护理安全讲座护理过失案例

护理过失：案例分析4/23/20231病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第1页他人临床失误，自己临床警钟！4/23/20232病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第2页硫酸镁中毒案例-14/23/20233病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第3页1996年8月，某产妇住院分娩第2胎，先兆子痫。医嘱用药：催产素和硫酸镁。这2种药品经过一架双路输液泵静脉输入，每一个药品经过不一样管路，而且，分别加以控制滴速。4/23/20234病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第4页产妇生一健康女婴。胎盘娩出后，产科医生又开了一些催产素，旋即离开病室。曾经照看这个新生儿护士长来到输液泵前，从中取下催产素输液管路，并使之完全开通，随即，也离开了病室。8-10分钟后，一名助产士发觉原告身体激烈扭动、翻来覆去，随即失去知觉。4/23/20235病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第5页医生赶来后发觉，产妇没有心跳，没有呼吸；硫酸镁输液管路被取出输液泵，而不是催产素输液管路被取出输液泵；硫酸镁溶液没有滴速限制地自由流入产妇体内。4/23/20236病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第6页为了反抗硫酸镁副作用，护士给病人注射葡萄糖酸钙，并马上展开抢救。患者即使得以复苏，不过，已经遭受严重缺氧性脑损伤、抽搐、挛缩，处于永久性植物人状态。4/23/20237病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第7页抗癫痫药品中毒案例-24/23/20238病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第8页1999年3月，死者及其父母、弟兄和姐妹到胡特金森市民圆形运动场参加青年曲棍球比赛。4/23/20239病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第9页在从场内商店买东西回来时候，死者从运动场廉价座位摔落下去，其头部撞到下面水泥地上，被救护车紧急送往医院，CT扫描发觉头颅骨折。在医院，患者发生过一次轻微癫痫发作，主管医师在医嘱中开了一个抗癫痫药（Cerebyx）300mg。该药生产厂家是华纳兰姆博特（WarnerLambert）企业。一名护士负责给药。

4/23/202310病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第10页在小药瓶标签上，以最大字体打印不是商品名“Cerebyx”，而是“fiftymilligramsPE/ml.”（每毫升50毫克）信息。见此，护士误认为每瓶总共装有50mg。她没有看到药瓶底部"10毫升"提醒信息。结果，给病人用了6瓶——3000mg,恰好是10倍用药过量。4/23/202311病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第11页没过几分钟，患者愈加烦躁不安，坐起身来，显著处于一个严重激惹状态。他胡乱地拔除输液管路和血氧监测仪，随即，发展成为全身性强直性震挛。抢救50~60分钟无效，患者死亡。4/23/202312病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第12页起初，法医确认死者原发头颅外伤是致死性，患者原来就无法存活。不过，原告律师向全国性头颅创伤教授进行咨询，之后，当地另一位验尸官得出结论，患者根本死因是这种抗癫痫药品过量使用。CountyCoroner'sOffice4/23/202313病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第13页因为运动场廉价座位设计不良，胡特金森市政府遭到起诉；因为给药差错，医院遭到起诉；因为药品标签不良，制药厂遭到起诉。4/23/202314病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第14页

思索问题护士给药失误促发原因是什么？在您医院里，有哪些药品标签有问题？信息标示不完整；信息标示混乱；信息标示不清楚；其它问题。4/23/202315病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第15页引流管喂食案例-34/23/202316病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第16页患者男，62岁，住院接收肾移植。作为被告两名外科医师完成肾移植手术后，因胃内出血行内窥镜电灼止血术。次日又发觉十二指肠穿孔，所以，病人接收第三次手术。4/23/202317病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第17页他们在病人腹部留置2条两条红色管道，左侧一条用来进食，右侧一条用来引流。在左侧进食管上粘贴一条胶带，以示区分。5天后，一名护士误经右侧引流管灌注食物。4/23/202318病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第18页4小时后，其中一名被告医师发觉了这一错误，马上施行腹部清污手术。细菌培养结果表明，患者遭受医院取得性感染，病原体包含链球菌、大肠杆菌和其它病原体。4/23/202319病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第19页几个月后，患者出现移植肾排斥反应，遂摘除之。很快，病人并发成人呼吸窘迫综合症，最终，死于肺出血。进而，这种感染恶化成为败血症，同时，腹部伤口愈合不良。4/23/202320病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第20页

本案启示技能型临床差错为何使用一样颜色？怎样防止这类问题？能够在交班会上提醒当班护士。4/23/202321病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第21页子宫切除后再次手术案例-54/23/202322病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第22页子宫切除手术结束后，患者被安置在一间病房中恢复，床位是B。这次手术不是很复杂。第二天一早，病床A上病人被转送另一间病房不幸是，两个班次交接护士们都没有统计这一床位改变。4/23/202323病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第23页所以，护士来到这间病房，只看见了病床B上刚做完子宫切除手术病人。护士不顾病人强烈反对，径直将她转移到轮椅上。这时，患者感到猛烈腹部疼痛，几乎晕倒。4/23/202324病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第24页护士没有查对她身份腕带，也没有把当初病人埋怨和拒绝汇报上级护士。被送到超声检验室后，病人感觉到下腹部痉挛性猛烈疼痛。在这种情况下，才有些人查看了她身份腕带。患者当即被送回病房，然而，还是没有些人告诉医师或上级护士所发生病人识别差错和对应后果。4/23/202325病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第25页上诉法庭驳回医院不服上诉，除处罚性赔偿外，其余维持原判。上诉法庭还确认，护士和其它相关医护人员漠视医院查对病人身份、躲避损伤风险政策。4/23/202326病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第26页

本案简析临床疏忽：没有统计和交接病人居住床位转换。临床差错：病人转移失误。临床违规：没有查证病人身份信息。医患关系问题：对病人强烈反对置若罔闻。违反事故汇报医院规章制度。4/23/202327病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第27页

本案启示严格执行病人识别工作程序。请不要忽略病人任何意见！相关悲剧并不少见。出现问题，一定要及时汇报。4/23/202328病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第28页护士自作主张案例-64/23/202329病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第29页某男性患者因胸部不适，前来被告医疗机构急诊室就诊。心电图检验结果异常，遂安排住院，以深入排除心肌梗塞。住进冠心病单元后，给利多卡因初始量100mg，静脉滴注速度为每分钟2mg。Lidocaine

4/23/202330病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第30页住院第一天，没有发生事故；第二天，发生心律不齐。一名护士，给病人在短时间内用了75mg利多卡因，引发癫痫大发作；该护士又静脉输注安定，试图终止癫痫大发作。这两种药品适用，造成病人呼吸停顿。4/23/202331病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第31页在病人呼吸停顿之前，前来处理癫痫大发作护士们没有采取其它适当行动。她们随即进行了心肺复苏，但效果不彰。最终，一名麻醉师接到电话，前来行气管插管。4/23/202332病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第32页病人昏迷，接呼吸机6天。患者遭受了不可逆脑组织损伤，包含缺氧症造成帕金森氏病（震颤麻痹），从此丧失劳动力。4/23/202333病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第33页

本案启示对于年轻护士施行专科培训。护士要认可自己专业不足。不应该私自用药；应该立刻呼叫医师前来处理。4/23/202334病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第34页扶断病人胳膊案例-84/23/202335病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第35页在本案例中，原告是一位癌症病人儿子和女儿。一名实习护士造成该患者上肢骨折。他们对医疗机构和护士提起了诉讼。4/23/202336病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第36页1993年5月，原告母亲被诊为晚期肺癌，已向亲属通知还有12~18个月存活期。同年9月11日，她因猛烈疼痛住进被告医疗机构，诊为泌尿系感染。这期间，还发觉癌肿已经转移到骨骼，有些肋骨已经遭受破坏。4/23/202337病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第37页9月15日，被告实习护士试图经过患者牵拉手臂将其从床上扶起来，不料病人左胳膊发生断裂。因为病人患有终末期疾病，医师决定不对骨折进行尤其处理。

所以，原告母亲在医疗机构卧床不起，以后，转送护理院，将在那里度完她最终5个月生活。4/23/202338病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第38页原告指控实习护士过失，在于没有使用下拉床单移动病人。原告所提供证据显示，医疗机构护理规范明确要求使用下拉床单移动患有癌肿骨转移病人。4/23/202339病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第39页原告埋怨说，要不是发生了骨折，他们母亲会在自己家里接收照料，安度余生。骨折后，需要3-4个人移动她，所以，不得不常住护理院。他们在护理院花费已经到达26,845美元。被告争辩说，没有证据表明肿瘤已经侵入她肱骨，所以，经过手臂移动病人决定适当。被告还认为，癌瘤不停恶化与扩散，已经造成病人一样残疾状态。结果，原告获赔92,000美元。4/23/202340病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第40页

本案启示国家卫生法规、医院组织政策和医疗护理实务标准，不是“官腔和形式”，而是我们医护人员临床实务依据和法庭裁决证据。这些文件关系到病人安全，关系到个人心灵安宁，关系到医院财务稳健。4/23/202341病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第41页吸氧管脱落案例-104/23/202342病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第42页原告4个月龄时候，刚才做完脊柱囊肿切除手术，却不幸发生了吸氧管脱落事件。患儿处于无氧状态长达10-15分钟。现在，原告已经6岁了，四肢瘫痪，乘坐轮椅，几乎失明，认知发育不全。4/23/202343病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第43页原告指控儿科重症监护病房护士没有适当地观察、发觉并及时处理吸氧管脱落问题；麻醉师采取办法不及时；两位医师也没有尽到对麻醉师督导职责。4/23/202344病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第44页经验教训确保连接到人体各种管道留置状态与工作情况。严格按照操作规程留置连通人体各种管道，做到位置正确、留置牢靠和管道通畅……亲密观察，及时处理管道脱出、移位、阻塞等问题。执行对应检验确认程序。标识醒目。4/23/202345病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第45页肌肉注射失误案例-114/23/202346病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第46页原告病人主诉胸疼，住进某医疗中心急诊科。医师给病人进行体检后，开立医嘱，注射派替定50mg和安他乐25mg。4/23/202347病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第47页即使护士作证说她不记得给病人注射过这些药品，不过，她也没有否定，而且，她署名出现在急诊科医疗统计中。4/23/202348病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第48页她说没有统计注射部位和方法，又说也可能写在“护理统计”中。不过，护理统计中没有相关信息。病人作证说，在注射时她感到臀部疼痛并有烧灼感。教授证人作证说，注射安他乐时有烧灼感是正常。4/23/202349病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第49页然而，病人烧灼感不但连续不退，而且，在以后几个星期里进行性加重。疼痛也扩展到以注射点为中心直径约10英寸范围。因为疼痛，病人不能右侧卧位睡眠，不能上班，不能做家务，也不能做身体锻炼。病人还作证说，在注射部位，有一硬包块。4/23/202350病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第50页另一位教授证人认为，注射触及皮下神经是常见现象；他相信针头本身造成了神经损伤和病人疼痛。其它教授证人说，皮下注射安他乐能够造成硬结和神经损伤。4/23/202351病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第51页法庭认定，在臀部注射派替定和安他乐过程中，护士违反了适用护理实务标准。4/23/202352病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第52页陪审团裁定病人获赔90304.68美元。法庭裁决还完全支持陪审团其它意见：缺乏注射部位和方法统计，不符合护理实务标准；即使这不影响药品注射实际过程，不过，在这一临床护理事故中，这已经成为该护士没有按照护理规范做工作标志。4/23/202353病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第53页

经验教训查对给药路径。掌握好肌肉注射角度和深度，防止成为皮下注射。记住一条陪审团定律：低标准统计，反应低标准医疗护理服务。4/23/202354病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第54页没有恪守体温测量常规案例-124/23/202355病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第55页某经产妇生下一对儿孪生胎儿，原告是其中之一。剖腹产手术医师开医嘱说：“常规观察新生儿，包含每小时监测新生儿体温1次，直至他们体温稳定于正常范围”。4/23/202356病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第56页原告产后15分钟体温35.4℃；1小时后，体温35.6℃；再过1小时后测量结果依然低于正常体温。护士没有把新生儿体温低于正常标准情况告诉医生，之后3个小时也没有重复测量。4/23/202357病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第57页测得体温35.6℃时候，护士注意到患儿倦睡和易激惹。1个半小时后，患儿发生抽搐、呼吸骤停。原告指控，护士听任患儿低血糖症不停加重，进而造成抽搐发作，并最终造成永久性神经系统损伤。法庭判决1,000,000美元赔偿，而这个数字在当初是医院赔偿金额最高限值。4/23/202358病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第58页生命体征测量与汇报失误案例-134/23/202359病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第59页患者住院接收颈部手术，修复受压神经。主管神经外科医师给护士下医嘱要求，假如病人脉率下降到60次/分钟或收缩压降低至90mmHg，就要马上通知他。4/23/202360病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第60页术后，病人接收疼痛控制系统（painmanagementsystem）治疗。病人自己按压一个给药键，就能够取得一个有效镇痛剂量。4/23/202361病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第61页在术后第1个25小时，患者每小时按压1次给药键；在术后第26小时中午12点和下午1点之间，患者没有按压给药键。在术后第1个8:00am，值班护士统计脉率78次/分钟，收缩压为130mmHg。到中午12点，脉率是60次/分钟，收缩压为100mmHg。该护士没有告诉神经外科医师。4/23/202362病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第62页医院护士下午1点巡视病人，却没有测量其生命体征。1:40p.m.，患者家眷开始连续呼叫护士，因为他们叫不醒病人。30分钟后，一名护士来到病床边，随即马上通知了神经外科医师。病人因呼吸窘迫致缺氧性大脑损伤。4/23/202363病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第63页患方认为，在脉率60次/分钟时候，护士就应该通知神经外科医师；1:00p.m.巡视病人时，护士应该、却没有测量生命体征。假如护士恪尽职守，患者就不会遭受永久性脑损伤。医院辩讲解，依据1:00p.m.病历统计，护理工作没有过失。然而，值班护士在法庭调查时作证说，那些注释是当日临近下班时才补写统计，不是在1:00p.m.写。4/23/202364病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第64页

问题思索假如医生给你医嘱是“测量脉率和血压，每小时1次”，你是否都能够按时测量并统计？对于镇痛药品呼吸抑制和降低血压等副作用，你是否已经了然于心？是否对此经常保持警觉？关于医疗统计/护理统计，有许多问题需要注意，其中一条，就是防止“延迟统计”。为何？4/23/202365病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第65页

本案启示交接班主要性。核正确主要性。病人亲属有没有责任？4/23/202366病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第66页你也趴过来吧！案例-164/23/202367病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第67页婴儿是值班护士给新生儿喂奶，其中一男婴吃完奶后啼哭不止，护士嫌婴儿哭吵，就把他翻过身来，俯卧姿势放置在床上。喂完其它婴儿后，又有一名女婴啼哭不止，护士就自言自语地说：“你也趴过来吧！”，顺手将其一样翻过身来。4/23/202368病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第68页此时，约为凌晨2:40am，之后，护士就去忙其它工作。直到3:15am，护士才猛然想起两名婴儿翻身俯卧事儿，便急忙回婴儿室察看，见两婴面色青紫，呼吸停顿。4/23/202369病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第69页马上给予吸氧，口对口人工呼吸，并汇报值班医师。值班医师赶到婴儿室进行抢救，查体：面色紫绀，皮肤还有温度，心音已听不到。用吸痰器清理呼吸道，做人工呼吸，又肌注可拉明0.3ml，仍无效果。最终，值班主任和医师等共同会诊，确认两婴儿均已死亡。4/23/202370病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第70页

婴儿室其它恶性事故老鼠咬伤新生儿猫咬伤新生儿中国新生儿保暖事故美国新生儿保暖事故4/23/202371病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第71页凌晨热茶案例-174/23/202372病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第72页199年11月4日，一名75岁退休女士在医院接收腰部手术。患者术后从麻醉状态清醒过来后，被送回外科病房。在这之后11小时期间，又给患者使用了足量止痛药和安眠药。4/23/202373病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第73页1999年11月5日大约凌晨2点钟，病人以为冷，向护士要一杯热茶。护士端来一杯热茶，放在病人床边，随即离开病室。病人品茗时没有想到茶水温度那么高，把嘴唇烫伤；因为烫伤防御性反应，病人把热茶洒在了自己胸部。4/23/202374病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第74页原告指控医院及其护理人员行为不符合护理实践标准：给一位老年、用过大量镇静剂和止痛剂、腰部术后只有11小时患者提供很热茶水，离开病人而没有提供看护和帮助。原告还指控茶水温度不符合安全标准（unsafetemperature）。原告声称遭受了II-III度左侧乳房烧伤，占体表面积5%。4/23/202375病人安全系列讲座：临床失误护理安全讲座护理过失案例第75页原告宣称，为了缓解疼痛和减轻肥厚性疤痕（hypertrophicscarring），患者需要4-6