流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座

流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)是由脑膜炎奈瑟菌(又称脑膜炎球菌)引发一个化脓性脑膜炎。主要临床表现是突发高热、猛烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征，重者可有败血症休克和脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。部分病人暴发起病，可快速致死。本病呈全球分布，散发或流行，冬春季节多见，儿童易患。概述流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第1页一、病原学二、流行病学三、发病机制与病了解剖四、临床表现五、试验室检验六、并发症和后遗症七、诊疗和判别诊疗八、治疗九、预防流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第2页

流行性脑脊髓膜炎病原学流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第3页脑膜炎奈瑟菌流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第4页病原学

脑膜炎奈瑟菌属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌。该菌为专性需氧菌，于5%～10%CO2环境下生长良好。细菌裂解可释放内毒素，为其致病主要原因。也可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡;同时对干燥、寒(低于30℃)、热(高于50℃)及普通消毒剂和惯用抗生素极为敏感，故标本采集后必须马上送检。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第5页病原学

流行性脑脊髓膜炎

脑膜炎双球菌据其荚膜多糖抗原性不一样，将脑膜炎球菌分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K和L共13个血清群。其中以A、B、C三群最常见。A群引发大流行，B、C群引发散发和小流行。近30年我国流行株一直是A群，但近年来C群流行有上升趋势。流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第6页流行病学

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第7页流行病学

带菌者和流脑病人是本病传染源。本病隐性感染率高，感染后细菌寄生于正常人鼻咽部，不引发症状而成为带菌者，且不易被发觉，所以，带菌者作为传染源意义更主要。

（一）传染源

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第8页流行病学（二）传输路径

病原菌主要经咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传输。因本菌在外界生活力极弱，故间接传输机会较少，但亲密接触对2岁以下婴幼儿发病有主要意义。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第9页流行病学（三）人群易感性

人群普遍易感，与其免疫水平亲密相关。新生儿自母体取得杀菌抗体而极少发病，其后逐步降低。人感染后产生持久免疫力；各群间有交叉兔疫，但不持久。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第10页流行病学（四）流行特征

本病整年均可发病，但有显著季节性，多发生于11月至第二年5月，而3、4月为高峰。人体感染后可产生特异性抗体。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第11页发病机制与病理解剖

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第12页发病机制与病了解剖（一）发病机制

脑膜炎球菌必须抵达脑脊髓膜才能引发流脑而发病。细菌由人体鼻咽部侵人脑脊髓膜分三个步骤:细菌粘附并透过黏膜、进入血流(败血症期)、最终侵入脑膜(脑膜炎期)。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第13页发病机制与病了解剖

脑膜炎球菌不一样菌株侵入力不一样。A、B和C群菌株侵袭力强于X、Y和W135等菌群细菌。荚膜可抵抗巨噬细胞吞噬作用。荚膜型细菌经过黏附素、菌毛和外膜蛋白黏附着于上皮细胞表面，经过胞饮作用直接侵入上皮细胞而透过黏膜屏障。一旦进入黏膜下，细菌即可透过毛细血管基底膜和内皮细胞而进入血流。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第14页发病机制与病了解剖

细菌一些本身结构如多糖荚膜(是细菌抵抗宿主补体系统攻击所必需)、脂寡糖抗原(抵抗补体攻击作用要弱些)和铁获取系统(细菌取得生长必需铁)等在细菌抵抗血清杀灭作用中发挥主要作用。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第15页发病机制与病了解剖

脑膜炎球菌经过跨细胞路径侵犯脑膜，然后在基底膜被释放进入脑脊液。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第16页发病机制与病了解剖

细菌一旦透过血脑屏障即进入蛛网膜下腔，暂时屏蔽于宿主防御机制。细菌释放能够破坏血脑屏障物质，主要是内毒素。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第17页发病机制与病了解剖

毛细血管内皮细胞间紧密连接被破坏后，血脑屏障完整性不复存在，血流中大分子物质以及吞噬细胞进入脑脊液，引发脑膜和脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高，出现惊撅、昏迷等症状。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第18页发病机制与病了解剖（二）病了解剖

败血症期主要病变是血管内皮损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成，血管周围出血。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第19页发病机制与病了解剖

脑膜炎期主要病变部位在软脑膜和蛛网膜，表现为血管充血、出血、炎症和水肿，引发颅内高压；大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引发脑脊液混浊。颅底部因为化脓性炎症直接侵袭和炎症后粘连，可引发视神经、外展神经、动眼神经或听神经等脑神经损害，并出现对应症状。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第20页发病机制与病了解剖

暴发型脑膜脑炎病变主要在脑实质，引发脑组织坏死、充血、出血及水肿。颅内压显著升高，重者发生脑疝。少数病人因为脑室孔阻塞，造成脑脊液循环障碍，可引发脑积水。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第21页临床表现

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第22页临床表现

(一)普通型

(上呼吸道感染期)约为1～2日，可有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。多数病人无此期表现。

突发或前驱期后突然寒战高热，伴头痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎靡等毒血症症状。70%～90%病人有皮肤或黏膜瘀点或瘀斑，直径lmm～2cm。

流行性脑脊髓膜炎前驱期败血症期流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第23页瘀斑瘀点流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第24页瘀斑瘀点流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第25页临床表现

脑膜炎期恢复期

脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。在前驱期症状基础上出现猛烈头痛、频繁呕吐、狂躁以及脑膜刺激症状，重者有谵妄、神志障碍及抽搐。通常在2～5日后进入恢复期。

经治疗后体温逐步降至正常，皮肤瘀点、瘀斑消失。大瘀斑中央坏死部位可形成溃疡，后结痂而愈；症状逐步好转，神经系统检验正常。约10%病人出现口唇疱疹。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第26页临床表现

(二)暴发型

短期内出现广泛皮肤黏膜瘀点或瘀斑，快速扩大融合成大片，伴中央坏死。循环衰竭是本型特征，表现为面色苍白、四肢末端厥冷、发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细速甚至触不到，血压下降甚至测不出。可有呼吸急促，易并发DIC。但脑膜刺激征大都缺如，脑脊液大多澄清，细胞数正常或轻度升高。

流行性脑脊髓膜炎1.败血症休克型

流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第27页

2.脑膜脑炎型临床表现

主要以脑实质严重损害为特征。除高热、瘀斑外，病人意识障碍加深，并快速进入昏迷；惊厥频繁，锥体束征阳性。血压升高，心率减慢，瞳孔忽大忽小或一大一小，眼底检验见静脉迂曲及视神经盘水肿等脑水肿表现。严重者可发生脑疝，常见是枕骨大孔疝，少数为天幕裂孔疝。均可因呼吸衰竭死亡。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第28页3.混合型

兼有上述两型临床表现，同时或先后现，病情极严重，病死率高。

临床表现

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第29页(三)轻型

多见于流脑流行后期，病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。临床表现

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第30页

临床表现常不经典，除高热、拒食、吐奶、烦躁和啼哭不安外，惊厥、腹泻和咳嗽较成人为多见，而脑膜刺激征可缺如。前囟未闭者大多突出，少数患儿因频繁呕吐、出汗、失水而出现前囟下陷。临床表现

婴幼儿流脑特点：

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第31页

①老年人免疫功效低下，故暴发型发病率高；②呼吸道感染症状多见，意识障碍显著，皮肤黏膜瘀点瘀斑发生率高；③病程长，并发症及夹杂症多，预后差，病死率高；④试验室检验白细胞数可能不高，示病情重，机体反应差。老年人流脑特点:

流行性脑脊髓膜炎临床表现

流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第32页实验室检查流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第33页试验室检验（一）血常规检验

白细胞总数显著升高，多在20×109/L左右，中性粒细胞也显著升高。并发DIC者血小板降低。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第34页试验室检验

（二）脑脊液检验

是明确诊疗主要方法，颅内压增高，脑脊液外观混浊，白细胞数显著升高，在1000×106/L以上，以分叶核升高为主。蛋白增高，糖及氯化物显著降低。如临床上表现为脑膜炎，而病程早期脑脊液检验正常，则应于12～24小时后再次检验，以免漏诊。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第35页试验室检验

（三）细菌学检验

1.涂片

取瘀斑处组织液涂片染色镜检，简便易行，阳性率高达80%。脑脊液沉淀后涂片阳性率为60%～70%。

2.细菌培养是临床诊疗金标准。应在使用抗生素前进行，取血液或脑脊液培养，阳性率较低。若阳性应进行菌株分型和药敏试验。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第36页试验室检验（四）免疫学检验

可帮助诊疗，多应用于已使用抗生素而细菌学检出阴性者。

1.特异性抗原检测用对流免疫电泳法、乳胶凝聚试验、反向间接血凝试验、菌体蛋白协同凝聚试验、ELISA或免疫荧光法检测病人早期血液和脑脊液中特异性抗原，可用于早期诊疗。方法灵敏、特异、快速。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第37页试验室检验

2.抗体检测

间接血凝法、杀菌抗体试验、ELISA、RIA和固相放射免疫测定法可进行特异性抗体检测，但敏感性和特异性均较差，不能作为早期诊疗方法，当前应用日渐降低。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第38页试验室检验

(五)其它

1.核酸检测

可检测早期血清和脑脊液中A、B、C群细菌DNA，脑脊液阳性率约为92%，血清阳性率约为86%。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第39页

2.RIA法检测脑脊液β2微球蛋白

流脑病人脑脊液此蛋白显著升高，并与脑脊液中蛋白含量及白细胞数平行，甚至早期脑脊液尚正常时即已升高，恢复期降至正常。所以该项检测更敏感，有利于早期诊疗、判别诊疗、病情监测和预后判断。

试验室检验流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第40页

3.鲎溶解物试验(LLT)

用来检测血清和脑脊液中内毒素，有利于革兰阴性细菌感染诊疗。试验室检验流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第41页并发症和后遗症流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第42页并发症和后遗症(一)并发症

主要是因菌血症或败血症期间细菌播散所致继发感染，如中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、脓胸等。继发感染以肺炎最多见，尤多见于婴幼儿和老年人。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第43页并发症和后遗症(二)后遗症

硬膜下积液、脑积水、动眼神经麻痹、耳聋及失明等，亦可有肢体瘫痪、癫痫和精神障碍。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第44页诊断与鉴别诊断流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第45页诊疗与判别诊疗（一）诊疗

凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴神志改变，体检发觉皮肤、黏膜有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性者，即可作出初步临床诊疗。脑脊液检验可深入明确诊疗，确诊有赖于细菌学检验。免疫学检验有利于早期诊疗。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第46页诊疗与判别诊疗（一）诊疗

病例定义：若从其血液、脑脊液或其它未污染体液中分离到奈瑟脑膜炎球菌，则为确诊病例；若只能从其未污染血液或体液中检出革兰阴性双球菌，则为推定病例；抗原试验阳性、但培养阴性病人，则为可能病例。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第47页诊疗与判别诊疗（二）判别诊疗

1.其它细菌引发化脓性脑膜炎、败血症或感染性休克

①肺炎链球菌感染多见于成年人，大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑外伤②流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿③金黄色葡萄球菌引发多继发于皮肤感染

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第48页诊疗与判别诊疗（二）判别诊疗

④铜绿假单胞菌脑膜炎继发于腰穿、麻醉、造影或手术后⑤革兰阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后。另外，上述细菌感染发病均无显著季节性，以散发为主，无皮肤瘀点、瘀斑。确诊有赖于细菌性检验流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第49页

2.结核性脑膜炎多有结核病史或亲密接触史，起病迟缓，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，神经系统症状出现晚，无瘀点、瘀斑，以及脑脊液白细胞数较少且以单核细胞为主，蛋白质增加，糖和氯化物降低；脑脊液涂片抗酸染色可检验抗酸染色阳性杆菌，轻易与流脑判别。诊疗与判别诊疗（二）判别诊疗流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第50页预后流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第51页

本病普通型如及时诊疗，并给予合理治疗则预后良好，多能治愈，并发症和后遗症少见。暴发型病死率较高，其中脑膜脑炎型及混合型预后更差。小于1岁婴幼儿及老年人预后差。预后流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第52页治疗流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第53页治疗

1.普通治疗强调早期诊疗，就地住院隔离治疗，亲密监护，及时发觉病情改变。做好护理，预防并发症。确保足够液体量及电解质。

（一）普通型流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第54页治疗

2.病原治疗尽早、足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障抗菌药品。常选取以下抗菌药品。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第55页治疗

⑴青霉素：至当前，青霉素对脑膜炎球菌仍为一个高度敏感杀菌药品，还未出现显著耐药。剂量成人20万U/kg，儿童20万～40万U/kg，分次置5%葡萄糖液内静滴，疗程5～7日。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第56页治疗

⑵头孢菌素：第三代头孢菌素对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒性低。头孢噻肟剂量，成人2g，儿童50mg/kg，每6小时静滴1次；头孢曲松成人2g，儿童50～100mg/kg，每l2小时静滴1次。疗程7日。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第57页治疗

⑶氯霉素：易透过血脑屏障，脑脊液浓度为血浓度30%-50%，需警觉其对骨髓造血功效抑制，故用于不能使用青霉素或病原不明患者。剂量成人2-3g，儿童50mg/kg，分次加入葡萄糖液内静滴，症状好转后改为肌注或口服，疗程7d。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第58页治疗

⑷磺胺药：磺胺嘧啶或复方磺胺甲恶唑，因为耐药菌株增加，现已少用或不用。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第59页治疗

3.对症治疗

高热时物理降温及应用退热药品；如有颅内压升高，可用20%甘露醇l～2g/kg，儿童每次0.25g/kg，脱水降颅压，每4～6小时一次，静脉快速滴注。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第60页治疗

(二)暴发型

1.休克型

(1)应尽早使用有效抗菌药品：青霉素每日20～40万U/kg.

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第61页治疗

(2)快速纠正休克：在纠正血容量和酸中毒基础上，如休克仍无显著好转，应选取血管活性药品。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第62页治疗

（3）肾上腺皮质激素：短期应用，减轻毒血症，稳定溶酶体，也可解痉、增强心肌收缩力及抑制血小板凝聚，有利于抗休克。氢化可松成人每日100～500ml,儿童8～10mg/kg，休克纠正即停用，普通应用不超出3日。

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第63页治疗

⑷抗DIC治疗：如皮肤瘀点、瘀斑不停增加，且融合成片，并有血小板显著降低者，应及早应用肝素治疗

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第64页治疗

流行性脑脊髓膜炎⑸保护主要脏器功效：如心率显著增快时用强心剂。流行性脑脊髓膜炎宣贯专家讲座第65页治疗

(1)应尽早使用有效抗菌药品：使用方法同休克型。(2)减轻脑水肿及预防脑疝：本型病人治疗关键是早期发觉颅压升高，及时脱水治疗，预防脑疝及呼吸衰竭。用20%甘露醇，使用方法同前。如症状严重，可交替加用50%葡萄糖静脉推注，直