常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座

常见心脏手术患者麻醉管理上海市胸科医院麻醉科徐美英常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第1页心脏疾病发病谱改变与高龄、吸烟、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化相关冠心病和血管疾病发病率↑↑而与环境、营养等原因相关风湿性瓣膜疾病、结核性心包疾病发病率↓↓计划生育、优生优育提升了整体人口基本素质，不过因环境污染、病毒感染、遗传等原因造成甚至不明原因所致先天性心脏病↓=↑常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第2页当前临床上主要心脏手术先天性心脏病矫治术（简单、复杂并存，手术为主，介入治疗增加）瓣膜置换术（仍为当前主要成人心脏手术，死亡率已显著下降）冠状动脉搭桥术（手术数在增加，CPB下或OPCAB搭桥术已逐年成熟）常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第3页心脏手术患者麻醉管理麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致血流动力学改变特点及心脏疾病所致其它脏器功效改变依据我们已掌握及不停更新药理学基础知识，选择适宜于不一样心脏疾病患者麻醉方法与其它治疗药品（需要经验医学与循证医学结合）在适宜仪器监测下，经过麻醉医师综合判断与随机应变能力及时给予调整，保障机体靠近于生理状态常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第4页心脏手术麻醉中经常面临问题

心功效贮备能力下降（尤其是病程晚期就诊和手术患者）各种心脏疾患所引发血流动力学障碍和危险各不相同手术切口、心脏表面及附近操作对血流动力学干扰大因手术操作所致出血量大术前治疗药品与麻醉药药品之间存在协同等复杂关系常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第5页心脏手术患者危险性

主要与以下原因相关心血管疾病本身性质、严重程度、受累脏器功效状态；患者全身情况；心血管疾病对全身尤其是对循环、呼吸功效影响；手术创伤大小手术者医师和麻醉医师及整体医护水平医院条件设施常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第6页麻醉前准备总要求改进病人心脏和功效和全身状态治疗和控制并发症作好精神方面准备，降低或解除患者焦虑和恐惧心理常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第7页调整患者术前用药注意心血管治疗用药与麻醉用药之间关系（1）洋地黄类药品潜在危险（2）β-受体阻滞药和钙通道拮抗药（3）抗高血压药（4）利尿药常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第8页麻醉前用药镇静药麻醉性镇痛药（注意防止呼吸抑制）抗胆碱能药品（为防止不适术前免用，在麻醉后需要时应用）针对心脏病患者治疗用药要重视心理疏导与心理抚慰！！！常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第9页心脏手术患者麻醉管理常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第10页麻醉药选择1970年代至1980年代末，全世界均以麻醉性镇痛药作为心血管手术麻醉主要用药1990年代开始在追求高质量医疗效果同时要求降低医疗费用，“快通道麻醉”引入心脏麻醉领域实际上，全部能够用于非心脏手术患者麻醉药品均能安全用于心脏手术患者麻醉，其关键是两点：⑴监测；⑵麻醉医师对心脏疾病病理生理、各种药品药理基础知识及对术中各项监测指标正确认识、判断与处理常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第11页心脏手术患者术中管理目标

要求全身麻醉后到达一个理想麻醉状态意识消失：确保术中无知晓、术后无回想无痛抑制不良反射：使交感神经抑制适度肌肉松弛：为手术提供良好术野条件调控机体对伤害性刺激反应程度，维持机体内环境于靠近于生理状态即所谓生理调控常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第12页围术期要抓住主要问题呼吸、循环功效稳定才能保障脏器氧气与营养成份供给，及排出CO2和代谢产物，才能维持生命（维持本身心脏、脑血供与代谢）才能保护其它脏器功效（肾脏、肝脏、胃肠、血液等等），能够有时间去处理既要发挥作用，又要保护其功效常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第13页实施思绪

了解循环系统组成及生理目标了解呼吸系统组成及生理目标常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第14页循环系统组成：心脏、血管系统及血容量组成一密闭管道系统。循环系统功效障碍应从心脏、血管、血容量三方面寻找原因循环最终目标：组织灌注功效：完成体内（组织细胞水平）物质运输，运输代谢原料（O2及营养物质）和代谢产物（如CO2）循环功效实现与呼吸功效亲密相关常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第15页循环系统心脏：是血液循环动力装置，故常称为“泵”。心脏有次序协调性收缩与舒张是实现心泵功效必要条件血容量：是代谢物质基础，量与质（携氧能力、水电酸碱平衡、渗透压等）血管：血管完整性及正常血管舒缩功效和相适宜血容量，才能使循环血量与血管系统容积相适应，使血管系统足够充盈。血管过分收缩→相对血容量增多，血管过分扩张→相对血容量降低常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第16页呼吸系统------

实现呼吸系统主要功效解剖基础气道：是沟通肺泡与外界通道肺泡：是气体与血液交换主要场所胸廓：节律性呼吸运动是肺通气动力呼吸功效障碍应从此三方面寻找原因气道梗阻O2CO2V/Qor动力胸壁完整性弹性、肌力（营养等）？通气过程换气过程与循环功效亲密相关常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第17页呼吸系统非呼吸功效过滤、防御、免疫、细胞保护分泌激素、排泄、调整酸碱平衡维持气-血屏障通透性正常功效：肺泡表面活性物质，预防组织液积聚预防肺水肿血管活性药品合成与失活功效：协调气道、血管平滑肌担心度

提供适宜通气/血流匹配比值储血库功效静息情况下调整止血功效麻醉处理中要注意保护肺非呼吸功效常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第18页心脏手术中惯用监测项目及意义心电监测血压监测中心静脉压（CVP）必要时肺动脉嵌压（PAWP）监测心排血量（CO）尿量体温（中心温、外周温及温差）血气分析常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第19页常见心脏病病理生理特点麻醉管理关键点常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第20页先天性心脏病矫治术麻醉管理分类：依据先天性心脏病肺血多寡分为充血性先天性心血管畸形发绀型先天性血管畸形常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第21页充血性先天性

心血管畸形左→右分流：如ASD、VSD、PDA肺静脉充血或体循环血流受阻：二尖瓣狭窄、主动脉缩窄和主动脉瓣狭窄肺血流量不足：病变妨碍体静脉血流向肺血管床致血流不足，如法乐氏四联症、肺动脉瓣狭窄体静脉血和肺静脉在心腔内掺杂后进入主动脉，如完全性肺静脉异位引流、完全性房室通道、单心室、大动脉共干等体静脉血不经肺循环直接入主动脉如大动脉转位发绀型先天性心血管畸形常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第22页麻醉处理标准先天性疾病多为小儿患者，应遵照小儿麻醉特点，尤其是维持适宜心率，防止心动过缓(CO=SV×HR)对发绀型先天性心血管畸形患者预防漏斗部痉挛加重缺氧循环方面：合理应用麻醉药品与心血管活性药品，防止体循环压力下降、肺循环压力增高呼吸方面：依据疾病类型及个体调整通气参数，维持血气正常，防止气道压力过高对体、肺循环不利常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第23页发绀型先心病患者特殊点矫治前尽可能降低右向左分流，矫治后尽可能扩张肺血管，适当增加通气量，以使矫治前肺血较少肺能够容纳肺血而不发生过分肺充血甚至肺水肿矫治后肺血增多使得左心回心血量增多，应适当增加左心室功效，尤其是对左心室发育不良者常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第24页风湿性瓣膜病瓣膜置换术麻醉管理依据各瓣膜病变所致不一样血流动力学改变应用麻醉药品和血管活性药品作对应处理，以维持血流动力学稳定和保护脏器功效常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第25页二尖瓣狭窄（MS）

病理生理及麻醉管理关键点病理生理特点：MS→左室充盈受限→SV↓（CO=SV×HR）→HR↑→心室充盈↓→左室萎缩→左室功效↓→左心衰MS→左房压↑（轻易形成血栓）→肺淤血→肺动脉高压→右心衰竭风湿性心脏病为全心炎，常合并一定程度心肌损害，轻易发生心衰、心律失常

麻醉管理关键点防止HR↑，适当控制液体，预防左房压深入升高形成肺水肿注意预防左房血栓脱落注意保护心功效，防治心律失常常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第26页二尖瓣关闭不全（MR）

病理生理及麻醉管理关键点病理生理特点：①HR↓→返流量↑②返流量↑→CO↓③末梢血管阻力增加可使CO深入降低麻醉管理上关键点：①防止心动过缓②降低末梢血管阻力③适当补充血容量④重症患者主动IABP常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第27页主动脉瓣狭窄（AS）

病理生理及麻醉管理关键点病理生理特点：①HR↑→心脏负荷↑→SV↓②伴左室肥大时，轻易有心内膜下心肌供血不全，心肌收缩力下降麻醉管理上关键点：①防止心动过速，维持正常心率②防止末梢血管扩张，低血压时可用单纯α-受体兴奋药维持血压，以确保心肌供血，预防心肌缺血常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第28页主动脉瓣关闭不全（AR）

病理生理及麻醉管理关键点病理生理特点：①主动脉关闭不全→舒张压↓→冠状动脉供血不全②HR↓→返流↑③末梢血管阻力增大→返流↑麻醉管理上关键点：①防止舒张压过低维持冠状动脉供血②维持稍稍增快HR，降低返流③末梢血管阻力既要预防阻力增大，又要预防过低使DBP下降④维持有效循环血量常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第29页联合瓣膜病变

临床病例经常现有瓣膜狭窄又相关闭不全，这时应以哪种病变为主来决定处理标准，尤其是肌松药和血管活性药品使用应依据患者对药品血流动力学反应来随时调整用药种类及剂量寻找出心率与血压、血管阻力之间最正确匹配，以维持最正确血流动力学状态常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第30页冠心病冠状动脉搭桥术麻醉管理常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第31页麻醉管理标准氧供（↑）：血管内径（扩张）舒张压↑-室壁压↓血红蛋白↑维持氧需（↓）心肌耗氧量（收缩力↓、HR↓)室壁张力↓心肌O2供O2需常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第32页搭桥术中监测应注意事项ECG：必须动态观察ST-T改变，但需注意心脏位置改变后心向量改变血流动力学监测：BP、CVP、PAP、PAWP、CO（动态观察CCO更有价值）、SVR、PVR心肌氧耗监测：RPP=HR×ABG宜<1，MAP/HR宜>1经食管超声心动图：可观察心室壁运动更早发觉心肌缺血，在翻动心脏时可观察到瓣环位置改变、瓣膜返流，可作为血容量监测指标，还可发觉心脏内气栓、血栓等异常情况常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第33页麻醉注意事项目标保持血流动力学稳定，防止过分应激（防止过浅）或过分抑制麻醉方法：全身麻醉有限使用G+E复合硬膜外麻醉有利有弊利点：T段硬膜外阻滞改进冠状动脉血流，减慢心率，便于术后镇痛，有利于改进氧供需平衡弊点：增加术中血压波动，潜在硬膜外腔出血危险常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第34页术中注意点麻醉诱导、锯胸骨防止浅麻醉；麻醉诱导后、心包切开后防治低血压、心律失常；防止过分通气所致冠状动脉痉挛及低血钾非CPB心脏跳动下CABG（OPCAB）：防止CPB对机体不利，其优点有：缩短手术时间、减轻CPB造成SIRS，降低多脏器功效损害及凝血功效紊乱发生率OPCAB对包含麻醉医师在内手术团体提出了更高技术要求常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第35页瑞士国家成人心脏病中心资料（年）OPCAB传统CPB下CABG死亡率2.3%2.9%并发症8%12%常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第36页在跳动心脏上操作

外科医师面临两个问题怎样限制心脏活动以取得满意吻合部位暴露？怎样在冠状动脉血流阻断期间预防心肌缺血？常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第37页暴露心脏血管方法用稳定撑开器固定心室壁常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第38页心脏被移位心室壁受压心尖处于最高为

常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第39页静脉回流障碍BP↓心脏移位血流动力学不稳定

瓣膜位置改变MR/TRBP↓心尖位置最高（向上射血需要更多容量）心肌缺血加重为了显露心脏血管，外科医师使心脏移位、心室受压是不可防止，不过轻柔外科操作对稳定血流动力学非常主要适度Trendeleburg体位、补液增加对应办法常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第40页OPCAB术中体位改变

常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第41页肝素1-1.5mg/Kg（标准体外循环1/3）使ACT>300s，术中每30min复查必要时追加肝素用swanganz行连续心排血量和SvO2监测有益于对术中情况判断维持收缩压对增加血流动力学稳定性是有益有时需要α受体兴奋药和正性肌力药品维持心排血量，如去氧肾上腺素，有时使用正性肌力药品是必需假如正性肌力药品使用超出最小剂量5-10min后，应该强调提议转入CPB下手术必要时可插入IABP支持循环常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第42页OPCAB术中预防心肌缺血办法吻合中可用“分流”技术,允许少许血流维持冠状动脉灌注，可预防节段性室壁运动异常，使ST段正常化吸入异氟醚或七氟醚麻醉(>30min)有心肌缺血预处理作用，可增强心肌对缺血耐受性

常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第43页OPCAB术中预防心肌缺血办法围术期应用β-受体阻断药已显示其为最有效预防办法。α2-受体兴奋药如可乐定可能有益。术中应用短效β1-受体阻断药，如艾司洛尔，单次用药后连续给药对控制心率是非常有效，但可能降低心功效，增加肺动脉压力钙通道拮抗药对缺血后损害有保护作用，所以有些中心从切皮至关胸连续输注地尔硫卓0.1mg/kg/h常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第44页维持血流动力学稳定办法注意事项Trendeleburg体位（注意对脑循环不利）补充血容量（注意后期超负荷，必要时后期取头高位及小剂量利尿）重新暴露（使心脏逐步适应）减轻麻醉（慎重！可用对心脏抑制较轻药品维持麻醉，而降低对血压影响）应用升压药（预防冠状动脉痉挛及肺血管阻力增加不利）右胸膜打开（防止心脏受压和大静脉右室扭曲）右肺单肺通气以防止左肺膨胀所致心脏运动而改进手术径路常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第45页从所谓“安全”、“保险”角度，常规或预防性使用正性肌力药品对病人不利应用正性肌力药品指证PAWP>16mmHgMAP<70mmHgCI<2.2L/min/m2SvO2<65%可选取多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素，对伴有肺动脉压增高、外周阻力增大心功效不全病人选取磷酸二酯酶抑制药：氨力农或米力农常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第46页一些参考数据术中以确保冠状动脉足够高灌注压（MAP≥70mmHg）为宜，以策安全。当SvO2>60%、无代谢性酸中毒时，CO下降是能够接收当ST段显著上抬或下移应引发高度警觉，增加心肌氧供“Buffing”百分比（MAP/HR<1）有参考价值，当MAP/HR<1提醒心肌处于轻易发生心肌缺血高危之中如呈中度心动过缓趋势（HR<50bpm），在右冠吻合时应专心室起搏以防治房室阻滞常见心脏手术患者的麻醉管理专家讲座第47页OPCAB术中注意事项术中麻醉医师必须去应对随时可能发生猛烈血流动力学改变、一过性心泵功效恶化及术中急性心肌缺血使CPB装置处于备用状态，方便在心室颤动和循环瓦解时能及时中转在CPB下手术应重视术中保温，其办法有液体加温加热新鲜气流、变温毯等。术中暴露在外上肢或下肢用热风吹。这些办法只有当室内温度>24℃时才有