医师定期考核机构信息登记表

PAGE2-医师定期考核机构信息登记表机构名称钦州仁济门诊部机构性质□医疗机构医疗机构执业许可证号码：□预防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码：□医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码：机构地址法人代表联系电话邮政编码机构一般情况提交材料目录（附后）1.医师定期考核机构信息登记表；2.医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件；3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；5.省级卫生行政部门规定的其他材料。单位意见法人代表（签字）：单位（盖章）年月日机构主管部门意见年月日（盖章）卫生行政部门意见年月日（盖章）注：1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。医师定期考核管理工作组织机构组建情况表表（一）市级卫生行政部门名称市级考核机构名称考核类别表（二）设区市名称考核类别附件3医师定期考核表（一般程序）考核年度：姓名性别出生年月年月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年月医师资格证书编码取得时间年月医师执业证书编码取得时间年月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况考核意见工作成绩评定完成工作数量合格□不合格□完成工作质量合格□不合格□完成政府指令性工作情况合格□不合格□执业机构评定意见：合格□不合格□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□职业道德评定执业机构评定意见：合格□不合格□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□业务水平测评□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试□对其本人书写的医学文书的检查□患者评价和同行评议□省级卫生行政部门规定的其他形式结论合格□不合格□考核机构盖章年月日考核结果考核结论合格□不合格□考核机构盖章年月日备注注：1.在选定的□内打“∨”。考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件4医师定期考核表（简易程序）考核年度：姓名性别出生年月年月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年月医师资格证书编码取得时间年月医师执业证书编码取得时间年月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由本人签名：年月日执业机构评定意见：同意□不同意□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□考核意见工作成绩评定完成工作数量合格□不合格□完成工作质量合格□不合格□完成政府指令性工作情况合格□不合格□执业机构评定意见：合格□不合格□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□职业道德评定执业机构评定意见：合格□不合格□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□个人述职本人签名：年月日执业机构评定意见：同意□不同意□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□考核结果考核结论合格□不合格□考核机构盖章年月日备注注：1.在选定的□内打“∨”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件5北仑区第二周期医师定期考核人员申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年月日序号姓名性别注册年度医师执业证书编号类别专业考核结果学分是否达标工作成绩职业道德注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。附件6北仑区第二周期医师定期考核工作流程图执业（助理）医师执业（助理）医师2008年12月31日之后注册时间不足两年222008.12.312008.12.302008年12月31日之后注册时间不足两年222008.12.312008.12.30注册时间两年及以上通过住院医师规范化培训或晋升上一级专业技术职务考试的下一周期通过住院医师规范化培训或晋升上一级专业技术职务考试的下一周期培训后再考核合格者，本周期内不得评优和晋升培训后再考核不合格者，由区卫生局注销注册区医考办确认结果对考核结果有异议，可以在规定时间内申请复核业务水平（必要时增加2010版心肺复苏理论实践考核）医师定期考核每两年为一个周期。每个周期的医师考核应在本周期第二季度的5月底以前完成。新录用医学毕业生，待其取得医师资格执业满两年后开始考核；录用已取得医师资格的人员，需原注册卫生行政部门考核机构提供定期考核合格证明或未考核证明。不合格合格工作成绩培训后再考核合格者，本周期内不得评优和晋