神经外科课件：神经外科急重症

神经外科急重症

刺痛睁眼刺痛定位只能发声颅脑损伤常见，仅次于四肢伤平时：交通事故、坠落、跌倒…战时：火器伤…死亡率及致残率高居身体各部位损伤之首损伤机理直接损伤间接损伤加速性损伤e.g.钝器击伤.着力伤（损伤位于着力点）减速性损伤e.g.跌倒/坠落.对冲伤（着力点＆其对侧）挤压性损伤e.g.车轮压轧伤，新生儿产伤.直接损伤挥鞭伤颅颈交界处延髓与颈髓连接部损伤创伤性窒息胸部突然遭受挤压，胸腔压力升高，经上腔静脉逆行传递，致所属区（上胸、肩颈、头面皮肤和粘膜，及脑组织）弥散点状出血间接损伤坠落伤（双足或臀部着地时）外力经脊柱传导，致颅底骨折、脑底部损伤原发性颅脑损伤受伤即时头皮损伤颅骨骨折（闭合性颅）脑损伤（开放性颅）脑损伤继发性颅脑损伤致伤后一段时间逐步出现颅内血肿脑水肿皮肤---浅筋膜（皮下组织）---帽状腱膜---腱膜下间隙（疏松结缔组织）---颅骨外膜---颅骨外板---板障---颅骨内板---硬脑膜（骨膜+脑膜层）---蛛网膜---蛛网膜下隙（腔）---软脑膜---脑实质头皮损伤：头皮血肿、裂伤、撕脱伤…颅骨骨折颅盖骨折线性骨折：包括颅缝分离本身无须处理；骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，警惕硬膜外血肿凹陷骨折：包括粉碎骨折手术指征：凹陷深度>1cm；位于重要功能区；骨折片刺入脑内；骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者颅底骨折颅骨骨折颅盖骨折颅底骨折：绝大多数为线形骨折颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅底骨折骨折部位累及骨结构临床表现并发症脑损伤颅前窝眶顶、筛板、额窦、视神经管“熊猫眼”征（眶周、球结膜下淤血）脑脊液鼻漏、颅内积气（额/筛窦），嗅神经、视神经损伤额叶脑损伤颅中窝蝶骨、眶上裂、视神经孔、蝶窦、颅底骨孔颞肌下出血、压痛，鼻衄，鼓室出血脑脊液鼻漏或耳漏，垂体柄损伤，CCF（颈动脉海绵窦漏），II~VIII颅神经损伤颞叶脑损伤颅后窝颞骨岩部、斜坡、枕骨鳞部和基底部Battle征（乳突部皮下淤血），枕部皮下、咽后壁粘膜瘀血肿胀脑脊液漏，IX~XII颅神经损伤延髓损伤熊猫眼Battle征颅内血肿急性：3日内亚急性：4~21日慢性：22日以上蛛网膜下腔出血（SAH）自发性、外伤性临床表现：出血症状：剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白…神经功能损害：动眼神经麻痹、偏瘫…癫痫脑血管痉挛心律失常低热诊断：CT、MRI、CTA、DSA、腰椎穿刺脑损伤脑震荡concussion脑挫裂伤contusion弥漫性轴索损伤短暂意识障碍，一般不超过半小时意识障碍一般超过半小时伤后持续昏迷逆行性遗忘--神经查体无特殊局灶性神经功能症状和体征；可有脑疝表现生命体征紊乱；瞳孔变化；四肢肌张力增高，锥体束征阳性；脑干生理性反射可消失头颅CT不可见颅内损伤性改变头颅CT可见脑组织呈混杂密度改变，周围可有水肿，可有中线移位和蛛网膜下腔出血头颅CT和MRI可见大脑皮质和白质之间、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑内散在小出血灶，无占位效应无须特殊治疗，预后良好继发性脑水肿、颅内血肿是早期死亡的主要原因预后差脑疝大脑镰疝→扣带回疝←小脑幕切迹疝颞叶钩回疝↓枕骨大孔疝小脑扁桃体疝↓小脑幕切迹上疝小脑蚓疝↑运动反应（M）言语反应（V）睁眼反应（E）遵嘱动作6回答正确5自动睁眼4刺痛定位5回答错误4呼唤睁眼3刺痛躲避4语无伦次3刺痛睁眼2肢体屈曲（去皮层）3只能发声2无反应1肢体过伸（去脑）2无反应1

无反应1

轻型：13-15分，伤后昏迷在30分以内中型：9-12分，伤后昏迷在30分~6小时重型：3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或伤后24h内意识恶化并昏迷6小时以上判断伤情-Glasgow昏迷量表治疗非手术治疗监测：生命体征、SpO2、神经系统功能保持呼吸道通畅；吸氧降低颅内压维持水、电解质平衡对症降温、镇静其他：输血补液；抗生素；抗癫痫；……康复治疗：高压氧、理疗、针灸、功能锻炼手术治疗治疗非手术治疗手术治疗头皮损伤压迫止血；早期清创缝合（24h内一期）颅骨损伤清创；骨折片复位或清除术脑损伤及继发伤已有脑疝；CT显示幕上血肿>30ml，幕下血肿>10ml，中线结构有移位；病情进行性加重病例吴XX，27y/M，1819298主诉：高空坠落后意识不清12h问诊查体要点：

暴力作用：性质、大小、方向、着力点、着力次数

意识状态：昏迷持续时间，有无好转

头痛、恶心、呕吐；

瞳孔异常；

异常流血、流液；

生命体征现病史：12h前施工时，从3楼落下，落地姿势不清意识不清，呼之不应，可有短暂清醒呕吐明显，无抽搐外院甘露醇等治疗无好转既往史无特殊外院CT颅骨骨折，右侧额颞顶硬膜下出血，中线结构移位入室查体生命体征T37℃P70次/分R19次/分BP120/60mmHg

意识状态中度昏迷，呼之不应（GCS评分：7分）瞳孔不等大，右侧直径5mm，对光反射迟钝，左侧直径2.5mm，对光反射灵敏

其他神经系统体征四肢有自主运动，肌张力不高，双侧巴氏征（+）我院CT（6-3）颅骨骨折，右侧额颞顶部脑挫裂伤伴硬膜下出血，脑室受压，中线结构移位>1.5cm，蛛网膜下腔出血入院诊断：特重型颅脑损伤右侧额颞顶部脑挫裂伤伴硬膜下血肿创伤性蛛网膜下腔出血右侧颞顶骨骨折枕骨骨折小脑幕裂孔疝

如何处理？急性脑内血肿和脑挫裂伤手术指征：对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；额颞顶叶挫裂伤体积>20ml，中线移位>5mm，伴基底池受压，应该立刻行外科手术治疗；急性脑实质损伤病人，通过脱水等药物治疗后颅内压≥25mmHg，脑灌注压≤65mmHg，应该行外科手术治疗

中国颅脑创伤外科指南，2009手术方法：对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术中国颅脑创伤外科指南，2009该患者：右侧额颞顶颅内血肿清除+去骨瓣减压术术后麻醉初醒状态，T：36.0℃，R：15次/分，HR：74次/分，BP：125/62mmHg。神志不清，Glasgow评分3分，E1VTM1双侧瞳孔不等大右侧直径4mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径2.0mm，对光反射灵敏双侧病理征（-）甘露醇减轻脑水肿，持续保持硬膜下引流管通畅，地塞米松抑制急性炎症反应，耐信抑酸防治应激性溃疡、德巴金预防术后癫痫等治疗术后第三天（6-6）T36.4℃，R：16次/分，HR：60次/