病案首常见问题和质量评估专家讲座

2015病案首页相关常见问题及提升首页上报质量珠海市人民医院严健东.12病案首页相关常见问题及质量评定方法.12病案首常见问题和质量评估专家讲座第1页目录contents一病案首页相关常见问题二病案质量评定方法病案首常见问题和质量评估专家讲座第2页一PARTONE病案首页相关常见问题病案首常见问题和质量评估专家讲座第3页现住址相关问题HIS接口相关问题数据缺项、错误首页上报问题一首页相关常见问题虚报、编造统计数据一致率低于98%病案首常见问题和质量评估专家讲座第4页1现住址相关问题未按照“行政区划代码”+“地域名称(自动生成)”+“@详细地址”格式上报

地址库内容不在地址库范围内错误使用虚拟地址代码（市辖区）填写成户口地址或暂时住址@前后地址不匹配病案首常见问题和质量评估专家讲座第5页01未按照“行政区划代码”+“地域名称(自动生成)”+“@详细地址”上报

病案首常见问题和质量评估专家讲座第6页02错误使用虚拟地址代码（市辖区）“市辖区”是国家设置虚拟区，不是真实地址病案首常见问题和质量评估专家讲座第7页03填写成户口地址或暂时住址“入院登记处”管理不规范，直接取户口地址或身份证地址，与病人实际常住地址不符病案首常见问题和质量评估专家讲座第8页04@前后地址不匹配病案首常见问题和质量评估专家讲座第9页1现住址相关问题-常住地址选择标准“现住址”必须按病人常住地址填写，常住地址选择标准以下：常住六个月以上，不能填写为户籍地址或暂时住址

比如：

1）

中山市常住居民到珠海市某家医院住院，该病人六个月内常住珠海市，则该病人常住

地址是珠海市；

2）

新会区居民到斗门打工，常住斗门六个月以上，则该病人常住地址为珠海市。病人地址必须确保病人县区常住地址选择标准病案首常见问题和质量评估专家讲座第10页1现住址相关问题-常住地址选择标准长久在珠海打工阳江市人，在珠海医院住院，是异地还是当地?举例东莞居民到珠海住院，是异地还是当地?广州居民到珠海游玩时出意外，在珠海住院，是异地还是当地？现住址填写为珠海地址现住址填写为东莞地址现住址填写为广州地址病案首常见问题和质量评估专家讲座第11页1现住址相关问题-地址报送格式要求格式要求：“现住址”仍为一个字段（防止库结构变动），内容由三部分组成：比如：珠海市康宁路79号1）选择地址库中“44040广东省珠海市香洲区@”2）补填“康宁路79号”3）显示结果为”44040广东省珠海市香洲区@康宁路79号”地址报送格式要求说明“地域名称”(自动生成）“@详细地址”“行政区划代码”++这两部分经过地址库中选取补填，尽可能详细病案首常见问题和质量评估专家讲座第12页A.440401000广东省珠海市市辖区@举例B.广东省珠海市香洲区@拱北

C.44040广东省珠海市香洲区@翠香路159号

D.440403000@广东省珠海市斗门区1现住址相关问题-地址报送格式要求病案首常见问题和质量评估专家讲座第13页1现住址相关问题-地址库使用说明填写地址过程中，地址库里没有街道或区，请选择县（区）地址后补填街道或地址。地址库地址名称中“@”字符主要用来审核地址是否规范作用，不能删除。如上报地址无“@”字符，无法上报。外籍病人住址选择地址库中“999999999外籍@”。港澳台病人住址选择地址库中“000000000港、澳、台@”。三无人员病人地址填写收治病人机构所在地址。全国地址库统一由省里维护，不能自行维护。地址库使用说明1病案首常见问题和质量评估专家讲座第14页2数据缺项、误填有手术或操作时手术级别、择期手不能为空编码错误身份证号为空手术切口为空分项费用为空…病案首常见问题和质量评估专家讲座第15页3虚报、编造统计数据3将病案首页个案现住址虚报成同一个地址代码第3季度编造统计数据机构名单现住址虚报机构名单：部分机构全部出院病人现住址虚报为同一个地址代码机构。（必须重报！！！）机构id机构名称地域医院级别现住址同一地址病例数出院总病例数占比%440000001276广州中医药大学第一隶属医院白云区3440111000广东省广州市白云区@1324813248100.0440000002110粤北人民医院武江区344000广东省韶关市市辖区@249522728191.5440000005394阳江市第三人民医院市辖区244170广东省阳江市江城区@74691781.4病案首常见问题和质量评估专家讲座第16页4一致率低于98%0103050204月报季报统计口径未统一（如：月报中含分院数据但季报未包含）部分机构未启用新版病案首页医生未按时交病例月报中错将门诊血透病人作为住院病人统计HIS接口功效不完善原因01原因03原因05原因02原因04病案首常见问题和质量评估专家讲座第17页5首页上报问题1234首页数据核查生成首页数据报错输出首页数据报错直报系统上报报错病案首常见问题和质量评估专家讲座第18页01首页数据核查缺乏定时核查工作机制未修改逻辑性审核结果30%Option243%Option1病案首常见问题和质量评估专家讲座第19页序号审核条件备注序号审核条件备注1入院路径错误逻辑性16临床路径编号错误，应为2、1，且不能为空逻辑性2主要诊疗入院病情有误逻辑性17择期手术编号错误，应为0、1，不能为空逻辑性3没有出院科别逻辑性18现住址是否误填为户口地址，请核实合理性4没有入院科别逻辑性19抢救次数与成功次数不符合逻辑逻辑性5病人没有住院费用,请返回修改逻辑性20现住址不在标准地址库内，请修改（第三季度起）逻辑性6切口不为空时，愈合应不为空合理性21住院次数有误(应大于零)逻辑性7缺乏主要诊疗逻辑性22手术日期小于入院日期逻辑性8性别输入错误逻辑性23手术日期大于出院日期逻辑性9年纪错误（必须以Y/M/D开头，其余为数字）逻辑性24有手术费无手术码合理性10新生儿年纪犯错逻辑性25住院天数有误(应大于零)逻辑性11妇产科不应该有男病人逻辑性26主要诊疗为空逻辑性12身份证号应为15或18位，请核实合理性27门诊诊疗为空逻辑性13病人起源不正确,或为空，请返回修改逻辑性28是否有31天内再住院计划错误，应为1、2逻辑性14出院日期小于入院日期逻辑性29手术级别编号错误，应为1、2、3、4，且不能为空逻辑性15提醒：总费用>五十万，请核实合理性30提醒：病案质量非甲级，请核实合理性逻辑性审核条件（38个）：必须返回修改数据合理性审核条件（24个）：如属实无需修改病案首常见问题和质量评估专家讲座第20页序号审核条件备注序号审核条件备注31血型错误逻辑性47请检验新生儿出生体重合理性32年纪超出150合理性48请检验新生儿入院体重合理性33婚姻情况错误逻辑性49主要诊疗是O编码，年纪小于15岁合理性34付款方式错误逻辑性50主要诊疗是O编码，性别为男合理性35职业不存在逻辑性51女性生殖器官恶性肿瘤必须是女性，20岁以上合理性36提醒：总费用小于等于10，请核实逻辑性52子宫颈原位癌必须是女性，20岁以上合理性37请检验新生儿体重逻辑性53子宫平滑肌瘤必须是女性，20岁以上合理性38重复输入相同住院次数病人逻辑性54卵巢良性肿瘤必须是女性，20岁以上合理性39出院科室和入院科室不等，未输入转科信息逻辑性55前列腺良性肿瘤必须是男性，20岁以上合理性40医疗付款方式错误逻辑性56老年性白内障应该是40岁以上合理性41总费用<>分项目之和逻辑性57缺血性心脏病应该是40岁以上合理性42离院方式为空逻辑性58脑梗死应该是40岁以上合理性43肿瘤M码不能做主要诊疗逻辑性59大脑动脉闭塞和狭窄就座是40岁以上合理性44主要诊疗ICD10码犯错逻辑性60女性盆腔器官炎性疾病必须是女性合理性45离院方式为死亡，则抢救成功次数不应大于抢救次数合理性61子宫内膜异位，必须是女性合理性46妊娠、分娩和产褥期疾病必须是女性合理性62女性生殖器官脱垂合理性逻辑性审核条件（38个）：必须返回修改数据合理性审核条件（24个）：如属实无需修改病案首常见问题和质量评估专家讲座第21页03输出首页数据报错处理方法：先生成数据，再输出没有设置标准科室对照表或新增科室漏对照病案系统升级不成功病案首常见问题和质量评估专家讲座第22页04直报系统上报报错1）一直在导入状态，如图所表示：

处理方法：因为数据量大，网速等原因造成。将DBF文件压缩成ZIP格式，然后再导入上报即可。病案首常见问题和质量评估专家讲座第23页医疗机构填报住院病人病案首页个案和月报、年报出院病人数一致达98%以上；首页中“地址”项应该严格按“行政区划代码”+“地域名称(自动生成)”+“@详细地址”标准格式填报，“现住址”必须按病人常住地址（居住六个月以上）填写，不能填写为户籍或暂时住址。使用了全省统一病案统计软件机构，应利用软件中数据审核功效审核无误后再导入直报系统；还未使用统一软件机构应严格按照首页数据质量控制要求对数据进行审核把关质量控制关键点

切实做好病案首页数据质量控制病案首常见问题和质量评估专家讲座第24页二PARTONE病案首页质量评定病案首常见问题和质量评估专家讲座第25页1234开展病案数据质量评定，提升病案首页数据质量提升病案首页填写标准性、规范性，纠正共性问题定时公布评定结果，提升病案工作主动性挖掘病案首页信息，促进DRGS、按病种预付费医改工作开展01建立病案首页质量评定体系目标病案首常见问题和质量评估专家讲座第26页广东省病案首页质量评定体系包含及时性、完整性、首页质量、异常率四个方面。02建立病案首页质量评定体系病案首常见问题和质量评估专家讲座第27页病案首常见问题和质量评估专家讲座第28页病案首常见问题和质量评估专家讲座第29页25%20%50%5%及时性完整性病案质量异常率病案首页质量评价体系(按医疗机构)01病案首常见问题和质量评估专家讲座第30页序号指标项评分标准分值总计100一、及时性(100分)

权重：25%1及时率季后一个月内完成上报任务，报送状态为已报100二、完整性(100分)

权重：20%2应报病案无漏报已上报季报统计数应与卫生机构年报、月报中出院人次进行比较100三、病案质量(100分)

权重：50%3西医首页评价体系、

中医首页评价体系该单位全部住院病案首页数据每份得分平均分100四、异常率(100)

权重：5%4临床路径实施临床路径应小于99%105择期手术择期手术占比应小于99%106现住址填写常住地址，二级以下医院现住址为非本市地址占比应小于10%807小计100病案首页质量评价体系(按医疗机构)01每超出上报时间一天，扣10分，总分100分，逐天递减比如：1月22日上报成功，则扣两分季报统计数/年报月报中出院人次，>=98%得100分；[90%,98%)得90分；[80%,90%)得80分；[70%,80%)得70分；[60%,70%)得60分；[50%,60%)得50分；<50%得0分；平均每份病例得分病案首常见问题和质量评估专家讲座第31页1日-10日：加3分11日-15日：加2分16日-20日：加1分比如：1月18日上报成功，则加1分加分规则病案首常见问题和质量评估专家讲座第32页病案首页质量评价体系(按西医)0133分34分33分完整性规范性逻辑性病案首常见问题和质量评估专家讲座第33页病案首页质量评价体系(按西医)-完整性03序号指标项分值审核条件1病案号1不能缺项，缺失得0分2住院次数1不能缺项，缺失得0分3姓名1不能缺项,可填“无名氏”，缺失得0分4性别2不能缺项，缺失得0分5出生日期1不能缺项，缺失得0分6年纪1不能缺项，缺失得0分7身份证号2不能缺项，缺失得0分；外籍病人直接得分；新生儿直接得分；18岁以下直接得分；姓名='无名氏'直接得分8入院路径1不能缺项，缺失得0分9入院日期1不能缺项，缺失得0分10入院时间1不能缺项，缺失得0分11入院科别1不能缺项，缺失得0分12出院日期2不能缺项，缺失得0分13出院科别1不能缺项，缺失得0分14门（急）诊诊疗-疾病编码1不能缺项（入院日期-出生日期<=7天且入院路径为‘9’除外），<=7天可空，直接得分（新生儿有产科直接转入直接得分，其它情况缺失得0分）15出院主要诊疗-疾病编码3不能缺项，缺失得0分完整性：是否缺项病案首常见问题和质量评估专家讲座第34页病案首页质量评价体系(按西医)-完整性03序号指标项分值审核条件16出院主要诊疗-入院病情1不能缺项，缺失得0分17科主任0.5不能缺项，缺失得0分18主任（副主任）医师0.5不能缺项，缺失得0分19住院医师0.5不能缺项，缺失得0分20主治医师1不能缺项，缺失得0分21质控医师1不能缺项，缺失得0分22质控护士0.5不能缺项，缺失得0分23编码员1不能缺项，缺失得0分24离院方式3不能缺项，缺失得0分25总费用2不能缺项且不能大于500万，缺失得0分26费用分项1除总费用和其它费用外，费用项目不能少于3个，不符合得0分27出生地1不能缺项，缺失得0分28小计33-病案首常见问题和质量评估专家讲座第35页病案首页质量评价体系(按西医)-规范性03序号指标项分值审核条件29性别2符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内得0分30医疗付费方式3符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内得0分31国籍1符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内得0分32民族1符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内得0分33职业1符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内得0分34婚姻1符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内得0分35联络人-关系1符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内得0分36入院路径2符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内得0分37病例分型2符合标准代码（广东省版），缺失得0分，不在值域范围内得0分38临床路径病例2符合标准代码（广东省版），缺失得0分，不在值域范围内得0分39药品过敏1符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内得0分40血型1符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内得0分41RH1符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内得0分42病案质量1符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内得0分43死亡患者尸检1符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内得0分44手术级别2符合标准代码，无手术编码直接得分；有手术不在值域范围内得0分；指定手术编码，允许为空45择期手术1符合标准代码，无手术编码直接得分，有手术不在值域范围内得0分规范性：选项是否符合标准规范病案首常见问题和质量评估专家讲座第36页病案首页质量评价体系(按西医)-规范性03序号指标项分值审核条件46切口愈合等级1符合标准代码，无手术编码直接得分，有手术不在值域范围内得0分47切口愈合类别1符合标准代码，无手术编码直接得分，有手术不在值域范围内得0分;切口愈合等级为0级，允许为空48麻醉方式2符合标准代码，无手术编码直接得分，有手术不在值域范围内得0分49是否有出院31天内再住院计划2符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内得0分50现住址2符合标准名称，缺失得0分，不在值域范围内得0分51户口地址2符合标准名称，缺失得0分，不在值域范围内得0分52小计34病案首常见问题和质量评估专家讲座第37页病案首页质量评价体系(按西医)-逻辑性03序号指标项分值审核条件53住院次数1次数范围：1-36500，不符合条件得0分54出生日期1出生日期<=入院日期，不符合条件得0分55现住址邮编1不为空时，长度为6位，不符合条件得0分56户口邮编1不为空时，长度为6位，不符合条件得0分57工作单位邮编1不为空时，长度为6位，不符合条件得0分58新生儿出生体重1200-10000g（限定范围新生儿），不符合条件得0分59新生儿入院体重1200-10000g（限定范围新生儿），不符合条件得0分60入院日期1入院日期<=出院日期，不符合条件得0分61实际住院天数1实际住院天数=(出院日期-入院日期),且>=1，不符合条件得0分逻辑性：首页项目之间逻辑关系病案首常见问题和质量评估专家讲座第38页病案首页质量评价体系(按西医)-逻辑性03序号指标项分值审核条件62门急诊诊疗、出院主要诊疗、其它诊疗-疾病编码31、主要诊疗不能与其它诊疗重复，一样诊疗编码只能用一次。

2、门诊诊疗、主要诊疗、其它诊疗不包含V、W、X、Y开头编码

3、5岁以上儿童出院诊疗普通不应编"P00-P96"(起源于围生期一些情况)。

4、12岁及以下儿童出院诊疗普通不应编"O00-O99"(妊娠、分娩和产褥期疾病)。

病案首常见问题和质量评估专家讲座第39页病案首页质量评价体系(按西医)-逻辑性03序号指标项分值审核条件62门急诊诊疗、出院主要诊疗、其它诊疗-疾病编码35、当性别为男性时，门急诊诊疗编码，主要诊疗编码、其它诊疗编码不能使用以下编码：A34;B37.3;C51-C58;C79.6;D06;D07.0-D07.3;D25D28;D39;E28;E89.4;F52.5;F53;I86.3;L29.2;M80.0-M80.1;M81.0-M81.1;M83.0;N70-N98;N99.2-N99.3;O00-O99;P54.6;Q50-Q52;R87;S31.4;S37.4-S37.6;T19.2-T19.3;T83.3;Z01.4;Z12.4;Z30.1;Z30.3;Z30.5;Z31.1-Z31.2;Z32-37;Z39;Z87.5;Z97.5

6、当性别为女性时，门急诊诊疗编码、入院诊疗编码、主要诊疗编码、其它诊疗编码不能使用一下编码：B26.0;C60-C63;D07.4-D07.6;D17.6;D29;D40;E29;E89.5;F52.4;I86.1;L29.1;N40-N51;Q53-Q55;R86;S31.2-S31.3;Z12.5

7、不应编“A00”、"A20"(甲级传染疾病)病案首常见问题和质量评估专家讲座第40页病案首页质量评价体系(按西医)-逻辑性03序号指标项分值审核条件63抢救次数1抢救次数>=成功次数，不符合条件得0分64质控日期1质控日期>=出院日期，不符合条件得0分65手术日期1入院日期=<手术日期<=出院日期，不符合条件得0分66手术及操作编码2可为空，填后规则女性手术编码不应编“99.96”(分娩结局)。男性手术编码不应编"96.44"（阴道冲洗）、"97.24-97.26、99.98"(分娩结局)，不符合条件得0分67损伤、中毒外部原因-疾病编码1凡是主要诊疗为S00-T98，必须选择损伤中毒外因编码(V、W、X、Y开头)，不符合条件得0分68死亡患者尸检1“离院方式”为“5死亡“必填，死亡病人缺失得0分，不在值域范围内得0分69病理诊疗-疾病编码170过敏药品0.5药品过敏为“是”，过敏药品不能为空，不符合条件得0分71是否31天再住院计划目标0.5是否再住院为“是”，目标不能为空，不符合条件得0分病案首常见问题和质量评估专家讲座第41页病案首页质量评价体系(按西医)-