急性胰腺炎的病例分析专家讲座

急性胰腺炎病例分析北京天坛医院临床培训基地消化科学员张晓裕

年11月1日1急性胰腺炎的病例分析第1页胰腺生理作用内分泌功效

胰岛A细胞----胰高血糖素

胰岛B细胞----胰岛素

外分泌功效腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶2酶原无活性，胰管排入十二指肠×胰腺本身消化急性胰腺炎的病例分析第2页概念

急性胰腺炎（Acute

Pancreatitis，AP）：各种病因（主要是胆道疾病和酗酒）引发胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织本身消化、水肿、出血甚至坏死炎症反应，伴或不伴有其它器官功效改变。3急性胰腺炎的病例分析第3页主要内容1

AP治疗药学监护2小结3病史汇报4急性胰腺炎的病例分析第4页主要内容1病史汇报5急性胰腺炎的病例分析第5页基本情况：女，55岁，BMI：27.88（Kg/m2）

主诉：腹痛伴恶心、呕吐1天入院：-8-12由急诊以“急性胰腺炎”转入消化科病房

病史摘要6急性胰腺炎的病例分析第6页现病史：1天前晚餐后2h出现猛烈腹痛，为全腹痛，放射至背部，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后无缓解，无头晕，意识障碍，无胸闷、心悸及气短，无呕血、黑便、便血，无腹泻及便秘。

既往史：无个人史：不抽烟，不喝酒病史摘要7急性胰腺炎的病例分析第7页患者表现：

急性发作，全腹痛，放射至背部，呕吐后腹痛无缓解。辅助检验（入院当日）：

血淀粉酶：4121U/L>正常值（32.0-641.0U/L）3倍。

腹部CT：腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、

胆囊多发结石。----------------急性胰腺炎入院诊疗（-8-12）8急性胰腺炎的病例分析第8页初始治疗1.监护：生命体征、动态腹部检验

动态血常规、生化、血气、淀粉酶

必要时B超、CT动态监测2.补液扩容：维持水、电解质平衡

早期扩容，维持有效血容量3.营养支持：胃肠外营养4.抗菌药品：重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染ITUTI0901039急性胰腺炎的病例分析第9页初始治疗5.降低胰液外分泌1）禁食、胃肠减压：降低胃酸与食物刺激

减轻呕吐和腹胀2）PPI(奥美拉唑）

：抑制胃酸分泌

预防应激性溃疡4）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌6、抑制胰酶活性：加贝酯ITUTI09010310急性胰腺炎的病例分析第10页查房8月128月138月148月168月188月218月238月25治疗方案患者表现全腹压痛腹痛加重+喘憋腹痛加重+喘憋腹痛缓解轻微腹痛无腹痛无喘憋无腹痛无喘憋无腹痛无喘憋强心、利尿、扩冠生命体征T(℃)3737.63837.837.236.336.536.3P(次/分)68861027889826668R(次/分)2020202021202020Bp(mmHg)135/91149/94150/90137/79140/79124/73115/76120/70病情演变（查体）11急性胰腺炎的病例分析第11页检验项标准值8.128.138.148.168.188.21治疗方案AMY-S（U/L）32.0-641.04121↑876↑623↑1306087抑酶、抑酸AMY-U（U/L）0-90032886↑4634↑7020↑740-317WBC（×109/L）4.0-10.015.5↑19.74↑22.81↑16.19↑9.217.26抗感染NEUT(×109/L）2.0-7.511.47↑17.12↑19.62↑13.58↑--ALT（U/L）0-41.0170.9↑124.6↑59.3↑35.630.720.3保肝AST（U/L）0-42.0296.6↑77.1↑36.621.023.119.3GLU(mmol/L)3.90-6.1010.43↑7.48↑10.09↑11.15↑8.49↑8.28↑-LDH(U/L)135.0-225.0514↑438.7↑347↑433.4↑343↑308.1↑-Ca(mmol/L)2.25-2.68—1.91↓-1.76↓-PO2(mmHg)80-100—42↓68↓-65↓吸氧病情演变（试验室检验）重症：Ranson标准（≥3）12急性胰腺炎的病例分析第12页病情演变（影象学检验）检验日期检验项检验结果8.12腹部B超脂肪肝，胃肠胀气显著。8.13腹部CT腹腔积液，腹腔内渗出性改变；胆囊多发结石；两侧胸腔积液；两下肺部分含气不良？两下肺感染？（急性胰腺炎表现）8.15腹部B超腹腔少许积液，胰腺弥漫性病变胆结石（嵌顿）8.20腹部CT腹腔多个小淋巴腺两侧胸腔积液，右侧叶间积液。胰腺炎症、胆囊结石，胆囊内肝内炎？肝内多个点状钙化灶样高度密影，结石？13急性胰腺炎的病例分析第13页急性胰腺炎Ⅰ型呼吸衰竭肺部感染胸腔积液腹腔积液反流性食管炎胆囊多发结石出院诊疗（-8-25）14急性胰腺炎的病例分析第14页主要内容1

AP治疗及药学监护2病史汇报15急性胰腺炎的病例分析第15页药品治疗纠正水电紊乱，维持有效血容量降低及抑制胰腺分泌防治并发症急性胰腺炎的病例分析第16页AP指南治疗要点药物选择配伍禁忌不良反应相互作用用法用量药学监护17急性胰腺炎的病例分析第17页重症急性胰腺炎治疗关键点1、禁食、胃肠减压2、补液3、营养支持4、抑酶、抑酸治疗5、抗感染6、并发症处理：心电监护、处理ARDS---《年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》18何时开放饮食？补液标准？谷氨酰胺配伍？联合方案评价抗生素调整？急性胰腺炎的病例分析第18页目标：使胰腺处于静息状态，预防胰腺本身深入消化。执行日期：8月12日-8月18日问题1：何时开放饮食？（血淀粉酶？）1、禁食、胃肠减压19急性胰腺炎的病例分析第19页1、禁食、胃肠减压血淀粉酶（U/L)腹痛缓解腹痛情况腹痛

开放饮食

患者教育禁食、胃肠减压20指南：1）不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食必要条件。2）患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时能够考虑开放饮食。3）开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食。

急性胰腺炎的病例分析第20页2、补液21补液过多加重液体潴留、心肺超负荷致ARDS、急性心功效衰竭补液过少休克、微循环障碍、急性肾功效衰竭目标：蛋白酶激活引发化学性炎症、恶心呕吐、可造成血容量不足，而缓激肽增多又会造成血管扩张、通透性增加，常出现低血压休克。早期液体复苏，纠正机体内环境紊乱，有利于脏器功效维护。？个体化：边治疗，边观察；需要什么，补什么；需要多少，补多少急性胰腺炎的病例分析第21页问题2:补液平衡点？当前提议，SAP急性反应期液体治疗应遵照早期目标导向治疗（earlygoal-directedtherapy，EGDT）

心率80～110次/min、尿量≥0.5mL/（kg·h）、

平均动脉压（MAP）≥65mmHg、

红细胞比容（HCT）≥30%、

中心静脉血氧饱合度（ScvO2）≥70%、

中心静脉压（CVP）8～12mmHg

2、补液22急性胰腺炎的病例分析第22页2、补液8.128.158.168.178.188.198.208.218.228.234氯化钾1.5g+5%葡萄糖糖氯化钠500mlQd3门冬氨酸钾镁注射液20ml+复方电解质葡萄糖MG3注射液500mlQd2氯化钾1.5g+5%葡萄糖注射液500mlQd1门冬氨酸钾镁20ml+葡萄糖250ml停液分析：患者15日诉喘憋，考虑心功效不全、I型呼衰逐步开放饮食逐步停液诊疗过程：23补什么？水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。急性胰腺炎的病例分析第23页诊疗过程8月12日8月13日8月14日8月16日8月18日8月19日8月21日电解质检测值Na(mmol/L)148138138128131125132Cl(mmol/L)1061021019091.98995K(mmol/L)3.43.393.32.763.23.354.07患者表现--喘憋窦性心律窦性心律改进改进血压(mmHg)135/91149/94150/94137/79140/71124/73115/76血糖（mmol/L)-7.4811.6911.159.29-8.28呋塞米注射液（ml)--2（qd)2(qd)2(qd)2(qd)2（qd)氯化钾缓释片(mg)-----500(tid)24急性胰腺炎的病例分析第24页药师提议：2、补液251）入3880ml,出3900ml,出入量基本平衡，且考虑患者呼衰和心功效不全，不增加补液量。但必须注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。2）可适当补钾。3）可补充维生素。急性胰腺炎的病例分析第25页指南：合理营养支持对于逆转机体营养不良,阻止SAP病情恶化并向良性演变有主动作用。注意补充谷酰胺制剂，其对肠道衰竭有主要意义。诊疗过程：复方氨基酸(15)双肽（2）注射液500mlL-丙氨酰-谷氨酰胺注射液100ml3、营养支持Qd,ivgtt（>10h)？问题3谷氨酰胺溶媒要求?怎样加脂肪乳补充能量？26急性胰腺炎的病例分析第26页N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液：溶媒选择：必须以氨基酸溶液或含有氨基酸溶液为载体混合输注。

载体百分比：1体积本品应最少与5体积载体溶液混合。----《N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液药品谁明书》临床常见处方：谷氨酰胺100ml+脂肪乳250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+复方氨基酸250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+复方氨基酸500ml+脂肪乳250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+复方氨基酸500ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺配伍？××√增加恶心、呕吐不良反应√27急性胰腺炎的病例分析第27页指南：对于高脂血症患者，应降低脂肪类物质补充。患者表现：

腹部B超示脂肪肝

生化示

肝功效异常BMI：27.88（Kg/m2）药师提议：可不给予脂肪乳。

脂肪乳怎样控制？28急性胰腺炎的病例分析第28页4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用1、生长抑素及类似物：可直接抑制胰腺外分泌，国外报道疗效还未最终确任，国内大多数学者主张SAP使用2、加贝脂广泛抑制与AP发展相关酶释放和活性，还可稳定溶媒体膜，改进微循环，降低AP并发症。主张早期足量应用。3、H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）：可经过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还能够预防应激性溃疡发生。29联合给药急性胰腺炎的病例分析第29页治疗过程：4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用

治疗起止时间药品名称用量给药频次使用方法8/12-8/213mg注射用生长抑素3mgQ12hivgtt(>12h)0.9%250ml氯化钠注射液250ml8/12--8/190.1g注射用甲磺酸加贝酯0.3gQdivgtt5%250ml葡萄糖注射液250ml8/12-8/2640mg注射用奥美拉唑钠40mgBidivgtt0.9%100ml氯化钠注射液100ml30急性胰腺炎的病例分析第30页临床常见处方：注射用甲磺酸加贝酯100mg葡萄糖注射液250ml药师提议：在治疗开始3天每日用量300mg，症状减轻后改为100mg/d，疗程6-10日。Qd，ivgtt×31急性胰腺炎的病例分析第31页指南：对于该患者为胆源性急性胰腺炎应常规使用抗生素。遵照三大标准：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、有效经过血胰屏障、脂溶性强等。推荐一线用药：碳氢霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂；喹诺酮类/三代头孢类+抗厌氧菌等。

----《年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》5、抗感染32急性胰腺炎的病例分析第32页何时调整？

抗菌药品疗程7~14天，普通结合生化指标和临床表现。怎样调整？

药品选择？无效：青霉素G、胺苄青霉素、派拉西林、美洛西林，头孢噻吩、唑啉、孟多及头孢西丁、拉氧头孢、氨基糖甙类

抗生素调整监护？33抗菌谱广抗菌谱窄降阶梯升阶梯药敏试验急性胰腺炎的病例分析第33页头孢他啶1.5gBid,ivgtt头孢哌酮舒巴坦钠1.5gQ12h,ivgtt亚胺培南0.5gQ12h,ivgtt8月12日WBC15.5×109/L、GR86.71%、腹腔积液、胸腔积液8月13日WBC19.74×109/L、GR86.71%8月14日WBC22.81×109/L、GR83.91%8月16日WBC16.19×109/L、GR8

3.91%，腹腔少量积液8月18日WBC9.21×109/L、GR7

3.31%，腹腔少量积液8月23日WBC7.21×109/L、GR

69.0%,

胸腔积液，未见腹腔积液8月26日患者出院头孢哌酮舒巴坦钠0.5gQ12h,ivgtt

抗生素调整过程奥硝唑氯化钠注射液100ml,Bid+34药品选择？

√药品调整？

欠合理药师提议？药敏试验急性胰腺炎的病例分析第34页6、并发症—ARDS、心功效不全8月13日，患者喘憋PO2（42mmHg）↓，O2Sat78%↓鼻管吸氧、强心、扩冠、利尿8月16日，患者仍喘憋PO2（68mmHg）↓，O2Sat94.0%↓面罩吸氧，强心、扩冠、利尿8月22日，患者喘憋好转PO2（65mmHg）↓，O2Sat94.0%↓撤除面罩吸氧，低氧血症可能为肺部感染所致，继续抗感染35急性胰腺炎的病例分析第35页(强心、利尿、扩冠等

)药品起止日期药品名称用量频次使用方法8/14-8/250.25g:2ml二羟丙茶碱注射液0.5gQd静点(30ml/h)5%250ml葡萄糖注射液250ml10mg:10ml硝酸异山梨脂注射液10mg8/14-8/252ml:20mg呋塞米注射液2mlQd入壶余补液、抑酶、抑酸、保肝治疗同前。﹖诊疗过程电解质情况？36急性胰腺炎的病例分析第36页呋塞米药学监护

诊疗过程8月12日8月13日8月14日8月16日8月18日8月19日8月25日电解质检测值Na(mmol/L)148138138128131125132Cl(mmol/L)1061021019091.98995K(mmol/L)3.43.393.32.763.23.354.07患者表现--喘憋窦性心律窦性心律改进改进血压(mmHg)135/91149/94150/94137/79140/71124/73115/76血糖（mmol/L)-7.4811.6911.159.29-8.28呋塞米注射液（ml)--2（qd)2(qd)2(qd)2(qd)2（qd)氯化钾缓释片(mg)-----500(tid)37急性胰腺炎的病例分析第37页1）与螺内酯适用？×（无注射剂）2）换用甘露醇？×（一样致电解质紊乱）3）换用氢氯噻嗪？×（噻嗪类诱发急性胰腺炎）4）减药或停药？√

患者不宜长久使用（8月12-8月26日）

患者血压已恢复正常，未喘憋（8月21日）

患者同时使用硝酸异山梨脂注射液可能就够缓解症状

呋塞米可能致电解质紊乱思索？38急性胰腺炎的病例分析第38页主要内容1

病史汇报2AP治疗药学监护3概述39小结4急性胰腺炎的病例分析第39页1、AP患者从禁食到开放饮食需结合患者淀粉酶值及患者腹痛恢复情况。2、AP患者补液应遵照个体化标准。3、谷氨酰胺必须以5倍体积以上含氨基酸溶液为载体。4、AP患者抑酶制剂宜早期足量使用。5、AP患者抗生素需依据三项标准、药敏试验进行升阶梯及降阶梯治疗。6、利尿剂使用中需监测电解质情况，结合病情可适当干预。小结40急性胰腺炎的病例分析第40页［1］孙备,张太平,董明.重症急性胰腺炎液体治疗［J］.中国实用外科杂志，,30(6):466-468.［2］RiversE,NguyenB,HavstadS，etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock[J].NEnglJMed,,345(19):1368-137［3］WhitcombDC.Clinicalpractice.Acutepancreatitis［J］.NEnglJMed,,354(20):2142-2150.[4]SimonJF,etal.AnnClinBiochem;48:23–37[5]ShrivastavaP,etal.WorldJGastroenterolAugust28;16(32):3995-4002.[6]王兴鹏,李兆申,李耀宗等.中国急性胰腺炎治疗指南[J].中华消化杂志，,33

（4）,217-220参考文件41急性胰腺炎的病例分析第41页

谢谢！

42急性胰腺炎的病例分析第42页急性胰腺病因：胆源性小结43急性胰腺炎的病例分析第43页内镜治疗44急性胰腺炎的病例分析第44页临床诊疗45急性胰腺炎的病例分析第45页胰腺生理作用

外分泌功效导管细胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶

内分泌功效

胰岛A细胞----胰高血糖素

胰岛B细胞----胰岛素46急性胰腺炎的病例分析第46页胰腺抗本身消化1、胰腺分泌消化酶酸性环境中无生物活性2、防治胆汁和肠液反流胰管压力大于胆管和十二指肠

oddis括约肌及胰管括约肌3、胰腺实质、胰液及血液中存在抑制剂以拮抗蛋白分解酶过早活化47急性胰腺炎的病例分析第47页AP发病共同通路胰管内压力失调胰腺胰酶激活胰腺本身消化胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤…胰腺及周围组织炎症炎症介质经血循环和淋巴管途径到全身致多脏器损害48急性胰腺炎的病例分析第48页特征：胰腺组织坏死、器官功效衰竭

评价标准：Ranson诊疗指标≥3项

APACHEⅡ诊疗标准≥8分

BalthazarCT严重指数（CTSI）≥3分SAP49急性胰腺炎的病例分析第49页查房8月128月138月148月168月188月218月238月25患者表现全腹压痛腹痛加重+喘憋腹痛加重+喘憋腹痛缓解轻微腹痛无腹痛无喘憋无腹痛无喘憋无腹痛无喘憋T(℃)3737.63837.837.236.336.536.3P(次/分)68861027889826668R(次/分)2020202021202020Bp(mmHg)135/91149/94150/90137/79140/79124/73115/76120/70病情演变

50急性胰腺炎的病例分析第50页查体：

T37.0℃，68次/分，R20次/分，Bp135/91mmHg。急性面容。全腹有压痛，无反跳痛，腹肌稍担心。肝脾未触及，双下肢无水肿。全身皮肤粘膜无苍白、黄染。双肺呼吸音强清；心律齐。入院当日51急性胰腺炎的病例分析第51页概念

急性胰腺炎（Acute

Pancreatitis，AP）：各种病因引发胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织本身消化、水肿、出血甚至坏死炎症反应，伴或不伴有其它器官功效改变。52急性胰腺炎的病例分析第52页临床表现1）急性腹痛，恶心、呕吐。2）血尿淀粉酶>正常值3倍。3）重者休克、腹膜炎。多器官功效衰竭甚至死亡。53急性胰腺炎的病例分析第53页轻症急性胰腺炎（MAP）中度急性胰腺炎（SMAP）重症急性胰腺炎（SAP）

---《年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》

分型54急性胰腺炎的病例分析第54页病因胆道疾病酗酒其它特发性

其它

胰管阻塞手术与创伤内分泌及代谢障碍感染药品乳头及周围疾病本身免疫性疾病55急性胰腺炎的病例分析第55页急性胰腺炎Ⅰ型呼吸衰竭肺部感染胸腔积液腹腔积液反流性食管炎胆囊多发结石出院诊疗56急性胰腺炎的病例分析第56页急性发作，全腹猛烈痛，放射至背部，并伴有恶心、呕吐血淀粉酶>正常值3倍。腹部CT超示：腹腔内渗出性改变。胆囊多发结石。----------------急性胰腺炎临床诊疗57急性胰腺炎的病例分析第57页休克表现麻痹性肠梗阻脂肪坏死消化道出血腹痛猛烈腹膜炎体征Grey-Turner/Cullen征胰腺炎分型-重型年纪>55yWBC>16×109/L血Ca2+<2mmol/LLDH>500U/LPaO2↓Alb<32g/LBUN>16.1mmol/L血糖>11.2mmol/L改良Ranson标准（≥3）58急性胰腺炎的病例分析第58页出院诊疗急性胰腺炎Ⅰ型呼吸衰竭肺部感染胸腔积液腹腔积液反流性食管炎胆囊多发结石临床诊疗入院诊疗：急性胰腺炎反流食管炎肝功效异常脂肪肝59急性胰腺炎的病例分析第59页重症急性胰腺炎治疗药学监护1、禁食2、胃肠减压3、补液及营养支持4、抑酶、抑酸治疗5、抗感染6、并发症处理问题1：何时开放饮食？问题2：甘油灌肠剂使用合理性？问题3：患者呼吸衰竭补液量控制？问题5：抗生素调整？问题7：利尿剂对电解质影响？问题4：加贝酯使用？60急性胰腺炎的病例分析第60页4、镇痛8月12日患者腹痛，胃肠积气山莨菪碱1ml,Qd,im8月13日患者腹痛加剧哌替啶50mg，Qd肌注,im

8月13日患者腹痛有所缓解问题4：山莨胆碱使用合理性？选取哌替啶依据？61急性胰腺炎的病例分析第61页62急性胰腺炎的病例分析第62页63急性胰腺炎的病例分析第63页治疗要点禁食胃肠减压补液营养支持抑酸、抑酶抗感染并发症的处理药学监护什么时候开放饮食？甘油灌肠剂使用的合理性？补液量控制？谷氨酰胺的使用药物的联合使用？抗生素的调整利尿剂的影响64急性胰腺炎的病例分析第64页患者情况：8月12日：全腹压痛，腹部B超提醒，胃肠胀气显著。8月18日腹痛缓解。诊疗过程：8月12日-8月18日-胃肠减压8月12日-8月13日：甘油灌肠剂灌肠110mlBid肛入问题2：甘油灌肠剂灌肠使用合理性？2、胃肠减压65急性胰腺炎的病例分析第65页甘油灌肠剂：评价：本处方中选取甘油灌肠剂消胀欠合理。原因：1、甘油灌肠剂可诱发肠麻痹2、对于严重腹痛患者甘油灌肠剂说明书指出为禁用提议：停甘油灌肠剂结果：医嘱采纳66急性胰腺炎的病例分析第66页补液过程日期8月128月158月168月178月188月198月208月218月228月231复方氨基酸(15)双肽（2）注射液500ml+

L-丙氨酰-谷氨酰胺注射液100mlQd2氯化钾1.5g+5%葡萄糖糖氯化钠500mlQd3门冬氨酸钾镁注射液20ml+复方电解质葡萄糖MG3注射液500mlQd4氯化钾1.5g+5%葡萄糖注射液500mlQd5门冬氨酸钾镁20ml+葡萄糖250ml停液分析：患者15日诉喘憋，考虑心功效不全、I型呼衰逐步开放饮食、逐步停液67急性胰腺炎的病例分析