外科学 第八版 肠梗阻

外科学现在是1页\一共有63页\编辑于星期六肠梗阻李宁南京军区南京总医院现在是2页\一共有63页\编辑于星期六概念任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。是常见的外科急腹症之一第27章

肠梗阻现在是3页\一共有63页\编辑于星期六病因及分类机械性肠梗阻（mechanicalileus）动力性肠梗阻（dynamicileus）血运性肠梗阻假性肠梗阻（pseudo-obstruction）第27章肠梗阻现在是4页\一共有63页\编辑于星期六机械性肠梗阻机械性因素致病分类肠腔外因素肠壁因素肠腔内因素嵌顿疝导致的肠梗阻肿瘤导致的肠梗阻蠕虫导致的肠梗阻第27章肠梗阻现在是5页\一共有63页\编辑于星期六动力性肠梗阻神经抑制或毒素刺激导致的肠壁肌肉运动紊乱

麻痹性肠梗阻(paralyticileus)由严重的神经、体液、代谢改变所致痉挛性肠梗阻(spasticileus)急性肠炎、肠功能紊乱、慢性铝中毒第27章肠梗阻现在是6页\一共有63页\编辑于星期六举例：降结肠痉挛致不完全性肠梗阻①时间点1：降结肠②时间点2（3分钟后）

①②第27章肠梗阻现在是7页\一共有63页\编辑于星期六血运性肠梗阻肠系膜扭转、血栓、栓塞等肠血运障碍肠系膜扭转导致的肠梗阻第27章肠梗阻现在是8页\一共有63页\编辑于星期六假性肠梗阻原因不明，表现为肠蠕动障碍肠管平滑肌异常或肠壁神经丛异常举例：系统性红斑狼疮合并假性肠梗阻第27章肠梗阻现在是9页\一共有63页\编辑于星期六按肠壁血运有无障碍分类单纯性肠梗阻（simpleintestinalobstruction）绞窄性肠梗阻（strangulatedintestinalobstruction）单纯性，肠管无血运障碍绞窄性，肠壁缺血坏死第27章肠梗阻现在是10页\一共有63页\编辑于星期六按梗阻部位分类高位小肠梗阻低位小肠梗阻结肠梗阻结肠梗阻低位小肠梗阻高位小肠梗阻第27章肠梗阻现在是11页\一共有63页\编辑于星期六按梗阻程度分类完全性肠梗阻不完全性肠梗阻根据病程发展快慢急性肠梗阻慢性肠梗阻第27章肠梗阻现在是12页\一共有63页\编辑于星期六病理生理局部变化肠蠕动增强肠管膨胀（梗阻以下瘪陷、空虚）肠壁变薄肠腔压力升高、血液回流受阻、充血水肿通透性增加、液体渗出动脉血运受阻、肠管坏死肠内容渗入腹腔肠穿孔第27章肠梗阻现在是13页\一共有63页\编辑于星期六全身变化水、电解质、酸碱失衡第三间隙、呕吐丢失液体代酸、代碱血容量下降休克呼吸和心脏功能障碍第27章肠梗阻现在是14页\一共有63页\编辑于星期六临床表现：症状腹痛阵发性绞痛、持续性腹痛、持续性胀痛呕吐时间、性状、形式腹胀程度、膨隆的位置排气排便停止梗阻部位、全或不全、绞窄与否第27章肠梗阻现在是15页\一共有63页\编辑于星期六全身性体征早期无变化脱水、电解质紊乱表现中毒症状、休克第27章肠梗阻现在是16页\一共有63页\编辑于星期六腹部体征视诊：肠型、蠕动波、膨隆触诊：压痛、腹膜炎体征、包块扣诊：鼓音、移动性浊音听诊：肠鸣音亢进、减弱、消失肠型腹部膨隆第27章肠梗阻现在是17页\一共有63页\编辑于星期六辅助检查实验室检查血常规尿常规大便常规血气分析血电解质肝肾功能第27章肠梗阻现在是18页\一共有63页\编辑于星期六X线检查气液平面（图①）肠管扩张（图②）②①第27章肠梗阻现在是19页\一共有63页\编辑于星期六诊断诊断步骤是否肠梗阻机械性或动力性单纯性或绞窄性高位或低位完全性或不完全性梗阻原因第27章肠梗阻现在是20页\一共有63页\编辑于星期六诊断：是否存在肠梗阻典型的四大症状腹部体征X线检查鉴别诊断急性胃肠炎急性胰腺炎输尿管结石第27章肠梗阻现在是21页\一共有63页\编辑于星期六诊断：机械性与动力性机械性肠梗阻是常见类型较典型的临床表现X线见梗阻以上的部分肠管胀气扩张动力性肠梗阻多继发于下列病变腹腔感染、腹膜后出血、腹部手术、肠道炎症、脊髓损伤肠蠕动弱、腹胀明显X线片示全部肠管扩张胀气第27章肠梗阻现在是22页\一共有63页\编辑于星期六诊断：绞窄性肠梗阻的表现腹痛发作急骤，初起即为持续性剧烈疼痛病情发展迅速，早期出现休克有腹膜炎体征，体温上升、白细胞计数增高腹胀不均匀呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性腹部X线检查见孤立扩大的肠袢经积极的非手术治疗症状体征无明显改善第27章肠梗阻现在是23页\一共有63页\编辑于星期六诊断：高位与低位呕吐发生晚、次数少、粪样物腹胀明显X线片：见结肠袋呕吐发生晚、次数少、肠液样物腹胀明显X线片：“阶梯状”排列呕吐发生早、频繁、胃内容物腹胀不明显X线片：空肠粘膜呈“鱼骨刺”状结肠梗阻低位小肠梗阻高位小肠梗阻第27章肠梗阻现在是24页\一共有63页\编辑于星期六诊断：完全性与不完全性完全性梗阻呕吐频繁腹胀明显完全停止排气排便X线：梗阻以上肠腔胀气、梗阻以下结肠内无气体不完全性梗阻呕吐较轻腹胀较轻可有少量排气排便X线：肠腔胀气较轻、结肠内可见气体第27章肠梗阻现在是25页\一共有63页\编辑于星期六诊断：病因粘连性肠梗阻嵌顿疝肠套叠肿瘤粪便蛔虫第27章肠梗阻现在是26页\一共有63页\编辑于星期六治疗治疗原则解除梗阻纠正生理紊乱基础治疗所有肠梗阻患者均需采用的最基本的治疗手术治疗解除梗阻、去处病因的重要措施第27章肠梗阻现在是27页\一共有63页\编辑于星期六基础治疗胃肠减压减少胃肠道积气、积液，减轻胃肠膨胀纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡低容量、低钾、低钠；代酸、代碱抗感染肠道细菌繁殖、易位；肺部感染其他对症治疗吸氧、解痉、抑酸等第27章肠梗阻现在是28页\一共有63页\编辑于星期六手术治疗单纯解除梗阻粘连松解、肠内物取出、肠扭转复位肠粘连松解嵌顿物取出肠扭转复位第27章肠梗阻现在是29页\一共有63页\编辑于星期六肠切除术（enterectomy）①选取拟切除肠段②切除并吻合③切除肠管标本①②③第27章肠梗阻现在是30页\一共有63页\编辑于星期六肠短路术梗阻部位切除有困难时第27章肠梗阻现在是31页\一共有63页\编辑于星期六肠造口、肠外置术（intestinalexteriorization）单腔造口双腔造口第27章肠梗阻现在是32页\一共有63页\编辑于星期六常见的肠梗阻粘连性肠梗阻麻痹性肠梗阻肠道肿瘤肠扭转疝嵌顿肠套叠肠堵塞肠系膜栓塞第27章肠梗阻现在是33页\一共有63页\编辑于星期六粘连性肠梗阻adhesiveileus第27章肠梗阻现在是34页\一共有63页\编辑于星期六第27章肠梗阻先天性粘连占5％炎症后粘连10~20%手术后粘连80％原发性腹茧症肠结核致肠粘连腹腔手术后肠粘连现在是35页\一共有63页\编辑于星期六病理粘连是一种纤维增生的炎症反应由创伤、缺血、感染、异物等引起，能起到血管桥的作用，有利于损伤的愈合、修复炎症反应时，大量的纤维素渗出、沉积，形成纤维网络纤维的形成和分解吸收决定粘连的程度第27章肠梗阻现在是36页\一共有63页\编辑于星期六发生梗阻的诱因肠腔变窄的基础上发生炎症，肠壁水肿加重狭窄肠内容过多过重，肠下垂加剧粘连处的锐角肠腔内容物过多，体位剧烈变动时发生扭转第27章肠梗阻现在是37页\一共有63页\编辑于星期六粘连性肠梗阻类型第27章肠梗阻现在是38页\一共有63页\编辑于星期六诊断多有腹腔手术、创伤、感染史可反复发作慢性起病过程术后一周～数十年均可发病第27章肠梗阻现在是39页\一共有63页\编辑于星期六预防预防粘连的难点粘连本身是一种保护机制，有利于炎症的控制、创伤的愈合、修复过度抑制粘连可导致炎症的扩散，影响创伤的愈合、修复临床上有多种方法抑制粘连，效果不满意第27章肠梗阻现在是40页\一共有63页\编辑于星期六预防的方法防止纤维素沉积抗凝剂－渗血的并发症清除纤维素沉积机械方法：盐水灌洗药物：各种蛋白酶、透明质酸酶、尿激酶机械性分隔脏器的接触面各种薄膜、石蜡油、增加肠蠕动的方法抑制纤维的增生肾上腺皮质激素、抗炎药物第27章肠梗阻现在是41页\一共有63页\编辑于星期六预防可避免的因素清除异物（滑石粉、线头、切除的组织）减少组织缺血，不作大块组织结扎保护肠浆膜面，防止干燥，减少损伤清除积血、积液，必要时放置引流腹膜缺损部分任其敞开，不作有张力的缝合关腹前将大网膜铺置于切口下及早控制腹腔炎症术后早期活动第27章肠梗阻现在是42页\一共有63页\编辑于星期六治疗非手术治疗多数患者能保守治愈，但有复发可能手术治疗一般的手术治疗松解粘连术肠切除吻合术肠短路术针对广泛粘连的肠梗阻的手术肠排列术第27章肠梗阻现在是43页\一共有63页\编辑于星期六外排列法肠排列术第27章肠梗阻现在是44页\一共有63页\编辑于星期六肠排列术内排列法顺行法逆行法第27章肠梗阻现在是45页\一共有63页\编辑于星期六肠扭转volvulus第27章肠梗阻现在是46页\一共有63页\编辑于星期六基本概念肠管及其系膜延系膜轴扭转360度以上肠管梗阻，同时可伴有血运障碍发展较快、病情凶险，死亡率较高“漩涡症”肠缺血坏死第27章肠梗阻现在是47页\一共有63页\编辑于星期六病因解剖因素粘连、结肠冗长、游离盲肠等物理因素肠襻的重量（饱餐、蛔虫团、肿瘤、粪便等）动力因素强烈的蠕动、体位的突然变化结肠冗长游离盲肠第27章肠梗阻现在是48页\一共有63页\编辑于星期六临床表现闭襻性肠梗阻＋绞窄性肠梗阻小肠扭转突发脐周剧烈绞痛、可放射至腰背部腹胀不对称、可见肠型、可扪及扩张的肠襻X线：孤立的扩张肠襻乙状结肠扭转有多次腹痛发作及缓解的病史持续胀痛、可见肠型、腹胀不对称X线：马蹄状巨大双腔充气肠襻第27章肠梗阻现在是49页\一共有63页\编辑于星期六第27章肠梗阻小肠扭转现在是50页\一共有63页\编辑于星期六第27章肠梗阻乙状结肠扭转现在是51页\一共有63页\编辑于星期六治疗及早手术治疗将扭转肠襻回转复位切除坏死肠襻，尽量保留较长的小肠冗长的乙状结肠一期或二期切除游离盲肠固定第27章肠梗阻现在是52页\一共有63页\编辑于星期六肠套叠第27章肠梗阻现在是53页\一共有63页\编辑于星期六定义肠的一段套入其相连的肠管腔内小儿多见，2岁以下三大典型症状腹痛、血便、腹部包块空气、氧气或钡剂灌肠既是诊断方法又是有效的治疗方法第27章肠梗阻现在是54页\一共有63页\编辑于星期六肠套叠“同心圆”症肠套叠致肠梗阻第27章肠梗阻现在是55页\一共有63页\编辑于星期六治疗非手术治疗：

应用空气、氧气或钡剂灌肠，具有诊断和治疗的双重作用手术治疗：

病程超过48小时或全身情况差3个月以下婴儿腹部显著膨胀或腹膜刺激征

多次复发疑有器质性病变的肠套叠

小肠型肠套叠及非手术治疗失败者第27章肠梗阻现在是56页\一共有63页\编辑于星期六手法复位肠管无坏死肠切除吻合或造口肠管坏死、肿瘤、憩室等手法复位：轻柔挤压肠管复位第27章肠梗阻现在是57页\一共有63页\编辑于星期六练习题单选题

1.诊断肠梗阻最主要的依据是（）

A.腹痛B.腹胀C.排便、排气减少或停止D.呕吐E.

X线见肠管气液平及胀气肠袢参考答案：E

2.肠梗阻诊断明确后，极为重要的是了解（）

A.梗阻的原因B.梗阻的部位C.梗阻的程度D.梗阻发生速度E.梗阻是否绞窄参考答案：E第27章肠梗阻现在是58页\一共有63页\编辑于星期六多选题

1.急性肠梗阻的手术目的（）

A.除去病因B.处理病变肠管C.恢复肠管通畅D.防止肠管感染E.减轻肠管内压力参考答案：ABCE

2.有肠梗阻症状并有血便时应考虑（）

A.肠套叠B.蛔虫性肠梗阻C.肠系膜血管栓塞D.粘连性肠梗阻E.结肠癌参考答案：ACE第27章肠梗阻现在是59页\