运动神经元病专题宣讲

运动神经元病旌阳区中医院康复科吴应彬运动神经元病专题宣讲第1页

运动神经元病概述病因与发病机制病理临床表现及分类辅助检验诊疗判别诊疗治疗预后运动神经元病专题宣讲第2页概述

运动神经元病是一系列以上下运动神经元改变为突出表现慢性进行性神经系统变性疾病。临床表现为上下运动神经元损害不一样组合，特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹和锥体束症。通常感觉系统和括约肌功效不受累。运动神经元病专题宣讲第3页上下运动神经元解剖结构及生理功效上运动神经元（锥体系统）：包含额叶中央前回运动区大椎体细胞（Betz细胞）及其轴突组成皮质脊髓束和皮质脑干束。

功效：发放和传递随意运动冲动至下运动神经元，并控制和支配其活动。下运动神经元：包含脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出神经轴突。它是接收锥体系统、锥体外系统和小脑系统各方面冲动最终通路，是冲动抵达骨骼肌唯一通道。功效：将上述冲动组合起来，经过周围神经传导至运动终板，引发肌肉收缩。运动神经元病专题宣讲第4页上下运动神经元性瘫痪比较临床检验上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布整个肢体为主肌群为主肌张力增高，呈痉挛性瘫痪降低，呈弛缓性瘫痪浅反射消失消失腱反射增强减弱或消失病理反射阳性阴性肌萎缩无或轻度废用性萎缩显著皮肤营养障碍多数无障碍常有肌束震颤或肌纤维颤动无可有肌电图神经传导速度正常，神经传导速度异常，

无失神经电位有失神经电位运动神经元病专题宣讲第5页概述

患者肌肉逐步萎缩和无力，以至瘫痪，身体如同被逐步冻住一样，故俗称“渐冻人”。多中年发病，病程2-6年，少数病程较长，男性多于女性，患病率约1.2:1~2.5:1，年发病率为0.13-1.4／10万。运动神经元病专题宣讲第6页概述运动神经元病专题宣讲第7页运动传导通路运动神经元病专题宣讲第8页病因与发病机制有本病与病毒感染相关证据。有些人认为ALS与朊病毒、HIV相关。还有些人发觉ALS患者CSF中，免疫球蛋白升高，血中T细胞数目、功效异常，免疫复合物形成，抗神经节苷脂抗体、乙酰胆碱受体抗体阳性，推测ALS血清可能对前角细胞等神经组织存在毒性作用。病毒和免疫运动神经元病专题宣讲第9页有学者认为ALS与一些金属元素中毒或缺乏相关。不少MND患者有铝接触史，血浆和CSF中铝含量升高。Canaradi认为铝逆行性轴索流动可引发前角细胞中毒，造成ALS。环境中金属元素差异可能是一些地域ALS地理性高发原因。病因与发病机制金属元素运动神经元病专题宣讲第10页本病大多为散发，少数有家族史，遗传方式主要为常染色体显性遗传。近年来，利用分子生物学技术，发觉本病与一些生化缺点与基因异常相关，如TARDNA结合蛋白相关基因突变。病因与发病机制遗传原因运动神经元病专题宣讲第11页Poloni发觉ALS患者血浆中维生素B1降低，Ask-Upmak报道5例患者胃切除后发生ALS，提醒营养障碍可能与ALS发病相关。病因与发病机制营养障碍运动神经元病专题宣讲第12页ALS患者CSF中抑制性神经递质GABA水平显著降低，而去甲肾上腺素升高，病情越严重，改变越显著。近年来研究认为兴奋性氨基酸（谷氨酸、天门冬氨酸）神经细胞毒性作用在ALS发病中起主要作用。病因与发病机制神经递质运动神经元病专题宣讲第13页研究发觉一些家族遗传性ALS患者有铜（锌）超氧化物歧化酶（SOD-1）基因突变现象，他们皮肤成纤维细胞内SOD-1活性显著降低，这些患者进展快速，提醒SOD-1基因突变使运动神经元易受自由基损害而破坏。病因与发病机制自由基损害运动神经元病专题宣讲第14页病理改变

脊髓前角细胞变性脱失，以颈髓显著，胸腰髓次之大脑皮质运动区锥体细胞也发生变性、脱失。

脑干运动神经核以舌下神经核变性最突出，疑核、三叉神经运动核、迷走神经背核和面神经核也有变性，动眼神经核极少受累。运动神经元病专题宣讲第15页病理改变

脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱失，纤维降低。锥体束变性自远端向近端发展，出现脱髓鞘和轴突变性。

偶可见到其它纤维束，如皮质联络纤维、后纵束、红核脊髓束及脑干和脊髓内各种其它传导束改变。运动神经元病专题宣讲第16页病理改变运动神经元病专题宣讲第17页临床表现运动神经元病上运动神经元下运动神经元上下运动神经元原发性侧索硬化进行性脊肌萎缩肌萎缩侧索硬化进行性延髓麻痹运动神经元病专题宣讲第18页临床表现运动神经元病通常起病隐匿，迟缓进展。因为损害部位不一样，临床表现为肌无力与肌萎缩、锥体束症不一样组合。运动神经元病专题宣讲第19页进行性肌萎缩Progressive

muscularatrophy临床表现

下肢功效障进行性延髓麻痹Progressivebulbarpalsy原发性侧索硬化PrimaryLateralSclerosis肌萎缩侧索硬化Amyotrophiclateralsclerosis损害仅限于脊髓前角细胞和脑干运动神经核，表现为无力和肌萎缩而无锥体束症。单独损害延髓运动神经核而表现为咽喉肌和舌肌无力、萎缩。仅累及锥体束而表现为无力和锥体束征。上下运动神经元都有损害，表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征。运动神经元病专题宣讲第20页肌萎缩侧索硬化（ALS）伴随病程延长，肌无力和萎缩扩展至躯干和颈部，最终累及面肌和咽喉肌。少数病例肌萎缩和无力从下肢或躯干肌开始。随即出现手部小肌肉萎缩，以大、小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌最显著，双手可呈鹰爪样，逐步延及前臂、上臂和肩胛带肌群。首发症状为一侧或双侧手指活动拙笨、无力ALS为最多见类型，大多为取得性，少数家族性。发病年纪多在30-60岁之间，多数45岁以上发病。男性多于女性。呈经典上、下运动神经元同时损害临床特征。运动神经元病专题宣讲第21页ALS体征常有肌束颤动，有主要意义。上肢肌萎缩，肌张力不高，但腱反射亢进，Hoffman征阳性。双下肢痉挛性瘫痪，肌张力高，腱反射亢进，Babinski征阳性。下肢肌萎缩和肌束颤动较轻。普通无客观感觉障碍，但常有主观感觉症状，如麻木等。括约肌功效良好、意识清醒。运动神经元病专题宣讲第22页ALS延髓麻痹普通发生在本病晚期，在少数病例可为首发症状。舌肌常先受累，表现为舌肌萎缩、束颤和伸舌无力。眼外肌普通不受影响。预后不良，多在3-5年内因呼吸肌受累死于呼吸机麻痹或肺部感染。运动神经元病专题宣讲第23页进行性肌萎缩（Progressivemuscularatrophy）发病年纪在20-50岁，多在30岁左右，略早于ALS，男性多见。运动神经元变性仅限于脊髓前角细胞和脑干运动神经核，表现为下运动神经元损害症状和体征。常见首发症状为双上肢远端肌肉萎缩、无力，也可单侧起病，累及双侧，逐步涉及前臂、上臂和肩部肌群。受累肌肉萎缩显著，肌张力降低，可见肌束颤动，腱反射减弱，病理反射阴性。感觉和括约肌功效普通无障碍。本型进展较慢，病程可达10年以上或更长，晚期发展至全身肌肉萎缩、无力，生活不能自理，最终常因肺部感染而死亡运动神经元病专题宣讲第24页进行性延髓麻痹（Progressivebulbarpalsy）

本病较少见。发病年纪较晚，多在40-50岁以后起病。主要表现为进行性发音不清、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力。舌肌显著萎缩，并有肌束颤动，咽喉肌萎缩，咽反射消失。若同时损害双侧皮质脑干束，出现强哭强笑、下颌反射亢进，从而真性和假性延髓麻痹共存。病情进展较快，多在1-2年内因呼吸肌麻痹或肺部感染而死亡。运动神经元病专题宣讲第25页原发性侧索硬化临床罕见，多在中年以后发病，起病隐袭。常见首发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪刀步态。迟缓进展，逐步累及双上肢。四肢肌张力呈痉挛性增高，腱反射亢进，病理反射阳性，普通无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍，括约肌功效不受累。如双侧皮质脑干束受损，可出现假性延髓麻痹表现。进展慢，可存活较长时间。运动神经元病专题宣讲第26页运动神经元病

既往认为MND是纯运动系统疾病。不过，临床观察发觉一小部分MND患者出现了运动系统以外表现，如痴呆、锥体外系症状、感觉异常和膀胱直肠功效障碍等。其发病机制仍不清楚，可能MND患者伴有其它疾病，或者MND疾病累及其它系统。

Why？运动神经元病专题宣讲第27页辅助检验肌电图有很大诊疗价值，呈经典神经源性损害。ALS患者往往在延髓、颈、胸与腰骶不一样神经节段所支配肌肉出现进行性失神经支配和慢神经再生支配现象。主要表现为：病变处肌肉插入电位延长，纤颤电位，动作电位时限增宽、波幅增高、波形以混合相或单纯相多见，可见巨大电位。运动神经传导速度下降或正常，而感觉传导检验多无异常。

四肢、胸锁乳突肌（副神经支配）和脊旁肌EMG对运动神经元病诊疗有主要价值。

运动神经元病专题宣讲第28页辅助检验脑脊液检验腰穿压力正常或偏低，CSF检验正常或蛋白轻度增高，免疫球蛋白可能增高。血液检验血清CK活性正常或轻度增高而CK-MB不高。免疫功效包含细胞和体液免疫均可能出现异常。CT和MRI检验脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较显著），余无特殊发觉。肌肉活检可见神经源性肌萎缩病理改变。运动神经元病专题宣讲第29页诊疗依据中年以后隐袭起病，慢性进行性加重病程，临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征得不一样组合，无感觉障碍，肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影像学无异常，普通不难做出临床诊疗。运动神经元病专题宣讲第30页ALS诊疗标准（年）1.诊疗ALS必须符合以下3点：临床、电生理或病理检验显示下运动神经元病变证据。临床检验显示上运动神经元病变证据。病史或检验显示上述症状或体征在一个部位内扩展或从一个部位扩展到其它部位。2.同时必须排除以下2点：电生理或病理检验提醒可能存在造成上下神经元病变其它疾病。神经影像学提醒患者有可能存在造成上述临床或电生理改变其它疾病。

运动神经元病专题宣讲第31页ALS分级诊疗标准

临床诊疗确定性临床特点确诊ALS最少有3个部位上、下运动神经元病变体征

很可能ALS最少有2个部位上、下运动神经元病变体征，而且，

一些上运动神经元体征必须位于下运动神经元体征

近端（之上）试验室支持很可能ALS只有1个部位上、下运动神经元病变体征，或一部位

上运动神经元体征，加肌电图显示最少两个肢体下

运动神经元损害证据。可能ALS只有1个部位上、下运动神经元病变体征，或有2处

或以上上运动神经元体征，或者下运动神经元体征位

于上运动神经元体征近端（之上）。注：将ALS神经元变性部分分为4个：延髓、颈隋、胸髓、腰骶髓。运动神经元病专题宣讲第32页判别诊疗脊髓型颈椎病

脊髓型颈椎病能够表现为手肌无力和萎缩伴双下肢痉挛，而且颈椎病和ALS均好发于中年以上人群，二者轻易混同。胸锁乳突肌肌电图发觉失神经现象、超出一个神经根分布区广泛性肌束颤动均支持ALS诊疗。颈椎病性脊髓病时MRI可显示脊髓受压，但出现这种影像学改变并不能排除ALS。运动神经元病专题宣讲第33页脊髓型颈椎病MR-T2WI表现运动神经元病专题宣讲第34页判别诊疗包涵体肌炎(IBM)

是继颈椎病性脊髓病后最轻易与ALS混同疾病。二者共同症状为手肌或四肢远端肌萎缩，腱反射消失，无感觉障碍和感觉异常(IBM合并周围神经病除外)。IBM患者指屈肌无力通常较为显著，而在ALS到晚期其它手肌显著受累时才有指屈肌无力，且第1骨间肌多无萎缩。IBM常有显著股四头肌萎缩伴上楼费劲和起立困难，但无束颤和上运动神经元损害体征。IBM患者肌肉活检可见镶边空泡和炎症浸润可资与ALS判别。运动神经元病专题宣讲第35页包涵体肌炎运动神经元病专题宣讲第36页判别诊疗多灶性运动神经病是一个周围神经病。因有显著肌无力和肌萎缩伴肌束颤动，而腱反射正常或亢进，易与ALS混同。神经电生理检验发觉运动传导阻滞、运动神经活检发觉脱髓鞘改变及IVIG试验性治疗有效支持多灶性运动神经病。运动神经元病专题宣讲第37页判别诊疗Kennedy-Alter-Song综合征

与ALS共同点是二者都有下运动神经元受损症状和体征。Kennedy-Alter-Song综合征还有以下特点可与ALS判别：①X连锁遗传方式；②姿势性震颤伴乳房肿大；③无上运动神经元受损症状；④基因分析有三核苷酸(CAG)重复增多。运动神经元病专题宣讲第38页判别诊疗平山病又称单肢脊髓性肌萎缩(monomelicspinalmuscularatrophy)或青年上肢远端肌萎缩。特点为20岁左右起病，临床表现为肌萎缩、肌无力、肌束颤动和痉挛。症状进展1年左右停顿，MRI可正常或见脊髓萎缩。一些患者早期表现为平山病，以后发展为ALS。运动神经元病专题宣讲第39页判别诊疗重症肌无力

咽喉部位受累者须与以延髓麻痹为首发症状ALS判别。前者有经典肌无力和病态疲劳，休息后好转。新斯明试验阳性，肌电图正常，重频刺激试验阳性。有些ALS患者应用新斯明后肌无力症状也有一定程度改进，应注意与重症肌无力判别。运动神经元病专题宣讲第40页判别诊疗除上述疾病之外，MND还需与脊髓灰质炎后综合征、副肿瘤性ALS、中枢神经多系统变性、中毒性周围神经病等判别，进行性延髓麻痹还需与延髓空洞症、脑干肿瘤等判别。运动神经元病专题宣讲第41页治疗

MND治疗包含病因治疗和对症治疗。必须指出是，MND是一组多病因引起综合证,因而期望以单种药品或单种治疗完全阻断疾病进展是不现实。运动神经元病专题宣讲第42页治疗MND治疗病因治疗对症治疗运动神经元病专题宣讲第43页病因治疗抗氧化和自由基去除新型钙通道阻滞剂基因治疗及神经干细胞移植抗氨基酸兴奋毒性神经营养因子治疗运动神经元病专题宣讲第44页病因治疗利鲁唑（Riluzole）：一个抗氨基酸兴奋毒性药品,现在美国已经把它作为一个治疗肌萎缩侧索硬化惯用药品。利鲁唑虽不能根治ALS,也不能显著改进症状,但能明确延长病人存活时间和推迟气管切开时间。每次50mg,天天2次，服用18个月。

运动神经元病专题宣讲第45页考虑将奎宁作为MND患者肌肉痉挛一线治疗药品；如无效或不耐受，可考虑巴氯芬作为二线治疗；如无效或不耐受，可考虑替扎尼定、丹曲林或加巴喷丁。引自（版英国国家卫生与保健优化研究所（NICE）公布了新运动神经元病（MND）评定和管理指南）运动神经元病专题宣讲第46页如以上治疗均无效或不耐受，可考虑转诊至教授治疗。在多学科治疗团体