腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座

腹泻诊疗与治疗河南科技大学第一从属医院消化内科教授金建军腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第1页

一消化道生理(一)正常每日进入肠腔液体食物摄入2L唾液1L胃液2L

9L胆汁1L

7L胰液2L肠液1L腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第2页(二)水吸收9L空肠5-6L85%回肠2-3L结肠100—200ml

1-1.5L组成大便小肠吸收水主要机制—渗透,伴伴随任何溶质吸收,水份也再吸收.腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第3页(三)电解质吸收

钠:食物和胃肠液中钠95—99%被吸收

50%—空肠其余—回肠，结肠。粪便中平均每日4mmol方式:在回肠主动钠泵(Na+—H+交换)在空肠主动被动两种形式腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第4页钾:小肠—被动扩散(细胞间隙紧密连接)结肠—经过载体主动吸收氯:空肠—被动吸收回结肠—主动吸收以CL-HCO3-交换形式

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第5页肠内电解质转移和吸收机制

图片腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第6页二肠道微生态系统(一)概述

生态学—生物与生物生物与环境相互依赖相互制约科学人体有口腔四个微皮肤生态系泌尿胃肠道细菌细胞数达1014个肠道微生物总重1000g(人体总1271g)占78%肠道菌有400—500种腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第7页

正常细菌群—主要正常病毒群肠道微生态系正常真菌群正常螺旋体群腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第8页少许细菌数量＜102/ml胃正种类:a溶血链球菌厌氧球菌常菌群乳酸杆菌表皮葡球菌调整原因:胃酸胃酸降低细菌过分生长上段普通无菌可有微量厌氧菌小肠正和需氧菌无大肠杆菌常菌群下段数量种类多104—106个/ml>95%是厌氧菌腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第9页

结肠下段细菌多于上段结肠正粪便中细菌数多于横结肠内常菌群容物细菌数大量革兰氏阳性菌组成粘膜菌群粪便正常菌群:

40%是微生物,90%以上活菌,95%以上专性厌氧菌.腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第10页粪便正常菌群种类:G+厌氧杆菌:产气真杆菌双岐杆菌噬乳酸杆菌G+厌氧球菌:消化链球菌瘤胃球菌G-

厌氧杆菌:多形拟杆菌普通拟杆菌吉氏拟杆菌脆弱拟杆菌G-

厌氧球菌:韦荣球菌腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第11页(三)肠道微生态影响原因演替原因生态平衡原因胎儿肠道是无菌,出生几小时后就会有细菌出现,其起源于周围人和环境胃肠道菌群从出现到峰顶群落阶段叫胃肠道菌群初级演替腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第12页(四)演替影响原因喂养方式:母乳富含双岐因子,母乳喂养小儿肠道中双岐杆菌多.人工喂养类杆菌,消化链球菌,肠球菌多.饮食:很多菌群断奶后才能在肠道定植,故幼儿断奶后肠道菌群同成人靠近.年纪:青壮年肠道菌群稳定儿童时期双岐杆菌乳酸菌多老年人:肠杆菌肠球菌梭菌多腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第13页(五)微生态平衡影响原因

胃酸:胃酸降低使近端小肠微生物增多宿

肠蠕动:减慢--小肠上部细菌过分生长主

胆汁:可抑制外籍菌分泌降低—小肠上因细菌过分生长素

粘液：肠腔中粘液有大量细菌定植免疫功效:正常免疫状态,可保护原籍菌抑制外籍菌

遗传原因:先天肠道免疫功效不足腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第14页环境原因:极端环境改变:航天极地考查—影响胃肠道菌群不适当饮食:饥饿强制减肥—影响肠道微生态激动:胃酸降低—影响生态微生物原因(正常肠道微生物):排除外籍菌抵抗外籍菌生殖保持原籍菌正常特征腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第15页(六)肠道微生态系统作用肠道菌群能够保持宿主正常组织学和解剖学结构对宿主营养作用:供给微生素氨基酸脂质碳水化合物参加宿主物质代谢：肠道细菌可产生β—葡萄糖醛酸酶、硫化酶、参加胆红素、胆汁酸、雌激素、胆固醇、肠肝循环。内源性蛋白质降解和再吸收，需要微生物参加。

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第16页菌群屏障作用预防性屏障作用：首先定植抵抗外来菌定植如：福氏志贺菌沙门菌白色念珠菌难辩梭状芽孢杆菌肉毒杆菌治疗性屏障作用：

目标菌先定植肠道正常菌群从肠道中被驱除。腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第17页（七）肠道微生态系统失调原因宿主解剖结构破坏：部分肠管切除免疫功效低下：改变肠道微生物分布，免疫抑制剂、激素、放疗、肝硬化、爱滋病感染：肠道感染肠粘膜发生解剖和功效改变抗生素：长久抗生素破坏了正常菌群内源性条件致病菌，外源性致病菌大量繁殖

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第18页（八）肠道微生态失调分类1、菌群失调正常菌群发生质量改变

Ⅰ度失调：正常菌群组成和数量上有变化临床无显著表现停用抗生素等后可自愈Ⅱ度失调：诱因去除后仍有菌群失调，多有慢性病表现。Ⅲ度失调：二重感染，正常菌群大部分被抑制条件致病菌生长急性病状态伪膜性肠炎腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第19页2定位转移（易位）原定位向周围转移，下--上，浅--深（小肠细菌过分生长结合症）3血行感染菌血症脓毒败血症4易位病灶正常微生物群在远端脏器或组织形成病灶。

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第20页

三、腹泻发病机制（一）渗透肠腔内存在大量高渗食物或药品肠腔渗透压增高体液中水大量进入肠腔腹泻如：口服山梨醇、甘露醇、硫酸镁、先天性乳酸酶缺乏，小肠绒毛萎缩所致双糖酶缺乏腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第21页

特点：（1）大便量<1L/d（2）禁食后腹泻停顿或降低＜500ml/d（3）肠腔内渗透压>血浆渗透压（4）粪便酸度增高，PH、5（正常7）（5）粪便电解质含量不高腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第22页（二）分泌性腹泻定义：因为胃肠道水和电解质分泌过分引发腹泻胃肠道内分泌激素胃泌素瘤vip瘤胃泌素、血管活性肠肽、降钙素,5—羟色胺等胃肠粘膜细胞分泌腹泻腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第23页肠毒素：各种肠毒素引发粘膜分泌增加，但无损伤。肠毒素上皮细胞受体腺苷环化酶

细胞内

CAMP、CGMP细胞分泌吸收腹泻内源性、外源性造成腹泻物质胆酸、脂肪酸、一些泻药大量进入结肠刺激结肠分泌引发腹泻腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第24页分泌性腹泻特点：（1）大量水样便、无脓血、无腹疼>1L/d（2）禁食24—48h，腹泻不能缓解（3）粪便含有大量电解质，渗透压与血浆靠近（4）粪便PH值偏碱性或中性（与血浆相同）

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第25页（三）渗出性腹泻#肠粘膜完整性受到炎症，溃疡等病变破坏时，可造成大量渗出引发腹泻#肠道局部感染（细菌，病毒，寄生虫真菌（1）病原体吸附于肠粘膜表面产生细胞毒素肠粘膜细胞变性坏死、蛋白质、粘液渗出同时肠蠕动加紧出现腹泻

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第26页(2)病原体吸附侵入肠粘膜繁殖和产生毒素引发肠粘膜变性、坏死、渗出腹泻（3）病原体侵入肠粘膜细胞引发炎性细胞侵润释放炎性介质肠粘膜变性、坏死、渗出腹泻#非感染性原因肠粘膜损害、炎性渗出腹泻特点：脓血便、每日大便量少，粪便PH偏碱腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第27页(四)吸收不良性腹泻#小肠对脂肪、糖类、蛋白质吸收不良、引起腹泻主要是对脂肪吸收不良。#肠内分解和消化功效障碍(1)慢性胰腺疾病各种消化酶分泌影响脂肪蛋白质分解吸收腹泻(2)原因胆道梗阻胆汁淤积胆汁进入肠道影响脂肪乳化和吸收脂肪泻

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第28页#肠粘膜异常(1)一些遗传病引发某种特定酶缺点糖，蛋白质、分解、吸收腹泻(先天性乳糖酶缺乏症)(2)

Whipple病肠壁和肠道淋巴结细胞被吞噬细胞侵润脂肪代谢障碍水样泻、脂肪泻(3)右心功效不全肝硬化门脉高压肠粘膜淤血、水肿影响肠粘膜吸收引发腹泻腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第29页(五)胃肠运动异常性腹泻胃肠运动过快食糜没有足够时间被消化和吸收腹泻比如:肠易激综合征、甲亢、类癌综合征、胃泌素瘤、甲状腺髓样癌内分泌物质引发胃肠运动加紧腹泻腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第30页

四、腹泻分类：（一）按腹泻病程分类急性腹泻病程＜2W迁延性腹泻病程2W—2M慢性腹泻病程>2M（二）按病理生理分类渗透性渗出性胃肠运动异常分泌性吸收不良性*腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第31页（三）按病因及解剖部位分类胃源性腹泻肠源性腹泻内分泌失调性腹泻(甲亢慢性肾上腺功效低下)功效性腹泻—肠易激综合征（IBS）

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第32页

五、腹泻诊疗（一）大便检验（注意事项）选择带有粘液脓血部分稀汤样便—挑取漂浮或沉淀絮状成份泔水样便和水样便—留取液体1—2ml防止标本混有尿液、污水、清洁液、土壤化学物质刺激肠粘膜排出粪便不可取标本留取后即可送检、常规检验须在30分内完成,大便培养在1小时内完成腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第33页（二）乙状结肠镜检验禁忌症肛门、直肠或乙状结肠有急性或化脓性炎症直肠、乙状结肠狭窄出血性疾病大量腹水及腹部巨大肿块孕妇重症高血压及心功效不全体质衰弱腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第34页（三）纤维结肠镜检验禁忌症严重心肺功效不全不能耐受检验者冠心病且有严重心律紊乱者脑血管意外、全身情况差中毒性急性肠道炎症轻易造成肠穿孔者急性肠道大出血肠内失血过多近期内肠道或盆腔做过手术者重度肠腔狭窄和腹腔内粘连者妊娠期和月经期精神病人不能配合检验者腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第35页ThetranslucentrectalmucosawithitsclearvascularpatternandprominentHoustonvalves.TheNormalColonandRectum

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第36页Approachingtheileocecalvalvefromthedistance!Thevalveisinitiallyseenasayellowishareawithanindentationbesidethececum.腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第37页TheColon腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第38页

Rectalstumpwithspontaneousbleedingandmucosalexudates.腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第39页

Linearulcerationsintheterminalileum腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第40页CobblestoneappearancehasbeenalsoconsideredadiagnosticfeatureofCrohn'sdisease.腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第41页IschemicColitis

Apalehypoperfundedareasurroundedbymultiplepetechiae腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第42页Severecaseofischemiccolitiswithnecrosisandulcerationsandpartiallysloughingofthemucosa腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第43页Multipletelangiectasiasintherectum

secondarytoradiationtherapyofprostatecancer.腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第44页Acaseofantibiotic-associatedcolitiswithmultipleraisedplaques(upperrow)accompaniedwithhemorrhagicandedematousareas(lowerrow).腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第45页Verymobilepinwormlooselyattachedtothemucosaofthecolon.腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第46页Whipwormattachedtothemucosaofthececumthroughitsthinanteriorsegment(lowerright).腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第47页Earlycondylomaacuminatumoftheanalcanalseenasmultiplesmallwhiteconvexprojectionsthatbecomeconfluent.CondylomaAcuminatum腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第48页（四）钡灌肠检验结肠双对比造影方法造影前准备较主要检验前3d开始食用低纤维素食物检验前一天晚上禁食，可进糖水、果汁等晚上6时服用5%硫酸镁50ml或20%甘露醇100ml或番泻叶30g，并饮水250ml在服药后数小时内每隔半小时饮水或糖水200—250ml，使总量达1500—ml晚上9时再服缓泻叶

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第49页检验当初早晨禁食或可饮用糖水或果汁250ml大约95%以上病人可获满意清洁效果习惯性便秘者，控制饮食时间需长些口服泻药后大便4—5次，稀水状，无粪块，多能成功大便次数少于2次者，肠道往往不洁净腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第50页2、双对比造影禁忌症危重病人、缺血性心脏病，心功效代偿不良者疑有肠穿孔者严重急性或暴发性溃疡性结肠炎一周内行肠活检者反抗胆碱药品654—2有禁忌者腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第51页（五）其它检验防真内镜：利用CT、MRI数据经过特殊处理，得出肠腔三维图像胶囊内镜：口服后连续8小时摄影经过计算机复原，待出连续图像。腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第52页六、腹泻治疗(一)抗菌药品使用

WHO指出90%腹泻不需要抗菌药品治疗我国教授指出70%腹泻不需要抗菌药物治疗

以下原因腹泻对病人有好处痢疾霍乱老人婴儿沙门氏菌肠炎其它细菌性腹泻之重症原有严重慢性消耗性疾病者腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第53页依据经验可先选取抗菌素情况(1)便血(2)有里急后重感(3)大便镜检白细胞满视野(4)大便PH值7以上腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第54页惯用临床配伍P67—表7—2可用于腹泻治疗三代头孢头孢噻圬头孢唑圬头孢三嗪……腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第55页(二)腹泻液体疗法1、正常人体体液量及其分布(体重%)

P71表7—7

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第56页2、正常人体水份起源饮水——主要食物中含水——主要内生水——少许3、正常人体排泄路径尿——主要粪——主要皮肤蒸发——主要肺呼出腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第57页4、正常状态下人体水分出入量P72表7—8腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第58页5、水调整机制

失水血浆渗透压

刺激下丘脑渗透压感受器神经ADH失水失钠血容量下降

胸腔大血管容量感受器

右心房

喝水兴奋口渴中枢降低尿量腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第59页6、液体疗法目标纠正已发生液体和电解质缺失、恢复容量渗透压、酸碱度和电解质成份稳定补充正在由大便和呕吐丢失液体和电解质供给生理需要量补充营养和热量腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第60页7、判断脱水情况

P74表7—98、判断电解质丢失情况P75表7—109、判断脱水性质P76表7—11腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第61页10、液体疗法标准首先补充累积丢失随即补充继续丢失和生理需要丢多少、补多少、先盐后糖先浓后淡、先快后慢及时补碱、痉补钙镁见尿补钾、随时调整腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第62页

12、急性腹泻液体治疗（1）补充累积丢失，缺多少补多少，缺什么，补什么按丢失1kg体重补充液体1000ml按红细胞压积计算（对低渗性脱水）

所测红细胞压积—正常红细胞压积

×体重×200正常红细胞压积kgml

=补液量(ml)腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第63页

正常红细胞压积

男性48%女性42%

例：一男性病人体重65kg，测红细胞压积58%，求补液量

58—48×65×200=2708ml48

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第64页依据血钠浓度（适用高渗性）所需补液量=正常体液总量—现有体液总量正常体液总量=病人原体重×0.6

血清钠正常值现有体液总量=×正常体液总量所测血清钠值腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第65页

例：男性体重60kg，失水后测血清钠152mmol/L（正常142mmol/L）求补液量正常体液总量=60kg×0.6=36kg142现有体液总量=×36=33.6kg

152

所需液体=36—33.6=2.4kg（2400ml）腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第66页若不能知道原有体重，可依据现有体重推算所需补液量(ml)=k×现有体重（kg）×（所测血清钠值—血清钠正常值）（mmol/L）男性K=4女性K=3如：现有体重57.5kg，需补液量为

4×57.5×（152—142）=2300mg腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第67页对症治疗（止泻药）1、地芬诺脂（苯乙哌啶）抑制肠粘膜感受器，消除蠕动反射，减轻肠道蠕动2.5—5mg/次2—4次/日复方地芬诺脂2.5mg阿托品0.025mg

2、洛哌丁胺（易蒙停）间接抑制蠕动反射，机理同苯乙哌啶。直接抑制蠕动反射、对前列腺素、霍乱毒素和其它肠毒素引发肠过分分泌有显著抑制作用。腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第68页首次4mg，以后每腹泻一次再2mg，直至腹泻停顿，一日用量可16—20mg，连续5天无效则停服。空腹或饭前半小时服药可提升疗效，慢性腹泻显效后每日给予2—5mg，可长久维持，但应每日大便后服药以预防便秘。腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第69页3、药用碳可减轻肠内容物对肠壁刺激，吸附肠内有害物质成人每次1.5一4g每日3次4、次碳酸铋保护黏膜收敛止泻成人0.3一0.9/次每日3次饭前口服5、思密达加强消化道黏膜屏障3g/次每日3次腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第70页补液种类：

等渗性脱水—1/2张—2/3张（专著）低渗性脱水—等张—2/3张液（必要时

3—5%盐水）高渗性脱水—用1/5—1/3张第一批液体渗透压不应低于1/3张,防止造成细胞水肿若脱水性质无法判断，先按等渗脱水给1/2张

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第71页对重症脱水有循环衰竭表现者

先采取2:1等张液，成人可用5:4:1等张液儿童20mg/kg成人1000—1500ml在一小时内快速滴入

补钠补钠量（mmol)=142—所测血清钠值（mmol)/L×体重(kg)×0.2

氯化钠1g----含钠+17mmol尿量增多至30—40ml/小时考虑补钾腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第72页1000ml液体中加10%氯化钾＜30ml

24小时氯化钾总量不超出3—4g尿比重＜1.010且病情好转时能够为基本纠正补充继续损失腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第73页补充继续损失准确统计腹泻呕吐次数及数量普通情况下腹泻时每次大便失水量儿童约为50—200ml成人约为200—800ml呕吐损失按每100ml含生理盐水75ml0.15%氯化钾25ml腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第74页

补充生理需要量儿童按70—90ml/kg.d成人按1500—2500ml/日普通用1/5张—1/4张液成人每日所需食盐量约等于生理盐水1000ml

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第75页

纠正酸中毒代谢性酸中毒碱性物质由大便中丢失脱水尿少酸性代谢产物排出降低过食少饥饿性酮体产生高热感染分解代谢乳酸脱水程度越重酸中毒越重腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第76页

补碱方法应补碱性溶液mmol数=[CO2CP正常值(mmol)—CO2CP测得值]×0.6×体重(kg)应补碱性溶液mmol数=(BE绝对值—3)×体重(kg)1mmol碱性物质等于5%碳酸氢钠1.7ml或11.2%乳酸钠1ml腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第77页5%碳酸氢钠1ml/kg11.2乳酸钠0.6ml/kg可提升CO2CP1mmol/L

普通先给计算量1/2—1/3,然后酌情调整.纠正低血钾呕吐液中丢失钾钾摄入降低及吸收不良腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第78页

组织中钾损失及钾转移补钾进入细胞外液进入细胞内液进入离子平衡生理情况下细胞内.外液中钾平衡约需15h病理情况下需要45h,甚至4—8d

所以,补充血钾正常后仍应继续补钾4—6d对连续腹泻或饮食量不足补钾时间更长腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第79页

补钾掌握“四不宜”不宜过快不宜过早不宜过量不宜过浓细胞外液钾总量为60mmol/L假如静脉补钾过快，血清钾在短期内迅速升高，可引发致命后果。腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第80页补充方法：补钾量（mmol）=（正常钾—实测钾）×0.4×体重（kg）+40氯化钾0.2—0.3/kg.d——相当15%氯化钾1—2ml/kg.d静脉补钾最大浓度＜1.5g/h全天量补入时间要>6—8h腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第81页

若血钾＜2.5mmol/L心电图T波低宽,出现U波补钾量可增加至4—6mmol/L/kg.d(尿量正常者浓度0.4%滴速2g/h)亦可在排尿前适量补充心电图恢复马上停顿高浓度补钾腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第82页

补充钙镁久泻不愈营养不良----易发生低镁手足抽搐经屡次补钙不缓解—可能合并低镁顽固性低钾静脉补钾不能纠正—可能合并低镁成人肌痉挛儿童手足抽搐—缺钙表现

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第83页

1、10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静点2、25%硫酸镁0.2—0.4

ml/kg稀释为10%浓度静点3、若低钾、低镁同存选门冬氨钾镁稀释

10倍后静点4、镁易引发血压下降腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第84页（三）腹泻病营养治疗1、腹泻造成营养不良原因摄入不足：恶心呕吐纳差饥饿疗法分解代谢增强体内能量缺乏机体动员加强营养成份丢失腹泻每日丢失热量2092—2910kj或500—600kcl每日丢失蛋白质相当于500ml血浆蛋白含量吸收障碍各种成份都有不一样程度吸收障碍

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第85页2、肠内营养急性腹泻期，仍有50%以上摄入营养吸收肠道内营养能促进胃肠功效恢复肠道内营养促进受损肠粘膜修复肠腔内营养物质直接刺激诱导作用刺激肠细胞释放胃肠营养激素间接作用经过神经血管机制腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第86页

3、能量计算方法

1kcal=4.18kJ1克蛋白质——4kcal=16.7kJ1克脂肪——9kcal=37.7kJ1克碳水化合物——4kcal=16.7kJ

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第87页4、能量供给标准中国家标准准三大营养分配101表7—19腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第88页5、要素饮食组成：葡萄糖或蔗糖（无乳糖）中链脂肪酸氨基酸或蛋白水解物几乎不需要胃肠消化便可在小肠上部吸收肠粘膜破坏重胰消化酶缺乏也可耐受不含蛋白质和长肽抗原性小较少发生过敏肠功效修复优于静脉营养方便普通采取鼻饲24h均可输入腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第89页6静脉营养10%脂肪乳剂2—3g/（kg.d）复方结晶氨基酸2—2.5g/（kg.d）葡萄糖12—15g/（kg.d）电解质各种维生素适量液体120—150ml/（kg.d）热卡209—376J/（kg.d）

50—90Cal/（kg.d）严重低蛋白血症—静脉用人体蛋白血浆严重贫血者—可输新鲜血

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第90页(四)腹泻生态治疗调整肠道菌群恢复正常生态平衡抵抗病原菌定制侵袭,有利于控制腹泻惯用生态制剂:单一菌种多元菌种腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第91页1双歧杆菌类

金双歧胶囊长双歧杆菌0.5亿%,保加利亚乳酸杆菌三联活菌嗜热链球菌丽珠肠乐活菌制剂含双歧杆菌0.5亿/粒，1—2粒/次早晚餐后一次米雅BM细粒酸菌进入肠道产生双歧杆菌乳酸杆菌耐酸耐热800C—30’90—10’对各种抗生素有较强耐受性故与抗生素适用不影响其生物活性降低伪膜性肠炎发生率腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第92页

2、乳酸杆菌类乐托尔:灭活后冻干制剂50亿乳酸菌/胶囊多维乳酸菌制剂(咪爱):含有大量活性乳酸菌及少许粪链球菌枯草杆菌维生素锌钙乳酶生:活乳酸菌制剂>300万个/片乳酸菌素片:以天然鲜牛乳为原料制嚼碎

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第93页3、复合制剂培菲康:含双歧杆菌嗜乳酸杆菌粪链球菌活菌胶囊210/粒3—5粒/次聚克通含乳酸杆菌嗜酸乳杆菌乳链球菌活菌＞2×104个/粒不受胃酸影响对5类14种抗生素有抵抗力多维乳酸菌制剂每袋乳酸菌1.5亿粪链球菌1.5亿枯草杆菌0.15亿腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第94页4、其它整肠生活菌制剂地衣芽孢杆菌促菌生活菌制剂需氧芽孢杆菌5、生态制剂作用产生一些抑菌物质造成肠道低氧促进有益厌氧菌生长，间接抑制致病菌增加局部lgA含量增加免疫屏障刺激活性产酸菌丛生长免疫刺激作用腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第95页6、理想微生态制剂判断标准主要成份是原籍菌随宿主共同进化占位密度大即数量最多几乎没有免疫原性专性厌氧菌活菌制剂且活菌数量多活菌存活时间长即制剂效期长影响原因少腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第96页(五)对因治疗

1、轮状病毒性肠炎A、RNA病毒A组1973澳大利亚Bishop发觉引发婴幼儿腹泻

B、1983中国洪涛发觉成人腹泻

C、1980Saif发觉散发病例

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第97页1、V

结合十二指肠空肠上皮细胞受体进入上皮细胞复制细胞受损乳糖酶蔗糖乳糖（不能消化吸收）

糖类滞留肠腔渗透压液体进入肠腔腹泻2、乳糖进入结肠细菌分解渗透压深入腹泻3、V内毒素样作用细胞内C2+水平小肠黏膜Camp分泌腹泻腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第98页

B、抗病毒制剂

利巴韦林（病毒唑）对RNADNA都有作用10~15/（kg.dkg.d）分2—3次肌注或静滴3—5d聚肌胞2ml/次每日肌注一次3—5d潘生丁抑制RNA合成3—5mg/kg.d分3次

抗轮转病毒免疫牛初乳：1g+60ml无菌蒸馏水6ml/次3次/日3d淮山药粉10g+水粥状或奶状饭前服3次/日，3d腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第99页C、禁食8—12h

降低乳糖蔗糖D、微生态制剂：轮状病毒腹泻时肠道益生菌数量显著下降腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第100页2、细菌性痢疾A痢疾杆菌志贺菌属G—杆菌、侵袭性肠毒素痢疾杆菌经口肠腔粘附

肠上皮细胞繁殖固有层粘膜炎症、坏死、溃疡痢疾杆菌产生肠毒素抑制蛋白合成肠上皮细胞死亡粘膜炎症、坏死、溃疡痢疾杆菌裂解内毒素吸收入血引起机体全身微循环障碍痢疾杆菌肠毒素肾小球上皮细胞、某些细胞损伤溶血性尿毒症综合征、血小板降低性紫癜腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第101页3抗生素诺氟沙星成人0.42次/日氧氟沙星成人0.32次/日环丙沙星成人0.62次/日复方新诺明成人0.62次/日严重者头孢塞亏头孢曲松头孢唑亏中毒性菌痢654—2（重症成人20—60mg/次儿童2-3mg/kg,次.轻成人20mg/次，儿童0.5-1mg/kg,次;ivq10-15分

面色好转微红四肢末梢暖可延长为q1h稳定q4h24h激素氢考地米甲基强地松龙腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第102页

《难辩梭状芽孢杆菌肠炎》1、特点：

腹泻、水样便、大便可排出膜状物又称伪膜性结肠炎传染源：病人及带菌者传输路径：粪口易感人群住院患者（主要）腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第103页2、病原菌A毒素肠毒素腺体分泌粘膜损伤炎症B毒素细胞毒素加重粘膜病变细胞崩解脱落蠕动改变因子刺激肠肌收缩加剧腹痛腹泻不稳定因子作用不祥3、病变部位：乙状结肠直肠个别在小肠腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第104页4、可诱发本病抗生素青霉素半合成青霉素头孢菌素氯霉素林可霉素四环素氨基糖甙类半合成青霉素头孢菌素林可霉素最多5、确诊方法：大便细菌培养毒素检测ELISA法AB腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第105页

6、治疗（1）马上停用相关抗生素（2）如病情仍需要，改为极少诱发本病抗生素（3）不要用抑制肠蠕动药：654—2阿托品易蒙停（4）抗生素万古霉素1—2/d，分4次。儿童20-40mg/kg.d分2-4次；疗程7—10d甲硝唑0.25—0.5g3次/d7—10d消胆胺4g/次4次/d7d（5）微生态制剂米雅BM培菲康腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第106页

肠结核：（1）有下例特征可考虑A、慢性腹疼、腹泻腹胀或腹泻与便秘交替伴发烧、盗汗等结核中毒症状。B、右下腹压痛，能触及肿块、索条状物D、X线检验多处肠段有钡剂充盈缺损、狭窄或激惹现象，肠镜检验有溃疡，息肉样隆起及瘢痕狭窄。E、结核菌素试验阳性及免疫学试验阳性。

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第107页（2）最终诊疗符合以下之一A、病变组织中找到结核杆菌B、病变组织细菌培养或动物接种阳性C、显微镜下见有结核结节或干咯样坏死D、手术中确实发觉病变，并取肠系膜淋巴结活检证实有结核病变腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第108页（3）抗结核治疗

异烟肼成人0.3—0.6g/d儿童10—20mg/(kg.d)顿服

链霉素成人0.75—1.0g/d儿童20—30mg/(kg.d)imgd利福平成人0.45—0.6g/d儿童10—15mg/(kg.d)顿服

腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第109页乙胺丁醇成人0.45—0.6g/d儿童15—20mg/(kg.d)顿服吡嗪酰胺成人0.75—1.0g/d儿童15—20mg/(kg.d)分2—3次/服对氨水物酸成人8—12g/d儿童200—300mg/(kg.d)分2—3次/服腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第110页(4)初治二种方案异烟肼+利福平+乙胺丁醇(链霉素)治疗三个月异烟肼+利福平续六个月异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇(链霉素)治疗三个月异烟肼+利福平治疗三个月腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第111页

5、金黄色葡萄球菌（1）机理：A、金黄色葡萄球菌素所致食物中毒B、长久应用广谱抗生素后所致菌群失调应用广谱抗生素

特临床有腹泻、海水样便、发烧等

怔严重可有循环衰竭、休克、大量血便大便镜检有革兰氏阳性球菌大便培养有金葡菌生长腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第112页（3）治疗A、抗生素诱发者停用抗生素清淡饮食静脉补液纠正酸中毒电介质紊乱B、抗金葡菌治疗最好依据药敏耐酶半合成青霉素苯唑西林C、头孢类D、万古霉素成人0.5q6h5-7dE、去甲万古霉素0.4相当于0.5万古霉素F、肠道生态制剂培菲康整肠生促菌生腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第113页6真菌性腹泻(1)诱因广泛应用:广谱抗生素抗肿瘤药肾上腺皮质激素免疫抑制剂放射治疗(2)种类白色念珠菌性肠炎组织胞浆菌性肠炎(3)主要症状腹疼腹泻(糊状或水样血便或脓血便)粪便检验大量念珠菌肠肠粘膜糜烂小溃疡白色伪膜腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第114页(4)治疗A、停用抗生素免疫抑制剂B、克霉唑成人1—3g/日儿童20—60mg/kg,分3次3wC、制霉菌素成人50—100万单位3次/d7dD、伊康唑成人100—200mg1/d7dE、氟康唑成人50—100mg1/d7dF、酮康唑成人0.2—0.4g/d分2次儿童5—10mg/kg含3-4次服腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第115页7、阿米巴性腹泻病原：溶组织阿米巴有滋养体与包囊两期，大小滋养体和包囊3型大滋养体：寄生于结肠肠腔和肠壁内，称浸袭型，有致病性，含有浸袭破坏组织能力。小滋养体：寄生于盲肠和升结肠内，称肠型普通无致病力，不吞红细胞。包囊：称传输型，对外界抵抗力强。腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第116页机理：包囊吞噬胃小肠胰蛋白酶作用滋养体结肠抵抗力强变包囊

抵抗力弱

侵袭肠粘膜排出溶解组织释放溶酶体酶，溃疡形成透明质酸酶，产生肠炎伪足运动

腹泻腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第117页特点:普通型:腹泻恶臭稀便水样便痢疾样果酱样中毒症状轻不发烧大便有滋养体暴发型:起病急高热肠麻痹腹部绞疼大便血水样恶臭里急后重脱水电介质紊乱肝肿大肠出血白细胞总数中粒肠功效紊乱腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第118页治疗甲硝咪唑

成人0.4--0.8g3次/日7d儿童50mg/(kg.d)分三次7d妊娠3个月内哺乳期妇女忌用甲硝磺酰咪唑成人2g3—5d

儿童50mg/(kg.d)晨服依米丁成人60mg1次/日儿童1mg/(kg.d)

im6d腹泻的诊疗和治疗宣讲专家讲座第119页卡巴砷0.25g/次2次/d--10d巴龙霉素0.5g/次4次/d7--10d标准:急性型甲硝咪唑+依米丁或其它暴发型甲硝咪唑+巴龙霉素or其它广谱抗生素慢性型甲硝唑1or2疗程或换其它腹泻的诊疗和治疗宣讲专