常用护理评估工具

惯用护理评定工具量表骆晓敏常用护理评估工具第1页护理评定护理评定是指护士经过自己感官和借助机械、物理伎俩或辅助工具和传统生物医学检验方法，心理测量等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检验，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境精神等整体情况一个护理评定方法.常用护理评估工具第2页评定工具工具，汉语词语，原指工作时所需用器具，后引申为为到达、完成或促进某一事物伎俩。它好处能够是机械性（有形），也能够是智能性（无形）。大部分工具都是简单机械。常用护理评估工具第3页护理评定工具有形：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等护理人员感官（视、触、扣、听、嗅）等无形：各类评定量表---危重病人NEWS、格拉斯哥昏迷评分(GCS）、压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分、管道滑脱等常用护理评估工具第4页评定量表无形：量表是一个测量工具，它试图确定主观、有时是抽象概念定量化测量程序，对事物特征变量能够用不一样规则分配数字，所以形成了不一样测量水平测量量表，又称为测量尺度。量表设计就是设计被访问者主观特征度量标准。常用护理评估工具第5页Braden压疮风险原因评定量表常用护理评估工具第6页Braden压疮风险评定：Braden量表是由美国Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮教授组（EPUAP）推荐使用一个预测压疮（PU）危险工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等各种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想压疮危险原因评定表（PURAS）。常用护理评估工具第7页Braden压疮风险评定量表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿连续潮湿潮湿有时潮湿极少潮湿活动力限制卧床能够坐椅子偶然步行经常行走移动力完全不能移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足充分非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无显著问题------【结果判断】该表总分23分，分数越低，发生压疮风险越高。总分≤12分，为压疮发生高度危险；13～14分为中度危险；15～16分为轻度危险；年纪≥70岁者分值提升为15～17分为轻度危险。

常用护理评估工具第8页Braden量表适用人群卧床病人、截瘫患者。大小便失禁患者、营养不良患者坐轮椅患者，手术患者病重、病危患者、意识不清患者长久卧床消瘦患者常用护理评估工具第9页填表说明1、全部患者入院评定时必须检验皮肤，入院2小时内由责任护士使用Braden评分表进行首次评分，如分值≤16分即使用此表。2、测评频次：分值在15~16分者，每七天评分1次；分值在13~14分者，每3天评分1次；分值≤12分及已经有压疮发生者，每日评分1次；病情改变快速病人，及时调整评分频次。常用护理评估工具第10页压疮危险患者预防办法提议预防措施轻度危险15~16中度危险13~14高度危险≤已经有压疮防压疮标识需要需要需要需要翻身频度1111全身和局部减压装置酌情需要需要需要Braden每七天3每日每日通知患者或家眷告知告知通知并署名通知并署名上报汇报护士长汇报护士长和主治医生汇报伤口护理组汇报伤口护理组和护理部常用护理评估工具第11页举例1.感知：浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分2.潮湿：留置导尿管，但有时出汗—3分3.活动能力：活动受限：卧床—1分4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分5.营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力—2分常用护理评估工具第12页坠床风险原因评定量表常用护理评估工具第13页坠床坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见安全问题，与环境、疾病、药品等原因相关。常用护理评估工具第14页评定内容1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；2、不稳定步态或不平衡坐姿；3、有伤害自己或他人可能；4、对治疗护理干预办法组成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输液管等可能；5、或者是否使用了引发头晕、体位性低血压药品；6、患者有没有肢体运动、感觉障碍；7、患者是否年纪过大、生活不能自理等。常用护理评估工具第15页坠床危险原因评定表A年纪□70岁以上，90岁以下

2B既往史□发生过跌倒□失神、痉挛、昏迷□发生过坠床 2C身体功效障碍□视力障碍□听力障碍□麻痹□感觉障碍□肌力低下□骨、关节异常□特进步行□其它 3D精神功效障碍□意识混乱□判断意识障碍□痴呆□抑郁状态□梦游状态□行动不稳□判断力、了解力、注意力低下□其它 4E活动状态□使用轮椅、手杖、步行器□隶属品：点滴类、胃管、心电导联线□移动时陪护□姿势异常□卧床不起□其它 3F药剂□麻醉药□镇静药□镇痛药□降血糖药□降压、利尿药□缓泻药□抗血小板凝聚药□抗癌药□含以上药品多剂并用□其它 各1G排泄□尿频□便秘□起夜□大小便失禁□入卫生间障碍□入卫生间时间长□其它 各1常用护理评估工具第16页评定方法A-E有一项符合一项，符合者即得分；F-G每符合一项得一分。常用护理评估工具第17页评价结果、评分频率0-7分——有发生坠床可能-每七天1次8-16分——轻易发生跌倒坠床—每七天2次17以上——分经常会发生坠床—每日1次常用护理评估工具第18页注意事项1、高危性坠床（评分≧17分）入院或转入二十四小时内由责任护士评定统计一次；以后常规每七天评定统计一次。2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评定。3、评定≧17分，列为护理问题——高危性伤害坠床，做好健康教育，交待防坠床注意事项并在护理统计单上表达，病床边挂标识牌，做好交接班。4、首次评分≧17分，汇报科室护士长，护士长进行复评并署名，指导护士加强病人管理，定时巡视病人，了解防范办法落实情况。常用护理评估工具第19页导管滑脱危险原因评定量表常用护理评估工具第20页常见管道分类（作用）供给性管道——指经过管道将氧气、能量、水分或药液源源不停补充到体内。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。排出性管道

——指经过专用性管道引流出液体、气体等。如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。常作为治疗、判断预后有效指标。常用护理评估工具第21页常见管道分类（作用）监测性管道——

指放置在体内观察哨和监护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。综合性管道——

含有供给性、排出性、监测性功效，在特定情况下发挥特定功效。

常用护理评估工具第22页导管分类（风险程度）-高风险导管胸腔闭式引流管脑室引流管气管切开套管气管插管鼻肠营养管常用护理评估工具第23页三腔二囊管腹腔引流管造瘘管深静脉置管腹腔引流管导管分类（风险程度）-中风险导管常用护理评估工具第24页导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管胃管吸氧管输液管常用护理评估工具第25页

患者管道滑脱危险原因评定表江苏省中医院住院病人导管滑脱危险原因评定表54321管道类别I类导管气管插管/气管套管、脑室引流管、胸腔闭式引流管、T管、动脉置管Ⅱ类导管深静脉导管/PICC、腹腔双套管、造瘘管、伤口引流管、引流管接负压引流Ⅲ类导管尿管、胃管、氧气管意识状态重度烦躁中度烦躁轻度烦躁清醒但不合作其它呃逆/呛咳常用护理评估工具第26页护理办法导管固定通知病人/家眷导管主要性及导