休克病人的护理

休克病人护理

休克病人的护理1/55重点：休克病人临床表现、紧急处理标准、护理办法、观察指标。难点：1、休克病人病理生理、紧急处理标准。2、中心静脉压与补液关系。重点与难点休克病人的护理2/55第一节概述

[定义]

是机体受到各种致病原因侵袭后，造成有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引发以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为共同特点病理性综合征。[机体维持足够血液灌流三大原因]充分血容量有效心排出量良好周围血管张力休克病人的护理3/55一、病因与分类（一）按病因分类1.低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生（损伤性、失血性休克）2.感染性休克：由病毒、细菌感染引发（内毒素性休克、脓毒性休克）3.心源性休克:心功效不全引发4.神经源性休克：猛烈疼痛、创伤刺激5.过敏性休克：致敏物造成休克病人的护理4/55

1.低血容量性休克血容量2.心源性休克心泵功效障碍4.分布性休克血管缩舒异常3.心外阻塞性休克心脏后负荷加重（二）按始动原因分类休克病人的护理5/55按血流动力学

低排高阻型——低动力型（冷休克）高排低阻型——高动力型（暖休克）（三）按血流动力学分类休克病人的护理6/55

二、病理生理各种休克共同病生基础:有效循环血容量锐减微循环、代谢改变，内脏器官继发性损害组织血液灌注不足休克病人的护理7/55休克病人的护理8/55（一）微循环障碍

收缩期：心跳加紧，心排出量↑

扩张期：大量乳酸堆积，血液滞留→血浆外渗，血液浓缩→心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重。

衰竭期：血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。细胞缺氧缺能量→细胞器受损，释放大量水解酶→细胞自溶，组织损伤→多器官功效受损。休克病人的护理9/55休克发展过程中微循环3期改变休克早期休克期休克晚期特点收缩，缺血；前阻力后阻力；少灌少流、灌＜流

扩张，淤血；前阻力＜后阻力；多灌少流、“灌”“流”麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流

交感-肾上腺髓质系统兴奋；缩血管体液因子释放。

H+，平滑肌对CA反应性；扩张血管体液因子释放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反应性丧失；血液浓缩；DIC形成；血液流变性质恶化机制

影响代偿作用主要；维持血压；血流重分布组织缺血、缺氧。失代偿：回心血量降低；血压进行性下降；血液浓缩。比休克期影响更严重；器官功效衰竭；休克转入不可逆。休克病人的护理10/55（二）代谢改变无氧代谢→丙酮酸、乳酸↑→代酸能量代谢障碍细胞代谢紊乱、受损38ATP2ATP无氧情况下，糖酵解供能比有氧时经三羧酸循环供能少。1分子葡萄糖经酵解只产生2个ATP，而经三羧酸循环可产生38个ATP，造成机体能量代谢障碍。ATP不足，细胞膜上钠泵转运失灵，造成细胞器肿胀、蛋白质生成不足

休克病人的护理11/55

（三）内脏器官继发性损害肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张→

ARDS

肾：肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓→急性肾衰心：冠状A血流↓→心肌缺血缺氧→心肌受损→心肌坏死和心衰脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧→脑水肿、颅内压升高肝：合成、代谢功效受破坏→肝功效障碍休克病人的护理12/55（三）内脏器官继发性损害胃肠道：缺血、缺氧→屏障功效受损

→急性胃粘膜糜烂

→应激性溃疡

→上消化道出血

→肠源性感染或毒血症休克病人的护理13/55分期休克代偿期

休克抑制期休克失代偿期神志清楚伴痛苦表情口渴口渴皮肤粘膜开始苍白发凉脉搏<100次/分有力血压舒张压增高脉压缩小周围循环正常尿量正常失血量<800ml(<20%)三、临床表现ClinicalManifestation休克病人的护理14/55分期休克代偿期休克抑制期休克失代偿期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情冷淡口渴口渴很口渴皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷脉搏<100次/分有力100-200次/分血压舒张压增高脉压缩小收缩压90-70mmHg脉压小周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓尿量正常尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml（20-40%）三、临床表现ClinicalManifestation休克病人的护理15/55分期休克代偿期休克抑制期休克失代偿期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情冷淡含糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷显著苍白肢端青紫脉搏<100次/分有力100-200次/分速而细弱、摸不清血压舒张压增高脉压缩小收缩压90-70mmHg脉压小收缩压<20mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml（20-40%）>1600ml(>40%)三、临床表现ClinicalManifestation休克病人的护理16/55（一）试验室检验血常规

失血→RBC和Hb↓失水→血液浓缩，RBC↑红细胞压积↑

感染→WBC↑尿常规比重↑粪常规隐血（+）血生化了解肝肾功效、电解质及酸碱平衡情况凝血机制了解出凝血功效，判断有没有DIC发生血气分析了解酸碱平衡情况四、辅助检验

AssistantExamination休克病人的护理17/55（二）影像学检验：X光、CT、B超检验（三）血流动力学监测

中心静脉压（CVP）5~12cmH2O

CVP＜5cmH2O表示血容量不足；

CVP＞12cmH2O表示心功效不全心排出量（CO）和心排血指数（CI）四、辅助检验

AssistantExamination休克病人的护理18/55尿量测定

留置导尿管连续观察排尿情况，要求每小时尿量多于20～30ml，若不到此数，提醒肾血流不足，肾功效趋于衰竭。休克病人的护理19/55赢得宝贵时机挽救生命是抢救护理根本标准处理标准：

atmentPrinciple

尽早去除病因

快速恢复有效循环血量

纠正微循环障碍

增强心肌功效五、治疗办法休克病人的护理20/55【处理标准】

围绕一个中心，抓住两个关键，选择与补充血容量为主各项治疗。一个中心：改进组织微循环灌注。两个关键：消除病因，维持有效血液循环量。休克病人的护理21/551、普通紧急办法：马上控制创伤所致大出血抢救：动脉—指压法、止血带止血法静脉—压迫伤口、抬高受伤部位保持呼吸道通畅采取休克体位——头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其它：注意保暖，尽可能降低搬动。休克病人的护理22/552、补充血容量—是治疗休克根本办法

标准：及时、快速、足量；缺什么补什么，缺多少补多少；依据监测调整，先晶后胶—晶体液扩容快速，胶体液扩容持久。3、主动处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：休克病人的护理23/555、应用血管活性药品：在扩容基础上应用血管收缩剂去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂酚妥拉明强心剂西地兰6、改进微循环早期：马上用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐7、控制感染8、皮质激素和其它药品应用休克病人的护理24/55第二节低血容量性休克一、失血性休克[定义]

因为大量失血所引发休克。出血量超出总血量20%即可发生休克。多见于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血、妇产科疾病引发出血等。[处理标准]

1补充血容量建立两条静脉通道快速补液无改进及时输红细胞

2止血非手术或手术止血休克病人的护理25/55指出休克临床表现

案例导入患者，男，31岁，农民，以左侧腹部外伤后，疼痛2小时，急诊入院。诉：1小时前车祸致伤中上腹部，即感疼痛猛烈，直腰困难。现面色苍白，四肢湿冷，测BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min查体：全腹都有压痛，以左中上腹为重，反跳痛显著，肠鸣音活跃。诊疗性腹穿抽出不凝血B超提醒：腹腔积液，脾脏破裂。血常规：WBC11.8×109/L，RBC4.43×1012/L。提问：以上情况提醒病人出现了哪种休克？怎样抢救与护理？休克病人的护理26/55二、创伤性休克[定义]

因为严重创伤使血液和血浆同时丢失所引发休克。[处理标准]

快速补充血容量，对症处理，应用抗生素。休克病人的护理27/55第三节感染性休克Septicshock

[定义]主要由细菌及毒素其代谢产物直接、间接地引发全身反应性综合征。休克病人的护理28/55全身性炎症反应综合征SIRS:病理生理改变：当损伤和继发感染所致炎症反应加剧时，过多炎症介质和细胞因子释放引发体温、心血管、呼吸和血细胞等方面失常。主要表现：①

T>38℃或36<℃；②

HR

>90次/分；③

R

>20次/分或过分通气，PaCO2<4.3kPa（32mmHg）；④

WBC计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟细胞>0.1％休克病人的护理29/55一、病因：感染、免疫力低下二、病理生理血流动力学低动力型（低排高阻型）高动力型（高排低阻型）依据血流动力学：心排出量和周围血管阻力，分为冷休克和暖休克。冷休克暖休克休克病人的护理30/55冷休克暖休克心排出量周围血管阻力神志皮肤色泽温度CAP充盈时间脉搏脉压尿量常见致病菌三、临床表现及区分休克病人的护理31/55冷休克暖休克心排出量低周围血管阻力高神志躁动冷淡或嗜睡皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷CAP充盈时间延长脉搏细速脉压<30mmHg尿量<25ml/h常见致病菌较多见，Gˉ三、临床表现及区分休克病人的护理32/55冷休克暖休克心排出量低高周围血管阻力高低神志躁动冷淡或嗜睡清醒皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷淡红或潮红，温暖干燥CAP充盈时间延长1—2秒脉搏细速慢，有力脉压<30mmHg>30mmHg尿量<25ml/h>30ml/h常见致病菌较多见，Gˉ较少见,G+三、临床表现及区分休克病人的护理33/55四、治疗办法：

休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。补充血容量控制感染纠正酸碱失衡血管活性药品应用皮质类固醇应用休克病人的护理34/55皮质类固醇应用：

用于感染性休克和其它较严重休克

缺点：抗感染能力下降,有应激性溃疡发生可能，伤口愈合延迟。原则：

早期大剂量,限48h内,与制酸剂,高效抗生素联用,加强营养支持疗法及延迟拆线。休克病人的护理35/55第四节护理一、护理评估

NursingAssessment（一）健康史与相关原因：

1.有没有大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。

2.老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫系统慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。休克病人的护理36/55分期休克代偿期休克抑制期休克失代偿期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情冷淡含糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷显著苍白肢端青紫脉搏<100次/分有力100-200次/分速而细弱、摸不清血压舒张压增高脉压缩小收缩压90-70mmHg脉压小收缩压<20mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml（20-40%）>1600ml(>40%)（二）身心情况：休克病人的护理37/55休克指数休克指数＝脉率/收缩压（mmHg)0.5为正常>1.0~1.5表示休克>1.5~2.0为严重休克休克病人的护理38/55

经过对症状体征、辅助检验、主要脏器功效评定了解休克严重程度。辅助检验：动脉血气分析、CVP（三）、心理和社会支持情况休克病人的护理39/55二、护理诊断体液不足：与大量失血、失液相关。心输出量降低：与体液不足、回心血量降低或心功效不全相关。组织灌注量改变：与血容量不足引发主要脏器及外周组织血流降低相关。气体交换受损：与微循环障碍、缺氧、呼吸型态改变相关。有感染危险：与免疫力降低相关。体温过高或过低：与感染、组织灌注不足相关。有受伤危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力相关。休克病人的护理40/55三、护理目标生命体征平稳、尿量正常、面色红润、肢体温暖微循环改进、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常体温正常未发生感染或感染发生后及时发觉和处理未发生意外损伤休克病人的护理41/55休克病人的护理42/55四、护理办法

NursingImplementation（一）普通护理1.卧位：休克卧位

头及躯干抬高20-30°

可预防膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功效

下肢抬高15-20°

并可增加回心血量，改进脑血流2.使用抗休克裤休克病人的护理43/553.改进缺氧情况：鼻导管给氧氧浓度为40-50%，氧流量为6-8L/min。双上肢运动；必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机4.维持呼吸道通畅：予翻身叩背、雾化、有效咳嗽进行排痰；防止误吸、窒息；四、护理办法

NursingImplementation休克病人的护理44/555.正确保暖可加盖衣被、调升室温；禁忌直接用热水袋等物对病人进行体表升温。

6.及时降温物理降温为主，必要时药品降温7.预防压疮8.适当约束防坠床；防管道脱出。9.专员护理四、护理办法

NursingImplementation休克病人的护理45/55（二）病情观察及护理1.观察病情改变严密监测生命体征，及时了解休克有没有改进。2.准确统计24h出入量3.动态监测尿量：尿量是反应肾灌注是否足够最敏感指标。休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量，直到尿量超出30ml/h。四、护理办法

NursingImplementation休克病人的护理46/55（二）病情观察及护理4.监测呼吸功效观察呼吸频率、节律、深浅度改变病情危重：R＞30次/分或R＜8次/分ARDS：进行性呼吸困难（呼吸频速和窘迫）吸入高浓度氧气也不能纠正

，进行性低氧血症。

四、护理办法

NursingImplementation休克病人的护理47/55四、护理办法

NursingImplementation（三）用药护理1.快速建立静脉通路：关键性办法2.合理补液先晶后胶、先快后慢。

BP结合CVP指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌