型模式调度指挥型模式。如广州、珠海、东莞等。

E型模式联合型模式（110、119、120合署接警）。如南宁市等。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第5页2、欧美国家抢救服务模式：

美国呼救电话911；英国呼救电话是999，均与报警、火灾与交通事故等电话联动。抢救模式是属于将病人带回医院模式。

以伦敦紧抢救助服务中心为例

---设置

70个抢救转运站,网点多,布局科学合理，接电话后8分钟内抵达指定地点。无偿，由国家卫生服务体系(NHS)管理,属于公立医疗服务机构。

功效有两个,一是接收各种求救电话,派救护车到现场,将病人送到急诊室,为伤病员提供优质高效抢救服务;二是管理与协调急诊病人或特殊病人急诊病床,这是NHS授予权力。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第6页欧美国家抢救服务模式

法国抢救全国唯一抢救号码是15。模式以院前抢救为主，称紧急医疗救助中心（SAMU），它理念就是当病人出现紧急情况时，医院应走向病人，而不是病人走向医院。以医师为主全国性抢救服务体系，特点派出急诊专科医师参加现场救治。对急诊电话反应分不一样等级，且与消防部门和私人救护、小区全科等部门亲密配合，必要时派出一个有全套抢救设备和抢救专业医护人员医疗救护车SMUR（称为“流动ICU”），其宗旨就是要把最好、最有效救治带到危重病人身边，现场实施干预，然后直接置入相关科室或重症监护病房。

急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第7页院前空中抢救中心：

空中抢救是社会不停发展和进步产物,也是地面救护向空中扩展和延伸。目标:在最短时间内,将最好医师和抢救设备送到现场,使病人在现场能够及时得到救治生命治疗和处置。所以要求在10分钟内抵达现场,开展救治生命工作。同时将伤员运输到最好医院去救治,而不是就近治疗。主要任务是抢救意外群发事故所致各种严重创伤病人和危重病人。它包含:⑴工厂和建筑工地意外事故,⑵公共交通意外和灾难,如大爆炸、连环车祸;⑶高空坠落伤;⑷严重火灾所致烧伤;⑸枪击伤,尤其是造成严重脑、胸、腹部伤等。自从伦敦空中抢救中心成立以来,伦敦创伤死亡率下降50%,可见其作用之大。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第8页急危重病人转运经过EMSS及时转运到医院急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第9页三、急诊医疗服务体系管理：功效定位是：快速安全转送、挽救生命、维持生命体征、减轻病痛、稳定病情、阻断恶性链、预防再损伤、降低伤残率和死亡率。救治特点就是急诊医疗人员经过最少病情资料,在最短时间内,以最灵敏思维,果断决议,然后用最简单有效方法对患者进行救治。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第10页（一）院前抢救三要素：

医疗、通讯、交通运输

救护人员：熟练掌握心肺复苏、止血、包扎、骨折固定、搬运、注射、体征判别等技术。掌握心电监测、呼吸管理、心脏电击除颤、抗心律失常等基础生命维护以及常见急症等应急处理办法。就近标准、可及标准，合理、及时地将病员送往含有急诊综合救治能力就近医疗机构。各医疗机构按照“首诊负责制”要求，及时做好患者接收和院内抢救，确保院前院内救治工作连续性。医疗救护团体急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第11页（二）、急诊医疗服务步骤管理：

院前与院内抢救无缝衔接“绿色通道”

衔接内容包含:院前与医院信息沟通,院前医生将危重病人病情及时向接收医院急诊预报；建立指挥调度人员、现场抢救人员和医院急诊科三方通话机制；病人送达医院时院前医生与院内接收人员病情交接；还包含器材、设备交接或交换,院前院内人员交流和医疗抢救互补等方面。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第12页1、现场抢救处置标准：掌握快、准、及时、高效抢救标准;全方面、正确诊疗和处理非常主要;强调先救命，后辨病、再救伤;尽快尽早将患者送到有条件救治医院;途中加强监护,详细统计。日前英国、上海等抢救中心为提升院前抢救质量,在抢救车上安装了能够向医院传送视频图像设备。这么,抢救车赶到救治现场后,就能够向医院发送病人电子病例以及抢救现场视频图像,由相关教授在医院进行会诊,指导现场抢救。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第13页2、院前抢救与院内抢救衔接：

院前院内抢救信息互通,建立急诊患者抢救预报制度，对于急危重患者及重大事故应及时通知接收医院及相关部门，接收医院接到通知应做好对应接诊准备。院前抢救医疗人员与院内抢救医护人员进行抢救患者病情详细交接，院内抢救应及时快速安置患者，确保病人医疗连续性。

成立医院综合性抢救小组和抢救应急小组：主要应对可能发生各种突发公共卫生事件、大范围创伤、重大抢救等，必要时把救治范围延伸到现场。

急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第14页英国院前院内抢救：在病人求救时,经过电话问询求援者对应问题就能做出评定，将资料输入电脑,电脑经过已建立程序,自动将资料进行处理,依据结果将病人病情分为红、黄、绿三个等级。红色代表最危重病人需马上通知直升飞机赶赴现场救治，黄色代表危重病人，绿色代表普通急诊病人。抢救服务中心联网电脑系统能够查阅到所辖地各医院急诊病床与ICU病床使用情况,因而能够合理安排病人转运医院。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第15页院前抢救与院内抢救衔接实例：例：一名胸痛病人,在救护车上心电图考虑为急性心梗,电话通知医院急诊科,急诊科马上开启心血管绿色通道,通知心血管病团体抵达急诊室。心血管介入中心做好准备,当病人抵达急诊室后再做心电图证实,同时建立静脉通道并抽血作对应检验。随即病人被马上送往心脏介入中心,接收冠脉造影和支架扩张,前后大约不到50分钟。从中足以说明抢救效率、水平及院前院内各步骤无缝衔接。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第16页（三）、急诊医疗服务人员管理：急诊人员管理是急诊医疗质量控制体系实施重点；要求急诊医师含有良好应变能力,能够在任何时间、任何地点和任何医疗环境中做出快速而准确诊疗和治疗决定。１、急诊医师资质：执业资格、三年、相对固定。2、急诊医师素质：责任心、全方面、经验。3、急诊医师培训和管理：提升能力和水平。

急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第17页急诊医师素质

高度责任心和严谨工作态度对于一个急诊医师,责任心比医疗技术更为主要。广博医学知识和过硬专业技能。有良好心理素质与应变能力还应掌握一些法律知识。

敏锐观察能力、准确判断能力、精湛技术操作能力。

急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第18页培训与管理：

----提升综合抢救能力和整体服务水平

以“抢救生命为第一责任”宗旨，强调急诊抢救纪律，规范急诊抢救程序；提升服务意识，改进服务态度，建立奖罚制度和考评标准，采取自查、互查等各种形式，以不停发觉各步骤质量中存在问题并定时整改。不停加强现场抢救相关知识和专业技术操作培训，现场演示，掌握心肺复苏、心电除颤、气管内插管、心电图和呼吸机使用、外伤抢救止血包扎术等抢救技术，主动参加急诊各项技术操作培训活动和比赛。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第19页急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第20页四、院前院内猝死抢救技术应用：

对院内外心跳呼吸骤停(SCD)等危重患者实施快速和有效复苏与抢救，是EMSS关键内容。我国每年心源性猝死总人数约为54.14万人,其中90%发生在院外，而我国院外猝死生存率不到1%、院内心脏骤停生存率相对高一些，美国14%-17%。当前已广泛认识到时间就是生命，过硬技术和先进抢救设备很主要.

心肺复苏(CPR)技术推广和自动体外除颤器(AED)普遍应用有利于SCD院前抢救成功率显著升高，而构建家庭-小区-医院-120抢救中心新型医疗抢救体系是关键。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第21页（一）猝死定义与病因猝死（suddendeath）：6小时内发生非创伤性、不能预期突然死亡（WHO定义）。因多数发生在症状出现1小时之内，而更多主张定义为发病后1小时死亡者为猝死。猝死指生物学功效不可逆停顿，是自然发生、出乎意料死亡。

心源性猝死（suddencardiacdeath）：因为心脏原因所致突然死亡，是猝死最常见病因。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第22页病因心脏猝死电解质酸碱平衡失调药品中毒过敏雷击电击溺水其它意外心源性急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第23页心源性猝死先天性心脏病

心律失常心肌异常

冠状动脉异常（>80%）

急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第24页（一）冠状动脉异常:

冠状动脉粥样硬化性心脏病是造成心源性猝死最常见病因。急性心肌梗死及其发生缺血，陈旧性心梗死疤痕基础上暂时缺血加重均可造成暂时电不稳定而猝死发生。在年轻人心源性猝死中，川崎病及先天性冠状动脉起源异常是常见病因。

（二）心肌异常:

心肌病（扩张型、肥厚型）是致室性心律失常和猝死另一主要疾病。其自发或诱发连续性室速、平均信号心电图阳性且伴右心受累被认为是猝死高危患者。右心室心肌病可造成右室心动过速和猝死。病毒性心肌炎为儿童和年轻人猝死原因。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第25页（三）心脏结构异常先天法氏四联征患者，修补术后猝死发生率为6％。二间瓣脱垂伴复杂室性快速心律失常，在有猝死家族史、晕厥史、Q－T间期延长者为猝死高危患者。风湿性心脏病等主动脉瓣狭窄及关闭不全，肺动脉瓣狭窄引发心脏结构和功效异常,造成恶性循环,较易引发猝死。

（四）心律失常

先天性Q-T间期延长综合征，校正Q-T间期超出500ms和家族有猝死者有猝死危险。预激综合征合并短不应期前向传导出现快速心室率房颤，有一定猝死危险性。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第26页Brugada综合征:是指在无器质性心脏病情况下发生“特发性”心室颤动(IVF),心电图呈右束支传导阻滞、V1~V3导联ST段抬高和猝死一组病征。心脏震击猝死综合征:指健康胸前心脏区域,因某种原因突然受到撞击而猝死。

急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第27页药品中毒及过敏致心律失常药品及心脏毒性药品可引发严重心律失常及心脏抑制而发生猝死。一些药品及血清制剂则可能因严重过敏反应造成心脏骤停。

电击、雷击或溺水电击和雷击可因强电流引发猝死。溺水则因氧气不能进入体内进行交换而发生窒息。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第28页意外和其它原因1、心导管检验与治疗、气管镜检验、麻醉意外等造成自主神经不稳定及心律失常引发心脏骤停。2、急性胰腺炎、大面积肺动脉栓塞、急性心包填塞、主动脉夹层、心腔内肿瘤或血栓等,严重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精滥用也能够致心脏骤停。3、运动性猝死:仅近年报道,经尸检分析,运动性猝死主要原因是肥大性心肌病,其次是冠脉畸形,冠脉疾病心肌炎,及夹层动脉瘤破裂“,引发猝死常见项目包含:赛跑!游泳!足球!棒球”。

急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第29页猝死临床分期心前区疼痛和晕厥气短、胸闷、疲乏

连续而严重心绞痛、呼吸困难、突然发生心动过速、头晕及黑蒙等

指征和心电图前驱期发病期心脏骤停期生物学死亡期数分钟后发生急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第30页心血管抢救(ECC)系统——“生存链”

全方面高级生命支持

早期电除颤

现场CPR

及早开启EMS系统4KEY5min内21急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第31页现场心肺复苏（CPR）CPR1判断患者反应

2拔打抢救电话

3患者体位

4开放气道5人工呼吸6胸外按压急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第32页呼吸面罩急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第33页胸外按压：是提升复苏成功率最有效办法。有效不间断胸外按压主要意义被提到前所未有高度。对恢复呼吸、循环作用是必定；延缓室颤发生、延长室颤时间；它是一项最易掌握、投入最少但见效最快技术年北京国际马拉松赛中,参赛者发生猝死,但现场无人及时进行CPR。年北京奥运一南非教练发生猝死被成功救治。省中120分站经了解近三年出诊抵达猝死现场，仅一例保姆及时做胸外按压而且成功。

在美国，CPR普及培训到公职人员、学生、警察。在我国,能规范操作CPR医护人员极少。规范化培训医务人员--培训其它社会人群--全民普及。

急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第34页胸外心脏按压深度：4－5cm频率：100次/min按压、松弛时间比为1:1按压/通气=30：2急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第35页及早进行CPR时间就是生命开始时间存活率4min50%4－6min10％>6min4%>10min几乎为0急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第36页CPR开始时间与患者预后急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第37页年国际CPR指南及以来进展强调连续不间断有效胸外按压；确保按压连续性：双人或多人在场实施CPR时,应每2分钟或每5个周期CPR更换按压者。施救者应在5秒钟内完成转换。检验脉搏和人工呼吸也应在10秒钟内完成。除非建立人工气道或除颤，过多中止按压,使冠脉和脑血流中止,复苏成功率显著降低。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第38页CPR指南及以来进展30%~40%有濒死样或喘息样呼吸,首先对该类患者马上实施胸外按压即可使其呼吸得以继续。心脏骤停较久者(>5分钟),决定生存主要原因心外按压产生冠脉灌注压最主要。CPR最主要是质量，与胸部按压连续时间、按压深度、频率和数目、通气频率、胸壁完全回弹和手离开时间（Q-CPR）等相关。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第39页年国际CPR指南及以来进展SOS-KANTO研究证实：生存率高者恰恰是连续不间断胸外按压者,而非有通气者。Abella等院内复苏资料证实,87次/min胸外按压较72次/min按压者有更高自主循环恢复率。在不通气情况下,进行复苏4~10分钟后,分钟通气量与动脉氧合才下降。数项研究证实,在停搏未施救6分钟内,开始复苏前12分钟通气并不主要。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第40页CPR前12分钟内，

口对口通气是无须要ICCM:

TangWetal:AmJRespirCritCareMed,1994NocMetal:Chest,1995JohnsHopkins:ChandraNCetal:Circulation,1994UofArizona:BergRAetal:Circulation,1993BergRAeaal:AnnEmergMed,1995急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第41页举例：年4月26日夜里1：00五星年华报有一日本籍外籍人士昏迷。我院120人员出诊到现场后即发觉该名男子有心梗病史，已呼吸、心跳停顿，但同伴一直在为病人进行胸外心脏按压，医护人员抵达后马上继续现场连续性地进行规范心肺复苏、并开放静脉通道用药；并边按压边转送省中医院急诊科深入救治，该病人心跳、呼吸恢复，经确诊为急性心梗随即急诊心脏介入治疗后该名男子完全康复出院。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第42页及早除颤“早期除颤”是生存链关键步骤之一

80-90％成人心搏骤停原因为室颤除颤是对室颤最有效治疗伎俩室颤一旦转为心脏停搏，复苏成功率大大下降急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第43页早期电除颤：在室颤发生第一分钟除颤，有90%以上成功率，每延长一分钟复苏成功率下降10%。6分钟后几乎不会有生还机会。“所以，时间就是生命，早一分钟心肺复苏，早一分钟心电除颤，就能大大增加患者生还希望。”急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第44页急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第45页除颤方法病人体位：仰平卧位电极位置：胸骨右侧锁骨下和左乳头外侧腋前线处电极涂导电胶，固定位置开启除颤仪，并充电首次除颤功率单相波为360J，双相波为120-200J，急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第46页急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第47页电除颤⑴在现场有AED情况下,任何人目击成人突然意识丧失,应马上除颤(Ⅰ级推荐)。(2)当抵达未被目击院外猝死现场,在除颤前,应该给予5个周期(约2分钟)CPR。（3）抢救者不应在电击后马上检验患者心跳或脉搏,而是应该重新进行CPR,先行胸外按压,心跳检验应在实施5个周期CPR(约2分钟)后进行。

急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第48页举例：年3月11日凌晨我院急诊科接诊120从秦淮区医院转入一中年男性病人因食自制秘方含生头致重度中毒心肌炎，在转接过程中发生室颤，给予马上电除颤后胸外按压，无效继续进行电复律--胸外按压交替抢救，经过十屡次电除颤最终抢救成功，完全康复出院。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第49页自动体外电除颤急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第50页AED应用：

新一代智能自动体外除颤器（AED）能分析表明当前室颤波形是否到达除颤阈值,提醒是就给予除颤,不然应继续CPR操作。AED在美国就得到广泛应用。美国大型购物场所、娱乐场所、机场、车站等公共服务场所和工厂、学校、小区、企业等人员聚集地域都普遍放置AED。消防人员、警察、抢救人员等职业群体必须掌握AED使用常识。年我国才开始在北京首都国际机场候机厅等处安装AED设备。年，北京大学人民医院和上海交通大学胸科医院也先后在院内安装AED设备，并对保安和相关医务人员进行了培训。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第51页AED应用SCD患者家庭组员最有可能成为第一目击者并尽早实施CPR操作,有条件者应使用AED,争取宝贵施救时间。AED进入家庭可能有利于实现3~5分钟内除颤。“假如病人在院外发生心跳骤停，使用救护车送到医院抢救话，抢救成功率连2%都不到。”使用AED以后，院外心跳骤停抢救成活率可从原来2%上升到了30%。急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第52页Vreede-Swagemakersetal.JACC1997;30:1500-5.Ages20-75only院外心脏骤停地点急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第53页AED标识急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第54页急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第55页急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第56页３、低温治疗

尽早开始低温治疗能改进心脏停搏患者预后。早在1959年,本森(Benson)等就已对复苏后患者采取低温治疗并取得良好效果。年,施特尔茨(Sterz)和伯纳德(Bernard)在《新英格兰医学杂志》上发表研究结果,表明复苏后低温治疗能显著改进心脏停搏患者神经功效预后。欧洲医师通常在复苏成功半小时后开始低温治疗,美国匹兹堡大学教授研究表明,低温治疗每延迟10分钟,将造成约10%可逆或不可逆神经细胞损伤,所以低温治疗宜尽早实施。研究提醒,在CPR期间尽早实施针对脑部低温治疗能改进患者预后。

急诊服务体系和院内外猝死的急救技术应用第57页亚低温治疗应在复苏开始5min内用冰帽；低温治疗最正确温度施特尔茨采取32~34℃,但最正确温度亦无定论。亚低温（33-34.5℃）可到达与中度低温相同效果，且全身副作用更少，更易实施和控制。AHA明确将亚低温治疗写进