重症监护病房的护理管理

甘州区人民医院抢救科张秀芬ICU病房的护理管理重症监护病房的护理管理1/35

重症监护室（ICU）是一个性质特殊加强护理单位，除了需要先进仪器来帮助观察和支持患者外，还需要有大量高素质及有经验医护人员去医治护理危重症患者，逆转患者严重生理功效衰竭，挽救危重患者生命。

伴随医学不停发展，重症监护病房已成为患者密集，病情复杂，危险丛生场所。ICU作为当代化医院标志，越来越受到重视。ICU是应用当代化医学理论，利用高科技当代化医疗设备，对危重患者脏器功效进行集中监测，控制其改变和改进其功效，使患者度过险关。各种先进技术在监测和治疗护理中聚集，组成ICU一大特色。特殊环境，特殊任务给ICU医护人员提出了更高要求。

要提升护理质量，必须实施护理质量管理。护理质量管理指利用管理技术，提升整体护理服务质量及水平。

重症监护病房的护理管理2/35护理质量管理范筹可包含：

●环境物资配置质量管理；

●人力配置质量管理；

●感染控制管理；

◆位置：方便利于病人转运、协作抢救和常规工作开展为标准，普通综合ICU设在与手术室、血库、检验科、急诊室靠近为好。◆床位数：通常ICU床位数为医院总床数1%-2%。普通ICU以4-12张床为宜。少于4张床不值得配置独立监护医生，若超出12张，则极难做到详细了解病情。

●环境物资配置质量管理重症监护病房的护理管理3/35◆病房特点：1、宜于观察：病房设计要尽可能让医护人员能清楚观察病房内每位患者情况，护士站最好位于病房中央，病房内一些难观察到部位，能够安装录像监护仪。2、足够设施：每张床单位皆应备有主要基本设施，包含病床及床边护理站；监护仪、呼吸机、输液泵；患者惯用物品及药品；氧气及吸痰设备；抢救用物；洗手池。3、病房空间：每张床应用20平米面积，病床间距应在2M以上。4、病房规划：中央护士站；病床；隔离病房；医护值班室；其它非病床区；会议室；仪器室；储物室；污物室等。重症监护病房的护理管理4/35◆仪器配置与管理1、床旁监护仪、起博器、输液泵；呼吸机、支气管镜、SPO2监测；血透机；氧气及吸痰仪器；抢救复苏装备。2、仪器定数量；正规操作方法；消毒、测试、保养、维修制度，制订上述制度管理要求。◆药品管理1、建立各种药品分类、摆放、数量配置，用后补充等制度；2、抢救药品种类及数量要足够，放置于随时可取地方。

重症监护病房的护理管理5/35◆人力配置1、ICU人员配置较多，医生护士配置较其它病房床位百分比显高，普通应设科主任1名，1-2名主任医师或付主任医师。高年资医师4-5名。以上人员相对固定，住院医师能够轮转。2、ICU护士与床位比普通应到达1：2.5-3。香港1：4.2，国外百分比更高一些，可达1：5-7。通常一名护士负责一个病人护理工作，假如患者病情危重，治疗复杂时，可2名护士负责一个患者●人力配置质量管理重症监护病房的护理管理6/35◆ICU人员素质ICU是救治危重患者场所，医护人员要有良好医德，高度责任心与精湛医疗护理专业知识。还要具备爱患者观念，细心、耐心、温柔。必须要有贡献精神，要训练有素，雷厉风靡，洞察力强。ICU低年资护士建立基础培训计划，如临床传帮带，内部训练；给高年资护士建立进修培训制度，进行正规ICU专科护理训练。重症监护病房的护理管理7/35◆ICU轻易产生感染原因ICU集中了许多病情重及感染严重患者；ICU患者免疫力低下；ICU有创治疗较多；抗生素被滥用，治病菌产生耐药性；无菌操作制度不严；环境及医疗仪器受污染；交叉感染。◆ICU感染管理1、ICU设备：降低人流；卫生设施：缓冲间、洗手及更衣设备；床间距2M以上；病床空间20平米；空气消毒及净化；隔离病房。2、室内清洁与消毒：门、窗、柜、床及地面清洁和消毒；空调滤网定时更换。●感染控制管理重症监护病房的护理管理8/353、感染患者体液处理如血液、分泌物、排泄物及其它体液。4、污染医疗仪器清洁及消毒，如呼吸机。5、污染床单被服清洁及消毒。6、其它办法：经常洗手；采取一次性医疗用具；严格执行无菌操作。◆护理工作质量管理1、制订护理工作流程，让ICU护士在施行护理工作时，能有所依据。2、建立临床质控小组委派资深ICU护士组成质控小组；临床质控小组作用是指导及帮助护士处理日常护理工作，以确保患者得到最安全有效护理；质控小组定时对护理工作进行总结、分析、反馈，不停提升护理质量。重症监护病房的护理管理9/35◆ICU特点1、科主作工作职责：制订和修改ICU内现行各种规章制度，对ICU发展规划等提出建设性意见，协调医护关系，对ICU医护工作做出适当评价。参加每七天医生护士例会，负责ICU医师培训，对ICU工作做总结，为患者制订整体治疗计划，加强医疗质量管理。2、知识更新快：ICU是个边缘学科，知识面要求广，要求多专业、新知识均熟练。3、技术新：ICU被称为当代化标志，技术是密集型，医疗设备是高科技，相当多新设备新技术在ICU率先得到应用。重症监护病房的护理管理10/354、患者病情危重、改变快呈多样性：ICU患者多为危重患者，病种多，病情改变快是其特点，利用先进仪器设备，进行连续生命监测，以捕捉到主要意义短暂动态改变、最早瞬间改变，马上给予反馈，对各种脏器有较长时间支持能力。5、医疗护理介入面广、程度深：ICU管理实施独立与开放相结合标准。所谓独立，ICU应有自己医护人员，应有一整套治疗护理伎俩。没有独立性，表达不出ICU特色。所谓开放，就是广泛征求听取专业医师意见，让每个专业学科来处理原发病，把更多问题留给专业人员处理。

总之，ICU目标就是提供各种当代化设备和治疗办法、各种学科训练有素人员、对危重患者进行系统化监测和治疗护理，提升危重患者生存率和生存质量。重症监护病房的护理管理11/35机械通气护理重点

甘州区人民医院抢救科张秀芬重症监护病房的护理管理12/35机械通气护理重点机械通气病人工作流程重症监护病房的护理管理13/35（一）维持安全有效通气治疗1.任何时间都有护士在患者床边进行监测观察，以确保呼吸机正常运行，而且观察患者有否因病情恶化或机械故障引发呼吸窘迫或呼吸衰竭。2.为确保体弱或危重患者在突发事故时（如意外脱管），能及早取得抢救。呼吸机报警系统应保持开启。重症监护病房的护理管理14/354.为确保患者在接收治疗期间能降低不适及焦虑，应给予适量止痛药（如吗啡）及镇静剂。5.人工气道闭塞可严重影响通气效果。故因使用加湿器，以预防因气道分泌过多而产生气道阻塞。这种办法对患儿、吸入性灼伤患者、痰多且浓患者及需长久机械通气患者尤为主要。6.去除气道分泌物。除实施物理治疗外，护士应经常替患者吸痰。抽痰时应使用无菌技术；提供氧气，以降低并发症；抽痰时最好加上防泄气接头以降低抽痰时气体流失。重症监护病房的护理管理15/357.定时为患者转换体位十分主要。它不但能够预防压疮发生，愈加能够促进肺内气体分布，以减低肺内痰液储留。8.使用呼吸机过程中，假如患者出现缺氧或通气困难时，护士应马上使用手动式气囊，去替患者做手动式通气，然后找出问题发生原因并做出适当处理。重症监护病房的护理管理16/35（二）人工气管护理1.实施机械通气时，主要依赖人工气管使气体进入患者肺部，护士应确保人工气管能够安全固定在正确位置，以确保人工气管通畅无阻。2.人工气管位置及固定方法（1）X线拍片以确定导管位置。（2）听诊双肺呼吸音以确定两肺吸入气量是否相同（3）用胶布或绳子把人工气管固定牢。并时常检验气管内导管上标识。22+2cm。重症监护病房的护理管理17/35（4）每次改变患者体位时，有专员固定患者口或鼻中人工气管，以预防脱出。（5）过长露外人工气管部分应被剪短，以降低死腔及减低人工气管对声带所造成刺激或损伤。3.人工导管气囊护理（1）人工导管气囊压力保持在18mmHg，过高易使气管内壁受压坏死。（2）每日定时检验气囊压力。（3）8岁以下患儿普通用没有气囊人工导管重症监护病房的护理管理18/354.气道湿化（1）利用呼吸机本身配置加温加湿装置。即加热加湿器，预防患者气道过于干燥。（2）利用人工方法定时或间断地向人工气道内滴入一定量湿化液，此种方法只能起到加强气道湿化作用。惯用湿化液：NS或NS+抗生素，2.5%NaHco3。人工滴入湿化液量：以使呼吸道分泌物能被顺利排出或抽出为标准。普通成人2~3ml/次,小儿0.5~1ml/次。另外，湿化重症监护病房的护理管理19/35液量还应依据病人咳嗽反射和能力决定。咳嗽反射差，能力弱病人，每次滴入湿化液量应适当降低。以免注入太多无法排出，造成人为肺水肿和分泌物增多。5.吸痰是注意事项（1）吸痰用物应一次性使用（2）吸痰前后应为患者加氧至100%，吸痰过程假如病人出现紫绀、躁动、心率增快、异位心率、spo2显著下降时，应马上停顿吸痰，并施行手动式通气，以帮助患者维持足够氧气及通气。重症监护病房的护理管理20/35（3）吸痰程序限制在10~15s内完成。痰液多，一次无法吸彻底时，应分次吸引，每次间隔3~5分钟。（4）加防泄气接头以预防发生肺部萎缩。（5）防止用过大吸力，预防黏膜破损。（6）每次吸痰时，应观察痰液颜色性质及量。（7）吸痰管长短粗细适当。粗细应是人工气管内经½，过粗易引发缺氧，支气管痉挛等。过细对粘稠痰液不易吸出。过短，不能到达所需深度，也达不到满意吸痰效果重症监护病房的护理管理21/356.观察人工气管相关并发症（1）人工气管有没有阻塞（2）人工气管气囊有没有破裂漏气（3）意外性脱管重症监护病房的护理管理22/35（三）维持足够心脏输出及组织灌流1.间歇正压通气能够令胸腔内压力增大，因回心血量降低，心输出量及组织灌流因而降低。2.护士定时观察患者血压、脉搏、心率、尿量、皮肤色泽温度改变等，以及早发觉心血管系统所受影响。重症监护病房的护理管理23/35（四）预防感染1.洗手。2.无菌气管内吸痰。3.降低无须要拆卸呼吸机管道。频繁拆除或更换呼吸机管道会增加呼吸机管道内细菌散播到病房环境机会。普通应7天更换一次。有研究表明，每7天更换一次比起每1~2天更换管道一次在感染上并无分别，且更能节约人力资源。4.观察感染出现。包含心率、呼吸率、体温、白细胞数量等。重症监护病房的护理管理24/35（五）观察可能出现并发症1.心血管并发症:心输出量降低，心律失常2.肺部并发症:气胸、肺感染、肺扩张性不全、气道损伤、氧气中毒、依赖呼吸机、通气不足或过量。3.肾脏并发症:肾灌输降低、引发液体储留。4.脑部并发症:通气量不足或过分引发颅内压改变.5.消化道并发症:焦虑性肠胃溃疡，肝灌流降低引发肝功效衰竭。重症监护病房的护理管理25/35（六）基础护理1.眼部护理：定时为患者双眼涂红毒素眼膏并把患者眼睛闭上。预防眼睛长时间闭合不严，引发暴露性眼角膜炎。2.口腔护理：人工气管轻易引发口腔溃疡及口腔分泌物增多。故应及时帮助患者清洁口腔及去除过多唾液。另外，口腔护理对预防胃液反流所致肺部和呼吸道感染很有价值。重症监护病房的护理管理26/353.皮肤护理：维持患者皮肤清洁，定时为患者翻身，局部按摩，以预防发生压疮。4.四肢护理：长久卧床患者，四肢缺乏活动，轻易造成肌肉萎缩或变形，甚至有深静脉栓塞危险。护士应定时给患者进行肢体活动，帮患者穿上抗栓塞长袜，以减低这类并发症发生。5.胸部护理：假如患者无禁忌症，比如胸部外伤、多发性肋骨骨折、气胸、胸腔出血，在每次翻身时或吸痰前都应对患者扣背，借以震荡肺及血管内分泌物而利于排出。重症监护病房的护理管理27/35（七）心理护理及心理支持使用人工气管患者因不能讲话，护士应提供纸笔，让患者写出他们需要，促进沟通。经常了解患者想法与感觉，当患者焦虑时，护士给予适当心理抚慰及支持。重症监护病房的护理管理28/35呼吸机撤离包含撤机前阶段、拔管。（一）撤机前准备1.生理准备：包含呼吸情况评价、循环系统评价、神经系统评价、肾脏和代谢功效评价、营养情况评价。（1）呼吸情况评价：确定呼吸功效基本正常。如呼吸频率<25次/min.VT>5ml/kg.存在咳嗽反射。动脉血气分析正常。重症监护病房的护理管理29/35标准撤机标准：呼吸力学：呼吸频率<25次/min,自主呼吸潮气量>5ml/kg,最大吸气压>-20cmH2O。氧合情况：Pa02>8kpa，通气情况：PaC02<8kpa，（2）循环评价：确定循环正常。包含有正常心律、脉搏、血压、外围组织灌流、尿液量、血色素、体温及酸硷平衡。神经系统评价：患者神志清醒及肌肉有力，有张口及咳嗽反射。重症监护病房的护理管理30/35（4）肾脏和代谢评价：