病案首页填写规范与质控

病案首页填写规范与质控病案首页填写规范与质控第1页CONTENTS目录准确填写病案首页主要性（背景）1病案首页填写现实状况2病案首页填写规范34提升病案首页质量病案首页填写规范与质控第2页CONTENTS目录准确填写病案首页主要性（背景）1病案首页填写现实状况2病案首页填写规范34提升病案首页质量病案首页填写规范与质控第3页引言普通怎样介绍/评价一个人或一个个体呢？普通怎样介绍/评价一家医院或医疗机构呢？病案首页填写规范与质控第4页介绍或评价项目或指标姓名性别年纪族别职业…名称地址性质门诊量出院人数业务收入药占比平均住院日…病案首页填写规范与质控第5页深入介绍或评价项目或指标工作单位学历/学位出生地/籍贯家庭/家族个性/兴趣身高/体重爱人、儿女身体情况……学术地位（科研·教学指标）学科/重点学科学科带头人·学科骨干不一样级别文章、课题、结果、获奖数量·专利数量实习生、进修生、规培生、硕士数量·质量优势学科、专业研究所/质量控制中心管理水平与整体效益科教指标较适于医疗机构间比较，但不能全方面、客观、系统反应临床诊疗能力病案首页填写规范与质控第6页深入介绍或评价项目或指标医疗指标：医疗实力（指标？）重症百分比/危重症抢救成功率·标准危急值制订、培训与落实非计划重返手术室再次手术·监管医院辐射范围或患者起源范围？临床路径·本土化·变异医疗安全（不良）事件制订培训与落实关键制度/关键条款制订、培训与落实医疗指标易于医疗机构内部比较，医疗机构间比较较为困难病案首页填写规范与质控第7页评价临床诊疗能力之踵？什么样项目与指标便于医疗机构间临床诊疗能力比较？病案首页填写规范与质控第8页年4月8日，北京市年卫生计生工作会议上，北京市卫生计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊疗相关组）评价结果，这种针对不一样医疗机构、不一样诊疗专业进行评价比较，不但能深入加强医疗服务监管与评价，提升医院服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革基础。病案首页填写规范与质控第9页病案首页填写规范与质控第10页浙江省将从2017年起，以医院等级评审为契机，全方面引入疾病诊疗相关分组（简称DRGs）应用于医院评审评价、临床重点专科评审、医疗机构日常监管、医院精细化管理和绩效考评等。病案首页填写规范与质控第11页诊疗相关组分类法（DiagnosisRelatedGroups、DRGs）以病例诊疗和手术操作作为病例分组和组合依据（以诊疗为关键疾病分类方法），将对病人诊疗或治疗与医疗费用关联起来，并结合病例个体特点如年纪、性别、临床诊疗、合并症、并发症、伴随疾病、手术、操作、转归、住院天数等原因，将患者分为若干诊疗组进行管理方法和体系。DRGs分组包含疾病严重程度和复杂性、工作效率、医疗安全和医疗资源使用强度，实质是将临床过程相近、费用消耗相同病例划归一个DRGs疾病组。DRGs概念病案首页填写规范与质控第12页DRGs于20世纪70年代起源于美国，耶鲁大学卫生保健研究中心DobFetterh和JohnThompson领导研究团体，1967-1976年对新泽西等3个州169所医院70万份出院病历分析研究。1976年9月报道集解剖学、病理学生理学以及临床特征提出新住院病人病例组合方案称为DRGs。将70万份病例，按照主要诊疗类目，分为83个主要诊疗类目，按第一诊疗、第二诊疗、主要手术操作、年纪等要素，再分为383个DRGs组，进行全方面、系统和科学医疗质量评价。DRGs起源病案首页填写规范与质控第13页1979年美国联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于推行预付制需要，对该项进行资助研制第二代DRGs，组成现在版DRGs基础和关键。1983年美国应用DRGs，当前已经升级到第六代DRGs，从第二代DRGs，开始已经引用ICD-9标准系统。每个DRGs组病例都含有相同临床特点和相近住院天数，有效推进了美国医疗费用预付制、评价医疗质量、工作效率、医疗安全以及绩效分配。DRGs起源病案首页填写规范与质控第14页DRG在美国时代意义病案首页填写规范与质控第15页当前有43个国家推行DRGs。如英国、法国、德国、匈牙利、澳大利亚等以美国版本为蓝本研制和应用了自己DRGs版本。爱尔兰、挪威、瑞典、葡萄牙等国家直接引用美国DRGs版本。德国、匈牙利等国家，执行基于DRGs按病例付费制度。新加坡等国家执行按天计费制度时，应用DRGs进行风险管理和调整。法国、爱尔兰、挪威等国家，应用DRGs对医疗机构进行预算管理。各国DRGs情况病案首页填写规范与质控第16页病案首页填写规范与质控第17页1988年，北京市医院管理研究所在全国率先开展DRG研究，为今后中国开发自己DRG系统在技术上奠定了基础。，北京市再次开启了目标在于实现社会医疗保险DRG-PPS付费机制课题研究。，由北京市卫生局牵头，与劳动社会保障局、财政局和发改委四个委办局成立了DRG-PPS推进工作领导小组，共同领导支持DRG项目组工作。当前全国开展省份：北京、上海、广东、云南等。我们DRGs历程病案首页填写规范与质控第18页DRGs评价指标维度指标意义医疗服务能力出院病例数评价该专科“产量”DRG组数(重点病种）覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数（CMI）值评价该专科评价该专科收治病例平均技术难度医疗服务效率时间消耗指数评价该专科治疗同类病例时间长短费用消耗指数评价该专科治疗同类病例费用高低医疗安全低风险组死亡率评价该专科治疗不该发生死亡病例死亡病案首页填写规范与质控第19页DRGs分组方式主要诊疗其它诊疗病案首页填写规范与质控第20页主要疾病类别（majordiagnosticcategory、MDC）病案首页填写规范与质控第21页DRGs分组对于疾病主要诊疗选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊疗是分组最基础数据主要诊疗选择正确是否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评定造成很大影响同时其它诊疗、手术和操作也会影响到DRGs分组诊疗信息是经过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组主要依据病案首页填写规范与质控第22页当前惯用738个DRGs疾病组，是指某个医疗机构所能诊疗全部疾病DRGs组数代表了医院所收治疾病广度普通综合性医院DRGs组数比较多专科医院及中医院DRGs组数较少三级医院应该有500-700个DRGs组二级医院应该有300-550个DRGs组一级医院应该有250个DRGs组组数病案首页填写规范与质控第23页CMI(Casemixindex、即例均权重)对每位出院患者医疗费用，经过分组并赋予不一样权重与该地域平均费用对比所产生数值CMI值：反应某段时间内，不一样医院、科室或医生收治病例平均技术难度CMI病案首页填写规范与质控第24页部分医疗服务项目标CMI指数男性绝育手术CMI指数：0.315关节内窥镜检验CMI指数：0.538肾脏活检CMI指数：0.76210岁以下儿童败血病CMI指数：1.512颅外血管手术CMI指数：2.966心脏起搏器CMI指数：3.251主要头颈部手术CMI指数：5.595主要胸部手术CMI指数：6.233骨髓移植CMI指数：6.256体重≦750克新生儿住院治疗CMI指数：20.190肝移植权重系数（最高）：26.697病案首页填写规范与质控第25页DRGs经过评价某医院、某专业/科室、某诊疗小组/医生，在某时间段内收治同类疾病诊疗费用（均次费用）高低和住院时间（平均住院日）长短，表示某时间段该医院、该专业/科室、该诊疗小组/医生时间和费用效率指数时间和费用效率指数病案首页填写规范与质控第26页“低风险病例死亡率”最主要医疗安全指标，广泛应用于美国、欧洲等43个国家。在某时间段内不一样医疗机构/医院、专业/科室、诊疗小组/医生诊治病人中死亡率很低病例，出现/发生死亡概率称“低风险病例死亡率”。以“低风险病例死亡率”作为评价不一样医疗机构/医院、专业/科室、诊疗小组/医生医疗安全最主要指标。低风险病例死亡率病案首页填写规范与质控第27页病案首页填写规范与质控第28页01020304地域应用：DRG-PPS、医保试点、新农合试点地域应用：服务能力、服务效率、医疗质量、学科发展均衡性院内应用：医保总额管理、院内费用管控院内应用：医疗质量、科室绩效、医师评价病案首页填写规范与质控第29页重点关注每个学科前10种出院患者ICD-10编码！病案首页填写规范与质控第30页推进四项基础标准建设11月17日，第三届世界互联网大会“互联网＋智慧医疗”分论坛16年12月底前，实现临床诊疗数据规范化管理“四统一”病案首页书写规范疾病分类编码手术操作编码医学名词术语这些主要基础性工作，对于推进医疗信息在全行业互联互通、无障碍应用，含有重大而深远意义，也为开展精细化支付方式改革，尤其是按疾病诊疗相关分组付费改革（DRGs）打下了坚实基础。病案首页填写规范与质控第31页DRGs后病案首页要义临床医师诊治病人时提供简明诊疗信息；患者了解病情和接收诊疗提供说明和证实；牵涉医疗纠纷时作为主要法律书证；为医疗管理、医疗付费、科学研究等方面提供主要数据起源。病案首页填写规范与质控第32页病案首页质量1234术语标准信息程度

重视程度管理水平教学质量临床基本功诊疗水平技术能力病案首页填写规范与质控第33页主要诊疗与手术操作匹配关系某病例首页：主要诊疗：慢性乙型病毒性肝炎手术操作：子宫下段横切口剖宫产术分组结果：无法分组原因分析：主要诊疗与手术操作不匹配结果：降低DRGs组数案例1病案首页填写规范与质控第34页出现低风险病例死亡某病例首页：主要诊疗：泌尿系感染合并诊疗：动脉夹层破裂转归：死亡原因分析：低风险病例死亡修改：主要诊疗应调整为动脉夹层破裂反应问题：医疗质量差、医疗安全存在风险案例2病案首页填写规范与质控第35页案例3病人1主要诊疗I21.1心肌梗塞DRGF60B,价格2900€病人3主要诊疗I21.1心肌梗塞其它诊疗肺炎,心衰,败血症操作PCI术，心脏导管DRGF24A，价格7800€额外机械通气10天，总价格18300€病人2主要诊疗I21.1心肌梗塞其它诊疗肺炎,心衰,脓毒症DRGF60A,价格4400€DRG在德国病案首页填写规范与质控第36页CONTENTS目录准确填写病案首页主要性（背景）1病案首页填写现实状况2病案首页填写规范34提升病案首页质量病案首页填写规范与质控第37页对首页主要性认识不足，重视程度不够对首页认识停留在统计层面重数据应用轻数据质量未使用首页填写规范标准未有效开展首页质控病案科现实状况能否负担责任和使命首页现实状况1病案首页填写规范与质控第38页病案首页项目是否符合国家要求？是否支撑数据应用？首页现实状况2医院名称通用首页项目数增加项目数国家版4大类117项——北京版4大类117项6项上海版4大类117项9项四川版4大类117项16项浙江版4大类117项5项1、各省市都有117个通用项目，使首页数据在全国利用有了最基本条件2、共同缺点是缺DRGs需要重症监护室、呼吸机使用时间等关键数据病案首页填写规范与质控第39页部分首页项目缺乏统一填写规范：缺定义、缺填写标准……缺乏规范诊疗及手术操作名词术语比如，腹腔镜下阑尾切除术、经腹腔镜阑尾切除术、经皮腹腔镜阑尾切除术疾病诊疗与手术编码代码全国不统一不一样省份、不一样医院使用不一样版本，“百花齐放”影响数据交互与分享新颁布全国统一主要诊疗、主要手术选择标准未落实首页现实状况3病案首页填写规范与质控第40页

没有监管，没有沟通，就没有质量临床、病案、财务、统计、信息填写首页时，大多是“铁路警察各管一段”各自为阵首页现实状况4病案首页填写规范与质控第41页写得准临床编得对病案传得全信息费用准财务首页数据质量是新时代医院质量管理重中之重正确主要诊疗全方面并发症/合并症正确全方面手术操作规范/全方面/准确填写病案首页全部项目正确了解诊疗信息准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码接口正确数据传送无误接口标准统一数据传送无误病案首页填写规范与质控第42页CONTENTS目录准确填写病案首页主要性（背景）1病案首页填写现实状况2病案首页填写规范34提升病案首页质量病案首页填写规范与质控第43页基本信息手术、操作医疗费用诊疗信息病案首页填写规范与质控第44页住院病案首页《卫生部关于修订下发住院病案首页通知》（卫医发〔〕286号）部分项目填写说明卫医政发〔〕84号住院病案首页数据填写质量规范

国卫办医发〔〕24号住院病案首页数据质量管理与控制指标（年版）首页填写标准病案首页填写规范与质控第45页病案首页填写要求：正确选择主要诊疗正确全方面填写其它诊疗栏目使用规范诊疗名称填写诊疗诊疗依据充分主要手术、操作选择准确普通手术、操作填写全方面规范、全方面、准确填写病案首页全部项目疾病诊疗编码应该统一使用ICD-10,手术和操作编码应该统一使用ICD-9-CM-3。病案首页填写规范与质控第46页病人基本信息部分：（均不能为空）1、新生儿入院体重填写（入院当日体重，要求准确到10克）2、新生儿出生体重填写（在活产后一小时内称取重量，要求准确到10克）3、身份证号填写（位数应等于18位或15位）4、邮编（位数应等于6位）5、住址6、联络电话7、婚姻（新生儿科、16岁以下已婚）8、联络人：非家庭组员统一为“其它”，附加说明如：同事、路人、朋友病案首页填写规范与质控第47页9.入院路径（1）由其它机构转入：当前普通没有转诊介绍信，所以经过入院前问询可取得是否为其它医院提议转诊信息。（2）其它：是指未经过门诊、急诊、转诊患者。如患者在其它医院看病后，自己认为应该去更高级别医院就诊。病案首页填写规范与质控第48页10.转科科别：假如超出一次以上转科，可用“—＞”表示。11.门、急诊诊疗：入院前诊疗，也视为入院诊疗。12.入、出院时间（1）入院时间：患者实际入病房接诊时间；（2）出院时间：患者治疗结束或终止治疗离开病房时间。统计时间应该准确到分钟。病案首页填写规范与质控第49页1、有病理诊疗费，病理诊疗及病理号不能为空2、血型：假如此次住院未进行检验，仍要填写“6”，意为未查。假如电子系统查得到，应该注明。有血费，血型一定要填，不能填写为：5“不详”、6“未查”医疗信息部分病案首页填写规范与质控第50页住院诊疗信息—入院病情（入院时情况）入院病情：指对患者入院时病情评定情况。将“出院诊疗”与入院病情进行比较，按照“出院诊疗”在患者入院时是否已含有，分为4种。(1)有：对应本出院诊疗在入院时就已明确。比如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检验明确诊疗为“乳腺癌”，术后经病理亦诊疗为乳腺癌。(2)临床未确定：对应本出院诊疗在入院时临床未确定，或入院时该诊疗为可疑诊疗。比如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊疗明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。病案首页填写规范与质控第51页(3)情况不明：对应本出院诊疗在入院时情况不明。比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小区取得性肺炎潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗。（实际工作中应用最多情况是患者住院后新发觉情况(4)无：在住院期间新发生，入院时明确无对应本出院诊疗诊疗条目。（普通为并发症、医院感染）比如：患者出现围术期心肌梗死。病案首页填写规范与质控第52页出院诊疗：指患者出院时，临床医师依据患者所做各项检验、治疗、转归以及门急诊诊疗、手术情况、病理诊疗等综合分析得出最终诊疗。分为：出院主要诊疗、出院其它诊疗。病案首页填写规范与质控第53页主要诊疗：主要诊疗定义：经研究确定造成患者此次住院就医主要原因疾病（或健康情况）。Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient’sepisodeofcareinhospital.选自澳大利亚《国家卫生数据字典》Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准《美国ICD-10编码和汇报官方指南》病案首页填写规范与质控第54页对患者健康危害最大

01.主要诊疗普通应该是：住院时间最长03.消耗医疗资源最多02.患者一次住院只能有一个主要诊疗。病案首页填写规范与质控第55页主要诊疗选择标准：1、病因诊疗能包含疾病临床表现，则选择病因诊疗作为主要诊疗。该诊疗能够包含疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发觉，或者其它影响健康状态原因。举例：发烧、头痛、蛋白尿等病案首页填写规范与质控第56页2、普通情况下，有手术治疗患者主要诊疗要与主要手术治疗疾病相一致。举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损

病案首页填写规范与质控第57页3、急诊手术术后出现并发症，应视详细情况依据标准2正确选择主要诊疗。举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊疗。病案首页填写规范与质控第58页4、择期手术后出现并发症，应作为其它诊疗填写，而不应做为主要诊疗。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应选择胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊疗。（需加强管理，控制并发症）病案首页填写规范与质控第59页5、依据我国当前国情，择期手术前出现并发症，应视详细情况依据标准2正确选择主要诊疗。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊疗。病案首页填写规范与质控第60页6、因为发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院情况依然做为主要诊疗，并将患者原计划未执行原因写入其它诊疗。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家眷决定暂不接收手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊疗，另在其它诊疗写明因病人家眷决定而未进行操作。（假如医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）病案首页填写规范与质控第61页Z53使用Z53.001 因禁忌症未进行操作Z53.101 因信仰或群体压力使病人决定不进行操作Z53.201 因病人原因未进行操作Z53.801 因病人家眷原因未进行操作Z53.802 因医生原因而未进行操作Z53.803 因医疗条件未进行操作Z53.901 未按计划诊疗Z53.902 维持性救治病案首页填写规范与质控第62页7、当症状、体征和不确定情况有相关明确诊疗时，ICD-10第18章中症状、体征和不确定情况不能用做主要诊疗。举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发烧-红斑狼疮病案首页填写规范与质控第63页8、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联情况（如：疾病在同一个ICD-10章节或显著与某一个疾病有联络）都可能符合定义时，每一个都能够做为主要诊疗。（参考2）举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。

病案首页填写规范与质控第64页9、除非医师有其它特殊说明，经过住院诊疗、病情检验、和/或提供治疗，确定2个或2个以上诊疗一样符合主要诊疗标准，其它编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊疗。（参考2）举例： 诊疗： 操作： 充血性心脏病 溃疡清疮术 慢性足部溃疡 溃疡天天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病

(医师应依据临床情况提供主要诊疗)病案首页填写规范与质控第65页10、极少情况下，会有2个或2个以上对比疾病诊疗，如：不是…就是…（或类似名称），假如诊疗都可能，应依据住院时情况详细分析填写更主要诊疗；假如未深入查明哪个是更主要，每一个诊疗均可做为主要诊疗。举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？病案首页填写规范与质控第66页11、当有对比诊疗后临床症状时，优先选择临床症状做主要诊疗。对比诊疗做为其它诊疗编码。举例： 临床诊疗： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？缺铁性贫血 主要诊疗： 缺铁性贫血 其它诊疗： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？病案首页填写规范与质控第67页12、当住院是为了治疗手术和其它治疗并发症时，该并发症做为主要诊疗。当该并发症被编在T80-T88系列时，因为编码在描述并发症方面缺乏必要特征，需要另编码指定并发症。举例： 切口脂肪液化（T81.4） 胃术后（Z98.8） 胃肠道术后并发症（Y83.9）（外部原因）病案首页填写规范与质控第68页13、假如出院时诊疗仍为“可疑”不确定诊疗，则按照确定诊疗编码。（这是基于病情诊疗性检验、深入病情检验或观察安排、最初治疗方法都与建立诊疗诊治极为近似。）举例： 急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予对应检验、检验和治疗）病案首页填写规范与质控第69页14、因某种症状、体征或检验结果异常入院，出院时诊疗仍不明确，则以该症状、体征或异常检验结果作为主要诊疗。举例： 血尿

病案首页填写规范与质控第70页15、从留观室入院：⑴留观后入院： 当患者因为某个医疗问题被留观，并随即所以入住同一医院。主要诊疗就是造成患者来院留观医疗问题。举例： 患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊疗仍选择食管静脉曲张破裂出血。病案首页填写规范与质控第71页15、从留观室入院：⑵从门诊术后观察室入院： 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应依据主要诊疗定义填写主要诊疗。举例： 拔牙术-监测心脏情况 颈部淋巴结活组织检验-监测出血情况病案首页填写规范与质控第72页16、当患者在门诊手术室接收手术，而且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从以下标准选择主要诊疗：⑴假如因并发症入院，则并发症为主要诊疗。举例：锁骨上淋巴结活组织检验-术后出血、气胸⑵假如无并发症或其它问题，门诊手术原因为主要诊疗。举例：颈部淋巴结活组织检验-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎……⑶假如住院原因是与门诊手术无关另外原因，这个另外原因为主要诊疗。举例：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎病案首页填写规范与质控第73页17、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位诊疗为主要诊疗。在同等程度灼伤时，以面积最大部位诊疗为主要诊疗。举例： 头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤病案首页填写规范与质控第74页18、多部位损伤，以最严重损伤诊疗为主要诊疗。举例： 主要诊疗：脾破裂 其它诊疗：小肠破裂 骨盆骨折病案首页填写规范与质控第75页19、中毒，以中毒诊疗为主要诊疗，临床表现为其它诊疗。假如有药品滥用或药品依赖诊疗，应写入其它诊疗。举例： 可卡因过量引发昏迷 主要诊疗：可卡因中毒（T40.501） 其它诊疗：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（F14.201)病案首页填写规范与质控第76页20、产科主要诊疗是指产科主要并发症或伴随疾病。举例1： 临床诊疗： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 前置胎盘 失血性休克

DIC

主要诊疗： 前置胎盘伴出血 其它诊疗： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血病案首页填写规范与质控第77页21、产科主要诊疗是指产科主要并发症或伴随疾病。举例2： 临床诊疗：宫内妊娠37周G1P1

手术产LSA

臀位（完全臀） 主要诊疗：臀位（完全臀） 其它诊疗：宫内妊娠37周G1P1

手术产LSA病案首页填写规范与质控第78页22、肿瘤：⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊疗。⑵当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包含原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊疗。⑶当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊疗。恶性肿瘤作为其它诊疗首选。假如同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度高低次序书写。提议填写为：xx肿瘤（术后）放疗、xx肿瘤术后化疗、术后免疫治疗、术后同位素治疗等。病案首页填写规范与质控第79页⑷当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包含原发部位或继发部位），不论是否进行术前、后放疗或化疗，以恶性肿瘤为主要诊疗。⑸即使患者做了放疗或化疗，不过住院目标是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行一些操作（如：穿刺活检等），主要诊疗仍选择原发（或继发）部位恶性肿瘤。⑹当治疗是针对继发部位恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位恶性肿瘤为主要诊疗。病案首页填写规范与质控第80页⑺当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊疗，恶性肿瘤做为其它诊疗首选。假如同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度高低次序书写。(8)肿瘤患者住院死亡时，应依据上述要求，视此次住院详细情况正确选择主要诊疗。病案首页填写规范与质控第81页23、因疼痛入院主要是为了治疗或控制疼痛（1）应该选择“疼痛”相关诊疗，而不是用“椎间盘突出”等造成疼痛原发疾病（假如引发疼痛原发病已知，则将其作为其它诊疗）先：R52表明急慢性、后：M79等表明部位（2）患者就诊目标是为了做手术治疗引发疼痛原发疾病（脊柱骨折-脊柱融合），且在该次就诊中也注射药品来缓解疼痛，则该原发疾病编码应该被作为主要诊疗，而适当疼痛编码应该作为次要诊疗。病案首页填写规范与质控第82页出院其它诊疗其它诊疗定义：住院时并存、以后发生、或是影响所接收治疗和/或住院时间情况，其它诊疗包含并发症和伴随症。

并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引发病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关另外一个疾病。但对此次医疗过程有一定影响。病案首页填写规范与质控第83页其它诊疗选择标准：1、填写其它诊疗时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、患者既往发生病症及治疗情况，对此次入院主要疾病和并发症诊疗、治疗及预后有影响（临床评定；治疗处理；诊疗性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊疗栏目内。病案首页填写规范与质控第84页Z80.500泌尿器官恶性肿瘤家族史Z80.600白血病家族史Z80.700淋巴、造血和相关组织恶性肿瘤家族史Z80.800特指器官或系统恶性肿瘤家族史Z80.801涎腺恶性肿瘤家族史Z80.900恶性肿瘤家族史Z81.000精神发育迟缓家族史Z81.100酒精滥用家族史Z81.200烟草滥用家族史3、假如既往史或家族史对此次治疗有影响时，ICD-10编码Z80--Z87对应病史能够作为其它诊疗。（一定不要遗漏，影响同组中费用权重）病案首页填写规范与质控第85页例：患者肾移植术后1年，因急性化脓性阑尾炎住院错误：K35.905急性化脓性阑尾炎正确：K35.905急性化脓性阑尾炎+Z94.002异体肾移植状态病案首页填写规范与质控第86页4、除非有明确临床意义，异常所见（试验室、X-RAY、病理或其它诊疗结果）应该填写在其它诊疗，但无需编码上报。假如针对该临床所见异常又做其它检验评定它或常规处理，该异常所见在写入其它诊疗同时要求编码上报。病案首页填写规范与质控第87页5、除非编码有其它要求，一个疾病不一样病情情况，无需填报；不是一个疾病中病情情况，则需要填报。比如：患者因急性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常见临床表现，故无需填报。

5岁，男孩因急性肺炎、发烧入院，入院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎常规表现），而发烧则无需填报（发烧是肺炎常规表现）。病案首页填写规范与质控第88页首页主要诊疗与其它诊疗≠病程统计诊疗！病案首页填写规范与质控第89页手术级别手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理方法》（卫医政发〔〕18号）要求，建立手术分级管理制度。依据风险性和难易程度不一样，手术分为四级，填写对应手术级别对应阿拉伯数字：（当前依据各省市详细要求执行，待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准）1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度普通、有一定技术难度手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大重大手术。病案首页填写规范与质控第90页手术切口（尤其注意Ⅰ类填写包括抗生素检验）切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其它无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其它沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其它感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：

指经人体自然腔道进行手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2.愈合等级“其它”：指出院时切口未到达拆线时间，切口未拆线，愈合情况还未明确状态。病案首页填写规范与质控第91页手术及操作名称

广泛定义：对患者直接施行诊疗性及治疗性操作，包含传统意义外科手术、内科非手术性操作、治疗性操作。主要手术及操作概念：

普通是指患者此次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊疗病症，所施行手术或操作。

诊疗性操作和治疗性操作概念：在ICD-9临床版中，按照操作目标，将操作分为诊疗性操作和治疗性操作。诊疗性操作：认为明确疾病诊疗为目标检验操作。治疗性操作：以治疗疾病为目标非手术性操作。病案首页填写规范与质控第92页诊疗性和治疗性操作有医疗资源消耗，除胸片和心电图外，应该填写并编码。使用有创呼吸机治疗，另编码气管插管或气管切开，与全麻相关插管和呼吸机时间不需另表示；无创呼吸机，编码连续正压治疗；介入治疗、内镜检验、血透、腹透、静脉插管、鼻饲、心肺复苏等操作，均填写编码病案首页填写规范与质控第93页主要手术及操作选择标准：1、主要手术和操作选择普通要与主要诊疗相对应，即选择主要手术或操作是针对主要诊疗病症而施行。2.普通是风险最大、难度最高、花费最多手术和操作。3.其它手术及操作按照手术优先标准，依日期次序逐一填写。病案首页填写规范与质控第94页首页手术、操作填写次序1、优先填写主要手术 其它手术2、有创治疗性操作 其它治疗性操作3、主要诊疗性操作 其它诊疗性操作病案首页填写规范与质控第95页手术及操作填写现实状况解析哪一类操作需要填，国家卫计委还没有明确要求。没有要求，就没有方圆。没有标准就难有统一。明确：工作是为疾病严重程度，DRGS诊疗分类，以及医保报销服务。病案首页填写规范与质控第96页标准：首页中数据提取目标，医政管理者以不增加医生工作量且我们自己在管理上有帮助为目标。

提议：假如信息化完善，能把全部相关内容全部自动提取并显示在首页，和医生操作无关，不论多少信息提取都未尝不可一试；假如每次填写还需要医生操作，而这些填写又没有对我们医院管理产生实际价值，那我就不愿走在前列。举例：不是治疗胃肠镜是否应该入病案?当前还未统一。在国家没有明文要求前，提议先不要增加医生负担。病案首页填写规范与质控第97页离院方式：指患者此次住院出院方式。分6种：（1）医嘱离院：

患者此次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地深入康复等情况。（2）医嘱转院：

指医疗机构依据诊疗需要，将患者转往对应医疗机构深入诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。假如接收患者医疗机构明确，需要填写转入医疗机构名称。病案首页填写规范与质控第98页（3）医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院：如接收患者小区卫生服务机构明确，需填写小区卫生服务机构