猝死的原因和治疗原则专家讲座

猝死的原因和治疗原则河北医科大学从属以岭医院冯书文猝死的原因和治疗原则专家讲座第1页意料之外情理之中基础工作主要突发事件应急猝死的原因和治疗原则专家讲座第2页内容病理生理3心脏猝死危险原因识别5治疗标准36临床表现34病因32概述31猝死的原因和治疗原则专家讲座第3页定义猝死（suddendeath）：6小时内发生非创伤性、不能预期突然死亡（WHO定义）。因多数发生在症状出现1小时之内，而更多主张定义为发病后1小时死亡者为猝死。猝死指生物学功效不可逆停顿，是自然发生、出乎意料死亡。

心源性猝死（suddencardiacdeath）：因为心脏原因所致突然死亡，是猝死最常见病因。心脏骤停（cardiacarrest）：心脏泵血功效突然停顿，如及时采取正确抢救办法有可能逆转，但多造成死亡。概述猝死的原因和治疗原则专家讲座第4页Diagram心脏猝死电解质酸碱平衡失调药品中毒过敏雷击电击溺水其它意外心源性病因猝死的原因和治疗原则专家讲座第5页心源性猝死先天性心脏病

心律失常心肌异常

冠状动脉异常（>80%）

猝死的原因和治疗原则专家讲座第6页猝死的原因和治疗原则专家讲座第7页

心脏性猝死占心血管疾病死亡

64%

ACS占SCD

50%

院外SCA存活率仅5%

（美国）

40%SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场情况下

80%SCA发生在家里

1-CobbLA.Circulation.1992;85:I98-1022-SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.3-GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.心脏性猝死定义:

心脏原因、骤然不可预测、1小时内自然死亡

室速室颤心脏性猝死严重性

猝死的原因和治疗原则专家讲座第8页冠心病(占SCD80%)

心脏性猝死(占CVD64%)

缺血性(急性占60%)

室性心律失常(占SCD80%)

防(为主)治(主要)进展80%

CAD15%心肌病5%其它*60%ACSEarlyhyperacutephaseofACS

and

SCD-

心脏原因、骤然不可预测、1小时内自然死亡

(占SCD５０％)

猝死的原因和治疗原则专家讲座第9页

急性冠脉综合症

AMIUnstableAnginaSCD动脉粥样硬化斑块≥50～70%劳力性心绞痛斑块稳定斑块破裂促炎原因无任何症状≤50%=20-50%促炎因素抗炎因素

动脉粥样硬化斑块为何不稳定和破裂?

1-易损病人:高危人群;2-心脏和血液炎症状态;3-血管内皮和斑块炎症状态;

猝死的原因和治疗原则专家讲座第10页心脏性猝死发生机制TDR、心电图和临床

SQT-TDR-Ito-JWS-VT/VFphase2reentryLQT–TDRIkr/IksQTd—VT/VFEAD/DADreentry西安交通大学医学院第一从属医院心内科科

研究表明：

1–王东琦、苏显明、崔长琮：

J波和J波综合征。

中国心脏起搏与心电生理杂志，；22（1）：4-52-DongqiWang（王东琦）,ChinmayPatel,

ChangcongCui（崔长琮）,Gan-XinYan（严干新）。

PreclinicalAssessmentofDrug-inducedProarrhythmias:RoleoftheArteriallyPerfusedRabbitLeftVentricularWedgePreparation。

Pharmacolog&Theraputics.

；inpress.(IF8.6)3

-崔长琮重视心电图在心脏性猝死防治中价值。

临床心电学杂志,;(1):1

4-WangDQ,CuiCZ,YanGX.JWaveSyndrome.SCD-

,OCT5-

JuanShu,TiangangZhu,LinYang,Chang-congCui,GanxinYan,.

Janouryofelectrocardiology;16:1436-96-

严干新王东琦崔长琮。中华心律失常学杂志

;8:360-365

7-Gan-XinYan,etal:

Circulation.;110:1036-1041.(IF13.8)1-AjayJoshi,ChangcongCui,

Gan-XinYan

PreclinicalStrategiestoAssessQTLiabilityandTorsadogenicPotentialofNewDrugs:TheRoleofExperimentalModels.JournalofElectro-cardiology.，37:7-142ZhongxiangYu,ChangzongCui,GanXinYan,EnhancedTransmuralDispersionofRepolariza-tionisEssentialtotheGenesisoftheTriggeringBeatCapableofInducingTorsadedePointes。HeartRhythm;1(1):S1243-廉姜芳,崔长琮,薛小临,等.3个先天性长QT综合征家族基因分型.中华医学遗传学杂志，,21(3):272-273

4-JiangfangLian,ChangcongCui,XiaolinXue

Theclinicalcharacteristicsandphenotype-genotypecorrelationin6ChineseLQTSfamilies.JofHuaZhongUniversityofTecnologyScienceMedicaScience,,24(3):208-21

猝死的原因和治疗原则专家讲座第11页1-

LVH、OMI、CHF、DMP、LQTS心脏性猝死发生离子流机制和心电图特点:-VT/Vf心脏性猝死预警指标

第一例DMP/OMI-LQTS,VT/Vf

61岁,M,C8,#663860,withC/O:shortofbreath,dyspneafor2ys,

VT/VfandsyncopeforoneweekadmittedintoCCU,#C8.ontheFeb17th.

LQT,QTd,Tp-e,TWA,心电图和病例讨论1

崔长琮。重视心电图在心脏性猝死防治中价值。临床心电学杂志，；16（1）：1

王东琦崔长琮J波和J波综合征。中国心脏起搏与心电生理杂志，；22（1）：4-5

猝死的原因和治疗原则专家讲座第12页共同点:

1-致命性Tdp室速,250-300bpm;2-病理性:CHF/AMI;3-室性早搏,频发;不一样点:1-LQT/J波-LQ正常-短;2-QTd/Tp-e增加；3-室性早搏R-R长短/RonTCHF-LQTS,QT480/380ms,QTd100ms;TWA,VPCafterT/LongR-R;AMI,QT350/380ms,;Jw;TWA,Tp-e120ms;VPConT;J波VPCVPCVPCVPC

R------------R室性心律失常和心脏性猝死发生两种微折返机制猝死的原因和治疗原则专家讲座第13页（1）冠状动脉异常:

冠状动脉粥样硬化性心脏病是造成心源性猝死最常见病因。急性心肌梗死及其发生缺血再灌注，陈旧性心肌梗死疤痕基础上暂时缺血加重均可造成暂时电不稳定而猝死发生。在年轻人心源性猝死中，川崎病及先天性冠状动脉起源异常是常见病因。

（2）心肌异常:

心肌病（扩张型、肥厚型）是致室性心律失常和猝死另一主要疾病。其自发或诱发连续性室速、平均信号心电图阳性且伴右心受累被认为是猝死高危患者。右心室心肌病可造成右室心动过速和猝死。病毒引发心肌炎为儿童和年轻人猝死原因。猝死的原因和治疗原则专家讲座第14页（3）先天性心脏病

法氏四联征患者，修补术后猝死发生率为6％。二间瓣脱垂伴复杂室性快速心律失常，在有猝死家族史、晕厥史、Q－T间期延长者为猝死高危患者。主动脉瓣狭窄及关闭不全，肺动脉瓣狭窄也可发生猝死。

（4）心律失常

长Q-T间期延长综合征包含先天性和取得性二大类。先天性Q-T间期延长综合征，校正Q-T间期超500ms和家族有猝死者有猝死危险。预激综合征合并短不应期前向传导出现快速心室率房颤，有一定猝死危险性。

Brugada综合征:是指在无器质性心脏病情况下发生“特发性”心室颤动(IVF),心电图呈右束支传导阻滞、V1~V3导联ST段抬高和猝死一组病征。猝死的原因和治疗原则专家讲座第15页5．心房粘液瘤:

起源于心内膜下原始间质细胞良性肿瘤,生长到一定程度,在血流影响下,可阻塞在二尖瓣位置,严重者引发猝死,应早期发觉,尽快手术。

6．病毒性心肌炎:

很多病毒都可引发心肌炎,造成心肌间质增生,水肿及充血。临床表现轻重变异很大,可完全没有症状,也能够猝死。7．风湿性心脏病:引发心脏结构和功效异常,造成恶性循环,较易引发猝死。8．心脏震击猝死综合征:指健康胸前心脏区域,因某种原因突然受到撞击而猝死。

猝死的原因和治疗原则专家讲座第16页先天性QT间期延长综合征

患者,女，21岁，有“癫痫发作”症状病史，没有用过药品治疗，电解质正常。先天性QT间期延长综合征（LongQTsyndrome）解释：心电图上可见QT间期长达0.60秒，胸前导联T波宽大有切迹（也可能是U波）。长QT综合征患者易重复出现尖端扭转型室速，晕厥，猝死，通常考虑安装埋藏式复律除颤器（ICD），使用ß-受体阻滞剂猝死的原因和治疗原则专家讲座第17页严重电解质与酸碱平衡失调

中年女性，高血钾，(K+=8.7mEq/L)，中度急性肾功效衰竭，心电图T波对称，呈帐篷状，血钾浓度超出6mEq/L，这份图还显示p波宽而扁平，这是严重高血钾窦室传导出现前表现（窦室传导：窦房节激动经过结间束直接传到心室，而没有心房除级波p波），这个图像可能象一个交界性节律，对严重高血钾来说，这个图例中狭窄QRS波形态有点不经典高血钾猝死的原因和治疗原则专家讲座第18页药品中毒及过敏致心律失常药品及心脏毒性药品可引发严重心律失常及心脏抑制而发生猝死。一些药品及血清制剂则可能因严重过敏反应造成心脏骤停。

电击、雷击或溺水电击和雷击可因强电流引发猝死。溺水则因氧气不能进入体内进行交换而发生窒息。猝死的原因和治疗原则专家讲座第19页产科猝死产科猝死约占诊疗死亡5%。孕期猝死主要以原有疾病突然恶化为主，多见心脏病合并妊娠，或妊娠并发症病情突变，如子痫死于窒息、脑血管意外、HELLP综合征、DIC等。分娩期则以突然意外情况为多见，如羊水栓塞、产后出血。产褥期则为原有疾病在产褥期加重，如肺栓塞、电介质紊乱、产褥感染等。猝死的原因和治疗原则专家讲座第20页

猝死的原因和治疗原则专家讲座第21页1995年5月8日邓丽君（台湾歌星）死因：哮喘病突发猝死。台湾著名艺人柯受良因饮酒诱发哮喘而死亡。

猝死的原因和治疗原则专家讲座第22页呼吸系统疾病猝死一、急性喉头阻塞1.急性扁桃体炎（闭塞气道、急性窒息、感染性休克死亡）。

2.咽后壁脓肿（压迫阻塞喉腔、脓液入气道急性窒息死亡）。

3.急性喉炎伴声门水肿（喉阻塞、窒息死亡）。

4.声门痉挛、水肿（炎症、过敏、传染病等窒息死亡）。

5.咽喉肿瘤（息肉、乳头状瘤、纤维瘤、癌肿等阻塞痉挛窒息）。6.吸入性损伤（热气、执液、有毒或刺激性气体吸入）。判定关键点：1．声门苍白、水肿闭塞或皱缩、喉腔异物、胸壁凹陷等。

2．生前有没有炎症，有害气体接触，药品过敏，损伤，肿瘤等。猝死的原因和治疗原则专家讲座第23页支气管哮喘肺部变态反应性疾病，以支气管痉挛为特征，视为慢性阻塞性支气管炎一个特殊类型。病变：（1）支气管壁及肺泡壁充血水肿，腔内有粘液及分泌物。（2）粘膜基底膜增厚、玻璃样变、粘液腺和管壁平滑肌细胞增生肥大，嗜酸性粒细胞浸润。（3）管壁和粘液栓中可见Charcot－leyden结晶（嗜酸性粒细胞崩解产物）猝死的原因和治疗原则专家讲座第24页猝死机理：(1)窒息（阻塞，痉挛，自发性气胸，呼吸衰竭）

(2)右心衰竭（严重通气障碍，心肌缺氧，肺循环阻力增加）判定关键点：(1)哮喘病史并在发作中死亡。(2)病理改变是判定主要依据。(3)用过异丙肾上腺素（肺、血化验）。猝死的原因和治疗原则专家讲座第25页

图33支气管哮喘。示支气管基底膜增厚、上皮脱落及管腔内粘液增多（肺组织，HE×100）。猝死的原因和治疗原则专家讲座第26页

图34支气管哮喘。示支气管壁大量嗜酸性粒细胞浸润（肺组织，HE

×100）。

猝死的原因和治疗原则专家讲座第27页

图35支气管哮喘。示支气管腔内大量粘液成份（肺组织，

HE

×100）。猝死的原因和治疗原则专家讲座第28页

图36支气管哮喘。示支气管壁大量嗜酸性粒细胞浸润（肺组织，HE

×400）。猝死的原因和治疗原则专家讲座第29页肺炎肺炎为呼吸系统多发病、常见病。大多不致人死亡，而一些类型肺炎或发生在体弱者则可发生猝死。(1)大叶性肺炎(2)小叶性肺炎(3)间质性肺炎猝死的原因和治疗原则专家讲座第30页大叶性肺炎、小叶性肺炎及间质性肺炎区分大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎病因肺炎球菌各种细菌病毒、支原体发病年纪青壮年小儿、老人、体弱多病者婴幼儿、儿童发病原理与机体变态反应相关机体抵抗力下降，呼吸道防御能力下降上呼吸道感染向下蔓延基本病变纤维素性炎化脓性炎渗出增生性炎病变范围及特点大叶为单位，一至多个大叶受累，病变可分阶段性大叶实变小叶为单位，散在分布两肺，两肺各叶可融合，不分阶段性病变多分布于各肺叶无显著实变病灶，肺泡间隔炎性赠宽肺泡腔炎性渗出不显著临床特点恶寒高热胸痛，胸膜摩擦音，咳嗽咳粘稠铁锈色痰，肺大叶实变体征，X线呈三角形大叶阴影呼吸困难、三凹征，鼻翼煽动、发绀，干湿罗音而无大叶实变征，X线呈斑点状阴影症状轻重不一，发烧，全身中毒症状，可有咳嗽、气促、发绀等猝死机理休克心力衰竭急性心力衰竭中毒性休克呼吸衰竭中毒性休克猝死的原因和治疗原则专家讲座第31页图466大叶性肺炎（肺组织，HE×40）。猝死的原因和治疗原则专家讲座第32页图468大叶性肺炎（肺组织，HE×100）。猝死的原因和治疗原则专家讲座第33页图92间质性肺炎。示肺泡间隔增宽，肺间质及肺泡壁血管充血、水肿并炎性细胞浸润（肺组织HE×100）。猝死的原因和治疗原则专家讲座第34页图94间质性肺炎。示肺间质中淋巴细胞浸润（肺组织，

HE×400）。猝死的原因和治疗原则专家讲座第35页图492支气管肺炎（肺组织，HE×100）。猝死的原因和治疗原则专家讲座第36页肺栓塞在循环血液中出现不溶于血液异常物质，随血液流动阻塞血管管腔现象称为栓塞。阻塞血管管腔物质称为栓子。由血栓栓子所引发肺动脉栓塞是猝死最常见原因之一。主要是大块血栓栓子栓塞在动脉主干或其大分支。血栓栓子起源约95％为下肢静脉尤其是腘静脉、股静脉、髂静脉，其次是盆腔静脉、前列腺静脉、卵巢周围静脉、子宫静脉及右心血栓（尤其是右心房）。大块脱落血栓随血流运行，经过右心而栓塞在肺动脉主干或其大分支，或者许多较小血栓广泛栓塞在肺动脉分支，均可引发患者突然出现气急、发绀、休克，甚至急性呼吸、循环衰竭而猝死。猝死的原因和治疗原则专家讲座第37页1.猝死机制：(1)肺动脉主干或者其大分支栓塞可致肺动脉阻力骤然增大、压力升高，造成急性右心衰竭同时，左心回流血液也显著降低，搏出血量骤然下降而致低血压、冠状动脉灌流不足、急性心肌缺血、急性脑缺血、缺氧等。(2)肺动脉栓塞可经过肺－心迷走神经反射引发肺动脉、冠状动脉以及支气管动脉痉挛，或者5－羟色胺大量释放，引发肺血管痉挛（含支气管动脉痉挛）。凡此机制均可造成急性心力衰竭、急性心肌缺血缺氧、急性脑缺血以及急性呼吸衰竭（窒息）而猝死。猝死的原因和治疗原则专家讲座第38页2.判定关键点：怀疑肺动脉栓塞时，在剖开胸腔及心包后，在原位剪开右心、肺动脉及其分支前，要首先肉眼观察右心壁和肺动脉是否饱满或者有不足隆起，继之用手轻轻触摸有没有韧感，然后再用剪刀避开腔内容物小心慢慢将壁剪开，尽可能防止损坏或剪断脱落血栓栓子，以确定是否有血栓栓塞；在确定有肺动脉栓塞后，还必须深入查明栓子起源和血栓形成部位。猝死的原因和治疗原则专家讲座第39页图470肺动脉分支内血栓栓塞（肺动脉，HE×40）。猝死的原因和治疗原则专家讲座第40页图471肺动脉分支内血栓栓塞（肺动脉，HE×40）。猝死的原因和治疗原则专家讲座第41页消化系统疾病猝死一、急性消化道出血

1.胃和十二指肠溃疡并发大出血。

2.肝硬化并发食道静脉曲张破裂出血。

3.急性胃粘膜出血性糜烂和溃疡。

4.食道下段或胃贲门区粘膜纵形裂伤出血。机理――失血性休克猝死的原因和治疗原则专家讲座第42页走得是如此突然，以至于很多人都被这种突然所迷惑，4月9日当日华山医院出示死亡证实书上只有简单一句“上消化道大出血”，但得到这个确切死亡证实媒体并不多，于是最早出现在媒体上死亡原因多数是“胃出血”或“胃穿孔”……

猝死的原因和治疗原则专家讲座第43页

导演兼画家陈逸飞猝死的原因和治疗原则专家讲座第44页二．急性弥漫性腹膜炎病因：阑尾炎、胃十二指肠溃疡、肠伤寒、溃疡性结肠炎、肠结核、肠阿米巴病等穿孔；肝脓肿、胰脓肿破裂。猝死机理：溃疡穿孔（中毒性休克、神经性休克）。猝死的原因和治疗原则专家讲座第45页图298胃壁癌性穿孔（胃壁，HE×40）。猝死的原因和治疗原则专家讲座第46页三、急性坏死性胰腺炎病变类型：

1.急性水肿性（间质性）胰腺炎（多局限在胰尾，无出血）、

2.急性出血性胰腺炎（广泛坏死、出血、钙化）。

病变：

（1）胰腺肿大，质软，易碎、红色或紫黑色无光泽，分叶结构含糊（肉眼）。

（2）胰腺表面、大网膜、肠系膜上可见混浊灰白色斑点脂肪坏死灶或钙化灶（钙皂）（肉眼）。

（3）胰腺坏死出血，炎性细胞浸润。

胰酶胰坏死胰液溢出脂酶中性脂肪分解甘油＋脂肪酸钙皂（不溶性）。猝死的原因和治疗原则专家讲座第47页猝死机理：1.休克――死亡。

⑴．神经性休克：胰液刺激腹膜腔太阳神经丛剧痛

⑵．低血容量浆液渗出，呕吐体液降低有效循环血量

⑶．中毒性休克：组织坏死，炎症＋蛋白质分解产物吸收机体中毒2.心跳骤停：――死亡

胰液刺激刺激腹腔太阳神经丛神经反射性心跳骤停。猝死的原因和治疗原则专家讲座第48页判别关键点：1.胰腺坏死与胰腺自溶判定（区分）。2.注意查明胰腺炎原因（结石、蛔虫、粘液阻塞、畸形、狭窄、肿瘤压迫等）。3.胰腺单纯出血，亦见于其它猝死（如心血管、中枢神经系统疾病猝死、暴力死、中毒死等）。猝死的原因和治疗原则专家讲座第49页图210急性出血胰腺炎。示胰腺出血、坏死及坏死灶周围炎性细胞浸润（胰腺，HE×100）。猝死的原因和治疗原则专家讲座第50页图211急性出血坏死性胰腺炎。示胰腺出血、坏死伴坏死灶炎细胞浸润（胰腺，HE×40）。猝死的原因和治疗原则专家讲座第51页图434胰腺坏死出血及炎性细胞浸润（胰腺，HE×40）。猝死的原因和治疗原则专家讲座第52页意外和其它原因

1、心导管检验与治疗、气管镜检查、麻醉意外等造成自主神经不稳定及心律失常引发心脏骤停。2、急性胰腺炎、大面积肺动脉栓塞、急性心包填塞、主动脉夹层、心腔内肿瘤或血栓等,严重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精滥用也能够致心脏骤停。3、运动性猝死:仅近年报道,经尸检分析,运动性猝死主要原因是肥大性心肌病,其次是冠脉畸形,冠脉疾病心肌炎,及夹层动脉瘤破裂“,引发猝死常见项目包含:赛跑!游泳!足球!棒球”。

猝死的原因和治疗原则专家讲座第53页病理生理猝死的原因和治疗原则专家讲座第54页破裂电位与心肌电不稳定

动物试验制造冠脉缺血-再灌模型，在正常和缺血心肌交界处记到舒张期电活动---破裂电位。不完整碎裂电位形成迂回往返路线，证实缺血性室速及（或）室颤是折返机制，是心肌电不稳定结果。动态心电图证实猝死当初是发生了严重心律紊乱，原发性室颤前，室性期前收缩（室早）或成串室性搏动增多。Pandis与Morganroth报道搜集72例猝死心电图，终末心律为快速性室律失常占绝大多（90.3%）；只有9.7%是迟缓性心律失常，如窦性静止、心室停搏或完全性心脏传导阻滞。猝死的原因和治疗原则专家讲座第55页神经和精神原因神经系统尤其是中枢神经功效改变能够改变局部心电不稳定状态，从而诱发猝死。

星状神经节是通向心脏交感神经通道，在缺血动物模型中刺激左侧交感神经节能降低心肌室颤阈值。精神原因能够改变心肌室颤易惹性，在动物试验中也取得证实。自主神经不平衡、情绪担心等可使ST段和T波改变，出现室性异位搏动及血清儿茶酚胺增多。这些改变能够被β受体阻滞剂所抑制。

猝死的原因和治疗原则专家讲座第56页临床表现猝死的原因和治疗原则专家讲座第57页临床分期心前区疼痛和晕厥气短、胸闷、疲乏

连续而严重心绞痛、呼吸困难、突然发生心动过速、头晕及黑蒙等

指征和心电图前驱期发病期心脏骤停期生物学死亡期数分钟后发生猝死的原因和治疗原则专家讲座第58页心脏骤停期心脏骤停指征：突然意识散失或伴有短暂抽搐；动脉博动消失，常以触摸颈动脉最为方便、可靠；呼吸断续、呈叹息样，随即停顿；心音消失；瞳孔散大，多在心脏停博后30～60秒出现心脏骤停心电图表现：心室纤颤；约占90％。电机械分离；心室停顿，猝死的原因和治疗原则专家讲座第59页危险因素的识别猝死的原因和治疗原则专家讲座第60页危险原因心脏猝死室早高血压DM高血脂肥胖？识别室早质和量可能有利于发觉心电不稳定危险原因！猝死的原因和治疗原则专家讲座第61页室早冠心病患者健康人群室早猝死的原因和治疗原则专家讲座第62页室早区分

简单室早为孤立博动，复合室早指多源、反覆激动、短阵两个或3个以上搏动，及R在T上（RonT）等。1971年Lown和Wolf提出室早分级法（见右表），室早级别越高，其危险原因越大。

0级无Ⅰ级≤30次/hⅡ级＞30次/hⅢ级多形性Ⅳ-A级成对Ⅳ-B级3个或更多，形成短阵室速Ⅴ级早期发生（R/T）猝死的原因和治疗原则专家讲座第63页心室起源窦性/室上性心律QRS形态学特点及判别诊疗宽QRS波心动过速判别诊疗猝死的原因和治疗原则专家讲座第64页QRS<0.08室上性起源(心动过速)室性起源(心动过速)QRS>0.08宽QRS波心动过速判别诊疗哪几个情况也产生“宽QRS”?猝死的原因和治疗原则专家讲座第65页猝死的原因和治疗原则专家讲座第66页猝死的原因和治疗原则专家讲座第67页室早危险度1、室早频率

：有明确器质性心脏病者室早频率与预后相关。2、室早复合程度

：

孤立室早形成二联和三联律，与单个室早意义相同。成对室早死亡机率3倍于无室早者，1.5倍于单个室早者。RonT是心室复极不完全，过早搏动落到易损期可能引发室颤。心梗出院前24h监测有短阵室速者，1年死亡率28%。猝死的原因和治疗原则专家讲座第68页猝死与心脏功效关系近年多篇报道室律失常，猝死和心室功效障碍（左室功效障碍）关系亲密。急性前壁心梗形成室壁瘤，伴有很高猝死率（61%），猝死原因是心律失常和心脏破裂。

射血分数低病人（<40%）有较高猝死率（11.5%）,而射血分数较高组猝死率6%，猝死的原因和治疗原则专家讲座第69页治疗原则猝死的原因和治疗原则专家讲座第70页

ACS药品治疗:ACS-2-药品治疗:

1-抗凝抗血小板治疗阿司匹林300mg马上氯吡格雷300mg+LMWH0.4ml有缺血ST/cTnI改变

IIb/IIa受体拮抗剂高危者

2-B受体拮抗剂无禁忌者-低血压,窦缓-传导阻,心衰/口服-静脉

3-他汀类立普妥/舒降之

4-ARB/ACEI5-控制血糖>11.0mmol/L者,用Insulin控制至5.6-7.0mmol/L6-抗缺血/抗心律失常等1-血管再通:

急症介入治疗<90分/3小时,转院问题补救性介入治疗<6小时溶栓失败者

溶栓治疗<90分/6小时猝死的原因和治疗原则专家讲座第71页

1种

3种最新指南:抗血栓治疗一级推荐可能为ACS稳定型心绞痛阿司匹林

阿司匹林75-150mg100-300mg

1种诊疗为ACS诊疗为ACS高危病人或行介入治疗病人阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立维150mg阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立维150mg(术前300-600mg)+IIb/IIIa-替罗非班4种联合猝死的原因和治疗原则专家讲座第72页心血管抢救(ECC)系统——“生存链”全方面高级生命支持

早期电除颤

现场CPR

及早开启EMS系统4KEY5min内21猝死的原因和治疗原则专家讲座第73页猝死的原因和治疗原则专家讲座第74页一、及早开启EMS系统

快速判断、及时识别心脏停搏原因

院前抢救人员对猝死（心跳呼吸骤停）判断极其关键，患者只有经准确判断后，才能接收更深入CPR。判断时间要求非常短暂、快速。识别不一样原因引发心脏停博对救治非常有益。

猝死的原因和治疗原则专家讲座第75页二、现场心肺复苏（CPR）CPR1

判断患者反应2拔打抢救电话

3

患者体位4开放气道5

人工呼吸6

胸外按压

猝死的原因和治疗原则专家讲座第76页判断患者反应

判断意识：轻拍伤病员肩膀，高声呼叫：“喂，你怎么了！”

当目击患者没有呼吸、不咳嗽、对刺激无任何反应(如眨眼或肢体移动等)，即可判定心跳呼吸停顿，并马上开始CPR。

猝死的原因和治疗原则专家讲座第77页开启EMSS

高声呼救：“快来人啊，有些人晕倒了，快拨打抢救电话”或赶快呼叫场馆内抢救人员。假如有多人在场，开启EMSS与CPR应同时进行。

猝死的原因和治疗原则专家讲座第78页患者体位

将伤病员翻成仰卧姿势，放在坚硬平面上

猝死的原因和治疗原则专家讲座第79页

开放气道

成人：用仰头举颏法打开气道，使下颌角与耳垂连线垂直于地面（90°），头不能高于胸部水平。猝死的原因和治疗原则专家讲座第80页人工呼吸——检验呼吸

判断呼吸：时间不能少于5—10秒钟

“一看”，看胸部有没有起伏“二听”，听有没有呼吸声“三感觉”，感觉有没有呼出气流拂面猝死的原因和治疗原则专家讲座第81页人工呼吸——人工通气球囊面罩通气

口对鼻呼吸

口对面罩呼吸

口对口呼吸方法一方法二方法三方法四猝死的原因和治疗原则专家讲座第82页口对口人工呼吸

吹气时间为1秒钟以上。吹气量700—1100毫升（吹气时，病人胸部隆起即可，防止过分通气），吹气频率为12次/分钟（每5秒钟吹一次）人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者鼻孔，预防漏气，抢救者用口唇把患者口全罩住，呈密封状。猝死的原因和治疗原则专家讲座第83页胸外按压

脉搏检验：主要为颈动脉，应在10秒钟以内。

检验循环体征（颈动脉搏动、观察呼吸、咳嗽和运动

）胸前捶击（作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行治疗办法

）胸外按压：有效不间断胸外按压主要意义被提到前所未有高度。

猝死的原因和治疗原则专家讲座第84页胸外按压《国际心肺复苏指南》要求按压频率为100次／分。指南要求，在气管插管之前，不论是单人还是双人CPR，按压／通气比均为30﹕2(连续按压30次，然后吹气2次)。对于婴儿和儿童双人CPR,则应给予15∶2按压和通气。猝死的原因和治疗原则专家讲座第85页胸外按压（续）救护员用一手中指沿伤病员一侧肋弓向上滑行至两侧肋弓交界处，食指、中指并拢排列，另一手掌根紧贴食指置于伤病员胸部，手掌根部长轴应放在胸骨中下1/3长轴上。猝死的原因和治疗原则专家讲座第86页胸外按压（续）救护员双手掌根同向重合，十指相扣，掌心翘起，手指离开胸壁，双臂伸直，上半身前倾，以髋关节为支点，肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手垂直向下、用力、有节奏地按压30次。

猝死的原因和治疗原则专家讲座第87页胸外按压（续）按压与放松时间相等，下压深度4—5厘米，按压频率100次/分钟。每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前位置

在一次按压周期内，按压与放松时间各为50％。按压与通气之比为30：2，做5个循环后能够观察一下伤病员呼吸和脉搏。猝死的原因和治疗原则专家讲座第88页心肺复苏注意点及有效指征确保按压连续性：双人或多人在场实施CPR时,应每2分钟或每5个周期CPR更换按压者。施救者应在5秒钟内完成转换。检验脉搏和人工呼吸也应在10秒钟内完成。除非建立人工气道或除颤，过多中止按压,使冠脉和脑血流中止,复苏成功率显著降低。

心肺复苏有效指征；伤病员面色、口唇由苍白、青紫变红润；恢复自主呼吸及脉搏搏动；眼球活动，手足抽动，呻吟。猝死的原因和治疗原则专家讲座第89页三、早期电除颤

早期电除颤标准是要求第一个抵达现场抢救人员应携带除颤器，并及时实施CPR，抢救人员都应接收正规培训，在有除颤器时，有权力实施电除颤。院前5分钟内完成电除颤作为目标。

电极板所放位置:Apex(心尖)---Starum(胸骨右缘第二肋间)要有足够导电糊（或盐水纱垫）并施加一定压力，抢救者不应在电击后马上检验患者心跳或脉搏,而是应该重新进行CPR,先行胸外按压,心跳检验应在实施5个周期CPR(约2分钟)后进行。猝死的原因和治疗原则专家讲座第90页早期电除颤（续）《国际心肺复苏指南》提议一次电击后应该马上进行CPR,先行胸外按压，而心跳检验应在实施5个周期CPR(约2分钟)后进行。⑴在现场有AED情况下,任何人目击成人突然意识丧失,应马上除颤(Ⅰ级推荐)。(2)当抵达未被目击院外猝死现场,在除颤前,应该给予5个周期(约2分钟)CPR。成人室颤（VF）和无脉VT时,给予单向波除颤能量360J。成人使用双相指数截断(BTE)波形首次电击能量为150~200J,使用直线双向波形除颤则应选择120J。猝死的原因和治疗原则专家讲座第91页心肺复苏时药品应用

给药路径静脉通路:应该选择膈肌以上静脉。推注后再给约20ml液体。气管内给药：碳酸氢钠不行。稀释成10ml左右，再进行２次较深通气。应用生理盐水，普通不用葡萄糖。猝死的原因和治疗原则专家讲座第92页心肺复苏时药品应用肾上腺素：心跳骤停时间较短患者，首次应用标准剂量（１ｍｇ）肾上腺素；1mg静脉推注每3分钟1次仍是首选。而对心跳骤停时间较长患者，首次应用较大剂量肾上腺素（２～５ｍｇ）。

血管加压素:

对难治性室颤,与肾上腺素相比,血管加压素作为CPR一线药品效果好。2个剂量血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素,2种药品适用效果可能会更加好。对于无脉电活动(PEA),肾上腺素、血管加压素均未被证实有效。猝死的原因和治疗原则专家讲座第93页心肺复苏时药品应用碱性药品:

在CPR时,没有足够证据支持可使用碱性药缓冲剂。对高钾血症所致心脏停搏或威胁生命高血钾,应用碳酸氢钠是有效。对三环抗抑郁药造成心脏毒性(低血压、心律失常),使用碳酸氢钠可预防心脏停搏。氨茶碱：

肾上腺素和阿托品无效患者,氨茶碱可提升心肺复苏时自主循环恢复率。心肺复苏中氨茶碱使用方法应为250mg静脉快速注射,2min内效果不显著可重复注射(约为10～20mg/kg)。

猝死的原因和治疗原则专家讲座第94页心肺复苏时药品应用

镁:心脏停搏时镁治疗未能改进自主循环重建或出院生存率。镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转性室速有效。

阿托品:对恢复自主循环方面没有显示出有益。在将要停搏心脏迟缓心率时,每隔3~5分钟静注1mg可能有效。鸡尾酒疗法：将不一样种类药品调配成复苏鸡尾酒，可望最大程度改进心血管系统和机体应激情况，最终提升复苏成功率。动物试验显示适用肾上腺素,心得安与血管加压素益处，加用冠脉扩张药可能更有效。猝死的原因和治疗原则专家讲座第95页四、全方面高级生命支持

1、复苏后治疗：是高级生命支持主要组成部分。

复苏后治疗最初目标：

①深入改进心肺功效和体循环灌注，尤其是脑灌注；②将院前心跳骤停患者及时转至医院急诊室，再转至设备完善ICU病房；③力争明确造成心跳骤停原因；④完善办法，预防复发；⑤采取办法，改进远期预后，尤其是神经系统完全康复。

应着力加强循环、呼吸和神经系统支持；主动寻找并治疗造成心跳骤停可逆性原因；监测体温，主动治