脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践专家讲座

1脑卒中运动障碍评定与治疗

临床实践

中国康复研究中心主任医师周维金脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第1页2周维金，中国康复研究中心神经康复中心主任医师曾任该科主任及首都医科大学七系神经病学教研室主任现任中国社会工作协会康复医学工作委员会副主任、全国小区康复专业委员会执行会长脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第2页3一、脑卒中患者康复接诊程序

（一）采集病史

1.现病史：现病史主要内容包含：病程＜1个月，

1～3个月，

3个月～6个月，＞6个月脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第3页4临床诊疗

缺血，出血，部位，大小，受影响组织结构脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第4页5脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第5页6脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第6页7脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第7页8脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第8页9脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第9页10脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第10页11脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第11页12脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第12页13脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第13页14脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第14页15脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第15页16脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第16页17脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第17页18有哪些功效障碍

偏瘫，本体感觉障碍，移动障碍，坐位平衡障碍，行走障碍；视知觉障碍，偏盲，偏侧忽略；失语，构音障碍，吞咽障碍；认知障碍，近记忆丧失，抑郁；日常生活需要帮助或完全依赖

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第18页19当前功效水平上述障碍水平脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第19页202.既往史

脑卒中发作次数诊疗治疗结果（有没有遗留功效障碍及其水平）

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第20页21并存疾病：有没有糖尿病、高血压、冠心病有没有骨关节病等（对康复治疗有没有影响）

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第21页223.社会支持度

医药费支付方单位及家庭支持度家庭经济情况居住条件

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第22页234.个人原因

受教育水平原有或现在社会角色对康复认识和期望脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第23页24（二）体格检验

重点是体温脉搏、心率、血压呼吸功效心功效（对康复治疗有没有影响）脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第24页25（三）试验室检验

头CT和（或）WRI颈、颅内、下肢血管超声波血常规，尿常规血糖、血脂肝功效，肾功效脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第25页26上田敏分级

省略脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第26页27Fugl-meyer分级简化Fugl-Meyer评定法最高分100分。＜50分,患肢严重运动障碍；50～84分，患肢显著运动障碍；85～95分，患肢中等度运动障碍；96分～99分，患肢轻度运动障碍。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第27页28表2-19简化Fugl-Meyer运动功效评定

表简化Fugl-Meyer运动功效评定

部位及体位功效检验评分标准上肢坐位

1．上肢反射活动（1）肱二头肌腱反射

0分：不能引出反射活动

（2）肱三头肌腱反射

2分：能够引出反射活动

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第28页292．屈肌共同运动（1）

肩关节上提（2）

肩关节后缩、（3）

肩关节外展（最少900）（4）

肩关节外旋（5）

肘关节屈曲（6）前臂旋后

0分：完全不能进行

1分：部分完成

2分：无停顿充分完成脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第29页303．伸肌共同运动（1）肩关节内收和（或）内旋（2）肘关节伸展

0分：完全不能进行

1分：部分完成

2分：无停顿充分完成

（3）前臂旋前脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第30页314．伴有共同运动活动（1）手触腰椎

（2）肩关节屈曲900（肘关节位00时）

（3）肩关节0度时、肘关节90度前臂旋前、旋后

0分：没有显著活动1分；手仅越过髂前上棘2分：能顺利进行0分：开始时手臂马上外展或肘关节屈曲1分：肩关节外展及肘关节屈曲发生在较晚时间2分：能顺利充分完成0分：肘关节不能保持90度或完全不能完成该动作1分：肩肘关节正确位时能在一定范围内主动完成该活动2分：完全旋前、旋后，活动自如

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第31页325．分离运动（1）肩关节外展90度、肘关节0度位，前臂旋前

（2）肩关节屈曲900～1800，肘于00位、前臂中立位

（3）肩关节屈曲300～900、肘关节0°位时前臂旋前旋后

0分：一开始肘关节就屈曲、前臂偏离方向不能旋前1分：可部分完成或者在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前2分：顺利完成0分：开始时肘关节屈曲或肩关节外展1分：在肩部屈曲时，肘关节屈曲、肩关节外展2分：顺利完成0分：前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确1分：能在要求肢位时部分完成旋前旋后2分：顺利完成（该阶段者要得2分那么在第Ⅴ阶段必须得6分）

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第32页336．反射亢进肱二头肌腱反射指屈肌反射肱三头肌腱反射

0分：最少2-3个反射显著亢进1分：一个反射显著亢进或最少2个反射活跃2分：反射活跃不超出一个而且无反射亢

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第33页34腕7．腕稳定性（1）肘关节900，肩关节00伸腕

（2）肘关节900，肩关节00时腕关节屈伸

（3）肘关节00，肩关节300伸腕（4）肘关节00,肩关节300屈伸腕（5）腕环行运动0分：患者不能伸腕关节达1501分：可完成伸腕，但不能抗阻2分：有些轻微阻力仍可保持伸腕0分：不能随意运动1分：患者不能在全关节范围内主动活动腕关节2分：能平滑地、不停顿地进行评分同（1）项评分同（2）项0分：不能进行1分：活动费劲或不完全2分：正常完成

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第34页358．手指（1）集团屈曲

（2）集团伸展

（3）握力1：掌指关节伸展、指间关节屈曲，检测抗阻握力

（4）握力2：所相关节00位时，拇指内收

（5）握力3：患者拇食指可挟住一支铅笔（6）握力4：患者能握住一个圆筒物体（7）握力5：握球形物体，如网球0分：不能屈曲1分：能屈曲但不充分2分：（与健侧比较）能完全主动伸展0分：不能伸1分：能够主动伸展手指（能够松开拳）2分：能充分地主动伸展0分：不能保持要求位置1分：握力微弱2分：能够抵抗相当大阻力抓握0分：不能进行1分：能用拇食指捏住一张纸，但不能抵抗拉力2分：可牢牢捏住纸评分方法同握力2

评分方法同握力2、3

评分方法同握力2、3、4手

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第35页369．协调性与速度：指鼻试验（快速进行5次）

（1）震颤

（2）辨距不良

（3）速度

0分：显著震颤1分：轻度震颤2分：无震颤

0分：显著或不规则辨距不良1分：轻度或规则辨距不良2分：无辨距障碍

0分：较健侧慢6秒

1分：较健侧慢2~5秒2分：两侧差异少于2秒

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第36页37下肢仰卧位

1．

反射活动（1）

跟腱反射（2）（髌）膝腱反射2．

屈肌共同运动（1）

髋关节屈曲（2）

膝关节屈曲（3）

踝关节屈曲3．

伸肌共同运动（1）

髋关节伸展（2）

髋关节内收（3）

膝关节伸展（4）

踝关节跖屈0分：无反射活动2分：有反射活动

0分：不能进行1分：部分进行2分：充分进行

0分：没有运动1分：微弱运动2分：几乎与对侧相同

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第37页381．

伴有共同运动活动（1）

膝关节屈曲

（2）踝背屈坐位

0分：无主动运动1分：膝关节能从微伸位屈曲但不超出9002分：膝关节屈曲大于9000分：不能主动背屈1分：不能完全主动背屈2分：正常背屈脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第38页395．分离运动（髋关节00）（1）膝关节屈曲

（2）踝背屈站位

0分：在髋关节伸展位不能屈膝1分：髋关节不屈，膝能屈曲但不到900或在进行时髋关节屈曲2分：能自如运动0分：不能主动活动1分：能部分背屈2分：能充分背屈脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第39页406．反射亢进膝部屈肌膝腱反射跟腱反射坐位

0分：2~3个反射显著亢进1分：1个反射亢进或2个反射活跃2分：不超出1个反射活跃

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第40页417．协调性和速度跟膝胫试验（连续重复5次）（1）

震颤

（2）

辨距障碍

（3）速度

仰卧位

0分：显著震颤1分：轻度震颤2分：无震颤0分：显著、不规则辨距障碍1分：轻度、规则辨距障碍2分：无辨距障碍0分：比健侧慢6秒1分：比健侧慢2～5秒2分：两侧相差少于2秒

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第41页42（五）问题小结

（六）制订目标近期目标

远期目标

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第42页43提升躯干控制能力提升左下肢负重能力（七）设定课题课题指向性脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第43页44（八）详细实施抑制上下肢及躯干肌痉挛腹肌肌力增强训练重心转移训练伸髋训练膝关节控制训练脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第44页45临床常见疾病康复案例示范

XXX，男，71岁，退休医生。住址：北京宣武区东椿树32号。患者1995年4月8日突感左侧肢体无力伴头晕，经头部CT检验诊疗为“脑出血”，经治疗病情稳定，现遗留左侧偏瘫，为深入康复今日收入院。一、病例特点1.老龄男性，静态发病；2.起病时以左侧肢体无力伴头晕为主要症状，无头痛及呕吐，无大、小便失禁，当初神志清楚，血压为200/120mmHg。急查头部CT示：“右基底节脑出血。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第45页463.住院治疗一个月，主要以脱水、对症治疗为主，病情逐步稳定，但肢体功效改进不显著，出院后主要以口服神经细胞营养药品、降血压药品为主，未行康复治疗以及针灸等治疗，肢体功效逐步好转。当前可搀扶下行走，ADL大部分自立，左肩关节半脱位，左足下垂、内翻显著。4.既往：高血压病史20余年，未曾规律服药，无心脏病、糖尿病、肝炎等病史，无药品过敏史。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第46页475.查体：普通情况尚可，神清，语利，了解力、定向力正常，计算力尚可，情绪不稳定，易激动。左侧鼻纹浅，其它脑神经未见阳性体征，左上下肢运动功效BrunnstromIV阶段，辅助手B，步行能力3级，四肢肌张力尚可，左半身深浅感觉差，左侧腱反射偏活跃，两侧病理反射（＋），ADL大部分自理（82.0分），左肩关节半脱位，左足下垂、内翻，搀扶下可短距离步行。6.辅助检验：头部CT（1995-4-8）右基底节脑出血。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第47页48二、问题小结脑出血（右基底节）恢复期左侧偏瘫，高血压性高血压病Ⅲ期左侧肢体瘫痪，左侧深浅感觉障碍左肩关节半脱位，左足下垂、内翻移乘、更衣、器具使用等ADL项目不能完全自理生活能力下降脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第48页49三、康复目标短期目标：扩大关节活动范围，提升ADL能力，促进肢体运动功效提升，纠正肩关节半脱位、足下垂内翻，增强自信心。长久目标：扶拐步行，ADL基本自立，回归家庭。康复办法：以PT、OT为主，必要时辅以心理治疗。四、注意事项维持血压稳定，多勉励，预防发生意外。五、Team组成脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第49页50初期评定

参加人员：主任医师：XXX康复医师：心理医师：OT师：PT师：护士：地点：A3医师办公室PT师意见：经过近几日训练检验，当前患者存在问题有：左上、下肢运动功效BrunnstromIV阶段，关节活动范围受限，翻身、起坐、从床到轮椅、坐到站立均需一定辅助，不能保持站立位，站立位平衡差，左下肢负重不能，行走障碍。下一步治疗计划：促进患肢分离运动，扩大患肢关节活动范围训练，翻身、起坐等能力训练，站立及站立平衡训练，患下肢负重训练，平衡棒内步行前准备训练。短期目标：扩大关节活动范围，ADL转移动作大部分自立。长久目标：独立行走，ADL基本自立，回归家庭。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第50页51OT师意见：主要存在问题：左上肢运动功效分级为BrunnstromIV阶段，手实用性判定辅助手B，左上肢稳定性差，协调能力不良，手指精细动作差，ADL80.5分，肩关节活动受限伴疼痛。下一步治疗办法：扩大各关节活动范围，斜板沙板磨，套圈，木钉盘运动，持球。增加患肢稳定性，提升ADL动作质量。短期目标：促通分离运动充分出现，增强左上肢稳定性和协调性。长久目标：回归家庭。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第51页52心理医师意见:经过心理检测,患者有轻度焦虑及抑郁,但因为本身是医生,尚能正确对待。护士意见：患者属于老年人，情绪不稳定，ADL不完善，体力差。针对患者特点，近期以指导患者熟悉病房环境，完善床上活动、更衣、个人卫生、排泄、轮椅操作为主。指导中多提醒、多勉励，以增强患者自信心，提升主动性和主动性。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第52页53主任医师意见：患者为老龄人，病程6个月，肢体功效已进入分离运动时期，ADL大部分自理，有二次继发障碍存在，情绪不稳定。针对以上提出问题点，同意大家治疗方案。治疗中注意患者年纪较大，又有高血压病史，运动开始时期训练量不应过大，注意保护，加强心理支持，预防发生意外。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第53页54主管医师总结：患者老龄男性，病程六个月，此次首次接收康复治疗。存在主要问题：有一定焦虑、抑郁症状，肢体运动功效在分离运动早期，ADL不完善，存在着关节活动受限、肩关节半脱位、足下垂内翻等二次继发障碍。近期治疗目标：扩大关节活动范围，完善ADL能力，扩大生活空间，尽可能促进肢体运动功效，纠正二次继发障碍。长久目标：ADL基本自立，扶拐行走，回归家庭。训练中循序渐进，注意保护，加强心理支持。当前回报心电图结果：窦性心律，心电轴左偏（-24度），顺钟向转位，不正常心电图。复查全项生化：肝功效正常，入院时ESR回报30mm/h，今复查ESR18mm/h。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第54页551995-11-24中期评定参加人员：主任医师：XXX康复医师：心理医师：OT师PT师：护士：地点：A3医师办公室PT师意见：经过近一个月训练，关节活动范围得到改进，肩屈曲由75度增至135度，外旋由30度增至60度，内旋可达80度，踝关节可部分主动背屈，床上活动可完全自立。在平行棒内可独立站立，患下肢可负重，穿矫形器后可在平行棒内行走。尚存在问题：肩、踝关节活动范围稍受限，髋关节被动活动有轻微疼痛，左下肢负重能力差，步行能力差。下一步治疗办法：肢体被动及主动运动训练，促进患肢分离运动充分，患肢负重及平衡训练，平行棒内行走训练，上下阶梯训练。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第55页56OT师意见：治疗进展情况以下：左上肢协调性改进，手指精细动作提升，能够完成食指、中指手指阶梯运动，但下阶梯动作不充分。ADL方面：坐至站稳定性增强。尚存在问题：左肩关节活动受限，患上肢分离活动不充分，手指精细动作仍差，ADL质量差。下一步治疗计划：深入扩大ROM，促通分离运动充分出现，增强手指精细动作能力及协调性，提升ADL质量。心理医师意见：当前患者焦虑、抑郁症状基本消失，这可能与患者近期康复训练进展良好相关，患者自信心增强，但主动性差，易激动。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第56页57护士意见：患者经过这一段时间训练，ADL质量有一定提升，更衣、床上活动、转移基本可独立完成，但患者主动性差，依赖性强。下一步主要针对尚不能自理日常生活动作进行指导，并加强监督。主任医师意见：患者经过这一段时间训练，关节活动范围有一定程度扩大，患上肢协调性、稳定性有所提升，患下肢负重能力有所加强，生活质量有所改进，情绪也较前稳定。下一步治疗在深入完善生活质量同时，重点在患下肢训练上，加强患下肢负重能力，提升动态平衡能力，使患者能够完成扶拐行走。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第57页58主管医师总结：患者经过一个月训练，情绪较前稳定，关节活动范围扩大，上肢协调性、稳定性、下肢负重能力都有一定程度改进。尤其是经过穿戴短下肢支具后，站立、行走能力有显著进步，日常生活能力深入提升，生活质量改进，增强了患者自信心。下一步治疗办法：除了继续扩大关节活动范围，深入提升上肢活动能力，重点是借助支具训练患者下肢负重能力，加强行走训练以期到达扶拐步行。长久目标：ADL基本自理，扶拐步行，回归家庭。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第58页59末期评定参加人员：主任医师：XXX康复医师：心理医师：OT师PT师：护士：地点：A3医师办公室PT师意见：经过近一个疗程治疗，患者关节活动范围受限得以改进，肩屈曲由75度增至135度，外旋30度增至60度，内旋可达80度，踝关节背屈能力提高，髋关节被动活动时疼痛显著减轻脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第59页60翻身、起坐、床至轮椅由辅助到自立，患者可独立保持站立，穿戴短下肢矫形器后，使用步行器或四点拐杖后可独立行走。治疗训练经过：首先给患者进行了上、下肢被动及主动关节活动范围训练，促进上、下肢分离运动训练，ADL移动动作训练，在穿戴短下肢支具后开展了平行棒内站立、患下肢负重训练、站立平衡训练、步行训练，依据患者治疗经过及当前情况同意出院。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第60页61OT师意见：患者入院时存在主要问题：患上肢活动障碍（上肢运动功效分级BrunnstromIV阶段、手实用性为辅助手B），患上肢稳定性差、协调性差，手指精细动作差，ADL得分为80.5分。治疗训练经过：被动活动扩大肩关节前屈度，进行手指精细动作训练，手指阶梯、抓捏小铁钉训练，沙板磨运动，持球增强患侧上肢稳定性，双手配合训练安排绳编，右手书法训练作业活动当前情况：患手可辅助健手进行一些ADL动作，肩前屈仍受限，患上肢稳定性显著增强，ADL动作方面移动稳定性增强，更衣动作速度提升。今后意见：尤其关节活动度出院后要继续康复治疗。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第61页62心理医师意见：患者焦虑、抑郁症状消失，情绪较稳定，参加训练主动性较高，但日常生活中主动性仍差。护士意见：患者经过这一阶段入院康复治疗，个人卫生、进食、更衣、排泄、床上活动、转移基本完全独立,只是个别项目标速度较正常人慢,短距离步行、上下阶梯在穿戴支具情况下可独立。下一步护理计划：提醒、督促患者在病房内坚持步行训练，训练中注意保护以免发生意外。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第62页63主任医师意见：患者经过入院后康复治疗日常生活能力改进显著，床上活动、步行动作、入浴等基本自理，患肢关节活动范围扩大，负重能力提升，动态平衡改进。当前穿戴支具条件下，扶拐可短距离步行，基本到达了入院时设定近期目标。下一步治疗：深入完善ADL能力，提升步行能力，为出院作准备。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第63页64主管医师总结：患者经过近一个疗程康复训练，患侧上、下肢功效仍为BrunnstromIII阶段，步行能力从入院2级提升至现在3级，床上活动、入浴、步行能力基本可自立，患下肢负重能力、平衡功效都有所提升，患肢关节活动范围扩大，髋关节疼痛减轻。入院后患者情绪逐步稳定，当前焦虑、抑郁症状消失，基本上到达了入院时所制订康复目标，即ADL基本自立、扶拐步行、回归家庭目标。出院前治疗：深入完善ADL能力，以提升步行能力为主。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第64页65(九)脑卒中预后预测

1

影响脑卒中预后原因（1）不利原因

①既往发生过脑卒中；②年纪大；③连续性弛缓性偏瘫；④严重失认症或感觉障碍；⑤大、小便失禁；⑥完全性失语；⑦严重认知障碍或痴呆；⑧显著抑郁；⑨伴发全身性疾病，尤其是心脏病、不能控制高血压和糖尿病；⑩缺乏家庭和（或）经济支持。

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第65页66（2）有利原因

①年轻；②轻偏瘫或纯运动性偏瘫；③随意运动有恢复；④无失认症或感觉障碍；⑤能控制小便；⑥无言语困难；⑦认知功效完好或损害甚少；⑧无抑郁；⑨无显著全身性疾病；⑩有家庭和（或）经济支持。

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第66页672

上肢功效预后预测（1）依据偏瘫侧手指能在全ROM内完成协调性屈伸时间预测手功效恢复程度①发病当日就能完成，能够恢复为实用手。②发病后1个月内完成，多数恢复为实用手，少数为辅助手。③发病后1~3个月内完成，少数恢复为辅助手，多数为废用手。④发病后3个月仍不能完成，多为废用手。

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第67页68（2）依据发病时上肢Brunnstrom分级预测6个月后上肢功效，由表中能够看出，如发病时上肢能达5~6级，6个月后完全恢复机会为93.75%~100%；如仅为3级，完全恢复机会仅为54.85%。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第68页69（3）病程为4个月内依据Brunnstrom分级预测手功效①公式1N/（3＋3m/4）≥1。式中N为Brunnstrom级；m为发病后月数，0.5≤m≤4。由此公式能够推测，4个月内如不能恢复到4级则不可能恢复为实用手。②公式2N/（1＋3m/4），式中N为Brunnstrom级，1≤m≤4。由此公式能够推测，4个月内如不能恢复到4级，则可推断为废用手。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第69页703下肢功效预后预测下肢主要功效为步行，所以，对于下肢功效预后，重点在于预测功效性步行。（1）脑卒中偏瘫步行恢复预测法依据发病早期能完成试验预测未来步行恢复可能性。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第70页71（2）依据下肢Brunnstrom级预测6个月后恢复程度依据发病时、发病后2周和发病后1个月时下肢Brunnstrom级可预测6个月后恢复程度，脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第71页72（3）发病后2~3个月才开始康复治疗患者，则可按以下方法预测其功效恢复。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第72页73二、脑卒中继发障碍预防与康复治疗

卒中后偏瘫患者常有肩关节半脱位、肩-手综合征、肩痛、体位性低血压、关节挛缩障碍。所以，发病早期即应采取康复办法，预防继发障碍发生，对已发生继发障碍应主动治疗。

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第73页74臂活动有7个关节参加：盂肱关节喙肱关节肩锁关节肩胛胸壁关节胸锁关节肋胸关节肋椎关节脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第74页75脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第75页76（一）肩关节半脱位

肩关节锁定机制：肩关节天生就不稳定，从解剖学上看，肱骨头2／3处于关节盂外，肩关节稳定性较差，需要韧带和部分肌肉来加强和固定肩关节。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第76页77正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、前及外侧假如肱骨头要向下脱出关节盂必须先向外侧运动。因为臂处于内收位，使关节囊上部及喙肱韧带担心，即可阻止肱骨头侧向移动，也就预防了向下脱位。当上肢提重物时，冈上肌增强了关节囊水平张力脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第77页78喙肱韧带喙肱韧带脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第78页79旋袖肌是肩保护者

当肱骨外展时肩关节锁定机制不再起作用，肩关节必须由肌肉（旋袖肌）收缩提供。

最主要是肌纤维水平走向肌肉：冈上肌、三角肌后部纤维和冈下肌。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第79页80肌腱袖（myotendinouscuff）又称肩袖：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌肌腱卒中后偏瘫弛缓期肩周围固定机构强度降低，加上患肢本身重力作用，使肱骨头脱出关节盂。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第80页81肱骨大结节肱骨小结节脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第81页82较轻脱位伴随患肢肌张力增高可有所恢复。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第82页831.康复评定视诊可见肩胛带下降肩胛骨下角较健侧低可呈翼状肩胛

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第83页84患侧肩关节向下倾斜

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第84页85在肩峰与肱骨头之间

可摸到凹陷

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第85页86脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第86页87确定诊疗依赖于X线片

患侧肩正位片，肩峰与肱骨头之间间隙＞14mm；两侧肩正位片相比，上述间隙患侧比健侧≥10mm脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第87页882.康复预防与治疗

(1)康复预防病后早期在卧、坐、站等体位中均应注意保持肩胛骨正确位置。如患侧卧位、仰卧位时，垫软枕于肩背部，使肩前挺

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第88页89坐位时，将患肢放于前方桌面上

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第89页90轮椅坐位时，将患肢放在轮椅桌上

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第90页91立位时，可使用肩吊带或三角巾

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第91页92（2）康复治疗

肩胛骨矫正：主要是恢复肩关节解剖关系，可由治疗师辅助患者将上肢上举过头

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第92页93也可令患者双手叉握，用健侧上肢带动患侧上肢上举过头

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第93页94肩关节周围固定肌群训练

①坐位下使患侧上肢负重，经过肩关节受压，反射性刺激肌肉收缩。治疗师一手扶住患手，另一手帮助患侧躯干伸展，以确保肩胛骨处于正确位置

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第94页95治疗师一手保持患者上肢前屈，另一手将肱骨头向上推并给予固定

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第95页96令患侧上肢保持肩前屈、伸肘位，治疗师经过患者手根部经上肢向肩部方向重复推压，让患者保持肩不后退并前伸反抗推压，以提升三角肌、冈上肌活动性及肌张力

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第96页97治疗师用手从近端到远端快速擦蹭患侧冈下肌、三角肌、肱三头肌，以提升其张力

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第97页98(3)肩关节被动活动：可由治疗师或患者自己做肩关节被动活动，但不应引发肩关节疼痛。

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第98页99（二）肩-手综合征

表现为患侧手水肿、疼痛(也可有患肩疼痛)，手运动功效受限。发展至中期可至手部肌肉显著萎缩，晚期则有手部特征畸形

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诱因为患侧上肢长时间处于不良体位，尤其是过分掌屈位；不活动；在患侧上肢输液；过分、过多腕背屈

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康复评定

I期肩痛，活动受限，同侧手腕、指肿痛，出现发红、皮温上升等血管运动性反应。X线下可见手与肩部骨骼有脱钙表现。手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲可引发剧痛。此期可连续3～6个月，以后或治愈或进入Ⅱ期。

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第101页102Ⅱ期肩手肿胀和自发疼痛消失，皮肤和手小肌肉有日益显著萎缩。有时可引发Dupuytren挛缩样掌腱膜肥厚。手指关节活动度日益受限。此期可连续3～6个月，如治疗不妥则进入Ⅲ期

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第102页103Ⅲ期手部皮肤肌肉萎缩显著，手指完全挛缩，X线观察有广泛骨腐蚀，已无恢复希望。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第103页104

2.康复预防

保持良好肢位、注意训练强度、尽可能不在患侧手部输液等

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第104页1053.康复治疗

(1)应经常伸展掌指关节(尤其是患手)，改进腕关节掌屈状态，并尽可能地使腕关节处于背屈位，以利于静脉回流

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(2)向心性缠线压迫法

直径1～2mm线绳从远端向近端缠绕患手每一手指及手掌，直至腕关节为止，再一一解开绳。天天重复进行

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第106页107(3)冰水浸泡法

治疗师手持患手浸泡在1：2冰水中，以治疗师能耐受时间为准

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第107页108(4)冷-温水交替浸泡法

以10℃左右自来水和40℃左右温水交替浸泡。冷水浸泡5～10分钟，温水浸泡10～15分钟。在偏瘫早期此法效果很好

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(5)主动运动法勉励患者做患手主动运动，也可用健手辅助。仰卧位上举患侧上肢，刺激伸肘肌活动，肌肉收缩可产生肌肉泵效应，促进静脉回流

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第109页110如在有疼痛和水肿时不宜进行肘伸展位负重练习。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第110页111(6)被动运动

在无痛范围内被动关节活动。手法应轻柔

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第111页112(7)其它治疗方法

口服糖皮质激素泼尼松10mg，每日3次或30mg，天天1次连用2～3周脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第112页113（三）肩痛

瘫痪后肩胛骨下沉、后缩及肱骨内旋等，造成肩胛骨缺乏协调运动、肱骨外旋不充分及肱骨头在关节盂内下移不充分

从而，损伤肩关节及其周围软组织结构肩痛

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第113页1141.引发疼痛不恰当运动

①在没有改变肩胛骨位置、肱骨无外旋状态下进行肩部被动活动

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第114页115②在帮助患者移动时过分牵拉了患侧上肢、强行外展肩关节及不正确地上提坐在轮椅中患者

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第115页116③用不恰当方法为患者穿衣、洗腋窝等

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第116页117④不恰当关节活动

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第117页118⑤在上肢没有充分伸直及肩胛骨不能旋转时，患者不正确地自行带动患肢运动。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第118页1192．康复预防

消除可引发肩痛原因，早期即开始用正确方法、在正确范围内活动肩关节，防止易发生挛缩肢位

脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第119页1203．康复治疗

运动疗法:纠正已紊乱关节结构，用正确运动疗法普通都能取得较满意效果。脑卒中运动障碍的评定和治疗临床实践第120页121

(1)早期症状

应尽早治疗。活动上肢之前，要活动肩胛骨及做躯干旋转运动，指导患