各种脑血管疾病的诊断和治疗方法

各种脑血管疾病诊疗和治疗第一节

短暂性脑缺血发作(TIA)短暂性脑缺血发作(TransientIschemicAttack，TIA)是由颅内血管病变引发一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功效障碍，临床症状在二十四小时内完全消失，不遗留神经功效缺损症状和体征。TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成份异常和血流动力学改变各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第1页等多原因促成临床综合征。TIA发病机制主要是微栓子学说，起源于颈部和颅内大动脉，尤其是动脉分叉处动脉硬化斑块、附壁血栓或心脏微栓子脱落，引发颅内供血小动脉闭塞，产生临床症状，不过栓子很小，易于溶解，所以闭塞很快消失，血流恢复，症状缓解。在椎-基底动脉系统TIA患者中，因各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第2页无名动脉或锁骨下动脉发生狭窄或闭塞时，上肢活动能引发经椎动脉锁骨下动脉盗血现象。假如存在颅内动脉严重狭窄情况下，因为血压波动，使原来靠侧支循环维持脑区发生一过性缺血，引发血流动力学脑缺血改变。血液黏度增高等血液成份改变，如纤维蛋白原含量增高也与TIA发病相关。

各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第3页TIA患者发生卒中几率显著高于普通人群，动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死发病前约有25％-50％患者存在TIA发作，心源性栓塞者约占11％-30％、腔隙性脑梗死则是在11％-14％之间。总体上，一次TIA发作后一个月内卒中是4％-8％，一年内约12％—13％，五年内则达24％-29％。TIA患者发生卒中在第一年内各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第4页较普通人群高13-16倍，5年内也达7倍之多。不一样病因TIA患者预后不一样。表现为大脑半球症状TIA和伴有颈动脉狭窄患者有70％人预后不佳，在2年内发生卒中几率是40％。椎基底动脉系统发生脑梗死百分比较少。相比较而言，孤立单眼视觉症状患者预后很好；年轻TIA患各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第5页者发生卒中危险较低。在评价TIA患者时，应尽快确定病因以判定预后和决定治疗。一、诊疗(一)临床特点TIA好发于老年人，男性多于女性。TIA临床特征：(1)发病突然：(2)局灶性脑或视网膜功效障碍症状；(3)连续时间短暂，普通十余分钟，各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第6页多在1小时内，最长不超出二十四小时；(4)恢复完全，不遗留神经功效缺损体征：(5)重复发作病史。TIA症状是各种多样，取决于受累血管分布。颈内动脉系统TIA，多表现为单侧(同侧)眼睛或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点或有时眼前有阴影好像各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第7页光线降低。大脑半球症状多为一侧面部或肢体无力或麻木，能够出现言语困难(失语)和认知及行为功效改变。椎-基底动脉系统TIA通常表现为眩晕、头昏、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第8页注意临床孤立眩晕、头昏、或恶心极少是由TIA引发。椎一基底动脉缺血患者可能有短暂眩晕发作，但需同时伴有其它症状，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。(二)辅助检验辅助诊疗检验目标在于确定或排除可能需要特殊治疗TIA病因，并各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第9页寻找可改进危险原因·以及判断预后。延误TIA诊疗将会增加．奉中风险，比如TIA频繁发作和心室附壁血栓患者则早期发生卒中风险较高。有研究指出发病一周内就医TIA患者应在一周或更短时间内完成诊疗评定，必要时需入院做诊疗评定，同时入院能给高危患者以亲密观察和必要干预。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第10页1、头颅CT和MRI头颅CT有利于排除与TIA类似表现颅内病变，当前，临床上对类似TIA发作，而无客观神经系统检验体征脑梗死诊疗仍有争议，不过头颅CT所发觉病变数量、部位和血管分布有利于分析TIA表现起源。头颅MRI阳性率更高，不过临床并不主张常规应用MRI筛查检验。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第11页2、超声检验(1)颈动脉超声检验：能对颈动脉和椎-基底动脉颅外段进行检验，应作为TIA患者一个基本检验伎俩。注意颈动脉超声检验对轻中度动脉狭窄临床价值较低，另外也无法区分严重狭窄和完全颈动脉阻塞。(2)经颅彩色多普勒超声：是发觉颅内大血管狭窄有力伎俩。临床上，各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第12页其能发觉严重颅内血管狭窄，评定椎-基底动脉情况，·判断已知动脉狭窄或阻塞患者侧支循环情况，进行栓子监测，在血管造影前评定脑血液循环情况。(3)经食道超声心动图(TEE)：与传统经胸骨心脏超声相比，TEE敏感性高，提升了心房、心房壁、房间隔和升主动脉可视性，能够发各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第13页现房间隔异常(房间隔动脉瘤、未闭卵圆孔、房间隔缺损)、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等各种栓子起源。3、脑血管造影(1)选择性动脉导管脑血管造影：是评定颅内外动脉血管病变最准确诊疗伎俩(金标准)；严重动脉粥样硬化TIA患者、临床怀疑血管炎、各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第14页动脉夹层和栓塞时需行脑血管造影，尤其是椎-基底动脉系统血管狭窄或阻塞。不过，脑血管造影较价格昂贵且有一定风险，其严重并发症发生率约为0.5％-1.0％。(2)CTA(计算机成像血管造影)和MRA(磁共振显像血管造影)：是一个无创性血管成像新技术，不过不如选择性导管动脉造影能提供详尽各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第15页血管情况，且常造成对动脉狭窄程度判断过分。4、其它检验对小于50岁人群或未发觉明确原因TIA患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史TIA患者应做血栓前状态特殊检验。如发觉血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第16页原时间等常规检验异常，须深入检验其它血凝指标。腰椎穿刺脑脊液不是筛选TIA常规检验，但怀疑中枢神经系统感染时可考虑。临床上没有TIA常规、标准化评定次序和辅助诊疗检验范踌，如三位老年有高血压男性患者，有屡次单侧黑矇发作，应尽快检验颈各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第17页动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性TIA就应该检验抗磷脂抗体等原因。(三)判别诊疗临床类似TIA出现短暂神经功效缺损表现疾患有不足癫痫、复杂性偏头痛、眩晕、晕厥、硬膜下血肿、低血糖以及低血压等，在考虑TIA诊各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第18页断时须注意

判别。二、治疗(一)控制危险原因(参考第一章第三节内容)(二)、TIA药品治疗1．抗血小板药品近临床实践，已证实对有卒中危险原因患者进行抗血小板治疗能有效预防中风。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第19页(1)阿司匹林：经过抑制环氧化酶而抑制血小板功效，是抗血小板药品预防中风标准治疗。70年代末两项临床试验结果，使美国FDA同意应用阿司匹林治疗脑血管病。每日给予阿司匹林(ASA)能使卒中危险或死亡下降31％，男性卒中危险或死亡有显著降低(48％)，但女性改变不显著；伴有多发TIA和颈动各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第20页脉狭窄超出50％或动脉溃疡形成患者中，ASA降低死亡危险、脑梗塞和视网膜梗塞方面优于其它治疗。尽管在ASA剂量方面仍存争议，但山于低剂量可使不良反应下降，当前国际多推荐325mg／d作为基础治疗量：国内CAST试验曾提出150mg／d治疗剂量能有效降低卒中再发。(2)双嘧达莫(gPA)：是环核苷酸磷各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第21页酸二酯酶抑制剂，联和应用环氧化酶抑制剂ASA在理论上可加强其药理作用，欧洲卒中预防(ESPS)研究提醒联合应用(ASA和DPA缓释剂，二次／d)有显著益处，同时亦显示单独使用小剂量(25mg／次)ASA或DPA缓释剂(200mg／次)有相同有效性：不过DPA缓释剂(200rug／d，二次／d)有显著胃肠道症状及头各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第22页痛，则显著降低治疗依从性。当前，欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA和DPA缓释剂作为推荐应用。(3)噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不一样，不影响环氧化酶，而抑制ADP诱导血小板聚集。噻氯匹定能降低严重血管事件，包含非致死性卒中复发、非致死性心肌梗死和血管源性死亡。不过不各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第23页良反应较多(腹泻12.5％、一过性中性粒细胞降低症2.4％)，尤其约8％患者可发生严重中性粒细胞降低症。(4)、氯比格雷：氯吡格雷系噻吩并吡啶衍生物，结构上与噻氯匹定相同，同属ADP诱导血小板聚集抑制剂。氯比格雷75mg/天优于ASA325mg/天，但上消化道出血显著减各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第24页少。当前，欧洲急性脑卒中治疗指南己推荐作为噻氯匹定替换品。回顾随机临床抗血小板治疗试验结果，阿司匹林、双嘧达莫等药品各种联合方式治疗，均降低血管源性死亡、非致死性心血管事件，其中应用最广泛抗血小板药品是ASA(160-325mg/d)。阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷对TIA后卒中预各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第25页防、男性和女性、糖尿病和非糖尿病患者、血压正常和高血压患者以及老年和年轻患者均一样有效；考虑到收益相对性、不良反应以及价格，对

大多数患者应首选阿司匹林。提议：(1)阿司匹林是抗血小板药品预防中风标准治疗，推荐阿司匹林50-150mg／d治各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第26页疗TIA。

(2)对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹林无效”患者，提议应用复合制剂ASA25mg和DPA缓释剂200mg，二次／d)或氯吡格雷75mg／d。(3)当前，临床试验证据不提议选择噻氯匹定治疗。如使用噻氯匹定应注意治疗前3个月内，须每2周检测全血细胞计数一次。

各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第27页2.抗凝药品口服抗凝药治疗TIA已经有几十年历史，临床试验尚无证据支持对TIA患者予常规抗凝治疗。对于房颤和冠心病患者应使用抗凝治疗。没有卒中或TIA史非瓣膜性房颤患者，口服抗凝药治疗显著降低缺血性卒中、总卒中事件、总致残或致死性卒中事件、多发性各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第28页梗塞和血管源性死亡发生率，而颅内外出血发生率无显著增高。对非心源性栓塞造成缺血性卒中或TIA患者，抗凝治疗未降低死亡或依赖百分比、非致死性卒中、心肌梗死、血管源性死亡发生和复发；相反增加了致死性颅内出血百分比和严重颅外出血百分比。提议：各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第29页(1)抗凝治疗不应作为常规治疗，不论是急性期还是长久治疗。(2)对于伴发房颤和冠心病TIA患者，强烈推荐使用抗凝治疗(感染性心内膜炎除外)。(3)TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，提议考虑抗凝治疗。

3、降纤药品TIA患者有时存在血液成份改变，各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第30页如纤维蛋白原含量显著增高，有临床研究提出应用降纤酶治疗TIA，不过尚缺乏随机试验证据。(三)TIA外科治疗(1)颈动脉内膜切除术：是治疗颅外颈动脉疾病主要伎俩之广。北美和欧洲两项大规模随机对照试验初步证实了颈动脉内膜切除术对重度狭窄患者有显著益处，对于各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第31页轻度狭窄患者；手术治疗效果不如单独药品治疗；手术能降低卒中或TIA，尤其在狭窄70％以上人群更显著。颈动脉内膜切除术并发症发生率约在5％内，总：并发症发生率在3％-18％。(2)颅外/颅内旁路手术治疗：颅外/颅内旁路手术治疗血液动力学性TIA患者可能有益，但仍需更多随机各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第32页临床试验加以研究证实。当前不推荐采取颅外/颅内旁路手术治疗TIA，尤其前循环TIA患者。(3)椎-基底动脉系统疾病外科治疗：当前尚无随机临床试验证据，对于药品治疗已达最大程度仍无反应后循环病变TIA患者，手术或血管内介入治疗可能是适当。提议：见本指南脑血管病外科治疗各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第33页部分TIA是卒中高危原因，尽管许多方面仍存在争议，仍需要对其治疗做出可行性指导。辅助诊疗检验目标是确定或排除需要特殊治疗病因，而且评价能够改进危险原因，同时判断患者预后。·整个治疗应尽可能个体化，处理患者病因和降低危险原因，选择适当药各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第34页物和外科治疗伎俩。第二节脑梗死脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致不足脑组织缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成份病变和血液动力学改变是引发脑梗死主要原因。脑梗死发病率为110／10万人口，约占全部卒中60-80％。脑梗死诊治重在据发病各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第35页时间、临床表现、病因及病理行分型分期，综合全身状态实施个体化方案。在超急性期和急性期采取主动、合理治疗办法尤为主要。一、诊疗(一)临床特点1.多数在静态下起病，动态起病者以心源性脑梗死多见。2.多数急性起病，有较明确发病各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第36页时刻。3.部分病例病前有TIA前驱症状。4.病情多在几小时或几天内到达高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。5.以中、老年多见,但动脉灸所致者则以中青年居多。6.临床表现主要为局灶性神经功效缺损症状，部分可有全脑症状。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第37页(二)辅助检验1．血液检验了解血小板数量、凝血功效、血糖水平等。2．脑影像学检验脑影像学检验能够直观地显示脑缺血和梗死范围、部位、血管分布、有没有出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管情况，以及血液动力学各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第38页改变。帮助选择溶栓患者、评定继发出血危险程度，对临床诊疗和治疗至关主要。(1)头颅计算机断层扫描(CT)头颅CT平扫是最惯用检验。能够明确显示脑出血，帮助排除脑肿瘤等非血管源性卒中。不过对超早期缺血性病变和皮层或皮层下小梗死灶不敏感，尤其是在观察后颅窝各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第39页病变时有很大不足。通常平扫在临床上已经足够使用。进行CT血管成像、灌注成像，或者需要排除肿瘤、炎症等情况下，需要打造影剂增强显像。在超早期阶段(发病6小时内），CT能够发觉一些轻微改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧沿，以及豆状核区灰白质各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第40页分解不清楚；脑沟效应等。这些改变出现提醒预后不好，选择溶栓治疗应慎重。早期出现脑组织广泛受累则提醒溶栓后轻易继发出血。(2)核磁共振(MRI)标准MRI系列(Tl、T2和质子相)对发病几个小时内脑梗死不敏感。只有50％以下患者出现异常。弥散加权成像厂DW1)能够显示出现症各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第41页状几分钟后缺血区。灌注加权成像(Pw1)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变成像。DwI能够早期显示缺血组织大小、部位和时间。甚至在皮层下、脑干和小脑小梗死灶也能够显现。就是在梗死早期其诊疗敏感性到达88％-l00％，特异性到达95％-l00％。弥各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第42页散和灌注成像显示组织改变与随诊显示卒中引发最终梗死面积亲密相关，同时与临床症状轻重和预后有亲密关系。核磁共振检验能够显示缺血半暗带，表现为灌注加权改变区域较弥散加权改变范围大，出现弥散一灌注不对称现象提醒存在半暗带。最近有研究显示在一些情况下弥散加权各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第43页改变范围大，出现弥散一灌注不对称现象提醒存在半暗带。最近有研究显示在一些情况下弥散加权异常脑组织改变能够是可逆，不能完全看成脑梗死表现。MRI最大缺点是诊疗急性脑出血。最近有一些报道显示应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技术能够观察到急性脑实质出血。不过，各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第44页依然有待更多研究证实。核磁检验其它缺点就是费用比较高。还有一些患者有幽闭恐怖症、心脏起搏器或金属植入物都不能做核磁检验。(3)正电子发射断层扫描(PET)PET最先证实了卒中患者半暗带区域。氧-15-PET能够定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示局部组织脑血各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第45页流(rCBF)下降，氧吸收分数(OEF)增加，氧代谢相对保留。PET显示半暗带改变应该有临床应用价值。不过，PET费用和管理限制了其在临床应用。(4)氙加强CT经过吸入氙气能够定量检测脑血流量。灌注CT经过图形显示注入离子造影剂在脑组织分布，显示脑血各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第46页流量分布。两种技术在临床上都能够用于帮助区分脑缺血后组织可逆性或不可逆性。这两种技术优点是检验比较快，用普通CT就能够完成，患者不需要再次搬动。不过还需要更多研究以确定这些方法临床价值。(5)单光子发射计算机断层扫描(SPECT)这是一个微创检测相对脑血流量方方法。有利于区分可逆缺血组织，各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第47页预测预后和监测治疗反应。缺点是比较贵、同位素不是随时都有，需要预订。另外，影响原因比较多，有时同位素稀疏区不一定是责任病灶。(6)经颅多普勒超声(TCD)无创，检验费用低，能够到床边检验，对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛，或者侧枝循环建立程度各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第48页判断有帮助。最近，应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义。缺点是操作需要有一定经验，部分患者颞窗信号不好，影响观察和判断。(7)血管造影数字减影(DSA)即使当代血管造影已经到达了微创，低风险水平，不过对于脑梗死诊疗没有必要常规进行DSA检验。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第49页在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助。缺点是仍有一定风险，检验费用较高，要求检验技术高等。(8)其它血管成像技术核磁血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是无创或者微创检验，对判断受累血管、治疗效果有一定帮助。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第50页(三)各部位脑梗死临床诊疗关键点1．临床表现可概括为四组临床综合征(OCSP分型)：(1)完全前循环梗死(TACl)：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲：偏身运动和／或感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引发大片脑梗死。

各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第51页(2)部分前循环梗死(PACI)：有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提醒是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引发中、小梗死。(3)后循环梗死(POCI)表现为各种程度椎基动脉综合征。可有椎基动脉及分支闭塞引发大小不等脑干、小脑梗死。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第52页(4)腔隙性梗死(LACl)：表现为腔隙综合征。大多是基底节或桥脑小穿通支病变引发小腔隙灶。受累部位不一样可引发不一样临床表现。常见有单纯运动性轻偏瘫、纯感觉卒中、运动和感觉卒中、共济失调轻偏瘫、手拙笨-构音障碍等。2．不一样受累部位定位体征：(1)大脑半球主干或皮层支堵塞，主各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第53页要表现以下：

①偏瘫②偏身感觉障碍③对侧空间忽略④偏盲⑤凝视麻痹⑥失语(优势侧)(2)半球深部(皮层下)或脑干①偏瘫(纯运动性卒中)或感觉缺失各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第54页(纯感觉性卒中)②构音障碍，包含构音障碍一手拙笨③共济失调一轻偏瘫④没有认知、语言或视力异常(3)脑干①四肢运动或者感觉缺失②交叉征(同侧面部和对侧肢体症状)③凝视障碍各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第55页④眼震⑤共济失调⑥构音障碍⑦吞咽障碍(4)小脑①同侧肢体共济失调②步态共济失调二脑梗死处理内科综合支持治疗是基础：针对梗各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第56页死灶行分型分期个体化治疗是关键；急性期应据临床病理类型酌情选取改进脑血循环／脑保护、抗脑水肿、降颅压等办法，病情允许者应主动行康复治疗，有适应证者可行手术治疗，病因明确者同时行病因治疗。（一）内科综合支持治疗(详见脑出血)二、抗脑水肿、降颅压各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第57页应重视面积较大和／或易引致脑脊液循环障碍脑梗死(TACI、部分PACI或POCl)，这类梗死可致脑水肿、颅压升高，严重者可致脑疝、死亡。应主动监测颅高压临床表现并采取有效控制颅内压办法。降颅压常选取甘露醇、甘油果糖等高渗性脱水药，也可酌情选取速尿、白蛋白。提议尽可能不应用类固醇。脱水治疗各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第58页注意监测心肺功效和水电解质酸碱平衡，警觉肾功效损害。内科治疗无法控制颅内高压者需考虑减压手术。(三)改进脑血循环1．溶栓治疗大多数脑梗死是因为血栓栓塞引发颅内动脉闭塞所致，所以治疗关键恢复或改进缺血组织灌注。梗各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第59页死组织周围存在半暗带是当代治疗缺血性中基础。即使是脑梗死早期，病变中心部位坏死已经是不可逆，但及时恢复血流和改进组织代谢就能够抢救梗死周围仅有功效改变组织，防止组织坏死。治疗开始早晚是成败关键，越早开始治疗效果越好。所以，应该重视建立诊治绿色通道，提升治各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第60页疗效果。1)选择性溶栓治疗指征：(1)确诊缺血性卒中，神经系统缺失体征连续存在(超出1小时)、且比较严重(NIHSS7-22)(2)开始治疗应该在症状出现3-6小时之内(3)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第61页尿系统出血，2周内没有大外科手术I周内在无法压迫部位没有动脉穿刺(4)血压不能太高(收缩压小于l85mmHg，舒张压小于110mmHg)(5)体检没有发觉活动出血或者外伤(如骨折)证据(6)没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR<1.5:48小时内接收过肝素治疗各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第62页者aPTT必须在正常范围内：血小板计数≥100000mm³

(7)血糖浓度>50mg／dl(2.7mmol/L)各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第63页(8)没有抽搐后遗留神经系统(9)CT没有显著脑梗死征象(10)病人或家眷能够了解溶栓治疗好处和风险，需有患者家眷或患者代表签署知情同意书

2)静脉溶栓(1)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)已经有研究验证rtPA静脉溶栓效果和副作用i证实早期溶栓治疗效果是各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第64页必定。rtPA使用方案以下：有明确发病时间，用药应该在起病3小时以内，使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量不超出90mg，总量10％一次推注，余量在一小时内静脉点注，进行溶栓前应将血压控制在180/100mmHg以下，24小时后能够开始使用抗凝和抗血小板药品。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第65页急性缺血性卒中静脉rtPA溶栓治疗方案以下：

①点滴剂量为0．9mg／kg(最大剂量为90mg)，以上推完，余量60分钟点滴完②收到重症监护病房或者卒中单元③静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功效评分，6小时内每30分钟检验一次，今后每小时检验一次。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第66页亲密。使用降压药品以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。⑦要是舒张压在180-230mmHg，1-2分钟内静脉推注10mglabetalol，必要时，每10-20分钟能够重复使用一次，最大总剂量为300mg。另一个方法为开始剂量推注，今后连续点滴或泵入，剂量为2～8mg／min。假如血压依然不能控制，能够选择硝各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第67页普钠点滴。⑧舒张压大于140mmHg开始使用硝普钠，0.5mg/Kg/min。⑨不要太早放置鼻胃管十导尿管或者动脉插管。溶栓治疗最轻易出现并发症出血。造成出血危险性增高原因

主要有：①第一次头颅CT已经显示有水肿或各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第68页占位效应：②就诊时卒中症状严重，NIHSS>22分；③年纪大于75岁；④治疗时血压大于185／110mmHg；⑤早期合并使用抗凝药。(2)链激酶有3个研究因为治疗期间患者结果不好或者死亡率增加而终止。不过各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第69页这些研究使用剂量为150万单位，入组标准为6小时以内，治疗观察患者病情也太重。所以不能必定，也不能否定链激酶溶栓治疗缺血性脑血管病效果。只是至今没有链激酶治疗缺血性卒中成功研究。(3)尿激酶我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以内急性脑梗各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第70页死有旨定效果。使用方法为：发病6小时内；150万单位，30分钟内静脉点滴完。适应证：年纪小于75岁；发病6小时内；CT排除颅内出血和与神经功效缺失对应低密度责任病灶：神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180／100mmHg以下；排除TIA。禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第71页血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39℃以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身情况欠佳。但尚需行更大样本临床试验，以深入提升疗效和安全性。（4）其它溶栓治疗药品有报道使用reteplase，anistreplase，葡激酶等治疗急性缺血性卒中也有效果，不过均缺乏大样本研究，所以各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第72页至今尚无定论。3)动脉溶栓动脉溶樘是治疗急性脑梗死另一条路径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药品类型等方面：不过至今尚无肯走结论。有一个前瞻性、随机、抚慰剂对照期临床研究观察了动脉内给重组各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第73页尿激酶原(r-proUK)加肝素治疗效果。血管再通率显著提升，不过颅内出血增加。另一个随机对照多中心研究观察了大脑中动脉堵塞患者动脉内溶栓治疗效果；使用也是r-proUK，同时加用肝素。90天时Rahkin评分0-2患者在r-proUK治疗组为40％，对照组25％，统计学有显著意义(p=0.043)(Ⅰ级)。r-proUK治各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第74页疗血管再通达66％，对照组l8％(p<0.001)。24小时颅内出血伴有临床症状加重患者，在r-proUK治疗组中为l0％，对照组为2％(p=0.06)。两组死亡率没有显著差异。有研究显示先给予小剂量静脉溶栓，再给动脉溶栓，能够加紧给药时间窗，增加血管再通率，也比较安各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第75页全。动脉内溶栓使用药品有rtPA、尿激酶、链激酶和r-proUK。不过，使用较多是rtPA,在我国使用最多是尿激酶。总之，动脉溶栓效果还未得到公认。不过，确实是溶栓另一条路径。当前主要应用于缺血性卒中发作6小时内、有大血管闭塞，尤其是基底各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第76页动脉闭塞。提议：a)在急性脑梗死发病3小时内，能够静脉使用rtPA进行溶栓治疗。不过应该注意脑出血并发症。b）6小时内静脉使用尿激酶溶栓，应在有经验中心进行，选择病人应该更严格。c)发病6小时以内能够考虑进行动脉各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第77页内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓时间床能够适当放宽。d)经颈动脉注射给药没有证据显示其治疗效果和安全性，提议不要使用。e)超出时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，提议不要使用。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第78页2．降纤治疗很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂能够显著降低血浆纤维蛋白原水平。1)AnCrOd有一个研究观察了ancrod治疗3小时内缺血性卒中，试验结果显示患者各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第79页纤维蛋白原控制在100mg／d1，结果预后好。另外还有一个试验得到一样结果。不过，需要更多大样本资料验证疗效和副作用。2)降纤酶我国有2个较大样本研究显示降纤酶也能够有效降低血浆纤维蛋白原水平，对近期神经功效有改进。但各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第80页是，还需进行严格高水平多中心研究加以证实。3、抗凝治疗抗凝治疗目标主要是预防缺血性卒中早期复发和预防血栓延长，预防堵塞远端小血管继发血栓形成，确保侧枝循环。不过紧急使用抗凝疗效和安全性依然是一个有争议问题。对使用什么类型抗各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第81页凝剂、抗凝到什么水平、给药路径、治疗连续时间、开始是否给负荷剂量等问题均未达成共识。1)低分子肝素已经有几个高质量研究检验低分子肝素治疗急性缺血性卒中效果。香港研究显示皮下注射低分子肝素治疗缺血性卒中l0天。与抚慰剂组比较，在3个月时没有看到差异，各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第82页不过，6个月时看到死亡率在大剂量组死亡率降低。不过，另一个相同研究没有阳性结果。在挪威和德国也分别进行了相同研究，没有看到阳性结果，反而出血并发症在治疗组显著增高。2)类肝素研究显示类肝素没有降低卒中复发率，也没有缓解病情发展。不过，各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第83页在卒中亚型分析时发觉对大动脉硬化型卒中有效。3)抗凝作为辅助治疗静脉使用rtPA后24小时内使用抗凝和抗血小板聚集药品仍有争议。溶栓后使用肝素，能够增加血管再通率，不过出血并发症也增加。对预防血管再闭塞作用尚无定论。所以，当前不推荐使用抗凝治疗来

各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第84页改进神经功效和预后，对预防早期复发也无必定作用。抗凝对大血管动脉粥样硬化引发卒中和有频繁栓子脱落引发卒申可能有效，不过还需要更多研究验证。对于中度到重度卒中，如完全前循环卒中患者不推荐使用抗凝，因为继发出血增多。溶栓后24小时内不主张使用抗凝治

各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第85页疗。使用抗凝治疗时，应该亲密监测，使用抗凝剂量要因人而异。提议：1、心源性梗死患者轻易出现卒中复发，提议使用抗凝治疗，不过开始使用时间不宜太早，发病2周后开始使用比较安全。2、夹层动脉瘤、蛋白C缺乏、蛋白S各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第86页缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者提议使用抗凝。4.抗血小板制剂已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中效果，还有一些研究正在进行。1)阿司匹林有两个大研究结果显示缺血性脑卒中早期使用阿司匹林能够降低l4-28天各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第87页卒中复发，不过死亡率没有降低。症状性脑出血轻度增加。6个月后患者残疾和死亡也轻度降低。不过，也有研究显示，长久预后没有改进。2)其它抗血小板制剂已经有单独使用或者联合糖蛋白肋Ⅱb／Ⅲa受体抑制剂治疗脑梗死研究。小样本研究显示这类制剂还是安全。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第88页提议：(1)大多数患者能够在卒中后24至48小时使用阿司匹林。(2)阿司匹林不能取代其它卒中急性期用药，尤其是溶栓治疗。(3)尚无证据推荐使用其它抗血小板制剂作为紧急治疗用药。5、扩容升压

经使用这些方法治疗急性缺血性脑各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第89页卒中还没有得到结论，不过多数研究结果是阴性。当前没有研究证实经过改变脑血液粘滞度或者增加脑灌注压得研究都没有成功。使用这一类治疗要亲密监测，防止研究神经系统并发症或者心血管并发症，如加重脑水肿，引发心功效衰竭等。多个研究显示使用钙通道阻断剂作

各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第90页为扩张血管和神经保护治疗，均没有取得疗效，反而死亡率增加。6、中药治疗动物试验已经显示一些中药单成份或者各种药品组合如丹参、川芎、三七、葛根素、银杏叶制剂等能够降低血小板聚集、抗凝、改进脑血流、降低血粘滞度，以及含有神经保护作用。临床经验也显示对缺血各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第91页性脑卒中预后有帮助。不过，当前没有大样本，随机对照研究显示临床效果和安全性。(三)脑保护治疗已经进行了许多临床研究，探讨了各种神经保护剂效果。有一些研究样本量足够大，设计也很好。不过，研究结果不是阴性就是有害，没有成功报道。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第92页这些研究包含观察了钙通道阻断剂、NMDA受体拮抗剂、谷氨酸盐拮抗剂、GABA激动剂、氨基乙酸位拮抗剂，以及胞二磷胆碱等均没有成功报道。神经营养因子在动物试验中能够减小脑梗死容积。不过临床研究结果阴性，这些药品包含FGF,节苷脂，低温可能是有前途治疗，相关研各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第93页究正在进行。临床上已经试验使用过氧化酶抑制剂、ICAM-1单克隆抗体，抑制自由基和白细胞活化，降低缺血组织炎症反应，从而减轻神经元继发损伤，不过没有取得阳性结果。总之，使用神经保护剂可能降低细胞损伤、加强溶栓效果，或者改进脑血流，不过尚没有成功临床研究。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第94页(四)外科治疗1．颈动脉内膜切除术脑缺血急性期进行颈动脉内膜切除术研究不多。不过，急性期手术使血管突然开放，加重脑水肿，轻易引发继发性脑出血，在大面积梗死患者更轻易出现。不过，也有报道血管狭窄或者闭塞患者，在卒中发生二十四小时手术可能取得良好效各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第95页果。受益者多是轻度至中度卒中患者。2.颈外-颈内动脉搭桥卒中后紧急进行颈外-颈内动脉搭桥术无助于改进预后，反而会增加颅内出血。也有一些好报道。椎基底动脉紧急手术成功进经验极少。总之，从当前资料看急性缺血性各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第96页脑卒中进行紧急血管内膜切除术或者其它手术治疗风险很大，对预后帮助也不大，弊大于利。(五)血管内治疗有一些小样本报道，使用血管内介入治疗能够加紧和提升血管再通百分比。这些技术包含：直接血栓内球囊机械扩张、大脑中动脉内机械去除血栓、堵塞血管血栓内放置各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第97页支架、血栓切除、激光辅助溶栓、多普勒超声辅助溶栓等等。静脉或者动脉内使用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制剂也有报道能够增强溶栓作用。不过，均没有对照研究其安全性和疗效。第三节脑出血脑出血是指非外伤性脑实质内出血。发病率为60～80/10万人口/年，各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第98页在我国占急性脑血管病酌30％左右。急性期病死率约为30％～40％，是急性脑血管病中最高。在脑出血中，大脑半球出血约占80％，脑干和小脑出血约占20％。脑CT扫描是诊疗脑出血最有效最快速确实诊方法。脑出血治疗主要是及时去除血肿、主动降低颅内压、保护血肿周围脑组织。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第99页一、诊疗(一)普通性诊疗1．临床特点(1)多在动态下急性起病；(2)突发出现局灶性神经功效缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。2．辅助检验(1)血液检验可有白细胞增高，血各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第100页血糖升高等；

(2)影像学检验1)头颅CT扫描：可准确、清楚地显示脑出血部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损情况。脑出血CT扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80Hu；在血肿被吸收后显示为低密度影。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第101页2)头颅MRI检验：脑出血后伴随时间延长，完整红细胞内含氧血红蛋白(HbO2)逐步转变为去氧血红蛋白(DHb)及正铁血红蛋白(MHb)，红细胞破碎后，正铁血红蛋白析出呈游离状态，最终成为含铁血黄素。上述演变过程从血肿周围向中心发展，所以出血后不一样时期血肿MRI表各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第102页现也各异。对急性期脑出血诊疗CT优于MRI，但MRI检验能更准确地显示血肿演变过程，对一些脑出血患者病因探讨会有所帮助，能很好地判别瘤卒中，发觉AVM及动脉瘤等。3)脑血管造影(DSA)：中青年非高血压性脑出血，或CT和MRI检验怀疑有肛管异常时，应进行脑血管造影检各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第103页查。脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏破裂血管和部位。(3)腰穿检验脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，可进行腰穿检验帮助诊疗脑出血，但阳性率仅为60％左右。但对大量出血或脑疝早期，腰穿应慎重，各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第104页以免促使脑疝发尘。(4)血量估算临床可采取简便易行多田氏公式，依据CT影像计算出血量。方法以下：出血量：0.5×最大面积长轴(cm)×最大面积短轴(cm)×层面数(二)各部位脑出血临床诊疗关键点1．壳核出血是最常见脑出血，

各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第105页约占50％～60％,出血经常涉及内囊。(1)对侧肢体偏瘫，优势半球出血常出现失语；(2)对侧肢体感觉障碍，主要是痛、温觉减退；(3)对侧偏盲；(4)凝视麻痹，呈双眼连续性向出血侧凝视；(5)尚可出现失用、体像障碍、记忆

各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第106页力和计算力障碍、意识障碍等。2．丘脑出血约占24％。(1)丘脑性感觉障碍对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛：(2)运动障碍出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢；(3)丘脑性失语言语迟缓而不清、重复言语、发音困难、复述差，朗诵正常。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第107页(4)丘脑性痴呆记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变；(5)眼球运动障碍眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。3．脑干出血约占10％。绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。(1)中脑出血：①突然出现复视二曝唯下垂；。②一侧或两侧瞳孔扩大、各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第108页眼球不一样轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现Weber或Benedikt综合征；③严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。(2)桥脑出血：①突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不一样轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等：②很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直，呼吸困难；③可伴有高热、各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第109页大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、·急性心肌缺血甚至心肌梗死；④部分出血可表现为一些经典综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。(3)延髓出血：①突然猝倒，意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡；②轻者可表现为不经典Wallenberg综合征。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第110页4．小脑出血约占10％。(1)突发头晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫；(2)有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直；(3)头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压。5．脑叶出血约占5％-10％。(1)额叶出血：①头痛、呕吐、痫性各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第111页发作较多见；②对侧偏瘫，共同偏视、精神障碍；③优势半球出血时可出现运动性失语。(2)顶叶出血：①偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著；②对侧下象限盲；③优势半球出血时可出现混合性失语。(3)颢叶出血：①表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主瘫痪；②对侧各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第112页上象限盲；③优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语；④可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。(4)枕叶出血：①对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象；②多无肢体瘫痪。6．脑室出血约占出血性脑血管病3％～5％。(1)突然头痛、呕吐，快速进入昏迷各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第113页或昏迷逐步加深；(2)双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性；(3)常出现丘脑下部受损症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、血糖增高、尿崩症等；(4)脑脊液压力增高，血性；(5)轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第114页激征阳性，无不足神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需经过头颅CT扫描来确定诊疗。(三)脑出血病因脑出血病因各种多样，应尽可能明确病因，以利治疗。下面介绍常见病因诊疗线索。1.高血压性脑出血(1)50岁以上者多见；各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第115页(2)有高血压病史；(3)常见出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥；(4)无外伤、淀粉样血管病等其它脑出血证据；2．脑血管畸形出血(1)年轻人多见；(2)常见出血部位是脑叶；(3)影像学可发觉血管异常影像；各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第116页(4)确诊需依据脑血管造影。3．脑淀粉样血管病(1)多见于老年患者或家族性脑出血患者；(2)多无高血压病史：(3)常见出血部位是脑叶，多发者更有利于诊疗；(4)有重复发作脑出血病史：(5)确定诊疗需做病理组织学检验。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第117页4．溶栓治疗所致脑出血(1)近期曾应用溶栓药品；(2)出血多位于脑叶或原有脑梗死病灶附近；5.抗凝治疗所致脑出血(1)近期曾应用抗凝剂治疗；(2)常见脑叶出血；(3)多有继续出血倾向。6．瘤卒中各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第118页(1)脑出血前即有神经系统局灶症状；(2)出血常位于高血压脑出血非经典部位；(3)影像学上早期出现血肿周围显著水肿。

二、治疗(一)急性脑出血内科治疗1．普通治疗

各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第119页(1)卧床休息：普通应卧床休息2-4周，防止情绪激动及血压升高。(2)保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可预防舌根后坠阻塞呼吸道。随时吸出口腔内分泌物和呕吐物。必要时行气管切开。(3)吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象(PO2＜60mmHg或各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第120页PCO2>50mmHg)患者应给予吸氧。(4)鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天即应鼻饲。(5)对症治疗：过分烦躁不安患者可适量用镇静药；便秘者可选取缓泻剂。(6)预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅：留置导尿时应做膀胱冲：昏迷患者可酌情用

各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第121页抗菌素预防感染。(7)观察病情：严密注意患者意识改变、瞳孔大小、血压、呼吸，有条件时应对昏迷患者进行监护。2．调控血压脑出血患者血压控制并无一定标准，应视患者年纪、既往有没有高血压、有没有颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。普通可各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第122页遵照以下标准：(1)脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后血压升高是对颅内压升高一个反射性自我调整，应先降颅内压后，再依据血压情况决定是否进行降压治疗。(2)降颅内压治疗后，血压仍≥200/110mmHg时，应降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平；各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第123页收缩压<180mmHg或舒张压<105mmHg,暂时尚可无须使用降压药。血压降低幅度不宜过大，不然可能造成脑低灌注。(3)血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。3．降低颅内压颅内压升高是脑出血患者死亡主要原因，所以降低颅内压为治疗脑各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第124页出血首要任务。脑出血降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，可酌情选取呋塞米、白蛋白。提议尽可能不使用类固醇，因其副作用大，且降颅压效果不如高渗脱水药。应用脱本药肘要注意水及电解质平衡。4．亚低温治疗亚低温治疗是辅助治疗脑出血一各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第125页种方法，初步基础与临床研究，认为是一项、有前途治疗办法，而且越早用越好。有条件单位能够试用，并总结经验。5.康复治疗如病情允许，应早期做康复治疗。(见康复治疗章节)(二)手术治疗自发性脑出血患者是否需手术治疗，

各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第126页及手术治疗时机为何，当前均尚无定论。手术目标主要是尽快去除血肿、减轻颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期降低血肿对周围脑组织压迫，降低致残率。国内很多医院正在探讨手术治疗方法和疗效。主要采取方法有以下几个：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿去除术、钻孔或锥孔穿刺血肿抽吸术、各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第127页内窥镜血肿去除术、微创血肿去除术和脑室出血穿刺引流术等。去骨瓣减压术对颅压非常高减压较充分，但已经较少单独采取。内窥镜血肿去除术只有少数医院在试行阶段。当前不少医院采取小骨窗血肿去除术和微创血肿去除术。对手术结果评价当前很不一致，小骨窗手术止血效果很好，比较适合血肿各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第128页靠外脑出血，对深部血肿因为止血往往不够彻底，对颅压较高者，减压不够充分。钻孔穿刺碎吸术对脑组织损伤较大已基本不用。微创穿刺血肿去除术适合用于各种血肿，但因为不能在直视下止血，可能发生再出血，优点是简单、方便、易行，在病房及处置室即可完成手术，同时因为不需要复杂仪器设备，各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第129页术后引流可放置时间较长，感染机会较少，现已在国内广泛开展。当前正在利用YL-I型穿刺针进行多中心、随机对照研究，很快将能取得较客观评价，全脑室出血采取脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好效果。(详见第七章脑血管病外科治疗)各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第130页【提议】1．既往有高血压中老年患者，如突发出现局灶惭申经功效缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应注意脑出血。首选头部CT扫描，明确诊疗及脑出血部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。2．依据出血部位及出血量决定治疗方案各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第131页(1)基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血(壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15m1)可依据病情、出血部位和医疗条件，在适当时机选择微创穿刺血肿去除术或小骨窗血肿去除术，及时去除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨瓣减压血肿去除术，以挽救生命。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第132页(2)小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并显著脑积水，应尽快手术治疗。(3)脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或出血管畸形引发需外科治疗外，多行内科保守治疗。(4)脑室出血：轻型部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第133页血(脑室铸形)，需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。3．内科治疗为脑出血基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗中心步骤，要精心处理。第四节蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血（subarchoidhemorrhage，SAH）指脑表面血管破裂出血进入蛛网膜下腔。其年发病各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第134页率为5-20/10万，在脑卒中居第三位。常见病因为颅内动脉瘤、脑血管畸形，其次是高血压性动脉硬化、动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病等。一、诊疗(一)临床特点蛛网膜下腔出血临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第135页环受损程度等。1、骤创造显颅内高压症状起病急骤，多在情绪激动或用力等情况下发病。突发猛烈头痛、连续不能缓解或进行性加重，伴有恶心、呕吐；可有短暂意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。2、突出脑膜受损体征脑膜刺各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第136页激征显著，眼底可见出血，少数可有局灶性神经功效缺损征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。表1Hunt和Hess分级法（见下表）各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第137页分类标准0级未破裂动脉瘤Ⅰ级无症状或轻微头痛Ⅱ级中-重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹Ⅲ级嗜睡、意识浑浊、轻度局灶神经体征Ⅳ级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功效紊乱Ⅴ级深昏迷、去大脑强直、濒死状态各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第138页3．临床分级普通采取Hunt和Hess分级法(表1)对动脉瘤性SAH临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。依据格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComaScale，GSC)牙口有没有运动障碍制订世界神经外科联合会(WFNS)分级(表2)也广泛应用于临床。表2WFNS分级法(1988年)（见下表）各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第139页分级GCS运动障碍Ⅰ级15无Ⅱ级14-13无Ⅲ级14-13有局灶症状Ⅳ级12-7有或无Ⅴ级6-3有或无各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第140页(二)辅助检验1．头颅CT是诊疗SAH首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影能够确诊SAH。依据CT结果能够初步判断或提醒动脉瘤位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血、大脑中动脉段多见外侧裂积血、前交通动脉段则是前间裂基底部积血，而出血在脚间池和环池，普通无动各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第141页脉瘤。动态CT检验还有利于了解出血吸收情况，有没有再出血、继发脑梗塞、脑积水及其程度。2．脑脊液(CSF)检验通常CT检验已确诊者，腰穿不作为临床常规检验。假如出血量少或者距起病时间太长(超出二十四小时)，CT检验可无阳性发觉，需要行腰穿CSF检验。均匀血性CSF为新鲜出血，CSF黄变或者各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第142页发觉吞噬了血红蛋白、含铁血黄素或者胆红质巨噬细胞等则提醒已存在不一样时间SAH。3.脑血管影像有利于发觉颅内异常血管。脑血管造影(DSA)是诊疗颅内动脉瘤最有价值方法，阳性率达95％，能够清楚显示动脉瘤位置、大小、与载瘤动脉关系、有没有血管痉挛等。条件具备、病情各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第143页许可时在出血后应争取尽早行全脑DSA检验以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。CT血管成像(CTA)和MR血管成像(MRA)是无创性脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者筛查，动脉瘤患者随访以及急性期不能耐受DSA检验患者。4．其它经颅超声多普勒(TCD)动各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第144页态检测颅内主要动脉流速是及时发觉CVS倾向和痉挛程度最灵敏方法，当TCD检验示Vm>150cm／s，提醒脑血管痉挛。局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量改变，可用于继发脑缺血检测。二、治疗(一)普通处理及对症治疗各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第145页1．监护治疗SAH确诊后有条件应争取监护治疗，亲密监测生命体征和神经系统体征改变；保持气道通畅，维持稳定呼吸、循环系统功效。2．降低颅内压抬高床头、适当限制液体入量、防治低钠血症、过分换气等都有利于降低颅内压。临床上主要是用脱水剂，惯用有甘露各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第146页醇、速尿、甘油果糖或甘油盐水，也能够酌情选取白蛋白。若伴发脑内血肿体积较大时，应尽早手术去除血肿，降低颅内压以抢救生命。3．纠正水、电解质平衡紊乱注意液体出入量平衡。适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体胶体百分比能够有效预防低钠血症。低钾血症也较常见，及时纠正能够防止各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第147页引发或加重心律失常。

4．对症治疗烦躁者予镇静药品，头痛予镇痛药，注意防止选取阿司匹林等可能影响凝血功’能非甾体类消炎镇痛药品或吗啡、杜冷丁等可能影响呼吸功效药品。痫性发作时能够短期采取抗癫痫药品如安定；卡马西平或者丙戊酸钠。5．加强护理就地诊治，卧床休息，各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第148页降低探视、防止声光刺激。给予高纤维、高能量饮食，保持大、小便通畅。意识障碍者可予鼻胃管，小心鼻饲慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者停留尿管，—注意预防尿路感染。采取勤翻身、肢体被动活动、气垫床等办法预防褥疮、肺不张和深静脉血栓形成等并发症。假如DSA检验证实不是颅内动脉瘤引发，各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第149页或者颅内动脉瘤已行手术夹闭或介入栓塞术，没有再出血危险能够适当缩短卧床时间。(二)防治再出血1．平静休息绝对卧床4--6周，镇静、镇痛，防止用力和情绪刺激。2.调控血压去除疼痛等诱因后，假如平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg，可在血压监测下使用短各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第150页效降压药品使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。常选取钙离子通道阻滞剂如尼莫地平：(nimodipine)、ß受体阻滞剂如倍他洛克(betaloc)或ACEI类如开搏通(capton)等。3．抗纤溶药品惯用6-氨基己酸(EACA)，首次剂量4-6g溶于lOOmlNS或者5％GS中静滴(15-30分钟)后各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第151页维持静滴1g/h，12-24g/天，使用2-3周或到手术前。抗纤治疗能够降低再出血发生率，但同时也增加CVS和脑梗塞发生率，提议与钙离子通道阻滞剂同时使用。4.外科手术动脉瘤性SAH(Hunt和HessⅢ级以下)早期手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。(三)防治脑动脉痉挛及脑缺血各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第152页1.维持正常血压和血容量血压偏高给予降压治疗；血压偏低首先去除诱因如减或停脱水和降压药品；予胶体溶液(白蛋白、血浆等)扩容升磨；必要时使用升压药品如多巴胺静滴。2.早期使用尼莫同惯用剂量10-20mg/d，静脉滴注lmg/h，并维持至10-14天，注意其低血压副作用。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第153页3．CSF置换术在早期(起病后1-3天)行脑脊液置换可能利于预防脑动脉痉挛，减轻后遗症状。猛烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征患者，可考虑酌情选取。注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝危险。4．外科手术早期夹闭动脉瘤、去除血肿、冲洗和引流。(四)．防治脑积水

各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第154页1．CSF置换术早期、重复CSF置换灌洗能够降低蛛网膜下腔粘连和脑室阻塞，预防脑积水。2．外科手术早期手术去除蛛网膜下腔积血，有利于降低粘连、预防脑积水。3．药品治疗轻度急、慢性脑积水都应先行药品治疗，给予醋氮酰胺等药品降低CSF分泌，酌情选取甘各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第155页露醇、速尿和地塞米松等。4.CSF外引流术CSF外引流术适合用于SAH后导水管以下脑室积血或者出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍；或者患者年老、心、肺等内脏严重功效障碍，．不能耐受开颅手术者√紧急脑室穿刺外引流术能够降低颅内压、改进脑脊液循环，降低梗阻性脑积各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第156页水和脑血管痉挛发生，可使50～80％患者临床症状改进，引流术后尽快夹闭动脉瘤。CSF外引流术可与CSF置换术联合应用。5．CSF分流术慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室CSF外引流效果不佳，CT或MR[见脑室显著扩大者，要及时行脑室-心房或脑室-腹腔分流术i以防加

各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第157页重脑损害。(五)病变血管处理1．血管内治疗介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。术前须控制血压，·使用尼莫地平预防血管痉挛，行DSA检验确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉闭塞术。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第158页颅内动静脉畸形(AVM)有适应证者也能够采取介入治疗闭塞病变动脉。2．外科手术需要综合考虑动脉瘤复杂性、手术难易程度、患者临床情况分级等以决定手术时机。动脉瘤性SAH倾向于早期手术(3天内)夹闭动脉瘤：普通Hunt和HessⅢ级以下多主张早期手术；Ⅳ、V级患者内科治疗情况好转后可行延迟性手各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第159页术(10-14天)。AVM可重复出血，在年轻病人、病变范围局限和曾有出血史患者首选显微手术切除。3．立体定向放射治疗(Y—刀治疗)主要用于小型AVM以及栓塞或手术治疗后残余病灶治疗。’提议：1．SAH诊疗检验首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第160页继发损害等。2．临床表现经典，而CT无出血征象，可慎重腰穿CSF检验，以取得确诊。3．条件具备应争取脑血管影像，可先行MRA或CTA，怀疑动脉瘤须尽早行选择性动脉导管脑血管造影。4．主动内科治疗有利于稳定病情和功效恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第161页滞剂适用。5．依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选取血管介入、开颅手术或γ-刀等治疗。第五节脑静脉系统血栓形成脑静脉系统血栓形成是由各种病因所造成以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征另外一组脑血管病。依病变性质可分为感染性各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第162页和非感染性,前者常继发于头面部或其它部位化脓性感染灶，故又称化脓性血栓形成或血栓性静脉炎及静脉窦炎；后者发生多与高凝状态、血液淤滞及管壁损伤相关，见于衰竭、脱水、产褥期、服用避孕药或雄激素以及颅脑外伤、内科各种疾病患者，也有不明原因者，近年来对本病遗传学研究认为活性蛋各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第163页白C抵抗(APC-R)是主要危险原因。据血栓部位可区分为皮质静脉血栓形成、深静脉血栓形成和硬膜窦血栓形成。后者又可分为海绵窦、上矢状窦、横窦、乙状窦等血栓形成，临床上以上矢状窦血栓形成为多见，也有数窦血栓并存。单纯趵皮质静脉血栓形成罕见多为硬膜窦血栓扩展所致。

各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第164页因为脑静脉系统血栓形成远较脑动脉血栓少见，临床奉现又橙易与良性颅内压增高、颅内占位病变、缺血或出血性卒中、脑脓肿、脑炎、代谢性脑病等各种疾病相混同，以往对本病存在较多误诊、漏诊。伴随神经影像学发展，尤其是CT、MRI和MRV临床应用，为及时正确诊疗提供了无创而可靠检验伎俩，各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第165页近年降临床病例汇报已显著增多。一．诊疗(一)临床特点脑静脉系统血栓临床表现主要取决于血栓性质、大小及部位等，与脑动脉血栓形成相比较，有以下临床特点：1、起病方式有各种，其中亚急性(48h～30d)、慢性(30d以上)起病各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第166页者占多数(73％)。2、临床表现不但复杂多样，而且除海绵窦血栓形成外均缺乏特征性。既可表现为单纯颅内压增高；也可为局灶性脑功效受累表现(瘫痪、癫痫、失语、偏盲、感觉障碍等)伴或不伴有颅内高压：尚可表现为以意识障碍为主症而颇似亚急性弥漫性脑病。各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第167页3、因为脑静脉间吻合丰富，尤其是大脑皮质静脉受累时，症状体征波动多变；可单侧或双侧，或左右交替；分布也不符合动脉血栓致供血区功效障碍特点。4、伴发脑实质出血(出血性梗死、皮质下血肿)或／及蛛网膜下腔出血也较脑动脉血栓为多。5、各年纪组均见发病，年轻患者居

各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第168页居多；常无高血压、动脉硬化病史。综上，因为脑静脉系统血栓形成含有起病形式各种、病情病程多变、临床表现多样特点，对临床疑似病例宜及时行神经影像学检验，以期确诊。(二)辅助检验临床意义

1．神经影像学检验：对临床疑似脑静脉系统血栓患者确实诊，有赖于各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第169页影像学检验支持，其中DSA对本病诊疗价值曾有“金标准”之誉。CT可很好地显示血栓所致出血、水肿等脑内继发性改变间接征象，而对血栓直接征象显示，如增强扫描“空三角征”对上矢状窦血栓诊疗，虽具特征性，但检出率不高。MRI以其对血流敏感、可显示血栓、为非损伤性检测伎俩等诸优点，近各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第170页年来受到推崇。不过，血栓MRI信号显示源于血红蛋白生化演变，随时间推移而改变，除亚急性期可显示可靠血栓经典高信号外，急性期也缺乏特征性改变，加上血流相关伪影影响，故对诊疗难以确定者，尚需行DSA检验。DSA可显示充盈不良及静脉期循环时间延长，提醒血栓部位和轮廓，为诊疗提各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第171页供有力证据。因为DSA为损伤性检验，且有加重颅内高压危险，近年采，有被MRV取代倾向。MRV直接征象为高血流信号缺失或边缘含糊且不规则较低血流信号。前者提醒血栓填满整个窦腔，血流完全梗阻；后者说明还有血流经过，可能系窦内血栓未填满整个窦腔，或为梗阻后部分再通。间接征象各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第172页为梗阻处静脉侧枝循环形成及其它路径引流静脉异常扩张。2.其它检验：对脑静脉血栓形成诊疗本身，血液和脑脊液检验虽无特异性，但炎症改变对感染性者却有定性价值，其细菌培养及药品敏感试验有利于查找病原菌及指导临床用药。与凝血机制相关血液学检验，利于发觉患者有没有高凝状各种脑血管疾病的诊断和治疗方法第173页态及监测抗栓治疗。对非感染性血栓形成者为确定病因尚应进行其它检验，尤其是与内·分泌血液二免疫及肿瘤性疾患如毒性甲状腺肿、真性红细胞增多症、血小板增多症、蛋白C及蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺乏、系统性红斑狼疮、臼塞氏病及各种癌肿等疾病相关特殊检验，以期发觉病因，也有不少(20％)病例一各