搞好医疗质量做好医生

搞好医疗质量

---做好医生

主讲人：罗钢.02.24

搞好医疗质量做好医生第1页

医疗质量与患者生命和健康息息相关，提升医疗质量，保障医疗安全是社会对医院要求，也是医院本身发展需要。所以医疗质量是医院各项工作立足点和出发点。医疗质量是医院生存与发展根本，是医院发展永恒主题。搞好医疗质量做好医生第2页何谓医疗质量？主要表达为医疗技术质量和服务质量智情搞好医疗质量做好医生第3页搞好医疗质量做好医生第4页搞好医疗质量做好医生第5页步骤质量(治疗过程中各步骤)诊疗质量治疗质量护理质量医技质量药剂质量后勤保障质量经济管理

共有七个步骤：搞好医疗质量做好医生第6页终末质量

主要是病历质量，病历是主要医疗文件，是临床工作关键步骤.搞好医疗质量做好医生第7页与我们息息相关问题基础质量：提升技术水平、严格恪守规章制度、给病人更多时间步骤质量：确保诊疗、治疗无偏差终末质量：写好病志搞好医疗质量做好医生第8页搞好医疗质量做好医生第9页三基三严

基本知识基础理论基本技能

严格要求严谨态度严密组织搞好医疗质量做好医生第10页加强病历书写质控

搞好医疗质量做好医生第11页书写病历主要性医疗经过描述临床思绪培养终末质量表达法律书证作用搞好医疗质量做好医生第12页

新形势对病历书写要求：

医务人员对病历书写受到多方面影响，尤其是《医疗事故处理条例》等与病历书写相关法律、法规相继出台，更使沿袭了多年病历书写要求受到新形势、新情况冲击和挑战，怎样使病历书写适应该前形势需要是医务人员面临新课题。搞好医疗质量做好医生第13页《医疗事故处理条例》对病历要求：明确要求医疗机构必须按照卫生行政部门相关要求认真书写病历；深入确定病历在医疗纠纷处理过程证据作用；划定医院必须向患者提供复印服务病历范围；要求医务人员在病历书写中所负法律责任。搞好医疗质量做好医生第14页《中华人民共和国执业医师法》对病历书写要求：必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动。在第三章执业规则第23条要求：“医师实施医疗、预防、保健办法，签署相关医学证实文件，必须亲自诊查、调查，并按照要求及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及相关资料。搞好医疗质量做好医生第15页

《关于民事诉讼证据若干要求》对病历书写影响：举证倒置

第四条第8款：因医疗行为引发侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过失负担举证责任。搞好医疗质量做好医生第16页

病历单纯为医院医教研服务时代已经结束，而在处理医疗纠纷时原始证据作用日显突出。所以对病历书写质量要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理需要，更关键是病历质量将面正确是来自广大患者及社会挑剔以及法律约束。搞好医疗质量做好医生第17页运行病历内涵质量监控

（电子病志时效性实时监控评分）搞好医疗质量做好医生第18页医务部质控图标提醒图标提醒搞好医疗质量做好医生第19页病历质控提醒病志列表质控内容提醒搞好医疗质量做好医生第20页完整性提醒搞好医疗质量做好医生第21页入院统计应在患者入院后24小时内书写!首次病程应在患者入院后8小时内书写!上级医师查房统计应在患者入院后48小时内书写!主治医查房和主任医查房应在患者入院1周(168小时)内书写!······监控内容搞好医疗质量做好医生第22页终末病历质控搞好医疗质量做好医生第23页实施无纸化病历管理暂行要求搞好医疗质量做好医生第24页日常病历管理----病历书写

各临床科室现有住院病人电子病历在院期间将不再打印，HIS系统将取消对应打印功效本院医生经过U-KEY进行数字署名，完成对病历及医嘱确认搞好医疗质量做好医生第25页日常病历管理--查房管理

理念及行为方式转变

无线查房车

IPAD搞好医疗质量做好医生第26页

手术申请手术排台麻醉统计单日常病历管理--手术麻醉管理搞好医疗质量做好医生第27页鉴于当前法律法规对知情同意、病人签字依然要求纸质化管理，当前阶段以上纸质材料将随病历首页一并整理上交病案室日常病历管理

--协议书及知情同意书管理搞好医疗质量做好医生第28页

外请教授会诊统计由我院医生记载记载教授意见及教授单位姓名等内容我院医生进行数字署名提交会诊统计

日常病历管理--外院会诊统计管理搞好医疗质量做好医生第29页质控办公室专员对每科在院病志进行抽查不定时在院周会及总住院例会进行反馈病历时效性质控继续进行电脑自动评分上述两项质控得分计入科室年底及月度考评病历质控管理--运行病历质控

搞好医疗质量做好医生第30页病历质控管理--终末病历质控

病历质控教授直接调取科室归档病历检验所产生成绩将计入科室年底及月度考评搞好医疗质量做好医生第31页病历复印、查阅管理结合病人需求，对对应部分进行调取打印，加盖病历复印专用章后交与病人病人复印病历仍需携带相关证件到病案室办理如包括未实施电子版纸质部分内容，以病案室回收归档后方可给予复印查阅病历将依据要求，在电脑上直接调阅搞好医疗质量做好医生第32页纠纷病历封存管理所在科室必须马上对现有病历进行提交操作病历提交后将在医患关系办公室（夜间在总值班室），由病人家眷，临床医生及医患关系办公室或总值班工作人员三方在场情况下，完成对病历打印封存签字已完成电子病历内容在封存后将不能修改，如病人需继续治疗，之后病历正常统计搞好医疗质量做好医生第33页中国医科大学从属第一医院

医师手册涵盖了与质控相关制度和要求搞好医疗质量做好医生第34页关键制度：首诊负责制度三级查房制度病例讨论制度死亡病例讨论制度术前讨论制度会诊制度知情同意制度值班、交接班制度输血管理制度病历书写制度新技术准入制度处方管理制度抗菌药品管理制度手术分级管理制度危急值汇报制度总住院医师管理制度搞好医疗质量做好医生第35页首诊负责制度由首次接诊医生负责接待和处理病人病情复杂，有首诊医生邀请相关科室会诊各科室不准以任何理由推诿、拒诊病人搞好医疗质量做好医生第36页三级医师查房制度住院医师天天上、下午最少各查看病人1次，并完成相关文字记载住院医师查房，要求对所分管病人进行全方面检验管理，写好病志、医嘱，并检验当日医嘱执行情况；提出深入检验或治疗意见；主动征求病人对医疗护理生活等方面意见。主治医师和主任医师每七天最少查房一次关键是三位医师对病人综合诊疗意见搞好医疗质量做好医生第37页知情同意制度凡住院病人均应签定知情选择书。病人不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字。病人因病无法签字时，应该由近亲属签字。特殊检验、大型检验（如价格贵）、特殊治疗，有创检验，有创治疗应该由病人本人（或委托人）签署知情同意书。凡给病人做手术治疗前，由术者亲自向患方做术前交待，并有文字记载。搞好医疗质量做好医生第38页手术前一天，麻醉师要去病房检验病人，详细交待麻醉相关事宜，并有文字记载。治疗过程中，病情发生重危改变时，必须向患方做详细交待，做好病情知情同意，并在病志中有文字记载（包含病人或家眷同意）。对参加保险病人，书写病史（现病史、既往史）后，须经病人或家眷查对，并在病志上签字记载。知情同意制度搞好医疗质量做好医生第39页医师值班、交接班制度各科必须确保24小时都有医师值班。值班医师应按时接班，接收各级医师布置医疗工作。交接班时，应巡视病房、了解危重病人、新入院病人、新手术病人和病情改变病人情况，做好床前交接班。中午值班医师由次日夜班医师担任（或病房另行安排），可在11时30分至12时休息。12时必须到岗值班至下午13时30分。夜班医师当日午后休息，第二天早晨参加病房医疗工作，午后休息，如夜班医师因工作不能休息者，可于次日相同时间补休。

搞好医疗质量做好医生第40页值班医师在接班医师未到之前不得离岗。接班医师未到岗时，值班医师应继续在岗，并通知总住院协调处理。各科室医师在下班前将危重病人处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对危重病人、新入院病人、新手术病人和病情改变病人等应做好病程统计和交接班统计。医师值班、交接班制度搞好医疗质量做好医生第41页值班医师负责病房各项暂时性医疗工作和病人暂时情况处理，完成门、急诊入院病人病历书写并给予必要医疗处理，参加危重病人抢救，负责重点巡视危重病人及术后病人，掌握病情改变，发觉问题及时处理、统计。如遇有疑难问题时，应及时上报上级医师处理。值班医师必须尽职尽责，绝对不允许值班时脱岗或从事与医疗工作无关其它活动。值班医师应与护理人员亲密配合，做好病房医疗、管理，遇有主要问题应及时向院总值班汇报。

医师值班、交接班制度搞好医疗质量做好医生第42页值班医师下班前应将交班病人病情填写交班簿上，并做好书面交班。值班医师每日晨会上做口头交班（交急危重病人病情、交特殊治疗检验及处理、交应继续完成工作、交病情有改变病人）。实习生、硕士、进修医师不能独立值班，领班医师必须在岗，不得在家电话会诊。医师值班、交接班制度搞好医疗质量做好医生第43页病历书写制度

要求严格按照卫生部印发《病历书写基本规范》进行病历书写。电子病历书写搞好医疗质量做好医生第44页病志书写奖惩要求对抽查出院病志得分99分以上者，每份病历奖励人民币500.00元。对每个月抽查出院病志乙级病志（得分90分以下者），每份病历罚款人民币500.00元。对每个月抽查出院病志丙级病志（<75分），每份病历罚款人民币1000.00元。

搞好医疗质量做好医生第45页对抽查在院病志，按缺项检验。对缺项多全院后3名病历，每份病历罚款人民币200元。对抽查在院病志优异者（前3名）给予每份病历奖励人民币200元。住院志24小时未完成者，每份病历罚款人民币200.00元。病志书写奖惩要求搞好医疗质量做好医生第46页首次病程统计8小时未完成者，每份病历罚款人民币200.00元。手术统计24小时未完成者，每份病历罚款人民200.00元。首次主治医师查房：病危者入院后当日完成，普通病人48小时之内完成，48小时之内主治医师必须修改自己查房统计。违者每份病历罚款人民币200.00元。

病志书写奖惩要求搞好医疗质量做好医生第47页医嘱要求医师下达医嘱后应复核一遍，然后U-key签字实习医师、硕士、进修医生在上级医师指导与审核下写医嘱，并共同签字后方可生效，上述医师下医嘱后保留，并不生效，上级医生U-KEY审核后方生效，护士才能执行。搞好医疗质量做好医生第48页各种医疗、化验检验等均应填写医嘱。护士不执行口头医嘱以防差错。遇有抢救时由主治医师口述医嘱，护士必须复述一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时由医师补记医嘱。凡需下一班执行暂时医嘱，必须交待清楚，并写好交班统计。术后医嘱由手术医生开立。

医嘱要求搞好医疗质量做好医生第49页医嘱次序先普通后特殊：即护理级别、饮食、体位、吸氧等写在前面，各种药品排列在后。先全身用药后局部用药。先主药后次药，先西药后中药。按静脉、肌肉（皮下）、口服次序先后排列。医嘱要求搞好医疗质量做好医生第50页临床输血申请和输血制度病人输血前，临床医师须与病人或病人家眷签定《输血治疗同意书》。病人输血前要求有肝炎、梅毒、艾滋病等传染病检验结果。申请医师提呈输血申请后，要经主治医师审核签字；一次用血量或申请血量超出1600毫升以上时，要经主任同意，并报请医务部及输血科审批。在输血开始前、开始时、开始输血后15分钟、输血过程中最少每小时、输血结束后4小时对病人普通情况、体温、脉搏、血压、呼吸频率、排尿等进行监测并统计。对病人输血前后进行评定搞好医疗质量做好医生第51页普通对轻度与局部感染患者